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Abdomen Agudo
Drs. Alejandro Bazán Gonzales,
Germán Cabrera Romero
Abdomen Agudo es una situación dramática para el enfermo que la presenta y para el
equipo médico que la afronta.
Aquél porque se siente gravemente enfermo y éste porque sabe, que de la rapidez y
certeza de sus acciones depende el pronóstico del paciente evitando complicaciones y
logrando sobrevivencia.
DEFINICIÓN
El Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal
intenso y compromiso del estado general del paciente (los autores).
Otros lo definen
El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente
asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de
una acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del
paciente (1) (5).
El abdomen agudo es la evolución de un proceso patológico intraabdominal caracterizado
por tener no más de una semana de iniciado el cuadro, está abocado a graves
complicaciones inmediatas con riesgo vital (8).
1. DOLOR ABDOMINAL
1.1. Tipos de Dolor Abdominal
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Dolor Visceral.-
Es de carácter poco definido, mal localizado:
Medial. Compromiso de vísceras peritoneales.
Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.
Dolor Somático.-
Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se
extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio. Agudo bien localizado, que
se ubica en relación a la víscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaña
de contractura muscular.
Dolor Referido.-
Es producido por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la
superficie peritoneal del diafragma.
Ejemplo: Dolor del ángulo superior de la escápula derecha en un cuadro de colesistitis
aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis.
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1.2. Etiología
del Dolor Abdominal
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- Dolor originado
en el Abdomen:
Por enfermedad de vísceras Huecas:
Tales como obstrucción intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepción,
etc.
Inflamación Peritoneal.- Por úlcera
péptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo
ectópico, pancreatitis complicada, divertículo perforado, perforación de víscera hueca
en general o peritonitis primaria.
Enfermedad Vascular.- Por isquemia
mesentérica o por oclución de la arteria mesentérica o aorta abdominal.
Tensión de las Estructuras de
Sostén.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsión de omento;
torsión de quiste de ovario pediculado.
- Dolor originado fuera del
Abdomen
Dolor referido.- Es aquél que
sigue el trayecto de los nervios.
Dolor de origen metabólico.-
Causado por uremia, acidosis, por fármacos, toxinas, etc.
Dolor neurógeno.- Es aquel
dolor producido por compromiso medular y radicular .
Dolor psicógeno.- Es aquél
en el cual el paciente somatiza el dolor.
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1.3.
Características del Dolor
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Está en relación con la
forma como el paciente requiere su dolor:
Cólico (calambre).- Dolor producido en víscera hueca por contracción
intensa de la víscera.
Ardor.- Llamado también dolor urente, se produce por irritación de
mucosa, de esófago, estómago o duodeno.
Gravativo.- Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva del
órgano, generalmente órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos huecos.
Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en víscera hueca, por
compromiso de serosa, por penetración desde mucosa a serosa, llamada puñalada Dieulafoy.
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1.4. Ubicación
del Dolor Abdominal
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Localización |
Órgano |
Irrigación |
Epigastrio |
Estómago
Duodeno
Vías Biliares
Páncreas
Bazo |
Tronco Celiaco |
Mesogastrio |
Yeyuno
Ileón
Apéndice
Colon derecho |
Arteria Mesentérica
Superior |
Hipogastrio |
Colon Izquierdo |
Arteria Mesentérica
Inferior |
Si el dolor abdominal se ubica a nivel
del epigastrio comprometerá a los órganos irrigados por la arteria tronco celiaco como:
estómago, duodeno, vías biliares, páncreas y bazo.
Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vísceras irrigadas por la
arteria mesentérica superior: yeyuno, ileón, apéndice cecal y colon derecho.
Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vísceras irrigadas por la
arteria mesentérica inferior: colon izquierdo.
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2. EXAMEN
FÍSICO EN EL ABDOMEN AGUDO
Usualmente se trata de un paciente cuyo síntoma fundamental es dolor abdominal intenso
que domina la escena.
Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompañado
de signos de compromiso peri-toneal, tales como Rebote Positivo, a la
palpación el dolor exacerba durante la descompresión brusca.
En la exploración física abdominal se debe incluir una inspección sistemática de los
orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeñas hernias encarceradas,
sobre todo crurales, que pasan fácilmente inadvertidas al simular una adenopatía, en
todo caso su palpación es siempre selectivamente dolorosa.
El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupación del recto, la presencia de dolor
en las paredes rectales, las características del contenido rectal o el fondo de Saco de
Douglas, de dolor anexial en la mujer.
3. EXÁMENES AUXILIARES
Los consideramos como exámenes auxiliares mínimos y los más indispensables, por su
valioso apoyo al diagnóstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los
centros asisten-ciales de primer nivel y son los siguientes:
3.1. Hemograma, hemoglobina y hematocrito
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Son básicos, porque si
hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicará desviación izquierda,
orientándonos hacia un proceso infeccioso.
