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Obstrucción Intestinal
Drs. Luis Montalvo Mingot,
Eugenio Vargas Carbajal
HISTORIA
PRAXAGONAS (350 a.C.) Realizó la
primera operación de obstrucción intestinal. En esta época se utilizaba opio para
aliviar el dolor, mercurio y municiones de plomo para abrir las asas ocluidas, lavados
gástricos .
HARTWELHOUGDE (1912) Observa que al
administrar soluciones salinas se prolongaba la vida a pocos con obstrucción intestinal.
1920. Con el advenimiento de los rayos
X (las radiografías) se mejora el diagnóstico de obstrucción intestinal.
1930. Se inicia el uso de sonda
Nasogástrica y sondas intestinales para prevenir y aliviar distensión, abdominal en
pacientes con obstrucción intestinal.
En 1940-1950. Se inicia
antibioticoterapia en paciente con obstrucción intestinal. La longitud del intestino
delgado es un tanto engañosa porque en los cadáveres mide 7 metros una vez disecado el
mesenterio, pero en las operaciones del intestino delgado se puede pasar con facilidad un
catéter de 1 metro desde el yeyuno proximal hasta la válvula ileocecal.
Si el intestino delgado fuese un conducto liso, su superficie interna total sólo sería
de unos 0,33 m2, pero esta superficie aumenta mucho más por la presencia de unos pliegues
circulares que sobresalen dentro de la luz y que se conocen como válvulas conniventes,
son más numerosos en el yeyuno, disminuyen en forma gradual en el íleon distal. Esta
superficie aumenta todavía más por la presencia de vellosidades, de las cuales existen
30 a 40 por mm2 a lo largo de todo el intestino delgado, de modo que la superficie interna
total supera los 200m2.
1. DEFINICIÓN
La oclusión intestinal constituye una
identidad patológica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo
intestinal de gases, líquidos y sólidos.
Hay que saber diferenciar lo que es:
OBSTRUCCIÓN SIMPLE: Es aquella donde
única y exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal .
OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: Es
donde, además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la
circulación sanguínea del segmento intestinal afectado.
Esto explica la fisiopatología, la
clínica y la terapéutica del síndrome del obstruido.
Hay que diferenciarlo del término de la SUBOCLUSIÓN INTESTINAL u OCLUSIÓN PARCIAL el
cual muchos autores niegan, pero es un hecho ante el cual nos vamos a tener que enfrentar
en los Servicios de Emergencia al ver a un paciente con sintoma-tología similar al de la
obstrucción intestinal: sensación nauseosa, vómitos, distensión abdominal, pero que
elimina flatos y los ruidos hidroaéreos se encuentran presentes.
El tratamiento de este tipo de pacientes es médico, es decir, Hidratación, sonda
nasogástrica y observación por 24 hrs. De acuerdo a su evolución puede ir hacia la
normalidad o hacer un cuadro de obstrucción intestinal cuyo tratamiento es quirúrgico.
2.
CLASIFICACIÓN
La clasificación de Von Walh, y Von
Manenfell de la verdadera oclusión intestinal.
Por estrangulaciones: Hernias estranguladas
Estrangulaciones internas
Vólvulos
Invaginaciones
Por Obturación:
Obstáculo Extrínseco : Tumor extraintestinal
Adherencias inflamatorias
Obstáculo en la
pared Intestinal:
Tumores inflamatorios crónicos
Obstáculo en la
Adherencias inflamatorias_
luz intestinal:
Bolo fecal
Cálculo Biliar
Parásitos
Cuerpos Extraños
Clasificación: Por su embriología, evolución y nivel.
-Alto : Estómago
Vómitos
Duodeno
-Medio Yeyuno
Vómitos distensión
Ileon
Colon derecho
-Bajo Colon Izquierdo
Distensión
Sigmoides
Recto
Otra Clasificación es:
A.- Obstrucción Mecánica - Íleo Mecánico - Íleo
Dinámico
B.- Íleo Paralítico – Íleo Adinámico
C.- Íleo Espástico
• Íleo Mecánico - Íleo Dinámico
La característica de este íleo se produce cuando existe un verdadero obstáculo en la
luz intestinal, ocasionando lesiones patológicas decididas de origen luminal, intramural
o por comprensión extraluminal (afecciones de órganos vecinos).
Etimológicamente se le da el nombre de obstrucción intestinal al cierre de la luz
intestinal.
Cuando la obstrucción intestinal evoluciona por etapas y el Síndrome Obstructivo es
incompleto, se dice que el paciente padece de Obstrucción Crónica o subaguda; que
clínicamente se traduce por el síndrome de Konig completo o esbozado, que se manifiesta
por:
Crisis de cólicos , en general
postprandiales alejados.
Ondas peristálticas visibles (signo de
Bouveret) cuya reptación parece iniciarse y termina en el mismo punto.
Ruidos hidroaéreos, borborigmos,
chapoteo a la palpación de las asas distendidas.
Desempeño diarreico que indica en
general el franqueo transitorio del obstáculo.
La Oclusión Intestinal Aguda obedece al
cierre completo de la luz intestinal por los distintos mecanismos conocidos y clásicos:
estrangulacion, torsión, invaginacion, obturación.
• Íleo Paralítico o Adinámico
Es un término que se aplica a toda distensión intestinal, lentificación o detención
del pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa demostrable de obstruccion mecánica.
