Hígado

19.1. TUMORACIONES DEL HÍGADO

Dr. Hildebrando Ruiz Cisneros

INTRODUCCIÓN

El tema propuesto requiere para su conocimiento médico quirúrgico amplio, del recuerdo de la anatomía del hígado tanto morfológica como segmentaria, además de la estructura y correlación estrecha con los conductos biliares, así como vasculares.

Todo proceso expansivo en el hígado, llámese quístico, tumoral benigno o maligno, y otros, que son quirúrgicos de necesidad, repercuten de todas maneras en la estructura anatómica de la víscera hepática distorsionando la morfología, comprimiendo sus estructuras, infiltrando o necrosando los elementos intrahe-páticos, como también al parénquima propiamente dicho, lo cual debe ser considerado para el tratamiento quirúrgico respectivo, de modo que en función del tipo de patología se tendrá que efectuar ablación de segmentos o lóbulos hepáticos, resecciones parciales de parénquima, derivación de vías biliares o vasculares, desvascularizaciones, etc. Nada de esto será posible de realizar sin el conocimiento profundo de la anatomía hepatobiliar y vascular.

Por otro lado, deben tenerse presente las alteraciones fisiopatológicas que derivan como consecuencia de la acción del proceso mórbido de indicación quirúrgica sobre la fisiología normal hepatobiliar, las que se expresan en los exámenes bioquímicos de la sangre.

1.    ABSCESOS HEPÁTICOS

Los tipos de patología quirúrgica que más frecuentemente se presentan en el hígado son de origen infeccioso, condicionados por gérmenes gram negativos de preferencia o anaerobios, dando lugar a abscesos piógenos que pueden ser intrahepáticos o perihepáticos; estos últimos son los abscesos subfrénicos, que se localizan en los espacios hepatofrénicos derecho o izquierdo, pudiendo ser anteriores o posteriores según su ubicación en ellos. Los de localización subhepática son más infrecuentes.

Cuando el absceso es de tipo intrahepático, la forma más probable de su origen es la colangiolar, es decir, a partir de una Colangitis primaria o secundaria, siguiendo la de origen vascular, sea venosa portal o arterial hepática. Los abscesos hepáticos por continuidad como complicación de una colecistitis aguda necrótica perforada hacia el lecho vesicular son raras, pero de pronóstico reservado.

Los abscesos pueden ser de diferente dimensión o número. Pueden ir desde los abscesos muy pequeños o múltiples, es decir, los microabscesos o abscesos miliares que pueden confluir para convertirse en uno o varios abscesos mayores, que puedan requerir de la cirugía.
Sintomáticamente, los abscesos piógenos intrahepáticos se manifiestan por dolor en H.D., fiebre en agujas, anorexia, dispepsia moderada, subictericia en ocasiones. Puede encontrarse hepa-tomegalia o masa palpable.

Para certificar el diagnóstico se puede hacer uso de la Rx simple, que sirve para dar datos indirectos en la silueta o masa hepática, así como en el hemidiafragma derecho, en que habrá deformación en la silueta. Puede detectarse la presencia de burbujas de aire en la cavidad, cuando la infección es por anaerobios. La ecografía puede ser un tanto más específica, ya que puede dar la imagen del absceso, graficando el número, el volumen y hasta su naturaleza. Es con la TAC o la resonancia magnética que se pueden obtener en forma precisa todos los datos para concluir que se trata de abscesos piógenos, debido a la alta resolución de estos elementos de diagnóstico. Actualmente es también factible usar la laparoscopía diagnóstica, convirtiéndola en algunos casos en tratamiento laparoscópico, efectuando aspiración y drenaje de los que son fácilmente abordables.

Identificado bien el problema del absceso piógeno hepático queda el tratamiento quirúrgico, el que puede ser hecho a cielo abierto, o sea, a través de una laparotomía, procediendo a des-bridar el absceso, evacuar su contenido por aspiración, limpiar adecuadamente la cavidad del absceso, eliminando todo el tejido necrótico y el detritus que existe, para luego drenar al exterior con drenes tubulares o planos, teniendo la posibilidad de usar los drenes tubulares para hacer irrigaciones, aplicar antisépticos locales, soluciones de antibióticos tópicos, mientras dure el proceso de cierre de la cavidad abscedada.

