Peritonitis

Dra. María Luisa Huamán Malla

El capítulo de Peritonitis constituye uno de los más importantes en la Cirugía General, específicamente en la de Urgencia. Es uno de los problemas infecciosos más serios a los que se enfrentan los médicos.

A pesar de los múltiples adelantos en cuanto a terapia antimicrobiana y cuidados de sostén en las unidades de cuidados intensivos, a donde generalmente llegan estos pacientes, seguimos teniendo morbilidad extensa y considerables tasas de mortalidad.

Para comprender en su verdadera dimensión esta patología debemos entender que la cavidad peritoneal es mucho más que un saco biológicamente inerte; es un órgano altamente evolucionado que se encarga de preservar la integridad de los órganos intraabdo-minales. La superficie extraordinariamente grande unida al hecho de su gran capacidad de absorción explica la gravedad del cuadro. El peritoneo tiene, como veremos, algunos mecanismos defensivos contra la infección como son: El Epiplon Mayor, su topografía en espacios y la exudación peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador de la absorción de bacterias.

RECUERDO EMBRIOLÓGICO Y ANATÓMICO

La importancia que adquiere el peritoneo y el gran epiplon en los procesos abdominales justifica el recuerdo anatómico de estas estructuras.

El peritoneo se extiende en una superficie aproximadamente de 1,5 a 2 metros cuadrados.
El peritoneo deriva del tejido mesódermico. El celoma primitivo es dividido por el Septum transversalis entre la cuarta y séptima semana de la vida intrauterina en dos cavidades completamente separadas, la cavidad pericárdica y la cavidad peritoneal.

Esta serosa recubre las vísceras y paredes abdominales sin solución de continuidad en el hombre. En la mujer hay comunicación a través de las Trompas de Falopio. En sentido estricto no contiene órganos, éstos son retroperitoneales pero se les dice intrape-ritoneales.
A medida que el peritoneo envuelve las vísceras en el curso del desarrollo embrionario se van formando numerosos comparti-mientos.

Se divide en Peritoneo Visceral, que reviste los órganos y mesenterios y Peritoneo Parietal, que reviste las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pelvis. La parte anterior y lateral está reforzada por la fascia transversalis.

Esta cavidad se divide en Cavidad Peritoneal Mayor y la Transcavidad de los Epiplones unidos a través del Hiato de Winslow. El colon transverso, su mesocolon y el epiplon mayor dividen a la cavidad en dos regiones, el compartimiento supramesocólico y el inframesocólico.

En cuanto a su Anatomía Microscópica, está formada por dos capas de células: una Superficial de mesotelio (capa simple de células escamosas) y otra Profunda de tejido conectivo laxo que contiene fibras elásticas, colágenas, grasas, reticulares, macrófagos, eosi-nófilos, cebadas, etc., en donde hay una rica red de capilares y de linfáticos.

La superficie del peritoneo es normalmente lisa y brillante y está lubricada por un líquido peritoneal normal que contiene entre 2000 a 2500 células por milímetro cúbico, que en los procesos inflamatorios son macrófagos, linfocitos y polimorfonucleares.

La inervación del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo parietal, provisto de nervios aferentes sómaticos de los 6 últimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de estímulos. Da un dolor agudo y localizado, rigidez involuntaria, hipersensibilidad y rebote. Sin este tipo de inervación no podríamos hacer el diagnóstico de abdomen agudo.

El peritoneo visceral es relativamente insensible, sólo registra estímulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensión como: aumento de presión intraabdominal y aumento de presión de tejidos. Este dolor es vago y sordo, se localiza generalmente en la parte media del abdomen, mediado por inervación esplácnica.

El gran epiplon, ese doble pliegue de peritoneo que usualmente cargado de grasa cuelga del estómago y del colon transverso como un delantal sobre el intestino, desempeña un preponderante papel en la defensa del peritoneo en virtud de su gran movilidad y función activa en el control de la inflamación supurativa y de la infección dentro de la cavidad peritoneal. Lo mismo que la división en compartimientos de la cavidad peritoneal, que impide la diseminación de los cuadros supurativos.

FISIOLOGÍA DEL PERITONEO

El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y absorbe líquido seroso.

Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias tóxicas endógenas y exógenas.

El peritoneo mediante la exudación acompañada o no de trasudación, la absorción, la fagocitosis y el bloqueo establecido por la formación de adherencias se defiende de la agresión y utiliza sobre todo sus funciones.

La exudación se establece gracias a la riquisíma circulación sanguínea, se produce vasodilatación acompañada de aumento de permeabilidad con extravasación de plasma, elementos corpuscu-lares de la sangre y coloides.

La resorción y absorción se produce mayormente en el abdomen superior sobre todo en la región diafragmática y en el delantal de los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y menos en el peritoneo parietal. De ahí que Fowler preconizó la posición semisentada en los cuadros peritoneales.

Ciertas circunstancias modifican la absorción. El aumento de la presión intraabdominal la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia, mientras que el frío y la vasoconstricción la dificultan. El peristaltismo y el movimiento la aumentan, de ahí el peligro de alimentación, los purgantes, los enemas y la deambulación, cuando la reabsorción supone el paso de productos nocivos o bacterias tóxicas.

DEFINICIÓN DE PERITONITIS

PERITONITIS.- Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa.

ETIOLOGÍA DE LA PERITONITIS

La inflamación del peritoneo puede producirse por:

1. Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, úlceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones pélvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumáticos o estrangulación o infarto intestinal.
   

