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Infecciones
Quirúrgicas y Antibióticos en Cirugía
Dr. Rolando Adrianzén Tatachuco
El manejo de las infecciones quirúrgicas es especialmente desafiante, debido a que estas
condiciones con frecuencia son emergencias con riesgo de vida que requieren intervención
operatoria inmediata o son complicaciones luego de cirugía electiva para enfermedades
orgánicas subyacentes. En cualquier caso, el trauma tisular inevitable compromete las
defensas locales del huésped y brinda un ambiente ideal para la invasión y
multiplicación bacteriana. Aun con técnicas quirúrgicas asépticas modernas, el riesgo
de contaminación bacteriana del sitio operatorio permanece alto, particularmente cuando
no son usados antibióticos profilácticos o el régimen escogido es inapropiado.
Como en las infecciones intraabdominales, los patógenos comprometidos en las infecciones
de piel/tejidos blandos asociados con cirugía gastrointestinal (GI) consisten de una
mezcla de flora aeróbica y anaeróbica simulando la del órgano en el cual fue realizada
la cirugía. En muchos pacientes, las medidas locales, como drenaje y desbridamiento es
todo lo que se necesita en estas infecciones, sin embargo, en los casos más severos, el
tratamiento antibiótico empírico puede evitar complicaciones serias como septicemias y
fasceítis necrotizante.
1. Definición
En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Committee Trauma, estableció definiciones
para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas con base en el grado
de contaminación bacteriana transoperatoria.
Limpia:
Herida planeada, cerrada de manera primaria, sin rompimiento de la técnica estéril. Tasa
1,5%.
Limpias contaminadas:
Caso no planeado, rotura mínima de técnica estéril. Tasa 7,7%.
Contaminadas:
Se encuentra inflamación no purulenta aguda.
Traumatismos penetrantes menos de 4 horas. Tasa 15,2%.
Sucia:
Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorias. Tasa 40%.
Las infecciones postoperatorias de las
heridas se originan de la contaminación bacteriana durante o después de una operación.
Factores que intervienen en la génesis de una infección.-
A. Factores Endógenos.-
• Edad: Los
extremos de la vida
• Enfermedad preexistente: Múltiples de acuerdo a valoración ASA
(I-V)
• Diabetes sacarina: Tasa de infección 10,7%
• Obesidad: Tasa 13,5%
• Duración de la hospitalización: Preoperatorio
• Operaciones abdominales: Sitio del abdomen
• Lesiones malignas
• Infecciones en sitios remotos
• Desnutrición
• Tabaquismo
B. Factores
Exógenos.-
• Duración de la
operación,
• Perforación en los guantes,
• Procedimientos de urgencia,
• Contaminación por el aire.
2.
Sintomatología
• Las infecciones
en las heridas aparecen en el 5to. y 10mo. día.
• La fiebre es el primer signo.
• Dolor, inflamación, edema o tumefación localizada.
• Abscesos localizados.
3. Diagnóstico
Antecedentes:
Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirúrgico.
Cuadro Clínico:
Examen físico, medio más simple y efectivo.
Exámenes de Laboratorio:
Heces, orina, glicemia, úrea, etc. Cultivos de exudados o secreciones.
Exámenes Radiológicos:
Partes blandas (presencia de gas).
Tejido óseo (osteomielitis).
Pulmones (infecciones agudas o crónicas).
Abdomen (imágenes diversas según cuadro predominante).
Urograma descendente.
Gammagrafía hepática.
Tomografía computarizada.
Ultrasonido.
Resonancia magnética.
Biopsia:
De la lesión.
4. Tratamiento
Dirigido al control o detención de la infección:
Administración de antibióticos: en
infecciones invasivas.
Drenaje amplio de las colecciones
purulentas localizadas.
Medidas higiénicas-dietéticas.
Restitución de déficit proteicos y
vitamínicos.
Medicación antianémica.
Terapéutica orientada y específica,
según la localización de la infección.
Tratamiento del shock si está
presente.
5. Prevención
Evitar la contaminación, mediante un
estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia en el área quirúrgica y sala
de hospitalización.