Desde el punto de vista anatómico, el íleo puede comprometer todo el tracto digestivo
(ileopaintestinal) o puede estar limitado al estómago (gastroparesia, atonía gástrica),
a una región segmentaria del intestino delgado (asa centinela) o a una zona del colon
(obstrucción segmentaria aguda del colon) o a todo el colon y recto (megacolon). El íleo
funcional puede seguir a una anestesia general y a operaciones abdominales (íleo post-
operatorio).
En la relación con estas diferencias anotadas, el término del ÍLEO debe ser utilizado
con sentido descriptivo agregando los adjetivos que mejor definan la situación clínica
en estudio.
La característica de este íleo es que la dificultad al tránsito se altera por ausencia
del peristaltismo (es decir la falta de poder de contracción).
Además la gran distensión de las asas da lugar a que éstas se acoden, lo cual agrega
otro factor más a la obstrucción .
• Íleo Espástico
La característica de este íleo es que la dificultad al tránsito normal intestinal es
producida por el Espasmo Intestinal.
Rara vez se observa en forma pura, es decir sin causa aparente, salvo el factor
neurogénico provocador del espasmo, por irritación nerviosa y transmitida por la vía
refleja.
Murphy cita el caso clásico del Cólico de plomo y relata una observación y los vómitos
persistentes le hacen practicar una laparotomía.
Se encontró con una porción de intestino delgado, de unos 40 cm de longitud fino, blanco
y duro que más parecía un proceso cicatricial, lo suficientemente quebradizo y
resistente como para romperse.
Por debajo y por arriba de la lesión, el intestino era normal.
Murphy se había preparado para realizar la recesión del segmento intestinal, lo tenía
envuelto en una compresa caliente y de pronto la víscera recobra su tamaño, forma y
tonismo normal.
Fue la única vez que tuvo la oportunidad de ver la manifestación espástica intestinal
provocada por el Saturnismo (cólico de Plomo).
También se describen Íleos Espásticos en la intoxicación por leche y helados.
Más frecuentemente se encuentran en las intoxicaciones alimentarias por ptomaína.
* Mortalidad
Con el mejor conocimiento de la
fisiopatología;
con el progreso de los métodos
diagnósticos: Radiología, Ecografía, T.A.C., etc.;
con el perfeccionamiento de nuevas
técnicas quirúrgicas;
con la evolución de los elementos
auxiliares de toda intervención quirúrgica: Anestesia, Transfusiones sanguíneas,
Crista-loides, etc.;
con el uso de las Sondas de intubación
intestinal;
con la evaluación de la
Antibioticoterapia,
se ha logrado disminuir la mortalidad a
menos del 10% de los casos aproximadamente, cifra bastante alta en la actualidad, a pesar
de los avances antes mencionados.
3. ETIOLOGÍA
El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el 80% de los casos y
el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos.
3.1. Causas de Obstrucción del Intestino Delgado
a. Hernia Externa
Aproximadamente una tercera parte de los casos se deben a incarcelación o estrangulación
de una Hernia Externa.
Por esta razón, en un paciente obstruido se deben palpar cuidadosamente las diferentes
zonas a nivel abdominal donde se presenten las hernias.
Por este motivo es importantísimo
examinar al paciente con el abdomen completamente descubierto.
En la actualidad, la frecuencia de aparición ha empezado a disminuir dado que se realizan
intervenciones quirúrgicas de hernioplastías electivas frecuentemente.
Una hernia incarcelada puede pasar inadvertida para el cirujano, particularmente en
pacientes obesos.
Hay que tener en consideración, sobre todo en las pacientes ancianas la aparición en la
zona femoral o crural de las denominadas Hernias de Ritcher o por Pellizcamiento.
b. Bridas y Adherencia
Ya sean inflamatorias, congénitas o neoplásicas.
Debe pensarse siempre en la posibilidad de una oclusión por bridas y adherencias cuando
al examinar el abdomen se comprueba la presencia de cicatrices abdominales o
toracoabdo-minales o la existencia de antecedentes traumáticos.
Las bridas y adherencias son responsables de una tercera parte de los casos de
Obstrucción Intestinal.
En los niños se pueden observar bandas congénitas, pero las adherencias adquiridas a
partir de operaciones abdominales o inflamaciones son mucho más frecuentes en adultos.
En un estudio realizado en las EE.UU. el 80% de las admisiones por Abdomen Agudo fueron:
A) Bridas y Adherencias,
B) Hernias Complicadas (incarceladas o
estranguladas),
C) Neoplásicas.
Éstas son causa del 80% de las Obstrucciones Intestinales.
El orden varía de acuerdo a la edad.
En los niños las hernias son la causa más frecuente.
Las neoplasias son la causa más frecuente en los ancianos.
c. Vólvulo
Dentro de los trastornos al tránsito intestinal, el mecanismo de Torsión o Vólvulo del
Yeyuno-Ileon da origen generalmente a Síndromes de Oclusión aguda, con producción de
lesión vasculares, linfáticas y nerviosas del tipo irreversible en el intestino y en el
mesenterio.
El grado de torsión del asa varía entre 90 y 360 grados y las lesiones estarán en
relación con la importancia de la interrupción circulatoria producida por el Vólvulo.
Se produce la rotación de las asas intestinales alrededor de un punto fijo como
consecuencia de anomalías congénitas o adherencias adquiridas.
La iniciación de la obstrucción generalmente es brusca y la estrangulación se
desarrolla con suma rapidez; la mala rotación del intestino constituye una causa de
vólvulo en los lactantes.
d. Invaginación-Intususcepción
Se define como la penetración de un segmento intestinal en otro adyacente.
En la forma habitual Descendente o Anterógrada, la porción proximal del intestino
penetra en la porción distal.
