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CAPÍTULO 16
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Gustavo VÁSQUEZ-CAICEDO
INTRODUCCIÓN En este capítulo se incluye aquellos trastornos en cuyo cuadro clínico destacan como rasgo característico, ciertos síntomas físicos que sugieren una condición médica general y que no son explicados completamente por una enfermedad física ni por los efectos directos de una sustancia ni por otro trastorno mental. Los síntomas ocasionan aflicción o deterioro significativo en las áreas de funcionamiento social u ocupacional. No se encuentran bajo control voluntario del paciente, ni son intencionales. De otro lado, debe tenerse en cuenta que no existen condiciones médicas generales diagnosticables que expliquen los síntomas. EPIDEMIOLOGÍA Estos trastornos se encuentran con frecuencia en ambientes de medicina general. A excepción del trastorno de somatización, no existen datos específicos en nuestro medio. TIPOS CLÍNICOS Se consideran diversos cuadros clínicos cuya ubicación clasificatoria y dinámica patogénica o causal es aún poco clara y discutida. El agrupamiento de estos trastornos para su estudio se basa en su utilidad clínica y no en la presunción de mecanismos etiológicos comunes. Se considera los siguientes: 1. Trastorno de Somatización (Síndrome de Briquet) Es un trastorno polisintomático que empieza antes de los 30 años, de curso crónico y fluctuante. Está caracterizado por una combinación de síntomas de dolor, gastrointestinales, sexuales y seudoneurológicos; fue descrito por Briquet (1859), quien la consideró una forma de Histeria, en la cual, ante situaciones de sobrestimulación nerviosa, individuos susceptibles presentaban diversidad de quejas físicas. Ulteriormente, el concepto fue enriquecido por los aportes de la escuela psicoanalítica que considera la génesis del síntoma vinculada a la expresión de angustia (o sentimientos depresivos). La prevalencia no es bien conocida; se la estima entre 0,2 - 2% en mujeres y menos de 0,2% en varones. En el Perú, el estudio epidemiológco realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" en el distrito de Independencia, señaló una prevalencia de vida de 0,6% pero diferenciada por sexo, 0,0% en varones y 1,2% en mujeres. Guze et al, ha encontrado una mayor prevalencia del trastorno (20%) en familiares de casos índices. En los parientes de primer grado de estos pacientes, se describe mayor frecuencia de problemas maritales, bajo rendimiento ocupacional, consumo problema de bebidas alcohólicas, delincuencia juvenil y otras conductas sociopáticas. De acuerdo al DSM-IV los criterios clínicos para el diagnóstico son los siguientes: 1.2 Múltiples quejas físicas de inicio anterior a los 30 años y duración de varios años, quejas que han llevado a la búsqueda de tratamiento o a un significativo deterioro social, ocupacional o en otras áreas importantes de funcionamiento.
1.3 En algún momento, durante el curso de la perturbación, debe encontrarse cada uno de los criterios siguientes: a) Dolor: relacionado a por lo menos 4 sitios diferentes o funciones; p. ej. cabeza, abdomen, espalda, articulaciones, extremidades, tórax, recto, durante la menstruación, en el intercurso sexual o durante la micción. b) Síntomas gastrointestinales: por lo menos 2 síntomas no dolorosos, v. gr.: náuseas, hinchazón, vómitos fuera del período de gestación, diarrea o intolerancia a diferentes alimentos. c) Un síntoma sexual: por lo menos un síntoma sexual no doloroso o de la función reproductiva; p. ej. indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, ciclo menstrual irregular, sangrado menstrual excesivo, vómitos durante todo el embarazo. d) Síntomas seudoneurológicos: por lo menos un síntoma que sugiere una condición neurológica no limitada a dolor; p.ejm.: síntomas de conversión tales como falla de la coordinación o del equilibrio, parálisis o debilidad localizada, dificultad para deglutir o sensación de bulto en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida del tacto o sensación de dolor, síntomas disociativos como amnesia o pérdida de conciencia, diferente al desmayo o lipotimia.
1.3 Una de las siguientes características: a) Después de una investigación clínica apropiada no se encuentra una explicación médica satisfactoria en una condición general conocida o en el efecto directo de una sustancia (abuso de drogas o medicamentos). b) Cuando existe relación con una condición médica general, las quejas físicas o el deterioro social u ocupacional son excesivos en relación a lo que debiera esperarse de la historia, el examen físico o los hallazgos de laboratorio.