Desde hace pocos años se tiende a evitar la laparotomía, usando la punción transparietohepática dirigida por medio de la pantalla ecográfica, a través de un trócar de buen calibre que llegue al centro de la colección purulenta, de modo que se pueda aspirar el contenido al máximo, luego de lo cual, se inserta una sonda de polietileno o de otro material, para ser fijado y dejado en la cavidad con la finalidad de hacer aspiración, limpieza y administración de fármacos; todo ello, con el soporte de un tratamiento intensivo con antibióticos potentes. Estos mismos recursos pueden ser empleados también para la evacuación de hematomas intrahepáticos, secundarios a traumatismos cerrados o raras veces abiertos del hígado.

Otro tipo de abscesos en el hígado que pueden requerir de tratamiento quirúrgico, son los parasitarios, es decir, los producidos por la Ameba histolytica, cuando se instalan en el hígado a partir de su hábitat natural que es el colon, donde producen la disentería amebiana. El tratamiento es generalmente médico, por medio de fármacos amebicidas. Ocasionalmente puede generar un absceso amebiano en el hígado, llegando a él por el sistema porta.
Instalada la ameba en el hígado, se reproduce continuamente dando lugar a un ameboma hepático, el que progresivamente va a ir afectando el parénquima hepático, dando lugar a la lisis de las células hepáticas y por consiguiente a la necrosis del tejido hepático propiamente dicho, el que se convierte en una colección achocolatada y pútrida, que puede estar infectada secundariamente por bacterias. Clínicamente se evidencia por dolor hepático, crecimiento hepático, fiebre persistente de tipo héctico, consunción del paciente llegando hasta la caquexia, subictericia y anemia. Llegan a este estado cuando no han sido drenados y tratados quirúrgicamente y también si no reciben amebicidas.

El drenaje quirúrgico del absceso hepático amebiano se hace a cielo abierto, es decir por laparotomía para tener mayor maniobrabilidad y evitar a la vez difusión a otros espacios del abdomen.

2.    QUISTES HEPÁTICOS

En el hígado se presentan dos variedades de quistes. Los más infrecuentes son los no parasitarios, o sea, los quistes serosos o mucosos que mayoritariamente son congénitos y que pueden desarrollar hasta dimensiones considerables de 20 cm de diámetro cuando son únicos. Otras veces, los quistes no parasitarios pueden ser múltiples, dando lugar a la poliquistosis hepática, entidad que frecuentemente cursa con quistes en otros órganos, como el riñón.

A.    Poliquistosis del Hígado

Llamada también enfermedad poliquística del hígado, es una afección caracterizada por la presencia de quistes pequeños o medianos por toda la glándula, o con predominancia en el lóbulo derecho. Raramente existen quistes grandes entre ellos. Se debe a una alteración en el desarrollo de los conductos biliares, por tanto es congénita.

Generalmente se asocia con la presencia de múltiples quistes en los riñones (poliquistosis renal).

Sintomatológicamente es muda. Presenta hepatomegalia como signo. La ecografía y la TAC son muy útiles para hacer la presunción diagnóstica. Es la laparoscopía la que da la confirmación.

No requiere operación a no ser que se complique, como que se rompan por traumatismo o espontáneamente, o se infecten. Excepcionalmente se puede practicar quistectomía de los más grandes o superficiales.

B.    Quistes no Parasitarios

Denominados también como quistes solitarios por ser únicos. Alcanzan dimensiones de hasta 20 cm de diámetro. Hay reportes de casos con mayor dimensión y contenido de varios litros. El origen es también congénito a partir de conductos biliares intrahepáticos.

Pueden tener una sola cavidad (Unilocular) o múltiples cavidades (multiloculares).

El contenido de estos quistes pueden ser de tipo bilioso o mucoso. Clínicamente puede haber dolor, explicado por la expansión y compresión de elementos vecinos. Muy pocas veces se infectan secundariamente.

Los medios más efectivos para el diagnóstico son la ecografía, la TAC y la laparoscopía en la actualidad. Como tratamiento, en los casos que realmente sea necesario, se practica la quistectomía, o sea, la ablación total del quiste; pero como no siempre es posible la quistectomía, se puede resecar parcialmente o hacer la derivación a una víscera hueca vecina como el intestino delgado, practicando una cistoyeyunos-tomía, semejante a lo que se hace con el pseudoquiste pancreático.

C.    Quiste Hidatídico

La afección parasitaria hepática por la Taenia echinococcus o Equinococcus granuloso en su forma larvaria en el hombre, es de frecuencia importante en la patología nacional.

Se presenta preferentemente en las provincias o departamentos con ganadería, donde confluyen los tres elementos epidemiológicos, como son el perro (huésped definitivo), el ganado ovino, bovino o suino (huéspedes intermediarios), y que infestan al hombre que se halla en contacto con ellos. La larva del parásito en el huésped intermediario, que es el hombre, adopta la forma de una vesícula redonda a la que se denomina hidátide y a la enfermedad Hidatidosis. No es pertinente tratar sobre el ciclo evolutivo del parásito, pero es conveniente recordarlo para comprender mejor el problema. Vamos a referir a continuación el aspecto quirúrgico.