2. Presencia de sustancias químicas irritantes: ej. Pancreatitis.

3. Por la presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón, etc.

4. Por la presencia de sustancias raras (endógenas o exógenas): escape anastomótico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.

Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habrá mayor o menor reacción peritoneal, así de mayor a menor, tenemos: líquido pancreático, líquido intestinal, sangre, bilis y orina.

Los gérmenes pueden invadir el peritoneo por tres vías:

1. Vía Directa o local.- En donde la contaminación puede tener lugar por:
   a.    Ruptura de víscera hueca de causa inflamatoria o traumática,
   b.    Ruptura de proceso séptico asentado en cualquier víscera,
   c.    Invasión de la serosa.

2. Vía sanguínea.

3. Vía linfática.

1.    HISTORIA NATURAL DE LA PERITONITIS

Normalmente la cavidad peritoneal es lisa y brillante merced a unos 100 cc de líquido lubricante que se encuentra en ella. El estímulo mecánico, químico o bacteriano genera una reacción inflamatoria que transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca. Posteriormente empieza a exudar líquido, el cual se enturbia con la aparición de leucocitos y fibrina, elementos que más tarde formarán pus. Cuando el proceso patológico incluye un sector restringido del peritoneo, es decir, se encuentra localizado, se llama Peritonitis Localizada.

La fibrina, el pus y el epiplon pueden formar membranas para localizar el proceso y entonces puede llegar a formarse un plastrón o absceso localizado, entendiéndose por plastron a una reacción plástica de origen inflamatorio caracterizada por tumefacción o tumoración consecutiva a un proceso séptico o no. Cuando se produce supuración, se dice que el plastron se ha abscedado. En la formación del plastón interviene por excelencia el epiplon mayor acompañado o no de las vísceras circundantes.

Cuando los procesos no se tratan o los eventos anotados son incapaces de localizarlo, la infección invade el resto de la cavidad y compromete todo el peritoneo dando origen así a las Peritonitis Generalizadas o Difusas. Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes en hipovolemia, desbalance hidroelectrolítico y choque séptico que pueden llevar a la muerte (Lámina 1:1).

Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y éste forma abscesos en todos los fondos de saco posibles: subfrénico derecho o izquierdo, subhepático o de Morisson, las goteras parietocólicas derecha o izquierda, interasas y fondo de saco de Douglas. La fibrina forma una pared continente de estos abscesos. Los sacos de pus así formados producen síntomas de abscesos hasta que el sistema inmunológico logra esterilizar las cavidades o el paciente fallece.

La resolución de la peritonitis, ya sea por intervención quirúrgica o por evolución espontánea deja como resultado una gran cantidad de adherencias laxas y firmes.

A través de un mecanismo desconocido, estas adherencias posteriormente desaparecen quedando sólo unas pocas, las más firmes unidas a las bridas que también se forman y que son, con las anteriores, las causantes de obstrucciones intestinales a posteriori.

2.    CLASIFICACIÓN DE LA PERITONITIS

La peritontis puede clasificarse de la siguientes maneras:

1. POR SU EXTENSIÓN: Pueden ser:
   Localizadas o Focalizadas
   Generalizadas, Difusas o Propagantes
   

2. POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser:    
   Sépticas
   Asépticas
   
   

3. POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Pueden ser:
   PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana).
   SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana).
   

4. POR SU EVOLUCIÓN: Pueden ser:    
   Agudas
   Crónicas

Peritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan en un determinado espacio a consecuencia de inflamación de una víscera abdominal, por ejemplo: Fosa Ilíaca Derecha.

Peritonitis Generalizadas o Difusas.- Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de una localización específica inicialmente circunscrita.

Peritonitis Sépticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las más comunes son: por bacilos coliformes aeróbicos gram negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecológico (Clostridium y Gonococo).

Peritonitis Asépticas.- Se deben a irritación del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la introducción en la cavidad peritoneal de ciertos líquidos o preparaciones químicas con fines terapéuticos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidón) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gástrico o jugo pancreático pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no está infectado, tarde o temprano ocurre invasión bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar gérmenes, se torna infecciosa.

Peritonitis Primarias.- Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesión iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de algún foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linfáticos o a través del tracto genital femenino.

Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden complicar casi cualquier patología abdominal ya sea traumática, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplásica. La peritonitis postquirúrgica es una causa frecuente en cirugía de mucha gravedad. Generalmente son polimicrobianas.

Peritonitis Agudas.- Aquí tenemos a la mayoría de las peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforación de víscera hueca, estrangulación o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y evolución rápida.

Peritonitis Crónicas.- Patologías peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clínico demora en su forma de presentación, ejemplo típico de ello es la peritonitis crónica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraños, etc.

3.    CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS EN EL CUADRO PERITONITIS:

Los cambios anatomopatológicos que suceden en las peritonitis varían considerablemente según:

1.-    Origen de la infección,
2.-    La gravedad de la infección,
3.-    La edad, el sexo, estado general, y la resistencia del huésped,
4.-    La prontitud y la eficacia del método terapéutico, médico o quirúrgico.