En la forma Retrograda o Ascendente se produce la invaginación de una porción inferior
del intestino en otra superior.
El ejemplo clásico de esta última variedad lo constituye la intususcepción retrógrada
del intestino delgado dentro del estómago, complicando una gastroyeyunostomía.
Rara vez se encuentra en adultos y por lo general es causada por algún pólipo u otra
lesión intraluminal.
Esta patología se encuentra frecuentemente en los niños y no requiere de lesión
orgánica alguna.
El síndrome de dolor cólico, sangre por el recto, y masa palpable abdominal, es
característico.
e. Hernias Internas
Son aquellas cuyo orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y no hacen
prominencia hacia el exterior.
Los orificios herniarios internos verdaderos están constituidos, en su mayor parte, como
consecuencia de malformaciones congénitas.
Son frecuentes las Hernias Internas a través del Hiato de Winslow, del Orificio
Obturador, de las Fositas de Treitz, de la Fosita Cecal, el Síndrome de Chailaditi, etc.
También como consecuencia de ojales congénitos en el Epiplon Mayor o como consecuencia
de una mala técnica de sutura del meso después de una resección intestinal y
anastomosis T-T.
f. Íleo Biliar
Es una variedad grave de obstrucción u oclusión por obturación, provocada por la
progresión en la luz intestinal de un cálculo biliar.
Las diferentes estadísticas señalan, en cuanto a su frecuencia, cifras que oscilan entre
el 1% y 4% de todas las obstrucciones intestinales.
Son frecuentes en personas de edad avanzada con predominio del sexo femenino,
aproximadamente 6 mujeres por 1 hombre.
Los cálculos pueden parar desde la Vesícula o el Colédoco al Estómago, al Duodeno o al
1/3 derecho del Colon Transverso.
Como consecuencia de una litiasis vesicular o coledociana, se producen procesos
inflamatorios de estos segmentos biliares:
- Colecistitis,
- Pericolecistitis,
- Pericoledocitis.
Con adherencia a los órganos vecinos ya mencionados.
Por el mecanismo de las Úlceras de decúbito de Lanne-longue se produce la eliminación
de la escara y la instalación de una Fístula Biliodigestiva:
- Colecisto o Colédoco..........
Gástrica
- Colecisto o Colédoco..........
Duodenal
- Colecisto ...........................
Colónica
Y a través de la perforación se vuelca el cálculo en las vías digestivas.
Mucho más raras son las Fístulas Colecistoyeyunales.
Una vez que el cálculo se ha volcado al tubo digestivo la vesícula se retrae y la
fístula puede cerrarse espontáneamente, de ahí que sea excepcional poder encontrar el
orificio fistuloso en casos de Íleo Biliar, sobre todo en pacientes que han hecho el
pasaje calculoso con mucha anterioridad al episodio agudo que los ha llevado a la
intervención quirúrgica. Es en estos casos que el cirujano encuentra solamente procesos
de perico-lecistitis con adherencias más o menos firmes.
Los cálculos pueden pasar a las Vías Digestivas sin dar sintomatología y ser expulsados
con los vómitos o con las deposiciones.
Prueba de ello es que Wakefield, sobre 152 fístulas biliodigestivas, sólo observo un 10%
de íleos biliares.
En orden de frecuencia, las fístulas biodigestivas más comunes son:
a) Colecistoduodenales,
b) Colecistocolónicas,
c) Colecistogástricas.
El calculo de acuerdo con su volumen y forma progresa o se detiene, teniendo mucha
influencia en la progresión o impactación el Factor Espasmódico Intestinal.
El Íleo Biliar evoluciona por etapas, los episodios obstruc-tivos se repiten y ceden, por
la migración del cálculo, hasta que se impacta en forma definitiva generalmente a nivel
de la Válvula Ileocecal, dando el Síndrome Obstructivo Agudo.
g. Bezoares y obstrucción Intestinal por Enterolitos
Es una forma de obstrucción por cuerpo extraño sumamente rara.
Se consideran tres grupos de Enterolitos según su composición:
PRIMER GRUPO: Lo forman concreciones compuestas fundamentalmente por precipitaciones de
fosfatos, de calcio, de magnesio.
La precipitación se efectúa sobre un núcleo de sustancias no digeribles: fibras
vegetales, pelos, pedazos de hueso, dientes y pequeños cuerpos extraños tragados
accidentalmente.
SEGUNDO GRUPO: Está formado por concreciones de minerales insolubles que han sido
ingeridos como medicamentos, por ejemplo magnesio, hierro, bismuto, etc.
Son similares al grupo anterior excepto en el origen exógeno de sus sustancias minerales.
TERCER GRUPO: Lo constituyen los Enterolitos propiamente dichos, de bajo peso específico,
forma irregular y de apariencia porosa.
Están constituidos principalmente por masas de fragmentos vegetales (fitobezoar),
mezclados con partículas de material calcáreo similares a los que se encuentran en el
primer grupo.
Cuando lo forman masas de pelos se denominan Tricobezoar.
h. Parasitarias
De las complicaciones que pueda ocasionar la Ascaridiasis, la obstrucción intestinal es
una de las más frecuentes.
La enfermedad se presenta sobre todo en la niñez, entre los 2 y 9 años, excepcionalmente
en niños mayores de 16 años.
La aglutinación de los vermes puede provocar la obstrucción intestinal. En general se
presenta la complicación en niños débiles, desnutridos, anémicos y portadores de otras
parasitosis.