El quiste hidatídico es un complejo patológico conformado por la hidátide, o sea, el párasito propiamente dicho en su estado larvario y la reacción perihidatídica que produce la hidátide en el órgano que parasita, constituyendo lo que se denomina la membrana adventicia.

En el humano la localización más frecuente del quiste hidatídico es en el hígado con un 55% del total, le siguen los pulmones con un 30% y cualquier otro órgano con el 15%.

La importancia de la hidatidosis hepática en nuestro país es grande, por su frecuencia, aunque no en la magnitud en que se presenta en Países como Uruguay, Grecia, incluyendo Chile y la Argentina.

Es necesario recordar los elementos constituyentes del quiste hidático, para conocer el aspecto quirúrgico del problema. La hidátide antes mencionada se forma desde el momento de la implantación del embrión hexacanto del parásito en el parénquima hepático, al que llega por la circulación porta, luego de haber transpuesto la pared intestinal. Anidado en un capilar intraparenquinal del hígado, el embrión genera una vesícula con una pared que será la membrana hidatídica o parasitaria, que consta de una capa externa quitinosa y una interna germinativa, la que produce hacia el interior el líquido hidatídico, tipo cristal de roca y las vesículas proligeras hijas que pueden ser estériles o fértiles, además de arenilla hidática compuesta de scolex.

Esta vesícula va desarrollando y creciendo progresivamente a razón de 1 cm por año aproximadamente. Esta hidátide condiciona alteración en el parénquima hepático circundante, produciendo un proceso inflamatorio compatible al tejido de granulación con varias capas, que en la etapa madura se presenta como una membrana consistente, fibrosa, que puede sufrir alteraciones de diferente índole.

El quiste hidatídico hepático puede ser único o múltiple, de las mismas dimensiones o diferentes, respondiendo a infestación única o múltiple.

Se hace clínicamente evidente cuando ha adquirido diámetros mayores a 10, 15 ó 20 cm o cuando se complica de alguna forma.

Se manifiesta por un síndrome tumoral en la zona hepática, deformando el hipocondrio derecho, produciendo hepato-megalia o dando presencia de tumoración palpable en la zona.

Puede ser encontrado también incidentalmente, por exámenes para otro tipo de patología. El dolor que condiciona es de tipo gravativo, sordo, en el H.D. debido al proceso expansivo que produce. Algunas veces existe rash alérgico o urticaria.

Actualmente el diagnóstico de la hidatidosis hepática se hace complementando el estudio clínico y epidemiológico del caso, con los exámenes auxiliares. Clínicamente es válido considerar la falta de compromiso del estado general en estos casos y la no presencia de ictericia.

Como exámenes auxiliares se manejarán las radiografías, la ecografía, la TAC, como recursos más al alcance y de bastante certeza; sobre todo, con ecografía y TAC, se puede definir la presencia del quiste, el tipo de quiste, el número de ellos, la localización exacta y sobre todo las dimensiones, datos muy importantes para la conducta quirúrgica.

Se pueden utilizar métodos invasivos como angiografía selectiva y la laparoscopía, ésta última con mucha prudencia. Se completa con un hemograma, en busca de eosinofilia marcada, inmunoreacciones cuando son positivos.

El quiste hidatídico de localización central en el hígado, sufre alteraciones generalmente debido a la resistencia para su expansión, a la circulación insuficiente o la anoxia.

Puede haber vesiculización exógena o endógena, involución, proceso más frecuente, con reabsorción del líquido hidatídico y degeneración gelatiniforme o caseiforme, con posterior calcificación, o disgregación granulosa. El proceso de involución es por el trastorno nutritivo del parásito, debido a modificaciones en la adventicia que puede sufrir engrosamiento, esclerosis, hialinización e infiltración calcárea.

•    Complicaciones del Quiste Hidatídico: Infecciosas

A nivel hepático el quiste hidático puede ser invadido por bacterias gramnegativas o grampositivas, a veces por anaerobios, cuando se comunica con las vías biliares sobre todo. Puede comprometer a la adventicia, llegando a la supuración o formación de microabscesos, con compromiso de tejido hepático periférico, es la adventicitis.

•    Absceso perivesicular

Cuando en el quiste la hidátide se mantiene sin alteraciones, es decir, en estado hialino y en el espacio interhidatídico-adventicial, se forma una capa purulenta de variable espesor.

