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Hernias y Eventraciones
23.3. EVENTRACIÓN
Dr. Jorge Seminario León
DEFINICIÓN
Se denomina eventración, hernia ventral, hernia incisional, ventrocele o laparocele a la
procidencia o salida de las vísceras abdominales por una zona u orificio de la pared
abdominal debilitada quirúrgica, traumática o patológicamente, distinta a los orificios
naturales o preformados por donde emergen las hernias abdominales externas; estas
vísceras pueden estar recubiertas o no de un saco de eventración constituido de
peritoneo parietal más o menos modificado por restos fibrosos cicatriciales y/o fibras
musculares.
Existen tres elementos importantes en toda eventración: el anillo u orificio, el saco y
el contenido.
EL ANILLO
El orificio de eventración está formado por bordes musculares retraídos e invadidos por
tejido fibroso, marco que recibe el nombre de anillo de eventración; los bordes de este
anillo o defecto parietal son determinados con precisión palpando la eventración
reducida con el paciente en posición horizontal, invitándole a contraer los músculos
abdominales, levantar la cabeza o elevar los miembros inferiores, tomando entre los dedos
el borde; de esta forma podemos comprobar su espesor y consistencia.
EL SACO
El saco de eventración se genera cuando se inicia la separación musculoaponeurótica;
muchas fibras que fueron disgregadas, invadidas por tejido conjuntivo fibroso, van
constituyendo el saco de eventración, que rápidamente adherido a la cara profunda de la
cicatriz cutánea constituye el fondo del futuro gran saco, que seguirá proporcionando la
distensión gradual del plano muscular disociado y en cicatrización.
Por su lado interno, el saco se muestra con aspecto perito-neal, si bien su delgadez es
mucho mayor que la del peritoneo parietal con el que se continúa por fuera del anillo
fibroso, que constituye el límite de la eventración.
CONTENIDO
El contenido del saco es variable, se le reconoce habitado por el epiplón, por el
intestino delgado, por ambos a la vez, por el colon, etc. y este contenido puede ser
reductible o irreductible; éste último atascado o incarcerado y también puede estar
estrangulado con la consiguiente gravedad que acarrea esta complicación.
TIPOS DE EVENTRACIÓN
Pueden ser de dos tipos: las Eventraciones Crónicas, que son las más frecuentes y las
Eventraciones Agudas, también llamadas Evisceraciones.
1. EVENTRACIÓN CRÓNICA
Diagnóstico y Clínica
El diagnóstico de una eventración es de por sí fácil. Tumor y dolor son los signos y
síntomas capitales, cuyas formas, dimensiones e intensidad son en extremo variadas. Las
muy pequeñas son detectadas muchas veces por el médico en un examen clínico de rutina.
El aumento de tamaño se realiza muy lentamente, llegando muchas de ellas a tener tan
enorme dimensión que la mayor parte del contenido del abdomen ha pasado a la bolsa de
eventración como si hubiera efectuado un cambio de domicilio. Al examen clínico
comprobamos una tumoración abdominal que sobresale, sobre todo a los esfuerzos, bien
limitada, de superficie lisa, otras veces presenta forma multilobulada e irregular y que
por su propio peso cae sobre el abdomen en forma de alforja, otras veces las formas son
ovoides, hemisféricas, asimétricas e irregulares, la piel que la recubre es delgada,
pigmentada y se comprueba la presencia del trazo cicatrizal (cuando se trate de una
eventración postquirúrgica).
Esta cicatriz de la operación que le ha dado origen, es visible sobre el tumor herniario,
está ensanchada, a veces móvil o con fijación a la pared y situada en la parte más
prominente de la misma; es a veces frecuente que esta cicatriz esté en la parte
periférica del tumor de la eventración, debido a que la masa visceral luego de franquear
la brecha, se desplaza lateralmente entre la piel y el plano aponeurótico, perdiendo
correspondencia con la abertura abdominal.
La piel se adhiere a los planos profundos, en tal forma que constituye con ellos un solo
plano, lo que hablaría de falta de celular subcutáneo, pero éste siempre existe,
aumentado en la zona del perímetro, base de la eventración. La piel tiene el aspecto
arrugado en reposo, se vuelve lisa y delgada adquiriendo una brillantez de transparencia
cuando la eventración se ingurgita, al provocarse un aumento de la tensión abdominal.
Esta piel que hemos dicho es atrófica algunas veces, casos en que es posible palpar y ver
el relieve de las asas intestinales animadas de movimientos peristálticos. Es frecuente
que las eventraciones sean solamente reductibles en parte o que requieran diversas y
diligentes maniobras manuales para obtener su reducción; por poseer éstas, varias celdas
algunas de contenido irreductible, debido a las adherencias contraídas con la pared
sacular, o a que el epiplón que contiene, sirva de tapon del cuello estrecho del saco de
eventración.
• Etiología
Fácilmente puede asumirse que todas las eventraciones post-quirúrgicas son adquiridas;
habitualmente son de causa yatro-génica, por el hecho de que siguen a procedimientos
quirúrgicos que requieran incisión y cierre de la pared abdominal. Aparecen en el 1% al
14% de los pacientes sometidos a operaciones abdominales transparietales, la incidencia
varía con una serie de fac-tores.
Hay diversas causas y factores, que pueden debilitar la pared abdominal y originar las
eventraciones.
• Causas Congénitas
Aplasia o hipoplasia, se producen detenciones en el desarrollo de los planos que entran en
la constitución de la pared abdominal, razones más que suficientes para dar origen a la
eventración.