Eliminar focos sépticos y
bucofaríngeos.
Emplear una técnica quirúrgica
depurada.
Controlar la flora bacteriana de los
órganos.
Aislar los pacientes portadores de una
infección postoperatoria.
Manipular cuidadosamente y utilizar los
diversos tipos de catéteres y sondas.
6.
Complicaciones
Toxicidad: la cual amenaza la
viabilidad y funciones de otros tejidos y órganos. Otro signo de sepsis es la
insuficiencia respiratoria.
Bacteriana: la diseminación de
bacterias en sangre a sitios cada vez más peligrosos que ponen en peligro la vida.
* Manejo de la
Herida Operatoria
Las manifestaciones de infección de la herida operatoria aparecen de 5 a 10 días
después de la intervención.
Identificar la infección en casos
especiales, como obesidad y edad avanzada.
El empleo de antibióticos no puede
sustituir a un generoso y correcto drenaje de la herida infectada.
Si la infección es moderada o mínima
quizá no sea necesaria la utilización de antibióticos.
Debe retirarse todo cuerpo extraño de
la herida infectada.
Ante la persistencia de fiebre luego
del drenaje, evaluar la posibilidad de infección.
* Gangrena gaseosa de
heridas abdominales
La miositis difusa por clostridios
aparece en menos de 3 días.
Dolor se acentúa con edema y exudado
seropurulento pardusco que contiene burbujas.
Taquicardia.
Fiebre variable.
Puede haber crepitación o no.
Toxemia profunda, delirio e ictericia
hemolítica.
Necrosis muscular extensa.
Prevención
Casi todas las infecciones por
clostridios son prevenibles.
Es valioso el tratamiento antibiótico
temprano.
Ningún antibiótico podrá prevenir la
gangrena gaseosa sin la limpieza quirúrgica adecuada.
Tratamiento
Quirúrgico: Es esencial.
Incisión de la herida y escisión de
todo tejido muerto.
Descomprimir los compartimientos,
músculos aponeuróticos.
Oxigenación hiperbárica: Es
benéfica para clostridios pero no sustituye el tratamiento quirúrgico.
Oxígeno hiperbárico inhibe el foco de
bacterias y previene la producción de toxinas.
El tratamiento por 1 ó 2 horas a 3
atmósferas c/6 a 12 horas y bastan 3-5 sesiones de tratamiento.
Apoyo con volúmenes adecuados de
sangre.
Antibióticos:
Penicilina G (20-40 mill/día EV), si es alérgico a la penicilina, administrar
Clindamicina o Metronidazol.
* Fasceítis
Necrotizante
• Infección invasiva de la aponeurosis por
patógenos múltiples.
• Produce trombosis infecciosa y necrosis
cutánea.
Datos clínicos:
Infección se disemina a lo largo de
planos apo-neuróticos, isquemia y trombosis de vasos penetrantes.
Vesículas hemorrágicas, primer signo
de muerte de la piel.
Paciente parece alerta y sin
preocupaciones.
Cultivos son útiles para diagnósticos
y tratamiento.
Infección mixta, debido a
estreptococos micro-aerófilos, estafilococos o ambos en combinación con bacilos gram
negativos y anaeróbicos.
Diagnóstico se confirma con
aponeurosis edema-tosa, necrótica y color gris pizarra y tejido celular subcutáneo
esfacelado.
Tratamiento:
• Quirúrgico:
- Desbridamiento bajo
anestesia general o regional.
- Eliminar toda piel y
aponeurosis avascular.
• Antibióticos:
- Penicilina G EV, 20-40
mill/día
- Gentamicina (5mg./kg./día
o Amikacina 15mg./kg./día)
• Sostén Circulatorio:
- Mantener volumen sanguíneo
con transfusiones de sangre o plasma.
- La muerte ocurre
frecuentemente, en especial en ancianos.
* Dehiscencia de heridas abdominales y evisceración.-
Es la rotura parcial o total de
cualquiera de las capas de la herida quirúrgica.
Evisceración es la protusión de las
vísceras abdominales después de la rotura de todas las capas de la pared abdominal.