El síndrome obstrucción puede producirse por distintos mecanismos: por obturación, por
espasmo, por invaginación, por vólvulo, por estrangulación herniaria y excepcionalmente
por infarto intestinal.
i. Estrechez Inflamatoria
TBC INTESTINAL: puede provocar síndrome obstructivo, sobre todo en la región del Ileon
terminal.
La predilección de esta afección es por la región Ileocecal y la obstrucción se
produce por estenosis cicatrizal, por peritonitis fibrinoplástica o por obstrucción por
aumento de la masa tumoral, sobre todo en la forma hipertrófica de la TBC del intestino
Delgado, no así en la forma ulcerada.
Una de las características radiológicas de la TBC Ileocecal es la gran irritabilidad del
ileocecoascendente que se manifiesta por el llenado rápido de estas regiones con el bario
(signo de Stierlin).
ENFERMEDAD DE CROHN (Crohn- Ginzburg-Oppenheimer):
Se conoce con el nombre de Ileítis Regional o Enteritis Regional a un proceso
inespecífico de etiología desconocida que se asienta preferentemente en la porción
terminal del Intestino Delgado.
Se presenta generalmente en sujetos jóvenes y sigue su evolución en tres etapas:
Aguda, Subaguda y Crónica.
Etapa Aguda: los signos y síntomas la hacen confundir con diferentes
patologías, particularmente la Apendicitis Aguda.
Etapa Subaguda: persiste el dolor abdominal, estado diarreico, anemia
hipocrómica, pérdida de peso, generalmente se palpa un tumor, que corresponde a la
porción enferma del intestino.
En esta etapa y en un estado más avanzado cursa con sintoma-tología de obstrucción
intestinal.
Etapa Crónica: existe tendencia a la formación de trayectos fístulosos
visceroviscerales, fístulas externas visceroparietales en pared abdominal anterior,
región perineal, lumbar, inguinal, etc. (fase de Fistulización).
j. Obstrucción Intestinal por Lesiones Tumorales del Intestino
Delgado
Tumores Benignos: Los T.B. más frecuentes son:
ADENOMAS: Es el más
común de los T.B., pueden ser simples o múltiples; sésiles o pediculados; casi siempre
de situación intraluminal. Se incluyen entre ellos a los PÓLIPOS Y PAPILOMAS.
LIPOMAS: Pueden ser
subseroso o submucoso. Con superficie lisa o irregular. Muy a menudo lobulado.
LEIOMIOMAS: En general
son únicos. Tienen su origen en la muscularis mucosae o en una de las capas del músculo
liso. Crecen hacia la luz intestinal o hacia la serosa.
Pueden sufrir transformación fibrosa o
necrosis con formación de cavidades, abscesos y calcificaciones.
Pueden alcanzar elementos nerviosos y dar lugar a Neuro-fibromas, Schwanomas, etc. Todos
estos tumores neurogénicos pueden ser únicos o múltiples: intraluminales o
intramurales.
De todos estos tumores mencionados, aquellos que tienen crecimiento intraluminal pueden
dar origen a Síndrome de Obstrucción Progresiva por el mecanismo de la estenosis
intrín-seca.
Los tumores pediculados, polipoides, también ocasionan obstrucciones por el mecanismo de
la invaginación.
Los tumores pediculados pueden sufrir torsión con necrosis del pedículo y hemorragias.
k. Tumores Malignos
Los más frecuentes son:
- Linfosarcoma
- Leiomiosarcoma
- Adenocarcinoma
Todos los tumores malignos mencionados pueden dar lugar a Síndromes obstructivos por el
mecanismo de la estenosis anular, la invaginación, la forma infiltrativa y la compresión
extrínseca por tumores voluminosos.
3.2. Causas de Obstrucción del Intestino Grueso
a. Fecaloma
Se producen como consecuencia de acumulación de materiales fecales, mucus y detritus
dentro del intestino grueso produciendo síntomas de obstrucción.
Se localizan más frecuentemente en el asa sigmoidea pudiendo impactarse en la ampolla
rectal.
Se presentan frecuentemente en personas con antecedentes de estreñimiento pertinaz, en
pacientes ancianos que tienen poca movilidad o enfermedades neurológicas.
b. Vólvulo Cecal
Representa menos del 1% de todos los casos de obstrucción intestinal. Requiere que el
Ciego y el Colon Ascendente dispongan de un mesenterio largo.
Son factores predisponentes o asociados con la presentación de esta patología la
distensión intestinal secundaria al íleo o a la obstrucción colónica distal, las
adherencias inflamatorias postoperatorias, que sirven como punto de fijación alrededor
del cual el Ciego rota, y el embarazo por el desplazamiento del Ciego.
Sin embargo no se conoce si la patología del vólvulo está relacionada en forma
exclusiva con factores mecánicos o con anormalidades de la motilidad.
La sintomatología adopta alguno de los tres cuadros clínicos siguientes:
Náuseas y vómitos; tiene una rápida evolución y termina como una verdadera catástrofe
abdominal.
La forma Obstructiva Aguda se presenta con todas las características inespecíficas de
una obstrucción intestinal aguda sin características especiales.
La forma rara que aparece con síntomas intermitentes y crónicos de dolor y distensión
se relaciona con vólvulos cecales de resolución espontánea.
c. Vólvulo de Sigmoides
Se define como la torsión que se produce en este segmento alrededor del eje longitudinal
del mesosigma.
Se le considera como causa predisponente al megacolon o dolicocolon, a lo que se agrega la
longitud exagerada del mesosigma y su gran movilidad, asociada a anomalías de rotación.