Tenemos luego las distensiones a que por muchas causas, muchas fisiológicas, están
sometidos los planos de la pared abdominal; nos referimos a los embarazos múltiples, que
llevan las más de las veces a las diastasis de los músculos, puntos débiles de futuras
eventraciones.
Otras causas serían abscesos de pared o
tumores intraabdominales como causas patológicas; y por último las postraumáticas
nacidas de traumatismos propiamente dichos, contusiones o heridas accidentales o bien las
consecutivas a laparotomías practicadas para realizar operaciones quirúrgicas
abdominales que constituyen las de mayor frecuencia como grupo de eventraciones
postoperatorias. Podemos ordenarlas como causas imputables al enfermo; al cirujano y al
postoperatorio.
• Causas Imputables al Enfermo
Obesidad y particularmente la obesidad
por cebamiento, que es sin duda una de las más frecuentes. En un
grupo de ellos la grasa se acumula en el epiplón y en las vísceras, en su mayor parte en
la aponeurosis y sobre todo los músculos son muy pobres, aparecen como estirados y
adelgazados, se desgarran fácilmente sin que ofrezcan resistencia alguna. Tan pronto se
abre el peritoneo aparece el epiplón que suele ser inmenso, seguido de un intestino con
el mesenterio y los mesos del colon particularmente cargados de grasa. Este Tipo I de
abdomen se presta muy mal para la reconstrucción y con facilidad se eventra en el
postoperatorio.
La otra forma de abdomen tipo II, acumula el tejido adiposo, principalmente por fuera del
plano muscular, entre la piel y la aponeurosis, donde alcanza a veces considerable
espesor. Se tiene así el abdomen péndulo.
El plano muscular es normalmente resistente y bien constituido mientras que los epiplones
y mesos vuelven a ser adiposos, aunque en menor grado que el tipo I.
La Edad y Sexo. La edad es uno de los
factores que favorecen las eventraciones postoperatorias, cuando
el operado pasa la edad media de la vida son más frecuentes.
El sexo femenino se halla más predispuesto a esta complicación quirúrgica por ser más
frecuente la debilidad musculo- aponeurótica, plano de suma importancia en la síntesis y
cicatrización de las heridas.
El estado de nutrición y
particularmente el déficit de proteínas es de primerísima importancia, que
evidentemente retarda la cicatrización.
Enfermedades relacionadas con la
elevación de la presión intraabdominal, esfuerzos repetidos y de cierta intensidad
efectuados por el operado demasiado temprano, como sucede con la tos de los bronquíticos;
esfuerzo exagerado de los constipados y prostáticos; los vómitos, el hipo persistente,
la distensión abdominal intensa propia del íleo; ascitis, tumores voluminosos
intraabdominales, etc.
Rara vez sobreviene una eventración
aguda o evisceración en personas que gozan de buenas condiciones físicas. La dehiscencia
postoperatoria o eventración crónica puede permanecer inadvertida durante largo tiempo,
ya que la falla parietal de pequeña dimensión al comienzo, se agranda progresivamente
por la distensión y debilitamiento del tejido conectivo elástico que forma la
cicatrización; los bordes musculoaponeuróticos de la brecha se separan y dan paso al
contenido visceral abdominal, que se ubica en la cavidad formada por la eventración.
Causas Imputables al Cirujano
El Cirujano es el responsable de todo el acto quirúrgico, lo que debe incluir el tipo de
anestesia; por este motivo debemos atribuirle un grupo de factores etiológicos que se
relacionan con la táctica y técnica operatoria.
La anestesia, la elección y la
administración del anestésico son fundamentales en la operación y particularmente en el
cierre de una laparotomía. La pared abdominal debe estar flácida, completamente relajada
y las vísceras ocupar su debido lugar, para permitir un delicado afrontamiento
peri-toneal seguido de sutura, luego un afrontamiento sin violencia del plano resistente
musculo aponeurótico y finalmente una sutura cutánea indolora. Estas condiciones
fundamentales para realizar la reconstrucción parietal abdominal sólo se consiguen con
anestesia epidural o general. Casi nunca con anestesia local.
Laparotomías. Las incisiones del
abdomen deben, en lo posible evitar el sacrificio de ramas nerviosas, de la misma manera
que conservar un buen riego sanguíneo.
En lo que respecta al tipo de incisión, está condicionada al tipo de operación a
efectuarse.
Las laparotomías medianas supra e infraumbilical, son las más empleadas ya que
suministran un acceso equidistante a todas las regiones de la cavidad; son de fácil y
rápida ejecución y producen escasa pérdida sanguínea; pueden ser fácilmente ampliadas
y su cierre es rápido y simple.
Las incisiones longitudinales, verticales y oblicuas vecinas a la línea media son más
mutilantes a medida que se alejan de la línea blanca. La incisión paramediana interna es
preferida en este grupo por su fácil y rápida ejecución.
Las laparotomías transrectales lesionan más la anatomía y la función y predisponen a
la eventración a medida que se alejan de la línea blanca; al interrumpir los filetes
nerviosos, que vienen de la parte externa hacia el músculo recto, éste se atrofia. La
pérdida del tono y la atrofia de este músculo se manifiesta por abombamiento parietal.
