Dentro de las lesiones de las partes
blandas mencionaremos:
1) Desarrollo defectuoso del limbo,
que es un fibrocartílago alrededor de cótilo que aumenta su cavidad articular.
2) La cápsula articular, que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en reloj
de arena, cuya parte estrecha toma el nombre de istmo.
3) Acortamiento o falta de distensión del músculo psoasiliaco.
4) Elongación o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos probable.
5) Acortamiento o contractura de los aductores, que pueden llevar la cabeza femoral hacia
afuera.
Compromiso óseo: Para algunos autores la
displasia aceta-bular primaria es la causa determinante de la LCC. Se describe un
método para el estudio del ángulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner, llamado
índice acetabular que normalmente es hasta 35° en el recién nacido y 25° a partir de
los 6 meses de nacido. Por encima de 40° es patológico.
Anteversión, que se define como
la relación del eje longitudinal del cuello femoral con una línea trazada a través de
los cóndilos femorales en el plano frontal. La anteversión normal en el recién nacido
es 25° para quedar en 15° con el crecimiento. Por encima de 25° la cabeza femoral se
acerca demasiado al labio anterior del acetábulo produciendo subluxación o luxación.
Las distintas fases de la falta de
desarrollo de la articulación de la cadera pueden ser las siguientes:
Displasia de cadera.
Subluxación.
Luxación.
1. DISPLASIA DE CADERA (PRELUXACIÓN,
CADERA
LUXABLE) (Lámina 51)
Conjunto de malformaciones menores
congénitas que predisponen mecánicamente a la subluxación o luxación de la cadera.
1.1. Diagnóstico
Debe ser precoz.
1.2. Clínica
1) Asimetría de pliegues subglúteos,
interglúteos, de muslos.
2) Contractura de aductores. Con
limitación para la abducción.
3) Signo de Ortolani (audible, palpable).
Método: Niño en D.D. con caderas y rodillas en 90°, rodillas juntas. El médico toma
las rodillas y el muslo con sus manos. Hace una horquilla con su pulgar e índice y toma
la rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocánter mayor; luego
va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con las puntas de los dedos presiona la
región trocantérica hacia adelante.
Si el signo es positivo se siente un
chasquido, un click que denota la entrada de la cabeza femoral en el cótilo. Vuelta a su
posición inicial puede sentirse otro chasquido de salida.
4) Signo de Barlow: Caderas abducidas en
45°, colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trocánter menor
y presionar hacia atrás y afuera; si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al dejar de
presionar, estamos ante una cadera luxable.
Todos estos signos clínicos no son
patognomónicos, pueden presentase en caderas normales, por eso es indispensable el
complemento del examen radiológico.
1.3. Estudio Radiológico (recién
nacidos)
1) Técnica de Von Rosen: Niña en D.D.
abducción de caderas de 45°, miembro extendido en máxima rotación interna (posición
luxable de la cadera). Trazando una línea media a lo largo de la diáfisis femoral y
prolongándola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal. Si
está preluxada o displásica pasa más afuera.
2) Medidas de Hilgenreiner:
a) Trazado de una línea oblicua que una
los puntos interno (cartílago en Y) y externo del techo cotiloideo. La oblicuidad normal
es de 35°.
b) Trazado de una línea horizontal que una los cartílagos en Y. Bajar una vertical desde
dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fémur, dicha vertical
no debe ser menor de 1 cm.
c) La horizontal medida desde el cartílago en Y hasta el punto de la vertical debe medir
también 1 cm.
3) Tríada Radiológica de Putti:
a) Mayor oblicuidad del techo.
b) Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece entre el 6to. y
8vo. mes de la vida extrauterina).
c) Separación del extremo femoral hacia afuera. Putti traza 2 rectas: La vertical debe
tocar la parte más interna del muñón del fémur y cortar el techo cotiloideo por dentro
de la mitad del mismo; la horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo
más alto del muñón del fémur.
4) Líneas de Ombredanne:
a) La línea horizontal pasa por los
cartílagos en Y.
b) La vertical, por el punto más externo del techo cotiloideo.
El núcleo cefálico debe estar por
debajo de la horizontal y por dentro de la vertical.
5) Arco Cervicoobturador o línea curva
de Shenton, o línea de Menard.
El arco inferior del cuello femoral debe
continuarse con la parte superior del
agujero obturador.
1.4. Tratamiento
El tratamiento temprano llega a
curar, alcanzando un desarrollo normal de la cadera. Basta para ello centrar las caderas
con abducción permanente mediante dispositivos o férulas de abducción. Por ejemplo
pañales doblados o la almohadilla de Frejka, que consiste en un rectángulo de
goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el perineo abduciendo
las caderas, por 4 a 6 meses, bajo controles radiológicos periódicos.
2. SUBLUXACIÓN
Presenta signos clínicos y
radiológicos más marcados que la displasia. La cabeza femoral cabalga en el tercio
externo del acetá-bulo. Las radiografías en abducción revelan la alineación defectuosa
del fémur con relación al cartílago trirradiado en el acetábulo.
Clínicamente se observan pliegues
asimétricos (Signo de Peter Bade), oblicuidad de la línea vulvar, acortamiento del
miembro afectado que se aprecia flexionando las caderas y rodillas, colocando éstas
juntas y viendo como una de ellas está más alta (la sana).
Una cadera más ancha por prominencia del
trocánter mayor y la contractura en adducción. Menos móvil. Cabeza palpable en la
región glútea.