La dehiscencia ocurre aproximandamente
en el 1% de los procedimientos quirúrgicos abdominales.
Factores.-
1. Factores generales de riesgo:
• Poco frecuente en pacientes < de 30 años.
• Afecta al 5% de
pacientes > de 60 años.
• Más frecuente en
diabetes, uremia, inmunosupre-sión, ictericia, cáncer, abscesos y aquéllos que reciben
corticoesteroides.
2. Factores locales de riesgo:
a. Cierre adecuado:
Capas aponeuróticas deben ser
aproximadas y cerradas adecuadamente.
Practicar incisión limpia.
Evitar desvitalización de los bordes
aponeuróticos.
Colocar y atar correctamente las
suturas.
Elegir material de sutura apropiado.
b. Presión intraabdominal:
En toda operación abdominal hay un
grado mínimo de Ileo.
En EPOC hay de P.I.A.; también
obstrucción, obesidad, cirrosis.
c. Curación deficiente de la herida:
Infección es factor asociado en más
de 50% de heridas dehiscentes.
Drenes y hematomas retrasan la
curación.
La deshiscencia se observa entre el
5to. y 8vo. día postoperatorio.
El primer signo de dehiscencia es la
liberación de líquido serosanguinolento.
En la dehiscencia y evisceración
deberá regresarse al paciente a la cama y cubrir con apósitos húmedos; con anestesia
general o regional, previa asepsia deberá reintroducirse toda porción expuesta de
intestino o epiplón.
La dehiscencia sin evisceración se
trata mejor curando la herida en forma rápida y electiva.
Es poco frecuente la recurrencia de
evisceración.
Se cubren heridas incisionales en el
20%.
Drenajes.-
Los drenes se usan para prevenir la
acumulación de líquidos después de la operación o para drenar pus, sangre y otros
líquidos (Lámina 1:4-5).
El dren debe manejarse con técnica
aséptica en su parte externa y se debe retirar tan pronto como deje de ser útil.
Por lo general, los drenes deben
comunicarse al exterior por una herida separada o contrabertura.
Los drenes deben fijarse por medio de
puntos o en la piel.
Los drenes Pen Rose no deben dejarse
colocados por más de 14 días.
Después de 4 semanas, un tubo rígido
en el abdomen puede perforar el intestino contiguo.
Absceso
Acumulación localizada de pus en una
cavidad formada por la desintegración de los tejidos circundantes, produce fiebre e
inflamación dolorosa local.
Los abscesos del material de suturas
pueden ser superficiales o profundos, se encuentran generalmente unidos de catgut o de
seda con cierta cantidad de pus teñido de sangre.
No necesita tratamiento de
antibiótico.
Celulitis
Inflamación del tejido celular, en
especial inflamación purulenta del tejido subcutáneo laxo.
En celulitis de la herida, el aspecto
es bastante típico, los bordes de la herida están cubiertos aquí y allá con pus o
sangre espesa; el organismo responsable puede ser el estreptococo hemolítico o el
Staphylococcus aureus, pero, tras una cirugía abdominal, los agentes más comunes son los
organismos intestinales; ésta complicación se torna evidente pocos días después de la
intervención y se asocia con fiebre, malestar general, cefalea y anorexia.
Flemón
FORÚNCULO
Absceso cutáneo más común.
Pueden ser graves cuando son múltiples
y recurrentes.
La forunculosis se presenta en adultos,
jóvenes y personas con cambios hormonales.
Etiología: estafilococos y difteroides
anaeróbicos.
Empiezan por lo general en folículos
infectados del pelo.
1. Datos clínicos.-
Producen dolor y prurito.
Los ganglios regionales están
crecidos.
Hay necrosis sobre el absceso.
2. Complicaciones.-
3. Tratamiento.-
ÁNTRAX
• Absceso cutáneo raro.
1. Datos clínicos.-
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Empieza por lo general
como forúnculo, luego diseca la dermis y tejido subcutáneo en una miríada
de túneles conectados entre sí. |
Un ántrax en la cara posterior del
cuello es visto en diabéticos.
Hay fiebre y leve intoxicación.
Ántrax es un problema grave que
requiere cirugía inmediata.