Las laparotomías verticales extrarrectales del abdomen superior, interrumpen todos los
ramos nerviosos y seccionan los músculos anchos, producen hemorragia abundante;
parálisis y atrofia de los elementos situados entre la incision y la línea media. La
incisión vertical del abdomen inferior se coloca de ordinario en el borde externo de la
vaina del recto (incisión tipo Jalaguier). Es poco eventrógena debido a su exigua
longitud, pero cuando se amplía pierde esta ventaja. Las laparotomías transversales
gozan de mayores ventajas por respetar los nervios intercostales y la dinámica
parieto-abdominal.
Los haces de los músculos anchos no se alejan más de 30 grados de la horizontal y de
igual modo se comportan sus fibras tendinosas, cuando al confundirse entre sí, forman la
vaina del recto. El músculo transverso cuya importancia es obvia se conserva muy bien.
Las ventajas de estas laparotomías transversas se refieren en primer lugar al mayor
respeto de los nervios intercostales, por la tendencia de sus bordes al aproximarse y
contraerse la musculatura del abdomen. La respiración es más fácil y amplia por ser
menos dolorosa la herida; la tos, los vómitos y el hipo se toleran mejor. La
cicatrización de las laparotomías transversas se realiza en buenas condiciones y en caso
de infección la separación de los bordes es menor.
La incisión subcostal es eventrógena cuando es muy amplia. La subcostal derecha se
utiliza con frecuencia en vías biliares, por el excelente campo quirúrgico que ofrece;
la del lado izquierdo es apropiada para la cirugía esplénica y del ángulo izquierdo del
colon.
Es indudable que el plano resistente
del abdomen está formado por los músculos y las aponeurosis y que la vida de los
músculos depende fundamentalmente de los nervios y de los vasos. Todas las laparotomías
que seccionan más de un intercostal producen una hipotrofia del segmento inervado y se
llega a la parálisis segmentaria cuando la sección nerviosa alcanza a tres. El músculo
hipotrófico o el paralizado son malos elementos plásticos y además su acción
fisiológica de prensa y de sostén elasticoabdominal se resienten.
La importancia de la diéresis en una laparotomía es, desde el punto de vista
eventrógeno, muy inferior a la de la síntesis.
Hemostasis. La deficiente hemostasis
durante el acto quirúrgico es causa de hematomas, y éstos, al infectarse con frecuencia,
provocan la eliminación de los puntos de sutura y la digestión de la aponeurosis,
permitiendo la formación de una zona débil y eventrada. El hematoma por sí solo no es
causa suficiente, si no se infecta y es evacuado oportunamente.
La formación de hematoma se debe a dos causas muy importantes:
La operación se hizo con anestesia
local infiltrativa y el anestésico, frecuentemente complementado con vaso-constrictores,
permite o provoca una vasodilatación postoperatoria que origina el hematoma.
La operación se hizo con anestesia
raquídea o general y su curso fue normal; en todo menos en su tensión arterial, que se
mantiene muy baja al efectuar la síntesis y deja la impresión de una hemostasis
perfecta. Luego, en el postoperatorio, al recuperarse la tensión normal, se pueden
producir hematomas.
Material de Sutura. Hace ya varios
años que en todos los casos se sutura el plano resistente del abdomen con material no
reabsorbible: lino, algodón, seda, “nylon”, alambre, etc. Esto ha traído una
considerable mejoría en las estadísticas de eventración. Sin embargo, de tanto en tanto
se actualiza la polémica en favor o en contra del material reabsorbible, aludiendo a la
intolerancia por los hilos no reabsorbibles y su eliminación o extracción ulterior.
Técnica de la sutura. La influencia de
la técnica quirúrgica en la etiología de las eventraciones debe examinarse desde
diversos detalles:
Asepsia del Campo Operatorio. Bastará
simplemente recordar las múltiples pequeñas causas de infección, que deben evitarse
empleando una correcta asepsia.
Agujas. Las agujas exageradamente
gruesas desgarran los tejidos, y si a esto se agrega la tensión de la sutura, puede
agrandarse el desgarro y concluir en una brecha de eventración. Las de punta triangular
alargada y las cilindrocónicas son en ese sentido las mejores, porque divulsionan las
fibras a la medida del hilo sin seccionar ni desgarrar.
El paso de los puntos debe estar
situado a suficiente distancia del borde aponerurótico o muscular y guardar proporción
con el esfuerzo que han de realizar. Si el esfuerzo se prevé grande, deberán tomarse a
buena distancia y cuidando que el paso de la aguja no sea siempre por la misma línea de
fibras aponeuróticas.
La sutura con puntos separados goza de
preferencia en general, para la sólida reconstrucción del abdomen.
El nudo de la sutura tiene una
importancia mucho más grande de lo que generalmente se piensa. Si se hace con catgut, se
desanuda muy fácilmente. Si se usa hilo no reabsorbible, las cosas cambian, pero aún
así se debe asegurar muy bien el punto inicial de una sutura continua, apretando
fuertemente el segundo lazo ( no el primero ) y dejando colas suficientemente largas. El
ajuste del segundo lazo corta con frecuencia el hilo, lo cual prueba su debilidad.
Decir que el nudo es el punto más débil de una sutura es exacto; la experiencia así lo
demuestra. El ajuste del primer lazo no debe nunca ser enérgico porque secciona fibras y
debilita la pared. Igual cuidado debe tenerse cuando se realiza una sutura continua cuya
misión es afrontar y no estrangular tejidos produciendo importante grado de isquemia que
desvitaliza el tejido.
Por último, la buena técnica de las
suturas requiere ser cuidadoso en el afrontamiento de los diversos planos con la mayor
exactitud.