•    Absceso Hidatídico

Es cuando la hidátide propiamente dicha supura y condiciona ruptura de su membrana, haciendo que la cavidad adventicial contenga pus y restos hidatídicos.

Otro tipo de complicación es por ruptura del quiste hacia los conductos biliares, en que se deben valorar los siguientes problemas:

1. El grado de obstrucción que los restos parasitarios producen en la vía biliar.

2. La cantidad de restos parasitarios que permanecen en la cavidad adventicial.

3. El grado de rigidez de la adventicia, permitiendo o no el colapso de la cavidad adventicial.

4. Que sobrevenga o no una infección secundaria de la cavidad adventicial.

Los quistes hidatídicos de hígado pueden abrirse paso hacia espacios vecinos como la cavidad pleural, previa horadación del diafragma; no pocas veces se comunican hacia bronquios, vaciando su contenido en ellos y dando lugar a la conocida vómica hidatídica.

Otras veces el vaciamiento de los quistes hepáticos superficiales puede producirse hacia la cavidad peritoneal, condicionando un shock de naturaleza anafiláctica, que puede ser fatal.

•    Tratamiento

Diagnosticado y adecuadamente evaluado, el quiste hidatí-dico hepático requiere tratamiento.

El tratamiento es eminentemente quirúrgico, salvo algunos casos en los que se puede tratar médicamente con antiparasi-tarios de tipo Benzoimidazólicos.

En pequeños quistes tratados con albendazol, puede lograrse la muerte del parásito y evitar la consiguiente evolución. El quiste tratado médicamente puede ir a la involución o la calcificación, quedando curado el caso.

Quistes mayores de 5 ó 6 cm de diámetro no complicados, pueden tratarse médicamente, pero sucede que el complejo patológico del quiste muerto sufre complicaciones que van a requerir el tratamiento quirúrgico.

Por tanto, es mejor intervenir el quiste o los quistes de localización hepática.

El tratamiento operatorio debe estar en función de si se trata de un quiste no complicado o complicado.

El quiste no complicado es ideal para la operación y es lo único que puede garantizar la curación de la enfermedad.

No es el caso describir la técnica quirúrgica a aplicar. Lo importante es el concepto de lo que debe obtenerse con la técnica operatoria. Frente a un quiste hidatídico no complicado, hay que pensar en dos problemas. El primero, lo relativo a la hidátide propiamente dicha, y lo segundo, lo concerniente a la membrana adventicia y la cavidad que queda una vez extirpada la hidátide. En relación a la hidátide lo que se hace es extirparla en forma integral, cuidando de que no haya fuga de su contenido, sobre todo de la arenilla hidatídica que es la que produce siembra secundaria en el mismo hígado o en otras áreas de la cavidad abdominal. La arenilla es un sedimento constituido por scolex y vesículas hijas concentradas en el fondo de la hidátide, conteniendo por cada ml de sedimento por lo menos 400.000 scolex.

Inclusive el líquido cristal de roca no debe fugar en el momento de la extirpación del quiste para evitar la anafilaxia. La capacidad contaminante de este contenido quístico se trata de contrarrestar con introducción dentro de la hidátide de formol en solución o cloruro de sodio al 33%, que suele inactivar a los scolex.

Si se ha practicado el tratamiento médico previo con ben-zoimidazoles en dosis y tiempo adecuados, puede actuarse sobre contenido ya esterilizado.

Extirpada la hidátide, queda en el hígado una cavidad circundada por la membrana adventicia de variable tamaño, profundidad, calidad de adventicia y número. Existen formas diferentes de tratar la cavidad según el caso.

Se puede practicar el procedimiento clásico, es decir abocar la cavidad hacia la pared abdominal para que por fibrosis y en tiempo prolongado se cierre por segunda intención. Este procedimiento se conoce como la marsupialización. Actualmente ya casi no se recomienda.

Cuando la cavidad es amplia, profunda, con adventicia flexible, por tanto plegable, se hace el capitonaje, o sea, el adosa-miento de las paredes de la cavidad, de fondo a superficie con puntos de cerclaje, obturando por completo la cavidad en un solo tiempo. Este método es el más recomendable por tener un postoperatorio muy corto.

En caso de que la adventicia esté rígida por fibrosis callosa o calcificación y no permita el afrontamiento de las paredes, se procede a hacer el taponamiento de la cavidad con el epiplon mayor pediculizado, el que se fibrosará en el futuro y ocluirá convenientemente la cavidad.

En casos extremos en que la cavidad haya laminado el parénquima hepático, no quedando prácticamente tejido en todo un lóbulo, se hace la extirpación total del lóbulo.