Se han descrito como factores predisponentes, el peso excesivo del asa como consecuencia
de la acumulación de materias fecales sólidas o pastosas, el estreñimiento y los
procesos inflamatorios del mesosigma, dando lugar a mesosigmoiditis retráctiles que al
acercar la base o pies del asa omega con sus dos componentes intestinales, en forma de U
cerrada y acostada, favorecen la torsión.
En nuestro país es muy frecuente en la zona de altura, destacándose por algunos autores
la influencia del factor alimentario y la carencia vitamínica, así como la gran
ingestión de carbo-hidratos que dejan grandes cantidades de residuo colónico.
CUADRO CLÍNICO
Obstrucción Intestinal
Alta Media Baja
Vómitos .................................. ++++
+++ +
Distensión .............................. Precoz
Tardíos
-
++
++++
Vómitos y Distensión ................. -
++
+ ó –
Dolor Abdominal ........................ Todos
Falta de Eliminación
de Flatos y Heces ..................... Todos
4. FISIOLOGÍA DEL INTESTINO
Después de una operación, en ocasiones el intestino delgado remanente compensa las
pérdidas quirúrgicas con una hipertrofia de sus vellosidades, pero ciertas funciones
sólo se cumplen dentro de determinados segmentos del intestino delgado y se pierden para
siempre si se reseca el intestino.
Por lo tanto, es necesario tener en cuenta las funciones de estos segmentos para que al
hacer una resección del intestino delgado el paciente no quede con graves síntomas
incapacitantes. Esto fue demostrado por Lillehei y Wangensteen al referirse a la
importancia del íleon terminal en las operaciones colónicas, pues comprobaron que es
necesario dejar unos 30 a 40 cm de íleon terminal, o sobreviene una diarrea intratable.
Por esta razón, al íleon terminal se lo denominó “el extractor de agua” del
intestino.
• Fisiopatología del Ocluido
Prácticamente es la misma que la del paciente peritoneal, sólo que en éste se agrega el
cuadro tumoral, la sintomatología tóxicoinfecciosa por absorción peritoneal.
La acumulación de líquidos y gases en su lumen crea lesiones vasculares determinadas por
éxtasis sanguínea, causada a su vez por falta de peristaltismo (por fatiga de la
musculatura lisa) que normalmente exprime los vasos.
La hipersecreción que determina la congestión intestinal estimula los vómitos, si en
este momento se remueve el obstáculo y se hidrata al paciente se soluciona el problema.
Si prosigue la oclusión se producen lesiones microscópicas por falta de irrigación
llamadas brechas por donde son absorbidas sustancias tóxicas como histamina, proteasas,
pancreatasas (al formarse las brechas destruyen las Zónula de Ocludens, que es el cemento
intracelular y el espacio subepitelial de Gruenhagen.
Los vómitos llevan a la deshidratación e hipocloremia, otro factor de gran toxicidad.
Las lesiones vasculares paralizan el intestino con los siguientes síntomas:
Estasis Sanguínea
Hemoconcentración
En el paciente obstruido se produce detención del tránsito intestinal, que se expresa
clínicamente por una Distensión Abdominal.
La causa de la obstrucción (Obstáculo) y el colapso Distal del intestino son la causa de
la falta de eliminación de flatos y materias fecales por el recto.
En el intestino obstruido se produce gran acumulación de líquidos y gases.
Con respecto a los LÍQUIDOS:
El líquido acumulado proviene parcialmente de lo ingerido pero principalmente de las
secreciones de las Glándulas Digestivas:
a) SALIVA 500 - 600 cc/24hr
b) JUGO GÁSTRICO 1200 - 1500 cc/24hr
c) JUGO PANCREÁTICO 1200 - 1500 cc/24hr
d) BILIS 800 - 1200 cc/24hr
e) INTESTINO DELGADO 2000 - 3000 cc/24hr
El total acumulado en 24 horas es de 5700 cc; que puede aumentar hasta 10 000 cc.
El líquido de las secreciones digestivas proviene del plasma, una vez ejercida su acción
digestiva, se reabsorbe y vuelve al plasma, esto es lo que se conoce con el nombre de
Ciclo Enteroplasmático.
En la obstrucción intestinal este ciclo se perturba, hay mayor secreción y menor
resorción, lo cual ocasiona estancamiento de líquido en el intestino.
Uno de los acontecimientos más importantes durante la Obstruc-ción Intestinal es la gran
pérdida de Agua y Electrolitos del cuerpo, causados principalmente por la distensión
intestinal.
En primer lugar puede ocurrir el Vómito Reflejo como consecuencia de la distensión
abdominal.
Además este vómito reflejo se perpetúa, puesto que a mayor distensión aumenta la
secreción intestinal.
Los resultados metabólicos de las pérdidas de líquidos y electrolitos dependerán del
sitio y duración de la obstrucción intestinal.
En el caso de obstrucción proximal, es decir, por encima del ángulo de Treitz, se
produce gran pérdida de agua , Na+, Cl- y K+; lo que causa deshidratación con
hipocloremia, hipopo-tasemia, lo que se traduce por una Alcalosis Metabólica.
En el caso de obstrucción distal existen grandes pérdidas de líquidos hacia el
intestino, sin embargo las anomalías de las cifras de electrolitos séricos pueden ser
menos espectaculares, quizas porque las pérdidas de ácido clorhídrico son casi nulas.
Se produce gran pérdida de Na+ hacia la luz intestinal, que se traduce clínicamente como
una Acidosis Metabólica.
