Embriológicamente, la cresta neural da origen a células simpático blásticas, las cuales devienen en células ganglionares y paraganglionares que se depositan en distintas zonas de la cabeza y cuello. El bulbo carotídeo, base del cráneo, oído medio, bulbo yugular, área pterigoidea lateral, zonas aórticas y vagales, son asiento de dichos grupos celulares. Todos ellos funcionan como paragangliomas no cromoafínicos quemorreceptores (26). Su localización no es exclusiva de esa parte anatómica, sino que conforman una red distribuida también en abdomen y tórax (66). Pueden desarrollar tumores benignos y malignos; su variada denominación de Quemodectomas, Tumores no Cromoafínicos, Tumores del Glomus, Feocromocitomas, ha sido cuestionada y se tiende a una mejor clasificación acorde a su ontogenia (165). Su tendencia familiar y hallazgo de tumores sincrónicos, metacrónicos, múltiples ha sido descrita en la literatura (26-66-135-168). Así, Mc Caffrey et al., concluyen que estos tumores tienen carácter hereditario autosómico dominante y recomiendan el examen familiar en parientes jóvenes para diagnóstico temprano. A nivel del bulbo carotídeo se desarrollan neoplasias cuyo diagnóstico clínico no siempre es fácil de hacer; usualmente asintomático, único, de localización del 1/3 superior del cuello a nivel de bifurcación de la carótida primitiva, con latido trasmitido y de movilidad lateral mas no vertical, nos orientan al diagnóstico correcto (73-132). Su rareza de presentación es factor negativo para pensar en él; sin embargo, los medios auxiliares diagnósticos modernos, como la tomografía, la resonancia magnética, la ecografía y el dopler carotídeo, son elementos valiosos como diagnósticos (11-73-100-132-135). La arteriografía carotídea no ha perdido su vigencia, pues nos ayudará a determinar su vascularidad colateral y la separación de sus ramas externa e interna como signo patognomónico diagnóstico (17-132). Su desarrollo se ha asociado con situaciones que producen hipoxia crónica, el ejemplo lo constituyen pacientes nuestros, procedentes de zonas de altura como Arequipa, Cuzco y Puno. La incidencia en el sexo femenino es discretamente mayoritaria y su frecuencia es mayor por encima de la 5ª década de la vida; lesiones simultáneas ocurren en el 10% a 20%, especialmente en familias con historia de tumores semejantes (26-66-76-99-165).
El paraganglioma del bulbo carotídeo es una estructura pequeña que mide 5 x 5 x 2,5 mm, ovoide, situada en la bifurcación de la arteria carótida común; compuesta de grupos celulares epiteloides de dos tipos, unas grandes con núcleo y citoplasma pálido y otro con protoplasma y núcleo oscuro; están incluidos en un rico tejido vascular conectivo; la inervación la hacen el Nervio Glosofaríngeo, el Vago y Fibras Simpáticas; la irrigación proviene del bulbo carotídeo (148). No tiene cápsula definida y puede originar tumores, de los cuales el 10% son malignos, el criterio de malignidad está dado por su fijación e invasión local, destrucción ósea y las metástasis por vía hemática, que pueden producirse hasta en un 5%, más que por su aspecto histológico; muchas veces, mitosis en las células son raras y es así como histológicamente tienen apariencia benigna (101-148).
Debido al riesgo de desgarro de la carótida primitiva o de la interna y el subsecuente daño cerebral por isquemia, que podría llevar a la muerte del paciente o hemiplejia, la cirugía tenía limitaciones hasta hace pocos años. Así, Conley establecía parámetros que debían seguirse para una intervención de alto riesgo. Tumores malignos, tumores que interfieren con deglución o respiración, de crecimiento rápido y pequeños en pacientes de menos de 50 años, deberán ser intervenidos quirúrgicamente (26). Actualmente, con los avances tecnológicos de reemplazo de la carótida, sea por vena safena o elementos halógenos, el riesgo de daño cerebral es casi nulo, aún con tumores gigantes que pueden extenderse desde la base del cráneo hasta la clavícula (76-148-149). La resección quirúrgica debe ser hecha meticulosamente, usando la adventicia de la carótida como vía de disección del tumor; casi siempre ello es posible, pero en caso de desgarro de la carótida primitiva o de la interna, debe intentarse la sutura arterial o su reemplazo por los medios mencionados. La ligadura de la carótida externa facilita el acto quirúrgico, al permitir un mejor abordaje del tumor. La radioterapia se usa cuando los tumores son malignos y la resección quirúrgica ha dejado tumor residual. La embolización arterial preoperatoria también es un medio que facilita la excisión de tumores grandes (67-107-168). El cuidado de enfermería en el postoperatorio es
importante, por la posibilidad de hemorragia letal por ruptura de la carótida o
complicaciones neurológicas que pudieran presentarse (40). |