Drenajes. Los
grandes avenamientos fueron siempre factor importantísimo en la etiología de las
eventraciones. Felizmente, esa causa ha desaparecido casi por completo desde que ya no
tienen indicación aquellos avenamientos a la manera de Mikulicz y similares, que
prácticamente no permitían cerrar la pared abdominal.
Los avenamientos han quedado reducidos a un delgado tubo de goma, con gasa en su interior
o sin ella, que generalmente se coloca en la vecindad de un lecho cruento hepático o en
un absceso organizado de paredes infiltradas y después de su evacuación. En cambio, en
los procesos peritoneales difusos o localizados es preferible aspirar el derrame y colocar
por contraabertura un muy delgado tubo, tipo sonda Nelaton número 16 a 18. El pequeño
tubo, tan delgado, al atravesar la pared no determina puntos débiles de consi-deración y
sirve a la vez para instilar como para aspirar.
La acción eventrógena de los avenamientos debe referirse también al grado de infección
que ellos difunden y mantienen en la pared. El contenido séptico que sale por el
avenamiento se difunde por los planos parietales ya contaminados durante la operación, y
al acantonarse en la sutura termina por eliminar los puntos.
• Causas
Imputables al Postoperatorio
El curso postoperatorio, tanto el inmediato de los primeros diez días como el alejado de
años, comprende factores de eventración que examinaremos separadamente:
La infección de la pared abdominal por
causa del proceso en el que intervienen gérmenes provenientes del enfermo o llevados
durante el acto operatorio, es siempre causa de retardo considerable en la cicatrización
y de dehiscencia de la pared por eliminación de la sutura, parcial o totalmente.
La distensión abdominal postoperatoria
debida al íleo o al meteorismo es causa de desgarro de puntos, hilos y tejidos.
Importante es prevenirlas preparando adecuadamente al enfermo, y si pese a ello se
producen, recurrir precozmente a la intubación gástrica y, muy especialmente, a la
corrección de los desequilibrios humorales.
Los vómitos del postoperatorio
inmediato pueden ocasionar la ruptura de puntos parietales y ser causa de eventración. Su
génesis, generalmente nerviosa, debe ser tratada a la brevedad, y en casos rebeldes se
recurrirá al sondeo gástrico complementario.
Las complicaciones postoperatorias
broncopulmonares determinan la formación de un exudado bronquial que provoca tos al
irritar la mucosa. Se produce así un estímulo intenso que es frenado por el enfermo para
evitar el inevitable golpe de tos, que le ocasiona fuerte dolor en la herida por
distensión brusca de la misma. La solución de esta situación está en evitarla mediante
la respiración profunda, en la fluidi-ficación de las secreciones, en el empleo de
nebulizaciones con antibióticos y en invitar al enfermo a que expectore sin hacer mayores
esfuerzos y sin refrenar la tos.
La dificultad en la emisión de orina,
al distender la vejiga u obrar como causa de esfuerzo abdominal para la micción, puede
también ser motivo de eventración, por lo menos como causa coadyuvante.
Los esfuerzos musculares exagerados y
precoces pueden ser inculpados en la génesis de una eventración.
El levantamiento precoz no es nunca causa
de eventración. Tampoco lo es el levantamiento del lecho con el abdomen naturalmente
libre sin fajas ni soportes. Si la sutura fue mal hecha o los tejidos eran defectuosos, la
eventración no se evitará con el uso de una faja.
• Tratamiento
Todas las eventraciones postoperatorias, como las hernias en general, deben en principio
ser operadas y reconstruidas sus paredes.
Pueden exceptuarse de esta indicación formal aquellas pequeñas eventraciones que no
tienen anillo estrecho, que no aumentaron de tamaño en varios años y que por lo demás
no duelen ni molestan. Todas las demás deben ser reconstruídas.
• Preoperatorio
Un perfecto examen de las causas que motivaron la eventración debe ser hecho nuevamente
cuando se prepara un enfermo para ser operado. Este examen retrospectivo debe recorrer los
factores imputables al enfermo, al cirujano y al postoperatorio, tal como se ha hecho más
arriba. Se corregirán los imputables al enfermo y en la medida máxima posible sin
desalentarse porque un obeso no baje de peso, un bronquítico crónico no cure
completamente su tos, etcétera.
En cuanto a los factores imputables al cirujano y al postoperatorio, no es necesario
destacar con cuanto cuidado se debe operar, sin perder ningun detalle de seguridad y de
recursos tácticos en el acto operatorio y durante el postope-ratorio.
• Tratamiento Quirúrgico
Diferentes tipos de intervenciones pueden emplearse para el tratamiento de las hernias
laparotómicas o postquirúrgicas, y pueden agruparse del siguiente modo:
Reparación de la pared abdominal, como
en la laparotomía primaria con reconstrucción anatómica plano por plano.
Métodos de superposición: Una
reconstrucción por planos del defecto con un procedimiento de superposición transversal
basado en la operación de imbricación de W. J. Mayo (Lámina 44:1) (1893), (3) o una
superposición vertical de las vainas anteriores de los músculos rectos del abdomen.
Parches: En la reparación de grandes
hernias laparotómicas se ha usado bandas de fascia lata, nylon,y la malla protésica de
Mersilene o Marlex.
Operación de Nuttall para grandes
hernias laparotómicas subumbilicales.
Implantes: Gasa de tántalo,
filigranas, placas de tela plástica con acero inoxidable, esponja de polivinilo, injertos
cutáneos de la totalidad del espesor de la piel, tejido de nylon, mallas sintéticas
plegables, malla de Marlex y prótesis de Mersilene.