Las pérdidas de líquidos y electrolitos dependen del:
- Grado de congestión venosa de la pared intestinal.
- Edema de la pared intestinal.
- Trasudación peritoneal.
- Tiempo que ha durado la obstrucción.
- Cantidad de vómito y succión nasogástrica.
Todo esto se traduce en:
- Hemoconcentración: Ht. Aumentado.
- Hipovolemia: PVC disminuida.
- Insuficiencia Renal: Oliguria.
- Shock.
- Muerte.
Durante la Obstrucción intestinal ocurre una gran proliferación bacteriana.
Normalmente el Intestino Delgado está casi estéril, o puede contener pequeñas
cantidades de bacterias. Esto se explica debido a la peristalsis normal del intestino.
Pero durante la estasis del intestino delgado las bacterias proliferan con suma rapidez,
su multiplicación se produce en forma geométrica.
El contenido del intestino, por lo tanto, se hará “Fecaloideo” durante la
obstruccción, a causa de las bacterias.
El contenido del intestino es tóxico y es necesaria la presencia de bacterias para la
producción de estas toxinas.
Estas toxinas no pasan por la mucosa normal. En el caso del obstruido toma mayor
importancia la absorción que su producción. El daño producido en la pared intestinal
sobre todo en su vascularización por la distensión abdominal va a favorecer la
absorción de las toxinas.
Los síntomas se pueden correlacionar con la formación de estas toxinas en el intestino.
La distensión intestinal actúa directamente sobre la pared intestinal:
Sobre las terminaciones nerviosas de
Meissner y Auerbach, que se traducen clínicamente con aumento del peristaltismo y que se
expresa clínicamente con dolor abdominal que se presenta en ondas con periodos de calma,
pero esto tiene un límite hasta que se presenta un periodo de calma total que se traduce
como Íleo Paralítico Secundario.
Sobre el sistema circulatorio:
primeramente sobre las vénulas produciendo retardo en la circulación, lo que trae como
consecuencia congestión, edema.
Si la distensión continúa, se afectan las arteriolas, lo que trae como consecuencia
isquemia, gangrena, perforación, peritonitis, shock, muerte.
Pero en el caso de la Obstrucción Intestinal también existe compromiso de los órganos
torácicos por la elevación del diafragma.
A nivel del pulmón pueden existir espasmos reflejos que pueden producir Atelectasia. A
nivel del corazón, retardo en la circulación de retorno que trae como consecuencia
Arritmias.
A nivel de los miembros inferiores, estasis venosos que pueden producir Trombosis venosas.
5.
ETIOPATOGENIA
En el ocluido se produce detención del tránsito intestinal. Hay gases y líquidos
acumulados por encima del obstáculo, lo que condiciona dilatación proximal del
intestino, que se expresa clínicamente por la distensión abdominal. Más allá del
obstáculo existe colapso distal. Obstáculo y colapso son la causa de la falta de
eliminación de materia fecal y gases por el ano.
El Líquido: La acumulación del líquido por encima del obstáculo proviene en parte de
lo ingerido, pero principalmente de las secreciones de las glándulas digestivas, cuya
cantidad en el ocluido sobrepasa los ocho litros diarios.
Los Gases: Provienen 2/3 de aerofagia y 1/3 de formación local en el intestino (de esta
formación intestinal 2/3 sobrepasan por difusión sanguínea y 1/3 por putrefacción y
fermentación).
El vómito: Para expulsar el exceso de líquido acumulado por encima del obstáculo.
Cólico Intestinal: El aumento de la distensión abdominal excita la contracción del
intestino, esta contracción producida en forma violenta y desordenada da origen al
cólico.
En un estadio más avanzado, las proteasas y pancreatasas absorbidas producen
desintegración de los tejidos, liberando cuerpos nitrogenados que no atraviesan el filtro
renal, elevando las tasas de úrea y creatinina en la sangre (Lámina 5:1). Al mismo
tiempo aumenta el bicarbonato en el plasma con la pérdida de cloro, lo que produce
alcalosis, con alteraciones del centro respiratorio, así llegamos a estadios más
avanzados, en los que encontramos:
- Un síndrome general asociado a Síndrome Humoral.
- Toxemia.
- Desequilibrio Hidroelectrolítico.
En este estadio el paciente tiene una fisonomía especial:
- Fascies Desencajada,
- Mirada Inexpresiva,
- Ojos Hundidos.
- Gran deshidratación (signo del Pliegue Positivo).
- Adelgazamiento marcado.
- Lengua seca.
- Hipotermia.
- Respiración superficial y acelerada.
- Extremidades frías.
- Piel seca.
- Oliguria.
- Meteorismo en aumento.
- Colapso Periférico y el síndrome confusional en
intoxi-cados, que termina con la vida del
paciente.
• Semiología
Inspección de abdomen meteorizado, ondas peristálticas visibles.
Palpación: Chapoteo cuando el ciego está distendido (oclusión del intestino grueso), en
las oclusiones del delgado pueden haber puntos dolorosos.
Percusión y Auscultación: Se descubre falsa ascitis, ruidos hidroaéreos o latidos
cardiacos (Signos de Bayley). La auscultación con la percusión es el signo de Kiwull.
Tacto rectal, para investigar la presencia de tumores o fecalomas.
• Exámenes Auxiliares
Toman en el caso de Obstrucción Intestinal una gran importancia, debida a que los mismos
nos van a confirmar nuestro diagnóstico.