La peritonitis puede ser de comienzo súbito o gradual. Pero cuando las bacterias patógenas tienen libertad de multiplicarse en la cavidad peritoneal, el sujeto presenta el siguiente patrón de respuesta:

A.    Respuesta Primaria

A.1.    Inflamacion de la Membrana.- El peritoneo se torna hiperémico, hay dilatación de vasos, aumenta la diapedesis y paso de electrolitos, proteínas, depósitos de albúmina. Llegan los neutrófilos y se produce el paso humoral. Edema de las células mesoteliales (aumento de volumen y de grosor que se aprecia radiográficamente). Se produce exudado que contiene fibrina que aísla el proceso en forma primaria y produce adherencias para localizar el proceso. Cuando se resuelve el proceso éstas se hacen fibrosas y firmes.

A.2.    Respuesta Intestinal.- Ante la injuria se produce parálisis intestinal con dilatación tanto de gas como de líquido (Íleo Adinámico).
A.3.    Hipovolemia.- Por trasudado y secuestro (muchas veces grandes cantidades, 6-7 litros) se produce hipovolemia y entonces comienza a secretarse hormona Antidiurética y Aldosterona (reteniendo sodio y eliminando potasio).

B.    Respuesta Secundaria: (Fallas a diferentes niveles del organismo por manejo tardío).

B.1.    Respuesta Endocrina.- El paciente se encuentra pálido, sudoroso y taquicárdico.

B.2.    Respuesta Cardiaca .- Disminuye el retorno venoso y la Presión Venosa Central por el secuestro de líquidos y disminuye el gasto cardiaco, entonces disminuyen los nutrientes en general. Disminuye el oxígeno y hay toxemia y puede existir daño en el miocardio y alteración en la contracción cardiaca.

B.3.    Respuesta Respiratoria.- Hiperventilación con disminución de la Oxigenación.
         Hipoxemia (atelectasias y menor movilización del diafragma).

B.4.    Respuesta Renal.- Disminuye la filtración glomerular por disminución del gasto cardíaco por secuestro y se produce mayor Acidosis por falta de eliminación de catabolitos.

B.5.    Respuesta Metabólica.- Se altera el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. El metabolismo aeróbico cambia a anaerobio y hay aumento de ácido láctico.

Respuesta general del organismo a la Peritonitis Generalizada

Ver esquema01
Ver esquema02
Ver esquema03

4.    BACTERIOLOGÍA DE LA PERITONITIS

En los casos de Peritonitis Primaria pueden obtenerse cultivos puros de un solo organismo (Neumococos, Estreptococos beta-hemolítico o gonococos generalmente).

En las Peritonitis Bacterianas Secundarias, desde el trabajo realizado en ratas por el Doctor Barren y publicado en 1982 se acepta el componente bimodal de la infección intraabdominal; existe un sinergismo de la flora mixta del tracto intestinal o de los anexos, como son los organismos gram negativos Aeróbicos como Escherichia coli, Klebsiella y Proteus y otros como Strepcococos fecalis, Pseudomona aureoginosa, Estafilococo y gérmenes anaerobios especialemente Bacteroides fragilis, Clostridium y Estreptococus.

El conocimiento de la bacteriología probable es de decisiva importancia para el tratamiento inicial concebido generalmente para actuar con gérmenes aeróbicos gram-negativos y anaerobios.

El olor característico fétido asociado al pus de la peritonitis de origen gastrointestinal se debe a la producción de ácidos grasos libres y de sus estéres como resultado de la acción bacteriana anaerobia y no de la Escherichia coli, cuyo pus causa poco olor.

5.    DIAGNÓSTICO

La mayor preocupación del cirujano debe ser el diagnóstico precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales:

-    el dolor abdominal,
-    la contractura muscular, y
-    los síntomas y signos de repercusión tóxica infecciosa.

Recordar que los signos físicos son más valiosos que la historia clínica en algunos casos. Asimismo recordar que lo fundamental en este cuadro de abdomen agudo es la investigación minuciosa del dolor abdominal. Recordar también que el pronóstico de los cuadros peritoneales se hace de acuerdo como todo abdomen agudo a lo temprano del diagnóstico y comienzo de las medidas terapéuticas.

Así tenemos que el diagnóstico se realiza mediante:

-    Una HISTORIA CLÍNICA exhaustiva.
-    Una EXPLORACIÓN FÍSICA minuciosa.
-    Los EXÁMENES COMPLEMENTARIOS necesarios.
-    Y los PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS más indicados.

•    Manifestaciones Clínicas

El comienzo y la evolución pueden variar según cada caso individual. Súbito en los casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos post-quirúrgicos.

En la mayoría de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la enfermedad responsable es obvia; o a veces es fácilmente diagnosticada con el examen físico. En otros en cambio no existen signos ni síntomas de la lesión causal, la cual sólo se logra encontrar luego de una laparotomía exploradora.

El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesión primaria y de las defensas naturales del huésped.

Algunos pacientes mueren en pocos días por sepsis, pero también existen casos donde la muerte es casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia bacteriana, distensión abdominal paralítica, oligohemia, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y circulatoria.

•    Sintomatología:

Podemos dividirla en sintomatología local y de repercusión sistémica.

A)    Dolor Abdominal.- Es el síntoma más importante y constante de los cuadros peritoneales. Puede ser súbito o gradual. Varía según el agente causal, así, por ejemplo, en la peritonitis de causa química (pancreatitis) es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que esté irritando al peritoneo, por ejemplo: orina.

El dolor también puede ser difícil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos.

B)    Náuseas y Vómitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido o no líquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son tóxicos por el íleo paralítico.