2. Complicaciones.-
3. Tratamiento
HIDRADENITIS
Infección cutánea grave de axilas e
ingles.
Abscesos múltiples de las glándulas
apocrinas del sudor.
Padecimiento crónico e invalidante.
La hidrodenitis se diferencia de la
forunculosis mediante la biopsia cutánea, muestra glándulas sudoríparas apocrinas.
La hidradenitis puede invalidar al
paciente, pero no da manifestaciones generales.
Se trata mediante evacuación de
absceso individual, seguida de buena higiene.
LINFANGITIS
Proceso infeccioso de vasos
linfáticos.
Infección se disemina hacia arriba,
produciendo rayas rojas visibles en la piel, desde el pie hasta la ingle.
El Streptococcus es el organismo
causante.
Tratamiento antibiótico.
LINFADENITIS
La supurativa aguda sucede en lactantes
y niños con infecciones virales de la parte alta del aparato respira-torio.
La linfadenitis bacteriana es
secundaria a infecciones con estreptococos, S. aureus o anaerobios de la boca y puede
evolucionar a un absceso profundo del cuello.
Tratamiento con penicilina en altas
dosis. Clindamicina en casos graves.
CARBUNCO
Hinchazón inflamatoria, dolorosa en un
folículoabsceso.
Constituido por varios forúnculos
desarrollados en folículos pilosos vecinos, que al confluir forman un conglomerado o masa
situado profundamente, con múltiples puntos de drenaje.
El dolor, fiebre y malestar son más
intensos.
El absceso es más grande, tiene varios
focos de inflamación.
Hemograma ligera leucocitosis.
1. Complicaciones.-
• Puede ocurrir tromboflebitis cerebral mortal.
2. Tratamiento.-
a. Medidas específicas:
• Antibióticos.
• Recolonización
bacteriana.
b. Medidas locales:
• Inmovilizar la parte
afectada.
• Utilizar calor seco o
húmedo.
• Incisión quirúrgica
adecuada.
7. Antibióticos en Cirugía
Los antibióticos deberían ser administrados en forma intravenosa a todos los pacientes
con infecciones intraabdominales severas. La terapia antibiótica sistémica debería ser
administrada durante los períodos perioperatorios e intraopera-torios con el objeto de
combatir la diseminación local y metastásica de la infección.
Ya que no son accesibles al adecuado drenaje quirúrgico todas las áreas de infección y
los mecanismos de defensa del huésped pueden no ser suficientes para erradicar todos los
patógenos de esas áreas, está recomendada la administración terapéutica prolongada de
antibióticos.
Las manifestaciones clínicas de las infecciones intraabdo-minales pueden tener numerosas
formas diferentes. Generalmente, estas infecciones requieren intervención quirúrgica y
médica. El cuadro microbiológico típico es uno de infección polimicrobiana
involucrando una mezcla de microorganismos aerobios Gram positivos y Gram negativos,
facultativos y anaerobios. En consecuencia, la terapia antibiótica inicial debería
proveer cobertura de amplio espectro y la terapia subsecuente se debe basar en los
resultados de los cultivos y pruebas de suceptibilidad. El uso apropiado de antibióticos
perioperatorios puede disminuir la tasa de infección y la duración de la permanencia en
el hospital.
Una tendencia actual en el manejo de las infecciones intraab-dominales perioperatorias, es
la de reemplazar la terapia de combinación por un agente único igualmente eficaz, como
es el caso de ampicilina/sulbactam, cefoxitina, meropenem o imipenem/cilastatina. La
monoterapia puede otorgar múltiples ventajas, incluyendo la reducción de la toxicidad,
menor costo, eliminación de la necesidad de obtener niveles séricos de droga, y una
mayor conveniencia en el cuidado de enfermería.
(Véanse tablas N° 1, 2 y 3).
Tabla N° 1.- Terapia Antibiótica en
cirugía gastro-duodenal
Operación Gastroduodenal
Tabla N° 2.- Terapia Antibiótica Presuntiva en
Cirugía Biliar
Tabla N° 3.- Terapia Antibiótica
Presuntiva en Cirugía Colónica
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