1°
Reconstrucción Anatómica
La reconstrucción anatómica es un método recomendado para el tratamiento de las hernias
laparotómicas de tamaño pequeño a moderado, y para aquéllas en las que la brecha entre
los músculos en oposición, aunque moderadamente extensa en el plano vertical, es
relativamente estrecha en alguna porción de su eje transversal.
El método ideal es extirpar todo el tejido cicatrizal hasta exponer las estructuras
normales y luego reconstruir la pared abdominal lo más exactamente posible suturando
entre sí los diferentes planos. Los detalles técnicos de la operación varían de
acuerdo con la ubicación de la eventración. Cuando la eventración ocurre a través de
una incisión de McBurney, lo cual puede suceder tras una intervención por perforación
apendicular con peritonitis difusa que requirió drenaje prolongado, la cicatriz se
extirpa inicialmente. Luego se diseca el peritoneo de los bordes engrosados de los
músculos, se abre para liberar las adherencias intestinales y epiploicas, y finalmente se
cierra o se deja abierto, según elección del cirujano. Posteriormente se recortan los
bordes cicatrizados del tejido aponeurótico y muscular de modo que la vaina aponeurótica
pueda ser separada de los músculos oblicuo interno y transverso subyacentes. Los planos
musculares, que se fusionan entre sí, son aproximados con puntos separados de ácido
poliglicólico, y las aponeurosis con puntos separados de material no absorbible
monofilamento aplicados muy cerca unos de otros. Los bordes cutáneos se cierran con
broche o puntos de colchonero verticales y separados con nylon 000 (Lámina 45).
2° Superposición Vertical de Vainas del Recto
Si la incisión previa se hizo a través de la vaina del recto, como en la incisión
paramediana o vertical con división muscular, la reparación se efectúa del siguiente
modo. La cicatriz de la operación previa se extirpa por completo, y los colgajos
cutáneos se movilizan de modo de permitir más adelante una fácil aproximación; se
extirpa el exceso o el saco de peritoneo, y luego los bordes de este plano se aproximan
con sutura continua de catgut crómico 0, o bien se deja abierto. Se liberan totalmente,
en forma longitudinal y lateral, las vainas del músculo recto; los bordes de la
aponeurosis se superponen o se aproximan con una serie de puntos separados aplicados muy
cerca unos de otros con nylon monofilamento, polipropileno alambre de acero inoxidable.
Los bordes cutáneos se unen nítidamente con una cantidad de puntos verticales de
colchonero con nylon. Se pueden efectuar incisiones laterales de deslizamiento tanto en
este procedimiento como en el anterior.
3° Malla Protésica en la Reparación de grandes Hernias
Postoperatorias
La reparación de las hernias postoperatorias gigantes se ha simplificado con el uso de
mallas protésicas sintéticas. En la hernia ventral gigante de larga evolución la
considerable diastasis de la musculatura de la pared abdominal da como resultado un enorme
defecto aponeurótico. Cuando no puede hacerse una reparación primaria sin tensión, es
necesario un material adicional de refuerzo y de puenteo y/o Marlex. Se ha utilizado piel,
fascia y malla de tantalio con resultados variables, pero han sido superadas por las
mallas sintéticas.
En todo material protésico son deseables ciertas características. La fibra sintética de
la malla debe ser atóxica; debe tener adecuada fortaleza, durabilidad y resistencia a la
fatiga y al envejecimiento; debe ser plegable permitiendo los movimientos del cuerpo, y su
grado de reacción tisular debe ser el correcto, de modo de no afectar la cicatrización
de la herida. El Mersilene (Ethicon) está constituido por fibra de poliéster y el Marlex
(Davol) de polipropileno. Estas mallas satisfacen los criterios y han sido usadas durante
muchos años en la reparación de defectos de la pared abdominal. Estudios realizados en
animales han demostrado que el tejido fibrovascular crece a través de los poros de la
malla de modo que alrededor de las 6 semanas aquélla queda incorporada, intercalada en el
tejido. Una capa fibrosa y brillante que permanece blanda y plegable infiltra la malla
(Lámina N° 46).
El tipo de reparación de una hernia ventral está determinado por el tamaño y el sitio
de la incisión originalmente usada. Es más frecuente tener que recurrir al uso de una
malla protésica en las hernias laparotómicas grandes del abdomen inferior que en las del
abdomen superior.
Puede usarse el neumoperitoneo prequirúrgico para incrementar la capacidad de la cavidad
abdominal de modo que el contenido herniario, que comprende intestino delgado y grueso,
pueda ser reubicado sin afectar de modo grave las funciones cardíaca y pulmonar. Cuando
el neumoperitoneo resulta exitoso, habitualmente puede realizarse una reparación
primaria.
La infección postquirúrgica de la herida se trata con drenaje y con el uso de los
antibióticos correspondientes. Siempre que no se use material de seda ni de algodón,
estas infecciones remiten sin formación de senos. Como durante la operación es
considerable la manipulación de vísceras abdominales, puede aparecer un íleo
postoperatorio, por lo tanto no se administran líquidos por boca hasta que sea evidente
la eliminación de gases. Se retiran los catéteres y se estimula al paciente a caminar
según esté indicado.
Se ha informado que la tasa de recurrencia en grandes series en las que se usó malla
protésica para el tratamiento de grandes hernias de la incisión quirúrgica fue de
alrededor del 10% (3).