Pueden haber complicaciones durante el acto operatorio, como el shock anafiláctico, hemorragias cataclísmicas o insuficiencia hepática grave y mortal.

Los casos de complicaciones hidatídicas en el hígado, tipo supuraciones, apertura y evacuación en vías biliares, apertura y evacuación en cavidad peritoneal, apertura en tórax y evacuación en cava inferior, compresión de los gruesos conductos biliares, compresión de la vena porta y apertura y evacuación en una víscera adyacente, todos son tratados quirúrgicamente para solucionar el problema de los restos parasitarios y el problema de la cavidad quística.

Respecto al primero, se hace la limpieza de restos de membranas o de vesículas en forma prolija; para lo segundo, se hacen drenaje, resecciones, taponamiento, extirpación y/o reparaciones, según el caso. En el postoperatorio es recomendable hacer tratamiento médico con benzoimidazólicos con la finalidad de contrarrestar la diseminación que se ha producido y la aparición de hidatidosis secundaria en el futuro; esto, sobre todo, cuando se ha producido la peritonitis hida-tídica.

3.    NEOPLASIAS EN EL HÍGADO

El hígado es asiento de procesos expansivos con relativa frecuencia. Es del caso recordar la presencia de los quistes parasitarios y no parasitarios, de los cuales ya nos acupamos en la parte correspondiente. Este acápite se ocupa de las masas expansivas de naturaleza tumoral, los que se denominan en forma genérica neoplasias del hígado y más específicamente tumores. Estos procesos pueden ser de naturaleza benigna o maligna, en función de que si en su evolución condicionan riesgos de vida o no.

Cuando se habla de tumores en el hígado es necesario hacer la precisión de que son tumores que se originan en el parénquima hepático, o más precisamente en el hepatocito, sin que pueda descartarse también el tumor originado en la mucosa del conductillo biliar intraparenquimal.

A.    Tumores Benignos

Eran considerados como tumores infrecuentes en el hígado, siendo reportados como hallazgos incidentales o de necrop-sias, hasta la aparición de hormonas anticonceptivas sobre todo orales. Es a partir del consumo de estos medicamentos, que se evidencia la mayor frecuencia de tumores benignos en el hígado. Estos son generalmente asintomáticos.

Cuando presentan síntomas es debido al proceso expansivo que producen con distensión de la cápsula de Glisson, originando dolor en el H.D., o también, cuando condicionan hemorragia interna, que en ocasiones puede ser masiva.

La clasificación de los tumores benignos en el hígado es la que considera el tejido del cual derivan. La clasificación más recomendable es la de Ishack and Goodman, que se transcribe a continuación:

•    Tumores Epiteliales

Hepatocelular: Trasformación nodular, hiperplasia nodular focal, adenoma hepatocelular.
Colangio Celular: Adenoma de conductos biliares, cistoade-noma biliar.

•    Tumores Mesenquiales

Tumores de tejido adiposo: Lipoma, fibrolipoma, angio-miolipoma

Tumores de tejido muscular: Leiomioma.

Tumores de vasos sanguíneos: Hemagioendotelioma infantil, hemangioma.

Tumores de tejido mesotelial: Mesotelioma benigno.

Tumores mixtos mesenquimales y epiteliales misceláneos: Hamartoma mesenquimal. Teratoma benigno, tumor de restos adrenales.

Restos celulares pancreáticos.
   
A continuación se describen algunos tumores más frecuentes, de variedad benigna:

Angiomas hepáticos: Son tumores congénitos, cuya característica principal es la neoformación de vasos según Aschoff. El tejido en que se sostienen los angiomas es de naturaleza conjuntivo fibrosa.

Existen diferentes tipos de angiomas, siendo los más frecuentes los de tipo cavernoso. Éste sigue en frecuencia de presentación a los tumores metastáticos. Son predominantes en el sexo femenino.

Clínicamente son poco manifiestos, casi asintomáticos, sobre todo cuando son pequeños. Pueden alcanzar grandes dimensiones, hasta de 30 cm de diámetro, condicionando dolor en el área hepática, naúseas o vómitos. Si se rompen, dan lugar a hemorragia intraabdominal.

Laparoscópicamente, se observan masas rojovinosas, de consistencia blanda, esponjosa y de bordes imprecisos. Sufren modificaciones en su evolución como:

Trombosis, calcificación, transformación fibrosa hialina o lipomatosa de su estroma, constituyendo las formas mixtas, supuración, osificación, degeneración neoplásica (angiosar-coma).

En los tumores pequeños tipo angiomas no complicados, la conducta es sólo de expectación. Cuando existe hemorragia, se opera de emergencia.