Signo del bombeo es apreciable
cuando con una mano sobre la cadera y la otra sobre el miembro se efectúan maniobras
alternas de tracción y empuje, traduciéndose en inestabilidad de la cadera en el eje
vertical. Va a estar retrasado el acto de caminar y puede presentar cojera si es
unilateral. Radiográficamente se va a encontrar gran evidencia de la lesión con las
medidas de los ángulos, cuadrantes y arcos de las técnicas antes mencionadas. También,
el estudio de la anteversión, sobre todo después de los 6 meses, en que aparece el medio
de crecimiento cefálico del fémur.
2.1. Tratamiento
Como la subluxación es la primera fase
de la luxación, si no se procede al tratamiento cabe esperar además que el desarrollo de
la articulación sea anormal.
Se busca la reducción, o sea, el
centrado de la cabeza en el cótilo mediante la abducción de la cadera. Si no sucede
así, se aplica tracción durante algunos días, para distender el psoasiliaco. Si a pesar
de esto no se consigue la reducción, se indica la tenotomía del mismo músculo, además
de la capsulotomía y tenotomía de aductores en niñas que pasan el año de vida; se
coloca férula de abducción o yeso en forma continua en las 3 posiciones clásicas de
Lorenz:
- Primera de Lorenz (Posición de rana).-
Pelvipedio con caderas en abducción de 80°- 90°. Rodillas a 90°, 2 a 3 meses.
- Segunda de Lorenz.- Pelvipedio en
abducción 45°. Rotación interna del miembro inferior en extensión, 2 a 3 meses.
- Tercera de Lorenz.- Muslopedio
bilateral. Caderas en abducción, rodillas semiflexionadas y rotación interna de los
miembros inferiores unidos por los talones con una varilla. Por 2 a 3 meses.
Control radiológico periódico.
3. LUXACIÓN
En este período la sintomatología
es más llamativa.
3.1. Cuadro Clínico
Hay retardo en la iniciación de la
marcha, que puede ser claudicante, describiéndose el signo de Trendelemburg, marcha de
pato en la luxación bilateral.
La niña es incapaz de realizar la
abducción total de la cadera o caderas. Puede observarse asimetría de pliegues.
Acortamiento aparente del miembro inferior afectado. Contractura de aductores que limita
la abducción de la cadera a 20° o menos (Normal 45° o más). Contractura del
psoasiliaco. El trocánter mayor es anormalmente prominente encontrándose por encima de
la línea de Nelaton Roser (línea que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior
hasta la tuberosidad del isquion). La rotación interna está aumentada a 60° o más
debido al aumento de la anteversión por encima de 25°.
El signo de Trendelemburg se da por
debilidad del glúteo medio al acercarse sus inserciones pelvitrocantéricas; cuando la
paciente se sostiene sobre una pierna, la imposibilidad de los abductores para elevar la
pelvis del lado opuesto cayendo ésta, produce el signo positivo.
Signo del pistón (Dupuytren).
3.2. Radiología
Para el estudio de los cuadrantes de
Ombredanne, el arco de Shenton. La anteversión del cuello. Hipoplasia del cótilo y de la
cabeza femoral.
La resonancia magnética para el estudio
de la cápsula y sus alteraciones: Deformidad en reloj de arena, adherencias. El limbo,
etc.
3.3. Tratamiento
Comienza con la reducción de la
luxación.
Existe la posibilidad de obtener curación:
1) Con restitución funcional total, si
el niño recibe tratamiento antes de los 3 años de edad.
2) Con buena capacidad funcional sin ser perfecta, de los 3 a los 6 años (bilaterales) o
de 3 a 8 años (unilaterales). Más allá de estas edades el tratamiento sólo es
paliativo.
El reponer la cabeza busca 2 objetivos:
1) Que el contacto cefálico excite la
formación del techo, sólo funciona hasta los 8 años, en que terminan su crecimiento los
núcleos del techo.
2) Que se retraiga la cápsula y ayude a mantener la reducción.
La reducción puede ser:
1) Extemporánea, o sea en el momento,
bajo anestesia general y con un estudio previo de resonancia magnética que indique no
haber obstáculos de partes blandas (adherencias de la cápsula, istmo, limbo interpuesto,
ligamento redondo hipertrófico). Conseguida la reducción sin tensión del psoasiliaco y
aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones clásicas de Lorenz. Tener en
cuenta que la tensión muscular dada por el psoasiliaco, aductores, glúteo medio y menor
pueden producir necrosis avascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral.
2) Reducción lenta: Se usa para evitar
lo dicho anteriormente en relación a las contracturas musculares, es preferible propiciar
la reducción por tracción continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reducir
y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz.
3) Reducción quirúrgica: Indicada en
todos los casos anteriores en los que no ha sido posible la reducción incruenta. Se
realizan: Capsulotomía, abriendo el istmo o estrechamiento en el "reloj de
arena". Acomodando el limbo. Haciendo tenotomía del psoasiliaco.
Mejorando la continencia del cótilo:
a) Mediante plastía del techo, colocando
injerto óseo por encima de su borde externo para que éste baje, disminuyendo su
oblicuidad.
b) Osteotomía del iliaco: De la cresta
innominada, supracóti-loidea e interponiéndose una cuña ósea (Operación de Salter).
La anteversión del cuello femoral, si es
exagerada, se hace una osteotomía subtrocantérica desrotadora. Luego se inmoviliza con
pelvipedio bilateral en la segunda posición de Lorenz, por 2 a 3 meses.
El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina física y
rehabilitación.