C)    Hipo

D)    Trastornos de la Evacuación Intestinal.- Puede existir diarrea o Estreñimiento.

E)    Anorexia

F)    Sed

•    Signos Físicos

El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la evaluación repetida por los mismos médicos cuando no se ha logrado un diagnóstico preciso rápidamente.

Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar:

A)    Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inmóvil por el dolor con las piernas flexionadas en posición de gatillo o mahometana por el dolor.

B)    Shock.- Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusión tisular con hipotensión, Presión Venosa Central disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de ácido láctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metabólica).

C)    Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. Su caída es de grave significación. Y en casos fulminantes es subnormal.

D)    Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltón, luego débil y rápido cuando el proceso continúa.

E)    Respiraciones.- Pueden ser rápidas y superficiales (Taquip-nea). De tipo torácico por inmovilidad de los músculos abdominales y del diafragma.

F)    Apariencia de la Lengua.- Saburral y húmeda al principio y luego seca y acartonada.

G)    Ictericia

En el Examen Preferencial de Abdomen, que es lo más importante para el diagnóstico de esta patología, tenemos que, en una etapa inicial, se puede encontrar mediante la:

•    INSPECCIÓN.- Tenemos un abdomen con ausencia o marcada disminución de los movimientos respiratorios abdominales. El paciente se encuentra con las piernas flexionadas, inmóvil por el dolor. El abdomen se encuentra algo distendido y generalmente es en forma simétrica si el paciente no ha tenido intervenciones quirúrgicas y no hay cicatrices. Si es un cuadro de mayor tiempo la distensión será también mayor.

AUSCULTACIÓN.- Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal. En el íleo paralítico presente en las peritonitis reina un “silencio sepulcral en el abdomen”.

PALPACION.- Para realizar la palpación, siempre pidiendo al paciente que miccione o defeque previamente si es posible para detectar las áreas de dolor y mayor sensibilidad o detectar la presencia de alguna masa o líquido anormal.

Se busca a la palpación superficial un aumento de la tensión superficial cuya exploración es dolorosa y constituye el signo más útil y más decisivo para el diagnóstico de los cuadros peritoneales; cual es la contractura abdominal o defensa muscular, “Vientre en Tabla”, rigidez o espasmo reflejo muscular común a todas las peritonitis.

Esta rigidez abdominal, desafortunadamente en el obeso y en anciano, así como en los cuadros peritoneales de muchas horas o días, puede darse el caso de no existir o no objetivarse bien.

Buscamos el Signo de Blumberg o de Rebote, que es el dolor a la descompresión.

Dolor sobre la región afectada al ejercer presión sobre una porción no afectada de peritoneo (Signo de Rovsing).

Existen dos conceptos importantes a tener en cuenta cuando hablamos de Peritonitis, como son el concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido.

Se entiende por Peritonismo a los cuadros de origen médico que simulan cuadros de abdomen agudo, en donde los signos de irritación peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio del peritoneo, o sea, sin tener sustrato orgánico, que puede tener causa orgánica o funcional y su origen puede ser:

A)    Abdominal:
    -    Hematoma del músculo recto anterior
    -    Desgarro de los músculos oblicuos
    -    Adenitis Mesentérica
    -    Hepatitis
    -    Abscesos Hepáticos No Rotos
    -    Pancreatitis No Exudativa
    -    Infección Urinaria
    -    Hidronefrosis
    -    Retención Urinaria
    -    Psoitis
    -    Enfermedad Inflamatoria Pélvica
    -    Folículo de Graff Roto
    -    Dilatación Aguda del Estómago
    -    Duodenitis
    -    Gastroenteritis
    -    Enterocolitis
    -    Fiebre Tifoidea
    -    Parasitismo Intestinal

Es necesario tener en cuenta que varios de estos procesos pueden progresar hasta una peritonitis.

B)    Extraabdominal, en este grupo se pueden encontrar casos como:
    -    Histerismo
    -    Simulación
    -    Herpes Zoster
    -    Afecciones Pleurales
    -    Afecciones Pulmonares
    -    Tuberculosis
    -    Infarto de Miocardio
    -    Pericarditis
    -    Aneurisma disecante de aorta
    -    Osteomielitis y TBC de la columna
    -    Artritis séptica de cadera
    -    Migraña abdominal
    -    Drepanocitosis, etc.

C)    Sistémica, en este grupo se encuentran:
    -    Porfirias
    -    Precoma diabético
    -    Tetania
    -    Intoxicación por Plomo, Talio, Arsénico.
    -    Uremia
    -    Leucemia
    -    Hemocromatosis
    -    Hiperlipemia esencial
    -    Púrpura
    -    Paludismo
    -    Drogadicción
El concepto de Abdomen Vencido o Agotado es muy importante para el diagnóstico de cuadros de Peritonitis; es el concepto de la falta de contractura o reacción peritoneal en pacientes ancianos u obesos o en la fase final de los cuadros peritoneales, importante también para tener en cuenta en los cuadros de abdomen agudo postquirúrgicos o peritonitis por materiales no tan irritantes como la bilis o la orina.

El examen clínico no puede estar completo si no se realiza Tacto Rectal y Vaginal.

•    DIAGNÓSTICO:
    -    Anamnesis y examen físico
    -    Radiografía simple de abdomen
    -    Ecografía
    -    Hemograma y Hematocrito
    -    TAC
    -    Videolaparoscopía

6.    TRATAMIENTO

La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevención. Es posible evitar el comienzo de una peritonitis aguda secundaria realizando una cirugía a tiempo y en forma depurada.