Es de vital importancia:
a) Grupo Sanguíneo-Rh.
b) Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda.
c) Hematocrito elevado.
d) Examen de Orina
completo: densidad aumentada, oliguria, cilindros
granulosos y
hialinos.
e) Úrea y Creatinina aumentados.
f) Pero dentro de los exámenes auxiliares toman
especial importancia la radiografía simple
de abdomen en las posiciones de pie
y de decúbito.
El líquido y el aire son dos elementos que interpretados radio-lógicamente nos darán
las imágenes de niveles hidroaéreos.
De acuerdo al tiempo de obstrucción existirá edema de pared intestinal.
Cuando la OI es inicial existe una imagen en Rosario.
Las asas yeyunales presentan en sus bordes finas estriaciones (pliegues de Kerkring) que
corresponden a la forma y disposición que imprimen a la mucosa intestinal las válvulas
conniventes, dando imágenes que se han comparado con “pilas de
moneda”-“resorte”.
En el Íleo Adinámico o Paralítico secundario a peritonitis o Íleo Paralítico con
ascitis las asas aparecen redondeadas con sus contornos engrosados por el exudado
interpuesto entre ellas.
6. TRATAMIENTO
Quirúrgico: Laparotomía para remover el obstáculo previa compensación
de la deshidratación, del trastorno hidrolectrolítico y antibióticos para impedir la
proliferación bacteriana en la región de la oclusión.
Técnica de resección
Una vez determinada la extensión de la resección, se procede de la siguiente manera:
Para evitar el derrame de contenido enteral en el campo operatorio, ordénese con suavidad
el intestino delgado desde el área de la resección y colóquense sin fuerza clamps no
aplastantes proximal y distal en el intestino.
Luego cúbrase la herida con compresas limpias y húmedas. Es importante no manipular el
intestino con ningún instrumento aplastante, como pinzas.
Ábrase el peritoneo del mesenterio para ligarlo en forma individual. Es importante evitar
las tomas grandes de grasa y vasos juntos, porque los pedículos isquémicos son buenos
medios de cultivo y conducen a la formación de adherencias.
Límpiese el mesenterio respecto de la pared intestinal más o menos hasta un centímetro
de la línea de resección, de modo que cada sutura de la anastomosis esté bien ubicada
en la capa apropiada de pared intestinal y no a ciegas en un penacho de grasa.
El intestino se secciona entre pinzas rectas aplastantes (como de Kocher o de Ochsner),
con cierta angulación en dirección contraria al segmento patológico. Esta angulación
aumenta la circunferencia de la luz.
Anastomosis
En 1887 Halsted publicó un artículo sobre sus experiencias en anastomosis del intestino
delgado. Hágase una anastomosis terminoterminal del intestino.
Las suturas deben penetrar a suficiente profundidad como para incluir la submucosa, pero
sin penetrar en la mucosa. La sutura seromuscular, es decir, la que sólo toma el
peritoneo y los estratos musculares de la pared intestinal, en realidad produce una
anastomosis carente de fuerza tensional.
Inviértase la mucosa para reducir la filtración anastomótica y la formación de
fístulas. Antes de emprender la anastomosis, hágase una minuciosa hemostasia de los
extremos seccionados.
El grado de éxito depende de la medida en que el cirujano cumpla los principios del
manejo atraumático de los tejidos, asepsia, colocación correcta de cada sutura y
mantenimiento de una irrigación sanguínea adecuada y de una luz satisfactoria.
6.1. Obstrucción del Intestino delgado
La obstrucción adhesiva del intestino delgado se ha convertido en una de las muchas
enfermedades de la sociedad indus-trializada del siglo XX. En el mundo en general, la
hernia es la causa más común de obstrucción intestinal, seguida por el cáncer.
Diagnóstico
Se presenta dolor abdominal, estreñimiento y distensión.
Muchas veces el comienzo de la obstrucción es acompañado de vómitos y tienen un olor
fecaloide cuanto más tarde aparecen los vómitos. En la obstrucción colónica, después
de la emesis refleja, los vómitos pueden faltar por completo. Los pacientes con
obstrucciones parciales también pueden tener una diarrea que desorienta al clínico,
durante los episodios obstructivos la función de absorción normal del intestino se
invierte y se produce una secreción neta. Muchas veces el dolor que acompaña a la
obstrucción mecánica es de tipo cólico, a diferencia del dolor constante del íleo por
pielonefritis o enfermedad inflamatoria de la pelvis.
Al examinar al paciente puede observarse distensión (meteo-rismo). Al auscultar el
abdomen pueden detectarse borborigmos peristálticos y ruidos intestinales agudos cuando
la obstrucción es inicial o parcial. En el íleo y en la obstrucción intestinal tardía,
el abdomen es silencioso.
Una parte importante del examen abdominal es la detección de un bulto o de sensibilidad a
la palpación. Con el examen del tórax se puede descartar una neumonía, que acompaña a
menudo al íleo reflejo.
La evaluación de laboratorio debe comprender un análisis de orina y un recuento
hematológico completo para estimar el estado de hidratación. La anemia y la leucocitosis
también son datos importantes. El recuento plaquetario, estudios de la coagulación, de
importancia obvia en todo candidato para una operación mayor, además medir los niveles
de electrolitos y de los gases en la sangre arterial. Son necesarias las radiografías del
abdomen para diferenciar entre el íleo, en el que aparecen asas en C en la exposición
con el paciente erguido, y una obstrucción mecánica, en la cual son características las
asas en J invertida.