Si la hemoglobina y hematocrito están por debajo de sus valores normales y si en la
anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente, estaremos frente a un
cuadro de hemorragia intraabdominal. |
3.2. Examen de
orina
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Es muy valioso, para
descartar infección del tracto urinario, sobre todo en mujeres, porque en ellas son más
frecuentes las infecciones urinarias. |
3.3. Dosaje de
amilasa y lipasa
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Se deben realizar
rápidamente y si estos resultados salen con niveles altos estaremos frente al
diagnóstico de pancreatitis, entonces de inmediato actuaremos con el tratamiento y así
disminuiremos la morbimortalidad en el paciente. |
3.4.
Radiografía simple de abdomen
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La radiografía del
abdomen sin preparación proporciona una valiosa información; para un paciente con
abdomen agudo se requieren tres incidencias:
Placa de abdomen frontal de
pie.- Permite ver eventualmente niveles hidroaéreos.
Placa de abdomen frontal en
decúbito dorsal.- Complementariamente se puede obtener placa frontal en decúbito lateral
derecho o izquierdo con rayo horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el líquido en
las zonas declives, así por ejemplo: aerobilia en el íleo biliar por fístula
colecistoduodenal.
Placa de abdomen en decúbito
prono.- El aire se desplaza hacia las zonas laterales y a la ampolla rectal.
Complementariamente a la placa de abdomen
también es de utilidad la placa de tórax frontal de pie, con la que demostraremos un
posible neumoperitoneo, identificaremos una neumo-patía de localización basal, que
provoque sintomatología abdominal o a la inversa, la manifestación pulmonar de una
patología subdiafragmática. |
3.5. Ecografía
y Tomografía
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- Signos
Ecográficos
Colecistitis Aguda.- Se
observa engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared,
distensión de la vesícula diámetro anteroposterior mayor de 5 cm. Cambios en su
morfología: más redondeada, se observan litiasis, bilis ecogénica: barro biliar, pus
(empiema), hemorragia; signo de Murphy (al paso del transductor del ecógrafo).
Pancreatitis Aguda.- Se
observa: aumento de tamaño del páncreas en forma difusa que puede alcanzar más de 3 a 4
veces; diámetro anteroposterior mayor de 3 cm.
Alteraciones de contorno; poco nítido, definido y borroso.
Estructura hipoecogénica, debido al edema inflamatario que sufre la glándula.
Apendicitis Aguda.-
- Engrosamiento de la pared del órgano; signo de doble contorno.
- Rigidez no deformable con la presión.
- Lumen: sonolucente, ecogénico (gas o coprolito).
- Adenopatías mesentéricas.
En conclusión, la ecografía abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una colestitis
aguda, aerobilia, tumor hepático, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de
embarazo ectópico.
- Signos Tomográficos
Colestitis Aguda Litiásica.-
Distensión de la vescícula biliar mayor de 5 cm. En el diámetro anteroposterior y
transversal.
- Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar.
- Cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico.
- Borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con
el hígado.
- Anillo delgado de líquido pericolecístico.
- Aumento de la densidad de la bilis.
Pancreatitis:
- Aumento de volumen del páncreas.
- Zonas de hipodensidad (postcontrastre)
- Captación del contraste pancreático en su totalidad.
- Engrosamiento de fascias.
- Derrame pleural.
- Zonas de hiperdensidad hemorrágicas
Pielonefritis.- Zonas hipodensas
estriadas o cuneifor-mes en un riñón de volumen normal.
Abscesos.- Zonas redondeadas
hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada.
Procesos inflamatorios.- A nivel de
intestino, peritoneo y mesenterio; se observará: edema, engrosamiento de la pared
intestinal, distensión por el líquido y fibrosis.
Apendicitis.- Se observará edema por
inflamación en la zona adyacente al ciego.
Colitis.- Engrosamiento de la pared
intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatación del colon,
pérdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias.
Diverticulitis.- Se observará :
Hiperdensidad de la grasa pericólica, engrosamiento de la pared y presencia de
divertículos.
Traumatisto Abdominal Cerrado.-
Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceración hepática
y/o esplénica.
Lesiones traumáticas del bazo.-
- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa
a lo largo del borde
lateral del bazo, isodenso al inicio, después de 10 días
hipodenso.
- Desgarro esplénico
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3.6. Lavado
Peritoneal
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Con suero fisiológico
(paracentecis) en caso de trauma abdominal cerrado. Si bien es cierto es clásico este
procedimiento no deja de tener valor diagnóstico en traumatismo abdominal cerrado, por lo
práctico y rápido en su manejo. Sobre todo en casos de falsos negativos se solicitará
al laboratorio análisis de líquido de lavado peritoneal y si el resultado es de
100,000/mm3 de eritrocitos o mayor de este valor hará decidir la intervención
quirúrgica. |
4.
CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO
Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y
analizando los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas,
estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres
items siguientes:
Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos
o peritonitis.- Producido en nuestro medio por tres causas más frecuentes: Apendicitis
aguda, colecistitis aguda y diverticulitis.
Abdomen agudo hemorrágico.- Producido
por: Traumatismo abdominal, embarazo ectópico roto, ruptura espontánea de hígado
cirrótico o tumoral.
Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta
frecuentemente por bridas y adherencias, vólvulos de intestino grueso y cáncer de colon.
Es válido recordar a esta altura que en
las grandes urbes el trauma producido ya sea por lesión automotriz o por violencia social
compromete con frecuencia al abdomen, identificaremos entonces un abdomen agudo
traumático, que puede ser peritoneal o hemorrágico o comprometer a ambos.

5. MANEJO DEL
ABDOMEN AGUDO
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Hospitalización
Sonda Nasogástrica. Para examinar el
contenido gástrico y descartar hemorragia digestiva alta o éxtasis gástrica prolongada.
Sonda vesical. Para medición de
diuresis.
Cateterismo Venoso. Para tomar la
presión venosa central y administración de líquidos, hidratación y/o transfusiones.
Antibioticoterapia de amplio espectro.
Control seriado del examen físico del
abdomen por un mismo equipo médico quirúrgico.
Control seriado de las funciones
vitales.
Una vez compensado el paciente proceder
a realizar los exámenes auxiliares.
Laparotomía.
* CONDUCTA A
SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO
Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramático y espectacular que parezca el
cuadro, el médico debe guardar la calma y serenidad necesarias para mantener una conducta
coherente y en su afán de resolver lo más pronto posible la situación, no caer en el
error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir a un final equivocado y no
feliz para el paciente.
Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen físico adecuados. Estos
deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del caso para plantear las
posibilidades diagnósticas correctas, efectuar e interpretar los exámenes y
procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la conducta apropiada.
Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres humanos y no
papeles. El criterio clínico debe primar y los documentos que consignan los resultados de
los exámenes auxiliares serán considerados como tales, es decir, como elementos que han
de servir de ayuda para ratificar nuestra impresión diagnóstica clínica.
El facultativo ha de tener presente que de su decisión correcta depende la vida del
enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su devenir. Es por
eso que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple accionar
que deberá fijarse cuidadosamente.
Operar de inmediato.
Esperar, para luego determinar la
conducta adecuada, que podrá ser médica o quirúrgicas.
No operar definitivamente, porque una
intervención quirúrgica agrava la situación o está contraindicada.
El valor de la experiencia en estos casos
supera al de la simple información. Pero hay que tener presente que ante la duda, la
mejor conducta es operar. Considerando que lo más importante es salvaguardar la vida del
paciente, cuando éste llega a la emergencia no somos partidarios de aplicar un protocolo
rígido e igual en todos los pacientes, salvo los pasos iniciales.
El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rápidamente si se
trata de un shock hipovolémico o neurógeno para iniciar la terapéutica adecuada.
Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente
paso, que es completar la anamnesis y el examen físico integral ya iniciados
simultáneamente con anterioridad.
De aquí en adelante hay que proceder a individualizar las acciones específicas para cada
caso. Racionalizar los análisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su
disponibilidad y al planteamiento clínico que se haga. Nunca actuar a la inversa,
pretendiendo racionalizar la clínica y la terapéutica según los resultados obtenidos en
los exámenes de rutina del abdomen agudo.
Ya se mencionó que muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al
diagnóstico etiológico preciso de la situación y en aras a preservar la vida del
paciente o evitar complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la existencia
de un abdomen agudo para inmediatamente escoger la opción correcta de las tres
alternativas enunciadas anteriormente.
Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la
presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiología exacta, se tenga que plantear la
disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirúrgica o no,
debiéndose entonces considerar a la cirugía como un procedimiento de diagnóstico y a la
vez terapéutico.
Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirúrgico las siguientes condiciones:
Aire libre introperitoneal,
Sangre libre introperitoneal,
Obstrucción del tubo digestivo,
Peritonitis generalizada,
Peritonitis posttraumática,
Ruptura de aneurisma de la aorta
abdominal,
Dolor abdominal intenso que compromete
el estado general y que no responde al tratamiento médico.
En suma, la espectacularidad con que se
presenta el abdomen agudo constituye siempre un reto para quienes han de intervenir en
él.
El rol protagónico que corresponde al médico tratante lo obliga a considerar:
El valor de la anamnesis y el examen
físico iterativo al evolucionar una situación que puede ser cambiante.
La interpretación adecuada y las
limitaciones de los análisis y procedimientos auxiliares.
Lo fundamental del diagnóstico
diferencial.
Para poder aplicar el tratamiento
correcto, manteniendo el comando ecuánime del equipo de atención integrado por
clínicos, cirujanos y enfermeras, evitando, en lo posible, que con su accionar el drama
del paciente concluya en una tragedia.
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