Así tenemos que la prevención de la peritonitis secundaria consiste en:

1)    Diagnóstico temprano de las lesiones causales.
2)    Evaluación del riesgo de que se produzca una peritonitis.
3)    Eliminación temprana de las causas probables.
4)    Cirugía depurada.

Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinónimo de intervención quirúrgica inmediata, como pueden ser los casos de:

• Plastrón Apendicular No Complicado, en donde la clínica es de una tumoración localizada en fosa ilíaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstrucción o fiebre.

• Peritonitis gonócocica, generalmente de infección ascendente en las mujeres que se comporta como una pelviperitonitis.

• Peritonitis Primarias en Niños, Cirróticos, etc.

• Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.

En todos los casos anteriores la intervención quirúrgica no es muchas veces lo indicado sino el tratamiento conservador o médico, como tratamiento único o previo al quirúrgico definitivo.
En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la intervención quirúrgica es lo indicado y sobre todo si se realiza en el momento indicado, que generalmente es lo más tempranamente posible dedicando el tiempo previo al mejoramiento de las condiciones del paciente (reponiendo pérdidas hidroelectrolíticas a través de vías adecuadas, ya sea por catéteres centrales o flebotomías que sirvan para medir la presión venosa central, aspirando contenidos gástricos e intestinales, colocando sondas vesicales para asegurarse una buena diuresis antes, durante y después de la cirugía, corrigiendo anemias o alteraciones sanguíneas y administrando anti-bioticoterapia efectiva), asimismo se debe aprovechar el tiempo para planear el acto quirúrgico a realizar interconsultando con el clínico, el anestesiólogo y la unidad de cuidados intensivos si fuera nece-sario.

Medidas Quirúrgicas

Medidas Específicas.-

Comprende medidas como:

• Eliminación del foco séptico.

• Aspiración del contenido peritoneal infectado.

• Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).

Para ello la técnica quirúrgica se planea cuidadosamente, eligiendo incisiones amplias generalmente verticales en casos peritoneales de adultos y transversas en niños por mejor exposición pero siempre para lograr un mejor acceso a la lesión causal, así, por ejemplo, para una peritonitis por apendicitis aguda se elige una paramediana derecha o una incisión mediana y para patología supraumbilical que no sea vesícula biliar, mediana supraumbilical. Cuidando siempre de proteger la pared del foco séptico sobre todo el celular subcutáneo, que es lo que más se contamina y produce los abscesos de pared tan frecuentes en el postoperatorio de estas patologías.

La limpieza mecánica de cavidad, que generalmente se realiza con gasa humedecida con agua o solución de cloruro de sodio es una de las maniobras quirúrgicas más usadas para limpiar fondos de saco. Asimismo el lavado de la cavidad peritoneal cuando existe una peritonitis generalizada, para lo cual se aconseja exteriorizar todas las asas completamente y tener una buena aspiración y dejar de lavar con líquido tibio cuando salga el agua completamente clara. Algunos agregan algún antibiótico diluido al líquido de lavado, pero sin que ello haya sido estadísticamente demostrado que aumente la supervivencia en este tipo de pacientes.

Generalmente las intervenciones deben ser lo más rápidas posibles, ya que el cirujano siempre tratará de hacer lo absolutamente necesario, dejando establecido que se hará lo estrictamente esencial quedando todo otro procedimiento que no revista urgencia para después. Generalmente el procedimiento a realizar dependerá de la causa de la peritonitis.

Por ejemplo, en las peritonitis por Apendicitis Agudas Complicadas el tratamiento quirúrgico será la Apendicectomía con limpieza mecánica de la cavidad o lavado y drenaje si es necesario.

En cuanto al manejo de la herida quirúrgica, ésta se cierra si no se ha contaminado la pared, ya que de lo contrario, como es lo más frecuente en casos de peritonitis, sobre todo generalizadas, se cierra el peritoneo, la fascia y se deja el tejido celular subcutáneo y piel abiertos sobre los que se aplica una gasa seca o con solución salina y se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o steri-strip. Si en el transcurso de los días se encuentra infectada se prosigue con las curaciones diarias y se espera el cierre por segunda intención hasta que esté completamente limpia y pueda cerrarse con sutura simple. No es infrecuente en este tipo de pacientes colocar puntos de contención que tomen planos totales o generalmente la aponeurosis con los cuales se evita la posibilidad de evisceraciones por infección.

Los drenajes siguen siendo algo controvertidos entre las diferentes escuelas quirúrgicas cuando se trata de peritonitis localizadas o existen abscesos y existe aún más controversia en las difusas en donde luego del lavado algunos prefieren no realizarlo. Nosotros no compartimos esa opinión y luego de un lavado enérgico preferimos colocar buenos drenajes que se sacan cuando ya no funcionan, siendo esto diferente en cada paciente.

En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos:

• Cuando hay un absceso localizado o se trata de patología perforada con colección circundante (absceso Apendicular, Hepático, Subfrénico, etc.)

• Cuando no se pueda extirpar una víscera necrótica completamente (Colecistectomía de Vesícula Gangrenada y Perforada, Pancreatitis Necrotizante, etc.)