2. EVENTRACIÓN AGUDA
La dehiscencia laparótomica, que ocurre entre el 0, 5 y 1.5% (1) de las laparotomías,
constituye un accidente importante, no sólo por el peligro que implica como cuadro
nosológico independiente, sino también como agravante de la enfermedad que obligó a
realizar la intervención quirúrgica (úlcera perforada, cáncer intraabdominal,
hemorragia digestiva, etc.).
Definición
La dehiscencia laparotómica consiste en la desunión y separación precoz, parcial o
total, de los labios de una herida quirúrgica suturada, con exteriorización del
intestino o sin ella. La dehiscencia es parcial, también se la denomina eventración
aguda cubierta, si los planos parietales que cedieron son los profundos (peritoneo,
músculos y aponeurosis) y sólo se mantiene unida la piel por ser un plano resistente. La
dehiscencia es completa cuando todos los planos se han separado, incluso la piel. En
ocasiones el intestino, protegido por una capa de fibrina, no asoma por la herida; otras
veces se exterioriza francamente, lo cual constituye la evisceración propiamente dicha,
entidad conocida y peligrosa, que obliga a efectuar una resutura quirúrgica de urgencia.
La exteriorización de vísceras (por lo general intestino delgado) como consecuencia de
extensas heridas del abdomen producidas por arma blanca o por explosión también originan
“evis-ceración” pero no “dehiscencia laparotómica”.
Etiología y Patogenia
Deben considerarse factores predisponentes y desen-cadenantes. Entre los predisponentes de
índole general se incluyen todos aquellos estados agudos o crónicos que producen
profunda perturbación del medio interno con hipoproteinemia acentuada, en pacientes mal
nutridos, caquécticos o con anemia aguda (hemorragia digestiva).
Los factores predisponentes locales más
comunes son: amplio avenamiento exteriorizado a través de la misma herida y no por contra
abertura; hematomas y supuraciones; digestión de los tejidos por fermentos pancreáticos
y uso de material de sutura absorbible para la síntesis o material de mala calidad y
sutura con técnicas inadecuadas.
Los factores desencadenantes comprenden: distensión abdominal (importancia de la
profilaxis del íleo), vómitos y tos; es decir, aumento de la presión intraabdominal, en
forma brusca o persistente.
Sintomatología y Diagnóstico
Se le asigna valor, como índice de buena cicatrización, al hecho de que aparezca una
tumefacción apreciable por el tacto a lo largo de la herida, y por el contrario, si con
los dedos enguantados se nota una depresión por debajo del plano cutáneo, se debe pensar
en futura dehiscencia total.
Ya en los primeros días del postoperatorio puede apreciarse la buena cicatrización de la
herida cuando al palparla se nota un reborde o “lomo” subcutáneo. Esta
sensación de lomo aparece entre el 4to. y 5to. día de la operación (Pareira y Sparkes)
(1) y el no encontrarlo hará temer la eventración postoperatoria aguda.
Otros elementos clínicos que acompañan al estado inicial de la dehiscencia son
febrícula, desasosiego e íleo paralítico. La dehiscencia postoperatoria aparece por lo
general entre el 6to. y 8vo. día de la operación. Si se produce antes del 4to. día
–cuando todavía no es firme la cicatrización– se imputa a fallas de las
suturas que se sueltan o cortan los tejidos. Las que sobrevienen después se deben, casi
siempre, a fallas en la cicatrización.
Si el cirujano no está prevenido, sólo podrá apreciar la dehiscencia en el momento de
quitar los puntos de la piel; de allí la precaución de palpar la herida para buscar el
“Lomo” o rodete bajo la piel ante la menor sospecha (secresión
serosanguinolenta en el apósito, febrícula, etc.). Otras veces, en pacientes muy mal
nutridos, la eventración postoperatoria aguda se produce en forma espontánea, sin
esfuerzo desencadenante, y el enfermo experimenta sensación de “desgarro” en el
momento de la dehiscencia.
En ciertos casos, al curar la herida, el cirujano nota que los puntos de piel, tal vez
algunos “capitonados”, se mantienen firmes, pero que el primitivo orificio
puntiforme en la piel por donde entra o sale el hilo de la puntada se esta desgarrando en
dirección al borde de la herida y los apósitos que la cubren aparecen embebidos en una
serosidad de color “asalmonado”. Al palpar la herida se nota una depresión
subcutánea y se reconocen los bordes del plano musculoaponeurótico separados y alejados
entre sí.
Si se percute la herida se percibe un claro sonido timpánico cuya causa son las asas
intestinales distendidas con gas, inmediatamente subyacentes a la piel. Estas asas pueden
ponerse de manifiesto con una radiografía simple de pie o de perfil. Si se quita algún
punto y se entreabre la piel saldrá líquido serosanguinolento (a veces seropurulento) y
aparecerán las asas intestinales distendidas recubiertas con fibrina.
En caso de dehiscencia del plano profundo de extensión reducida que configura un orificio
–y con integridad de la piel–, si el paciente presenta distensión abdominal
acentuada y se percu- ten asas intestinales inmediatamente por debajo de la piel, sumando
a la comprobación radiográfica, debe operarse ante el peligro potencial –cuando no
real– de estrangulación en la brecha creada.
Tratamiento
El tratamiento varía según el tipo de dehiscencia:
Dehiscencia Parcial o Eventración Aguda Cubierta
Si la dehiscencia parcial toma todo el plano musculoaponeu-rótico (no hay peligro de
estrangulación) el tratamiento puede ser incruento. Se colocan amplias fajas de tela
adhesiva que van de flanco a flanco para evitar la tracción lateral de los bordes de la
herida (por lo general se trata de laparotomías verticales). Con esta conducta se
consigue aproximar los bordes profundos de la herida y evitar que ceda la piel. Por
cierto, quedará una eventración que podrá subsanarse más adelante cuando el paciente
se halle en mejores condiciones quirúrgicas.