En los hemangiomas grandes y sintomáticos también se opera, practicando segmentectomías o lobectomías hepáticas. Puede en algunos casos hacerse embolectomía arterial o ligadura de la arteria hepática correspondiente.

•    Hemangioendotelioma Infantil

Es considerado como la contraparte en el niño del heman-gioma cavernoso en el adulto. Es el tumor más común en la infancia, se presentan asociados a hemangiomas en piel. Cuando pequeños son asintomáticos; si son grandes, presentan crecimiento del hígado, insuficiencia cardiaca y heman-giomas cutáneos. Terapéuticamente, hay que controlar la insuficiencia cardiaca y luego evaluar si ha involucionado el tumor. El tratamiento quirúrgico es definitivo.

•    Linfangiomas

Son una anomalía del sistema linfático. Tienen poca incidencia. Presentan canales linfáticos dilatados. El signo que predomina es la hepatomegalia. En la forma solitaria pueden evidenciarse como tumores de hasta 30 cm.

•    Adenoma Hepatocelular

Esta tumoración es de presentación más frecuente a partir de la década de 1960 y está en correlación a la administración de anticonceptivos orales preferentemente. Los adeno-mas presentan dolor en el hipocondrio derecho o en el epigastrio, también presentan anorexia, naúseas y vómitos.

En oportunidades presentan un cuadro agudo de hemorragia interna por sangrado del tumor. El tratamiento es la resección quirúrgica del tumor. Pueden ser lesiones únicas de algunos centímetros, hasta de más de 20 cm. En los casos no quirúrgicos, se debe suspender la medicación y observar si regresiona.

•    Hamartoma Mesenquimal

Tumoración rara, producto de una anomalía del desarrollo en la placa ductal. Se manifiesta en niños mayores de 2 años.

La presentación clínica es de un crecimiento abdominal progresivo, dolor, pérdida de peso, vómitos, diarreas, constipación. Macroscópicamente son tumoraciones solitarias y grandes de 20 cm de diámetro.

B.    Tumores Malignos

•    Cáncer Hepático

Al respecto es importante hacer algunas precisiones. En primer lugar, el cáncer a nivel del hígado puede originarse primariamente en él, a expensas de las células hepáticas que son el componente del parénquima hepático y que representa el 60% del volumen total del órgano o también en la mucosa de los conductillos biliares intrahepáticos. Se denomina hepatocarcinomas en el primer caso y colangiocarcinomas en el segundo. En ocasiones pueden ser hepatocolangiocar-cinomas. Los carcinomas primarios son de menor frecuencia que los carcinomas secundarios o metastásicos y difieren obviamente desde el punto de vista histológico, pues los últimos tienen la identidad y la estructura del órgano del que proceden.

•    Cáncer Hepático Infantil

Otro aspecto a considerar, es que el cáncer primario del hígado infantil tiene una forma algo diferente al del cáncer en el adulto.

El cáncer hepático infantil es una neoplasia de poca frecuencia y se divide en dos grupos:

    a)    Hepatoblastoma,
    b)    Carcinoma Hepatocelular.

La edad de inicio del cáncer hepático en niños está relacionada con la histología del tumor.

Los hepatoblastomas se hacen presentes antes de los 3 años de edad, mientras que los carcinomas hepatocelulares tienen hasta 2 etapas con más incidencia. La primera en niños de 0 a 4 años de edad y la segunda en niños de 12 a 15 años de edad.

Las células del carcinoma hepatocelular de tipo “Adulto” son epiteliales comparadas con una apariencia embrionaria, menos diferenciada del hepatoblastoma.

Se ha descrito una variante histológica distintiva del carcinoma hepatocelular en los hígados no cirróticos de niños mayores y adultos jóvenes. Esta variante, llamada carcinoma fibrolamelar, se ha asociado con un mejor pronóstico.

La mayoría de los pacientes tienen un marcador tumoral (alfafetoproteína sérica) en el suero que refleja en forma paralela la actividad de la enfermedad. Una falta de disminución significativa en los niveles de alfafetoproteína en pacientes con tratamiento puede predecir una respuesta mala a la terapia. La ausencia de alfafetoproteína elevada puede ser un signo pronóstico precario en el hepatoblastoma; está asociada con la variante histológica de célula pequeña ana-plástica y responde muy poco a la terapia.

Se ha empleado un sistema de clasificación basado en el grado tumoral y en el grado de resección quirúrgica para agrupar a los niños con cáncer hepático. Este sistema de clasificación se emplea para determinar el tratamiento.