• Cuando se realice una sutura de una perforación del tubo digestivo u otra víscera hueca y el cierre no parezca ser seguro (Cierre primario en úlcera perforada o perforación intestinal en donde el tejido no esté en las mejores condiciones, cierre de rotura de vejiga intraperitoneal, etc.).

• Cuando queda un lecho friable o seminecrótico luego de la extirpación de una víscera inflamada.

Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco, donde por gravedad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis. Cuando las secreciones han sido totalmente eliminadas lo mismo que el foco infeccioso que le dio lugar no es necesario colocar estos drenajes que por lo general se colocan y salen por contraberturas de las heridas operatorias para facilitar el cierre de éstas así como para evitar hernias incisionales o eventraciones por infecciones postoperatorias tan frecuentes en estas patologías.

Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como por ejemplo: las Peritonitis Primarias.

Medidas de Sostén:

• Intubación nasogástrica

• Aspiración del contenido abdominal (aire y líquidos).

• Restitución de Volúmenes de líquido extracelular secuestrado (fluidoterapia).

• Corrección de deficiencias de electrolitos séricos.

• Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc., corrigiendo cualquier anomalía sanguínea existente.

• Alimentación con sustancias asimilables y uso de vitamina C.

• Mantener adecuado aporte de oxígeno.

• Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado desde el diagnóstico.

Medidas Postquirúrgicas:

• Básico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electrolítico del paciente, administrando para ello soluciones de fácil asimilación y en algunos casos nutrición parenteral y enteral temprana (oral o por ostomías realizadas para ello).

• Posición semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrénicos, lo mismo que insistir en la movilización y deambulación temprana.

• Tratamiento Antibiótico (enérgico, generalmente combinado según patología).

• Estar alerta para el diagnóstico temprano de cualquier complicación postoperatoria.

• Tratamiento del Íleo postoperatorio que se extiende por más tiempo que lo normal (72 horas) en estos casos.

• Manejo Multidisciplinario cuando el paciente está en Shock Séptico y necesita cuidados de diferentes especialistas.

7.    PRONÓSTICO y MORTALIDAD

El pronóstico de las peritonitis dependerá de la causa de ella así como de varios otros factores como son:

• Diagnóstico temprano de la patología causal (a mayor tiempo peor pronóstico).

• Edad del paciente y algunas condiciones especiales (lactantes, ancianos, embarazadas).

• Estado inmunológico y resistencia del paciente (pacientes con tuberculosis, desnutrición alcoholismo, HIV positivo).

• Prontitud en que se aplicó el tratamiento médico y quirúrgico.

• Efectividad del tratamiento (tipo de intervención, antibióticos adecuados, etc.).

• Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.

La mortalidad por Peritonitis varía considerablemente según la etiología. Así podemos afirmar que las Peritonitis que tienen la mortalidad más alta son las postoperatorias o postquirúrgicas que implican que el paciente ya había sido operado anteriormente y presenta una complicación o que no ha sido resuelto el foco séptico que le dio lugar. De ahí la importancia de la primera intervención quirúrgica, de su oportunidad, de su planeamiento adecuado y de su seguimiento para reintervenir apenas se diagnostique una complicación.

La mortalidad en este tipo de peritonitis llega en algunos casos hasta el 50 a 60% siendo el shock séptico la causa de muerte más frecuente.

Las Peritonitis Colónicas le siguen en altas tasas de incidencia de mortalidad (20% en algunas series), explicables por el tipo de gérmenes que conlleva. Sin embargo la peritonitis por Apendicitis Aguda perforada ha disminuido por efecto de la técnica quirúrgica más depurada que se aplica y medidas de sostén (1-5% dependiendo de las diferentes series).

Las Peritonitis por Perforaciones Duodenales también presentan una incidencia algo alta de mortalidad (10%) por la gravedad de las lesiones que conllevan generalmente
Otras peritonitis que presentan altas tasas de mortalidad son las Peritonitis Biliares cuyo factor principal es que se dan en pacientes de muy avanzada en edad (primera causa de abdomen agudo en el anciano).

Se han ideado algunos métodos para predecir el pronóstico de los pacientes con cuadros peritoneales, así tenemos, por ejemplo, el Sistema Apache, que por sus siglas en inglés significa Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, que requiere de 12 valores de mediciones fisiológicas sistémicas que al dar una puntuación nos dan una idea de perspectivas de muerte. Lo mismo sucede con otros sistemas como el Score de Goris, que mide la insuficiencia sistémica orgánica múltiple y también nos da una idea de la suerte del paciente.

8.    COMPLICACIONES

Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo TARDÍAS.

Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos:

1)    Shock, que es la evidencia de presencia de perfusión tisular insuficiente. Las variantes para determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatológico son básicamente tres:

• P.A. Sistólica menor de 90mmHg.

• P.V.C. menor de 7 cm de H20.

• Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.
  
  Además tenemos:
  
  Hematocrito disminuido
  Ácido Láctico aumentado con bicarbonato disminuido.

2)    Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2 bajo necesitando muchas veces de intubación y colocación en respiradores por condiciones tan serias como el pulmón de shock. La fiebre que se presenta dentro de las primeras 24 horas sugiere atelectasia pulmonar.

3)    Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminución de la velocidad de flujo urinario. Infección Urinaria es otra complicación en el postoperatorio inmediato que puede darse sobre todo en pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre se da en las primeras 48 horas.

4)    Insuficiencia Hepática generalmente asociada a Abscesos Hepáticos y Pileflebitis, entendiéndose como pileflebitis a la tromboflebitis de la vena porta, la cual es una complicación bastante rara, caracterizada por fiebre e ictericia.