Tratamiento no operatorio
Requieren reanimación, no importa que se les opere o no, y la reposición de todas las
pérdidas de líquidos y electrolitos anteriores y si la reanimación es correcta es
necesario medir la emisión urinaria y la densidad de la orina. La aspiración
nasogástrica alivia el apremio de vomitar y evitar la distensión gaseosa adicional del
abdomen.
Los antibióticos no hallan cabida en la reanimación inicial del paciente, pero una vez
que se decide operar y si se sospechan complicaciones sépticas, es importante hacer
antibioticoterapia en el preoperatorio.
Es primordial determinar a qué pacientes se les puede mantener en observación sin
peligro y a cuáles hay que reanimar y explorar sin pérdida de tiempo. Stewardson y col.
siguieron los criterios clínicos y sugieren que en pacientes en los cuales el recuento
hematológico, la temperatura y la frecuencia cardíaca se mantienen normales y no tienen
sensibilidad a la palpación del abdomen, se puede adoptar una actitud expectante mientras
continúe la mejoría, en los pacientes en los cuales dos o más de estos criterios son
anormales, tienen una gran probabilidad de infarto isquémico y requieren una exploración
inmediata.
Se idearon varias sondas intestinales largas para hacer el tratamiento preoperatorio o no
quirúrgico, estas sondas deberían pasar desde la nariz a través del estómago y
descender por el intestino delgado hasta el sitio obstruido, donde proveerían
descomprensión, pero Wangenseen demostró que la distensión gaseosa suele deberse al
aire deglutido. La eliminación del aire deglutido es la función primaria de la sonda
nasogástrica.
El empleo de sondas intestinales largas en el preoperatorio entraña sus peligros. Otras
complicaciones comprenden intususcepción del intestino delgado al retirar la sonda,
obstrucción intraluminal del intestino por globos.
Tratamiento quirúrgico
Los principios del tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal son:
1) aliviar la obstrucción,
2) descomprimir el intestino dilatado, y
3) prevenir la obstruccón recurrente, si es posible.
Otros Tratamientos
1) Médico:
a) Hidratación
b) Sonda Nasogástrica
La más utilizada es la SNG de Levine, ésta es flexible, tiene una longitud de 1,25 mt.,
su extremo es romo y cerrado. Presenta 4 orificios alternos en los últimos 8 cm. La
primera marca se encuentra a los 45 cm. De su extremo romo, luego siguen tres marcas más
a los 55, 65, y 75 cm. Entre los 45 y 65 cm. estamos en plena cavidad gástrica.
c) Sonda Vesical.
d) Sonda Rectal, sólo en los casos de OI Baja.
e) Antibioticoterapia.
2) Quirúrgico
El tratamiento definitivo de la OI es quirúrgico y va dirigido a eliminar la causa que
originó el trastorno para restablecer el Tránsito Intestinal normal.
En el caso de las Hernias incarceladas o Estranguladas se debe realizar una Hernioplastía
con resección del órgano comprometido después de realizar maniobras de resucitación si
se trata de asa intestinal, resección y anastomosis T-T en uno o dos planos según
criterio del cirujano.
En el caso de Bridas y Adherencias la intervención quirúrgica va dirigida a la
liberación total de las mismas mediante disección roma y cortante, tratando en lo
posible de no lesionar la serosa intestinal.
Es importante recordar que existen casos en los cuales los procesos oclusivos por bridas y
adherencias se producen en forma iterativa, en estos casos se puede realizar la Técnica
de Noble que consiste en la plicatura de asas intestinales en sectores de 15 a 25 cm de
longitud y la acomodación transversalmente en la parte superior del yeyuno y
verticalmente en las asas ileales.
Las Enterostomías son las operaciones destinadas a derivar el contenido entérico hacia
el exterior. Cuando la fístula se crea sobre el Yeyuno ó Ileon reciben el nombre de
Yeyunostomía o Ileostomía.
La técnica de Witzel es la que ha tomado mayor divulgación.
Mediante la técnica de la Enterostomía se brinda la posibilidad de efectuar un acto
operatorio adecuado por la mayor visibilidad y accesibilidad, el cierre de la laparotomía
se facilita extraordinariamente. Hay eliminación de gas intestinal y el contenido
tóxico, facilitándose las suturas intestinales que se hubieran realizado.
Las Colostomías son intervenciones que ponen en comunicación el Colon con el exterior y
tienen por finalidad la derivación de las materias fecales a través de un orificio
creado artificialmente.
La abertura puede practicarse de inmediato o postergarse (abertura diferida). Son también
llamados anos contranatura o fístula, colónicas.
La Fístula Estercorácea es la comunicación del colon con el exterior, producida
espontánea o accidentalmente como consecuencia de procesos imflamatorios o tumores
complicados, o por fallas técnicas.
Las colostomías pueden establecerse con carácter definitivo o temporario cuando se
piensa en la posibilidad de restablecer el tránsito normal intestinal.
Hay tres tipos anatómicos de Colostomías:
Colonostomía terminal o colonostomía
tubular simple o circunferencial.
En general se trata de colonostomías definitivas.
Este procedimiento se utiliza en la operación de Miles (Resección Abdominoperineal) y en
la Operación de Hartmann (Cierre del segmento Distal rectal).
Colonostomía bitubular: en escopeta de
dos caños o con extremos separados o divorciados o mantenidos con puente
seromusculomucoso.
Es la operación de Paul-Bloch-Mikulicz.
Colonostomía sobre un bucle
intestinal. Tiene su principal indicación en los casos de obstrucción intestinal del
Colon descendente, sigmodeo o recto.
La Transversostomía de Wangensteen es la técnica que cuenta con mayor número de adepto.
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