Etapa I.- El tratamiento inicial para la etapa I del cáncer del hígado infantil consiste en la remosión completa del tumor por resección en cuña, lobectomía o lobectomía extendida.

Etapa II.- El tratamiento para la etapa II del cáncer de hígado infantil consiste en la remosión macroscópica del tumor con enfermedad residual microscópica (Ejemplo: Márgenes positivos).

Etapa III.- En esta etapa, la enfermedad se considera inicialmente irresecable o resecable con tumor residual macroscópico, ganglios linfáticos positivos o tumor esparcido. Puede convertirse en resecable luego de quimioterapia intensiva.

Etapa IV.- En la etapa IV del cáncer de hígado infantil hay metástasis distante sin importar el grado de complicación hepática.

Por último, el cáncer hepático infantil recurrente es el que reaparece a distancia en el mismo foco de origen.

Estos conceptos son aplicables a los 2 tipos de tumor hepático infantil. O sea, hepatoblastoma y carcinoma hepatocelular.

•    Cáncer Hepático en el Adulto

La forma hepatocelular es más frecuente (90%) que la colangiocelular. El cáncer primario del adulto se ha descrito asociado a la cirrosis en la mitad de los casos de autopsias.

Actualmente son cada vez más frecuentes los casos quirúrgicos de tumor único, masivo, sin cirrosis, localizado en un lóbulo. Adquieren dimensiones de hasta un peso de 1700 gramos. Son de consistencia sólida. Al corte son de tipo encefaloide. El hepatoma tiene por característica el invadir las gruesas venas, formando trombos tumorales. La trombosis neoplásica de las venas suprahepáticas condiciona la ascitis hemorrágica y el síndrome de Budd-Chiari.

Clínicamente puede confundirse con varios síndromes: 1.- tumoral; 2.- Cirrótico, con síntomas de dolor y ascitis hemo-rrágica; 3.- Febril, confundible con absceso hepático; 4.- Colostático con hiperbilirrubinemia e ictericia, por compresión de vías biliares intrahepáticas o invasión de la masa tumoral dentro de la vía biliar principal o de coágulos (hemo-bilia); 5.- forma aguda hemorrágica, por rotura en la cavidad peritoneal; 6.- Síndrome paraneoplásico, alteraciones en relación con la actividad metabólica o endocrina del tumor, que se suman a los cuadros anteriores: hipoglucemia, eritremia, porfiria, síndrome carcinoide.

El diagnóstico generalmente se realiza cuando el tumor adquiere bastante tamaño. El examen clínico, la ecografía, la tomografia axial computarizada (TAC) y/o la resonancia magnética, son elementos de diagnóstico útiles en el cáncer de hígado. La laparoscopía con biopsia hace el diagnóstico preciso.

Cuando el tumor es potencialmente resecable, debe prac-ticarse una angiografía para mayor orientación. Un procedimiento que puede tener resultado bueno en los tumores hipervascularizados es practicar la ligadura de la arteria hepática correspondiente y hacer perfusión de citostáticos. La hepatectomía subtotal reglada, que ablaciona el tumor con porción de glándula sana, es el más adecuado “si el tumor se presenta localizado como enquistado en el hígado sano”.

El carcinoma hepatocelular es potencialmente curable con resección quirúrgica, pero la cirugía es el tratamiento preferido para una fracción muy pequeña de pacientes, con enfermedad localizada.

El carcinoma hepatocelular se debe distinguir del cáncer de conductos biliares (Colangiocarcinoma), así como también del cáncer metastásico que se origina en otro órgano.

El marcador biológico A.F.P. es útil para el diagnóstico del carcinoma hepatocelular. Por medio de una técnica de radioinmunoanálisis, 50 a 70% de pacientes con carcinoma hepatocelular tienen niveles elevados de A.F.P.

Se ha demostrado que los niveles de A.F.P. tienen importancia pronóstica, siendo la supervivencia media de los pacientes negativos a A.F.P. significativamente mayor a la de pacientes positivos a A.F.P.

•    Etapas del Cáncer de Hígado

El American Joint Committe on Cancer (A.J.C.C.) ha formulado etapas T.N.M. para el cáncer hepático de la siguiente forma:

Tumor primario (T)

Ganglios linfáticos regionales (N):

    NX:    No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
    N0:    No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
    N1:    Metástasis o ganglios linfáticos regionales.

Nota: Los ganglios linfáticos regionales son los hiliares (es decir aquellos en el ligamento hepatoduodenal, ganglios hepáticos y periportales), también son los que están a lo largo de la vena cava inferior, arteria hepática y vena portal. Cualquier afección de ganglio linfático más allá de estos ganglios se consideran metástasis distantes y deberán ser codificadas como M1.