5)    La más frecuente de las complicaciones agudas es la infección de la herida quirúrgica y el absceso de pared, éstas pueden ser precoces o tardías. Precoces suelen producirse a las 48 horas de la operación y en la mayoría de los casos puede ser por estreptococo hemolítico beta aeróbico o a un clostridium anaerobio y las infecciones tardías de la herida que se manifiestan al partir del 4to a 5to. día postoperatorio, en donde seguramente el cultivo será mixto y las bacterias implicadas en ella son las representantes de la microflora del órgano que ha sido quirúrgicamente abierto. Estas infecciones generalmente tardías se manifiestan por induración, eritema y dolor. La fiebre aparece generalmente a las 72 horas del proceso.

La desbridación y drenaje es el mejor tratamiento, así como el retiro de todo el material necrosado. Pero también el uso de antibióticos sobre la base de los resultados de la coloración Gram y el cultivo son útiles en las infecciones extensas y abscesos complicados.

La producción de seromas, que es la colección de líquido seroso en espacios muertos no drenados o la colección de sangre en los hematomas pueden dar lugar a que se produzca infección de la herida operatoria y abscesos de pared.

Existe un tipo especial de infección polimicrobiana postope-ratoria, la Fasceítis Necrotizante, que afecta los tejidos epifasciales de la herida quirúrgica. Al principio la piel suprayacente puede mostrar sólo un edema leve. Es esencial el desbridamiento quirúrgico agresivo retirando todo el tejido necrótico. Puede ser muy agresivo y fulminante o bien permanecer latente durante 6 días o más antes de iniciar su rápida propagación. Una necrosis subcutánea y fascial acompaña a la socavación de la piel que deriva en gangrena. Son útiles combinaciones de antibióticos como: penicilina/clindamicina/aminoglicósidos.

Otras complicaciones pueden ser las infecciones formadoras de gas que precozmente presentan signos de sepsis y que progresan a crepitación y shock, generalmente producidas por clostridiums u organismos Gram positivos o negativos microae-rófilos sinérgicos.

Dentro de las complicaciones TARDÍAS tenemos:

1)    Formación de Abscesos Intraabdominales que aparecen como resultado de los procesos fisiológicos de resolución y curación de las catástrofes intraabdominales que son las peri-tonitis. Los sitios de localización más frecuente están regidos por el sitio de contaminación, las divisiones mesentéricas y recesos peritoneales, la fuerza de la gravedad y las gradientes de presión intraperitoneal, siendo los lugares más frecuentes los abscesos localizados en los espacios:

• Subfrénico o Subdiafragmáticos

• Subhepáticos

• Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano

• Inframesocólicos

• Interasas

• En parietocólicos derecho e izquierdo

• En fosas ilíacas derecha o izquierda

Los abscesos se forman por drenajes inadecuados de algún líquido después de cirugía biliar o pancreática, escurrimientos pequeños subclínicos de anastomosis intestinales, colección de sangre y líquido peritoneal contaminado. Los residuos, el material extraño y tejido necrótico son factores más importantes en la formación de abscesos que la simple presencia de bacterias. Generalmente el tipo de germen está en relación a la patología tratada aunque con frecuencia son polimicrobianos y predominan los gérmenes anaerobios.

La fiebre persistente que comienza a elevarse en forma escalonada es el signo clásico, algunas veces precedida de escalofríos. En la inminencia de perforación o de extensión a estructuras subyacentes la fiebre se hace más alta y existe hipoten-sión.

La manifestación clínica más obvia de un absceso abdominal es la disfunción de un órgano remoto, principalmente insuficiencia respiratoria, renal, hepática y anemia.

El diagnóstico se hará por ecografía, tomografía o centelleo-grafía, pero sin embargo es necesario recordar que estos pueden dar datos falsos positivos o negativos.

El tratamiento de los abscesos será: Quirúrgico con re-laparotomías si son en sitios de difícil acceso por vía percútanea, ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen y en caso de que sean muy pequeños se rotará o se hará cambio de antibióticos vía sistémica con evaluación continua por medios radiológicos o drenaje guiado con asistencia radiológica.

2)    Otra de las complicaciones tardías son las OBSTRUCCIONES INTESTINALES aunque debe reconocerse que éstas pueden darse en cualquier momento del postoperatorio tardío inmediato, pero con más frecuencia se dan en el postoperatorio tardío, muchas veces muchos años después de ocurrido el su-ceso.

Las cuadros de obstrucción son de tipo mecánica, generalmente por Bridas y Adherencias que son adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la peritonitis la principal causa. Estas causan fijaciones anormales entre las superficies peritoneales entre los órganos abdominales, entre éstos y las paredes del abdomen, que pueden ser fibrosas o fibrinosas aparecen como adhesiones firmes o laxas (ADHERENCIAS) con vascularización o no y otras se presentan como cordones gruesos, elásticos o rígidos (BRIDAS) preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epiplon de una parte y la pared abdominal de otra que actúa como eje sobre el cual se volvulan asas o epiplon u órganos. En ambos casos se producen por inflamación de la serosa que induce a la producción de fibrina que luego es invadida por fibroblastos apareciendo el proceso fibroso. El proceso inflamatorio es iniciado por manipulación, líquidos intraperitoneales, pus, sangre, polvo de guantes, trauma por gasas o instrumentos.