Si la dehiscencia parcial o eventración aguda cubierta no comprende toda la extensión
del plano profundo, sino un sector de éste (y con mayor razón si el íleo agregado es
intenso) debe operarse ante el peligro de estrangulación.
Dehiscencia Completa o Evisceración
* Anestesia: Debe adecuarse no sólo al tipo de
evisceración sino también al estado del paciente. La anestesia local infiltrativa
resulta suficiente en la mayoría de los casos, pero no es aconsejable cuando existe gran
distensión o se supone que el afrontamiento de los bordes de la herida no será sencillo;
conviene recurrir entonces a la anestesia peridural. En cuanto a la general es muy buena
si las condiciones del paciente permiten su indicación, pues de no ser así tiene mayor
probabilidad de producir complicaciones bronquiales e incluso, cuando no se la administra
bien, de hacer que los esfuerzos del paciente aumenten la dehiscencia, dificulten el
cierre y, en definitiva, fracase la reconstrucción.
* Operacion: Previo tratamiento del “Shock” e
intubación se lleva a cabo la cirugía.
Se lavan las asas exteriozadas con solución salina esterilizada tibia y se efectúa luego
la antisepsia de la piel. Con un separador fuerte o gancho romo colocado en cada ángulo
de la herida se tracciona hacia el cenit, mientras el cirujano, con maniobras suaves,
reintroduce el contenido abdominal. Traccionando de los bordes de la herida hacia arriba,
se efectúan puntos en U totales (parecidos a los puntos de compresión y afrontamiento
que se utilizan en piel), otro tipo de puntos que el cirujano utilice pero que se
garantice un buen afrontamiento de bordes y excelente cicatrización, se pasa una primera
puntada lejos del borde (4 ó 5 cm) que atraviesa todos los planos y una pequeña toma,
sólo de piel, cerca del borde. Se colocan gruesos capitones de tubos de goma uno a cada
lado de la incisión, sobre los que se anudan los puntos.
Otra manera de confeccionar estos puntos es la de enhebrarles, en cada extremo, un trozo
de tubo de goma o de plástico, para que, al anudarlos, protejan la piel subyacente al
hilo. (Puntos de contención).
También pueden emplearse con buenos resultados los puntos “lejos-cerca”), con
alambre, que toman todos los planos (menos la piel que se sutura en forma independiente);
la puntada “lejos” incluye aponeurosis, músculo y peritoneo y la
“cerca” toma el borde del plano aponeurótico superficial.
Al finalizar la operación se cubren los apósitos con anchas tiras de tela adhesiva que
van de flanco a flanco o se faja al paciente con una faja adecuada.
En el postoperatorio se mantendrá la intubación gástrica mientras sea necesaria. Se
administrará sangre o plasma si fuera necesario.
Los puntos se dejan bastante tiempo, por lo menos más de 8 días.
• Complicaciones
Las complicaciones de la dehiscencia son frecuentes y de gravedad diversa.
Supuración de la Herida
Se trata de una de las más habituales pero por lo general no es grave.
Íleo
Es bastante común. Puede ser paralítico puro (de poca gravedad); paralítico
peritonítico (grave); mecánico por peritonitis plástica, o estrangulación en una
brecha del plano aponeurótico (el más serio de todos). Cada uno de ellos requiere
tratamiento adecuado.
Pronóstico
El pronóstico es serio, tanto por la evisceración en sí como por la afección que
obligó a realizar la cirugía.
La mortalidad era, hasta no hace mucho tiempo, alta y de los que sobrevivían un gran
porcentaje hacía eventración crónica. Hoy en día, con mayores recursos, la mortalidad
ha bajado considerablemente y la recidiva de eventración es menor.
Profilaxis
Se tendrán en cuenta todos los factores predisponentes para mejorar al máximo la
capacidad de cicatrización de los tejidos. Debe llevarse la proteinemia a límites
normales y se vigilará el medio interno para evitar su descompensación.
En el acto quirúrgico de pacientes predispuestos (hipopro-teinémicos, neoplásicos,
debilitados, etc.) se efectuarán maniobras suaves para no traumatizar los tejidos; la
asepsia y hemos-tasia serán rigurosas. Se utilizará para la síntesis material de sutura
no absorbible y se tratará de evitar el trazado de laparotomías verticales.
• Cirugía Laparoscópica en las Eventraciones
Los beneficios que el abordaje laparoscópico ha aportado a las técnicas quirúrgicas,
tanto desde el punto de vista del dolor postoperatorio, como de la recuperación del
paciente, han hecho que los cirujanos intentáramos incluir un mayor número de
enfermedades subsidiarias de ser tratadas de esta forma. La eventración postlaparotomía,
debido a su gran prevalencia, junto a los postoperatorios largos y dolorosos que, con
frecuencia, sufren los pacientes tratados de la forma convencional, ha dado lugar a que un
grupo de cirujanos intentemos el tratamiento laparoscópico de esta enfermedad.
Neumoperitoneo
El primer problema que se presenta es la creación de un neumoperitoneo sobre un abdomen
operado o multioperado, ello es tal vez lo más preocupante de esta técnica, pues la
colocación correcta del primer trócar condicionará la colocación de los restantes, y
la facilidad de realizar la intervención, así como de evitar las lesiones de los
órganos intraabdominales.