Metástasis distante (M):

    MX:    No puede evaluarse la presencia de metástasis distante.
    M0:    No hay metástasis distante.
    M1:    Metástasis distante.

Nota: Las metástasis ocurren con más frecuecia en huesos y pulmones.

•    Grupos de Etapas del A.J.C.C.

    Etapa    I.-           T1, N0, M0
    Etapa    II.-          T2, N0, M0
    Etapa    III.-         T1, N1, M0
                              T2, N1, M0
                              T3, N0, M0
                              T3, N1, M0
    Etapa     IV A.-     T4, cualquier N, M0
    Etapa     IV B.-     Cualquier T, cualquier N, M1.

Para fines de tratamiento, los pacientes con cáncer hepático se agrupan así:

    -    Enfermedad localizada resecable,
    -    Enfermedad localizada no resecable,
    -    Enfermedad avanzada.

Estos grupos se describen con las siguientes correlaciones T.N.M:

1.    Localizada resecable
        (T1, T2, T3, y T4, N0, M0, seleccionados)

Este tipo de cáncer hepático se limita a una masa solitaria, en una porción del hígado, que permite la posibilidad de remosión quirúrgica completa del tumor con un margen de hígado normal.

2.    Localizado no resecable
       (seleccionados T2, T3, T4, N0, M0)

Este tipo parece estar limitado al hígado, pero la resección quirúrgica de todo el tumor no es posible.

3.    Avanzado
       (cualquier T, N1 o M1)

El cáncer avanzado es aquél que se halla presente en ambos lóbulos del hígado o que ha metastasiado a lugares distantes.

4.    Recurrente: significa que el cáncer ha vuelto a aparecer después de haber sido tratado.

Debido a la alta proporción de pacientes que sufren recaídas después de la cirugía de cáncer hepático localizado, se han empleado enfoques adyuvantes usando infusión arterial regional del hígado o terapia sistemática con agentes quimioterapéuticos.

C.    Cáncer Secundario o Metastásico

Es más frecuente que el primario.

El tumor primario está condicionado en su pronóstico por la metástasis, sobre todo a nivel hepático, por tal razón deberá buscarse decididamente el foco de origen, por métodos clínicos y auxiliares. A expensas del sistema porta del hígado es sembrado secundariamente por los tumores de localización en el tubo digestivo o anexos.

La metástasis puede ser advertida precozmente, simultánea al tumor primario o tardíamente, a veces hasta 10 a 15 años después de la resección del tumor primario. Al examen laparoscópico o a cielo abierto, se observan nódulos múltiples, de diferentes tamaños, a veces confluentes, formando un tumor difuso infiltrante. Los nódulos centrales no son advertidos en forma simple.

El hígado también puede ser metastasiado por cánceres que asientan en las mamas, los pulmones, ovarios, riñón, etc.

El Neuroblastoma y el melanoma producen metástasis hacia el hígado muy frecuentemente.

El cáncer secundario se manifiesta clínicamente por hepato-megalia, nodulaciones, síndrome febril prolongado.

Puede haber colostasis por compresión o por infiltración de vías biliares principales, como también hemobilia. En cualquier momento la evolución se acelera por trombosis portal o suprahepática, con gran hepatomegalia, ascitis, ictericia, derrame pleural, fiebre, coma y muerte.

El tratamiento que se puede ofrecer es el de perfusión de citostáticos previa ligadura de la arteria hepática. La mortalidad en un periodo no mayor de un año es la regla.

Pueden ser utilizadas diferentes técnicas, como la enucleación del tumor cuando hay encapsulación y presencia de un plano de despegamiento. La desarterilización hepática, es decir, la ligadura total de la arteria hepática, para inducir la necrosis del tumor, complementada con infusión de citos-táticos por vena porta es también practicada. Está demostrada la tolerancia a la ligadura de la arteria hepática, siempre que haya excelente flujo por la vena porta.

Serían nefastas las causas que agravan la anoxia hepática, tipo hipovolemia, sepsis, distensión abdominal.

La resección del tumor con una porción del parénquima normal es la operación de elección para los tumores localizados.

El transplante hepático no es indicado por la invasión linfá-tica hacia el pedículo o hacia el mediastino.

Todas las acciones posibles son de carácter paliativo con la finalidad de lograr mayor supervivencia. No se puede pretender curación en casos de cáncer secundario.

•    Cancer Metastásico por Contigüidad

Es cuando existe infiltración por vecindad al hígado, de tumores en órganos inmediatos, como estómago, riñones, a veces ángulo derecho del colon y también páncreas.