Las adherencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse superficies adyacentes en forma de membranas mientras que las bridas provocan obstrucción generalmente con estrangulación, constituyendo ambas situaciones la primera causa de obstrucción intestinal en todas las series a nivel mundial.

9.    PERITONITIS ESPECIALES

•    Peritonitis Tuberculosa

Es la más frecuente de las peritonitis crónicas; en nuestro medio su incidencia es bastante alta. Los organismos pueden llegar al peritoneo desde:

• un ganglio linfático mesentérico,

• el apéndice o ciego comprometido,

• una úlcera ileal,

• tracto genital femenino enfermo (Trompas de Falopio),

• tracto urinario enfermo,

• absceso en pared o músculos contiguos.

La mayoría de los casos se asocian a foco pulmonar, aunque existen casos en donde no hay tal compromiso.

Se pueden distinguir dos tipos de infección:

-    AGUDA: cuadro poco frecuente en donde existe fiebre, escalofríos, anorexia, náuseas, vómitos, malestar y distensión abdominal, diarreas, aumento de volumen del abdomen y dolorabi-lidad difusa, entre otras cosas. Éste pasa desapercibido muchas veces o no es diagnosticado.

-    CRÓNICA : La forma crónica, la más común, se inicia de modo insidioso con anorexia, hipertermia leve, pérdida de peso por síndrome de mala absorción y los hallazgos abdominales pueden ser variables.

1. Ascítico: Existe gran cantidad de líquido peritoneal que contiene alta concentración de Proteínas.

2. Adhesivo: Se palpan masas y el líquido ascítico que se reabsorbe forma adherencias entre las asas intestinales y el epiplon mayor.

3. Enquistado: Al reabsorberse el líquido puede quedar enquistado y formar abscesos.

4. Ulceroso o fistuloso: Generalmente complica las formas adhesivas; las fístulas pueden ser internas o externas hacia la piel en donde la región umbilical es la más frecuente.
   En ambos tipos se pueden dar cuadros de abdomen agudo, como son las perforaciones intestinales que dan peritonitis y cuadros de obstrucción intestinal.

El tratamiento de la peritonitis tuberculosa es médico y sólo es quirúrgico si se complica.

•    Peritonitis Gonocócica

Es una complicación de la infección gonocócica generalmente ascendente, a menudo produce dolor abdominal intenso, fiebre y signos peritoneales. Al examen vaginal revela secreción de pus amarillo que al cultivo nos da diplococos gram positivos. El tratamiento es médico de esta enfermedad pélvica inflamatoria y sólo está indicado el tratamiento quirúrgico:

1. Cuando hay evidencias de peritonitis diseminada a pesar de tratamiento médico, en aquellas mujeres donde se produzca la ruptura del piosalpinx o absceso.

2. Cuando existe un absceso pelviano que presenta manifestaciones de obstrucción.

3. Pacientes con diagnóstico dudoso y no se pueda realizar laparoscopía, por ejemplo con relación a apendicitis aguda.
   
   Es importante tener en cuenta que cuando se interviene esta patología no debe practicarse ninguna otra intervención (ejemplo: resecciones intestinales, apendicectomías profilácticas, etc.).

•    Peritonitis Granulomatosa

La peritonitis granulomatosa resulta de la contaminación de la cavidad peritoneal en el momento de una laparotomía con sustancias como:

-    almidón en polvo,
-    talco (salicilato de magnesio),
-    fibras de celulosa,
-    material de sutura,
-    fragmentos de gasa,
-    fragmentos de algodón,
-    masas sólidas de antibiótico en polvo,
-    aceite de pinzas, etc.

Estos pueden causar granulomas, adherencias y peritonitis. Se desconoce la causa de este síndrome, pero el cuadro clínico consiste en dolor abdominal, fiebre e hipersensibilidad abdominal. Generalmente el diagnóstico se hace por laparotomía y el diagnóstico diferencial se realiza con tuberculosis y carcinomatosis.

•    Peritonitis Biliar

La peritonitis biliar es una complicación que se encuentra con mayor frecuencia en pacientes de la tercera edad ya que como se sabe es la primera causa de abdomen agudo en esta etapa de la vida. Pero puede darse en todo el espectro de la vida.

Generalmente las peritonitis biliares pueden ser causadas por:

-    Perforación de Vesícula o Colédoco por inflamación aguda.
-    Trasudación de bilis a través de paredes de vesícula gangrenada y/o perforada.
-    Filtración tras procedimiento quirúrgico.
-    Traumatismo de vesícula biliar o conductos biliares.
-    Ruptura de empiema vesicular, absceso hepático o colangítico.

En la mayoría de casos el tratamiento quirúrgico es lo indicado. Y su mortalidad no es nada despreciable.

•    Peritonitis de causa Pancreática

Provocada principalmente por Pancreatitis Aguda, pasa inadvertida con facilidad y sólo se diagnostica cuando la enfermedad está bien establecida.
Al ser una peritonitis de tipo químico muy irritante, es como una quemadura. Puede variar de edematosa a hemorrágica y necrotizante, siendo secundariamente bacteriana.

•    Peritonitis Hemática

Se produce por:

-    Ruptura de vísceras sólidas,
-    Ruptura de Embarazo Ectópico,
-    Ruptura de Folículo de Graff,
-    Sangrados post-operatorios,
-    Ruptura de Quiste de Ovario Hemorrágico, etc.