En los casos complejos de pacientes multioperados se seguirán los mismos criterios de
elección de la zona de punción que en los casos fáciles, pero en lugar de utilizar la
aguja de Verres se realizará una pequeña incisión en la zona elegida, y con control
visual se colocará el trócar de Hasson.
Valoración de la Eventracion
Una vez realizado el neumoperitoneo, podemos utilizar la laparoscopía como elemento de
diagnóstico para valorar, desde el interior de la cavidad abdominal, el tamaño exacto de
la eventración, si ésta es pluriorificial o si el fallo de pared no ocupa toda la línea
de incisión, con lo cual, si optamos por una reparación convencional, la incisión será
la justa.
Durante este tiempo podemos liberar las adherencias que la pared abdominal puede tener con
órganos intraabdominales, generalmente epiplón, en ocasiones intestino delgado y más
raramente el colon o la región antropilórica.
La liberación de las adherencias intraabdominales es un elemento imprescindible para el
correcto resultado funcional en el tratamiento de las eventraciones.
A medida que vayan quedando zonas libres de adherencias en la pared abdominal, iremos
colocando los siguientes trócares, habitualmente son suficientes 4, 3 de 12 mm y uno de
18 mm (5).
Una vez realizada la liberación de adherencias, podremos valorar claramente la
eventración y cuantificar con exactitud su dimensión, para adecuar la malla al tamaño
de la misma, teniendo en cuenta que es preciso dejar un margen de seguridad de la malla
respecto a los bordes de la eventración de 3-4 cm (6). Elegido el tamaño de la malla, se
la prepara para introducirla en la cavidad abdominal y situarla en su lugar sin
dificultad, para ello se da un punto en cada uno de sus ángulos, siendo de un color los
que la fijarán en la posición superior y de otro los de la posición inferior, de esta
manera su colocación intraabdominal es sencilla.
Uno de los problemas que plantea la eventroplastía laparos-cópica es la fácil
desorientación que se puede tener dentro de la cavidad abdominal; para ello se introducen
cuatro agujas, que atravesando toda la pared abdominal delimitan el fallo muscular y nos
orientan en todo momento en el tiempo laparoscópico, señalándonos igualmente los
límites de fijación de la malla.
La malla preparada con los cuatro puntos de sutura en sus ángulos y enrollada se
introduce en la cavidad abdominal por el trocar de 18 mm y posteriormente es desplegada en
el interior; mediante una aguja de tipo Reverdin, podemos ir cogiendo las suturas de los
ángulos e irlos fijando como si fueran puntos totales a la pared abdominal, y a
continuación se refuerzan mediante grapas o sutura continua todos los bordes de la malla
para fijarlos de forma sólida a la pared abdominal y cubrir de esta forma toda la
eventración.
Tratamiento Laparoscópico Puro
El tratamiento laparoscópico puro lo podemos realizar de dos formas, ya sea mediante una
eventrorrafía o mediante una eventroplastía con membrana de PTFE-E (Gore-Tex).
Si llevamos a cabo la eventrorrafía laparoscópica, es decir, optamos por el cierre de la
pared muscular mediante una sutura laparoscópica, resulta una técnica difícil, pues el
paso de los puntos por el plano muscular, al estar éste en una posición superior en la
visión laparoscópica, es complejo y el anudado de los mismos, tanto de forma
extracorpórea como intracorpórea no es sencillo. Posiblemente, esta técnica con los
nuevos instrumentos de sutura manual para laparoscopía se verá favorecida; no obstante,
en la actualidad se reservará para pequeñas fallas de pared.
Si el cierre de la eventración lo realizamos mediante una eventroplastía con membrana de
PTFE-E a través de un abordaje laparoscópico puro, es preciso tener en cuenta las
indicaciones siguientes:
Eventraciones que sean consecuencia de
la realización de intervenciones programadas y que no tuvieran en el postopera-torio
alguna complicación intraabdominal, pues de este modo, las adherencias que podemos
encontrar serán pocas y fundamentalmente de epiplón.
Eventraciones preferiblemente en las
que no se haya intentado una reparación por vía laparotómica.
Eventraciones de situación
supraumbilical, pues a este nivel la pared abdominal es más plana que a nivel
infraum-bilical, donde es más convexa, lo cual dificulta la visión y la colocación de
las grapas y los puntos.
Eventraciones cuyas medidas internas
(fallo muscular) no superen los 10 x 10 cm, ya que si son mayores tendremos que colocar
mallas de gran tamaño, contando con el margen de seguridad que hay que dejar, y que
harían muy complicado el manejo dentro de la cavidad abdominal.
En el abordaje laparoscópico puro, al
paciente se le situará en la mesa de quirófano en posición de colecistectomía a la
europea, es decir, en decúbito supino y con las piernas separadas, colocándose el
cirujano al inicio de la intervención entre las piernas del paciente y el ayudante a su
derecha.
Una vez hecho el neumoperitoneo e introducido el primer trócar, bajo control visual se
colocará el segundo y a través de éste se realizará paulatinamente la liberación de
las adherencias que por lo general existen del epiplón a la pared abdominal.
La escasa experiencia que tenemos tanto en el número como en el seguimiento nos obliga a
ser cautos al valorar la técnica pero son el tiempo y la experiencia los que decidirán
si el tratamiento laparoscópico es una técnica de elección en la solución de algunos
tipos de eventraciones, o por el contrario es sólo un intento de mejorar la técnica pero
de escasos beneficios.
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