1.4 Los síntomas no son producidos intencionalmente ni son simulados. Los pacientes con este trastorno suelen describir sus síntomas en forma dramática, con muchos detalles; a menudo son prolijos pero con frecuente ausencia de información concreta específica. Sus versiones son inconsistentes; por ello, una lista de síntomas puede ser menos efectiva que una minuciosa revisión de las intervenciones médicas y hospitalizaciones para documentar un patrón de frecuentes quejas somáticas. Pueden buscar tratamiento de varios médicos en forma concurrente, ocurriendo, a veces, interferencias peligrosas. La ansiedad y humor deprimido son muy comunes y pueden ser motivo de atención en servicios de salud mental. Suele haber conducta impulsiva y antisocial, amenazas e intentos de suicidio y discordias maritales. La vida de estos individuos, particularmente la de aquellos con trastornos de personalidad asociados, suele ser tan caótica y complicada como sus historias clínicas. El uso de medicamentos puede acarrear efectos secundarios y llevar a trastornos relacionados con sustancias. Están expuestos a un mayor riesgo de morbilidad como consecuencia de los procedimientos diagnósticos, intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones. El trastorno está frecuentemente asociado con el trastorno depresivo mayor, de pánico, y los trastornos relacionados con el consumo de sustancias. Los trastornos de personalidad asociados son: el histriónico, el limítrofe y el antisocial. El curso es crónico, pero fluctuante, y raramente remite en forma completa. Es muy raro que transcurra un año sin que el individuo busque atención médica por quejas somáticas inexplicables. Los criterios diagnósticos se encuentran presentes, típicamente, antes de los 25 años, pero los síntomas iniciales aparecen en la adolescencia. Las dificultades menstruales suelen ser uno de los síntomas más precoces. Los síntomas sexuales, con frecuencia, se asocian a problemas maritales. El diagnóstico diferencial se hace con condiciones médicas generales con las que pueden traslaparse. El diagnóstico de trastorno de somatización lo sugieren tres rasgos: 1) compromiso de múltiples órganos y sistemas; 2) inicio a temprana edad y curso crónico sin desarrollo de signos físicos o anormalidades estructurales; y, 3) ausencia de anormalidades de laboratorio características de las condiciones médicas sugeridas. Debe descartarse enfermedades caracterizadas por sintomatología vaga, múltiple y síntomas somáticos confusos, p.ejm.: hiperparatiroidismo, porfiria intermitente aguda, esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico. El inicio de síntomas físicos múltiples en una etapa tardía del ciclo vital, es casi siempre debido a una condición médica general. Se debe diferenciar la esquizofrenia que cursa con delusiones somáticas múltiples, de las quejas somáticas no delusionales del Trastorno de Somatización; de otro lado, las alucinaciones pueden ser síntomas seudoneurológicos y deben distinguirse de las alucinaciones propias de la esquizofrenia. En el trastorno de pánico, los síntomas somáticos ocurren durante el pánico; sin embargo, ambas condiciones pueden coexistir,. En el trastornos de ansiedad generalizada los síntomas somáticos asociados, el foco de la ansiedad y preocupación, no están limitados a las quejas somáticas. En los trastornos afectivos, particularmente los depresivos, las quejas somáticas están limitadas a los episodios de humor depresivo; en algunos casos puede diagnosticarse ambas condiciones. En el trastorno facticio con signos y síntomas físicos y en la simulación, los síntomas pueden ser producidos intencionalmente para asumir el rol de enfermo, aunque pueden existir cuadros mixtos.
2. Trastorno de Conversión De acuerdo al DSM-III-R, los rasgos esenciales de este trastorno son: 2.1. Síntomas que afectan la función motora o sensorial, sugiriendo una condición neurológica u otra condición médica general. 2.2. Factores psicológicos asociados: el inicio o la exacerbación de los síntomas está precedido por conflictos u otros estresores. 2.3. No son intencionalmente producidos o fingidos. 2.4. Una apropiada investigación clínica indica que los síntomas no son completamente explicados por una condición neurológica o médica general, por el efecto directo de sustancias o por conductas o experiencias de aceptación cultural. 2.5. El problema es clínicamente significativo, hay evidencia de un marcado distrés o de deterioro social, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento, a consecuencia de lo cual se justifica una evaluación médica. 2.6 Los síntomas no se limitan a dolor o disfunción sexual, no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno de somatización y no son mejor típificados por otro diagnóstico. El trastorno de conversión suele ser más común en poblaciones rurales, en clases socioeconómicas bajas y en personas de menor grado de información sobre conceptos médicos o psicológicos. Se informa índices más altos de estos síntomas en las regiones en vías de desarrollo. La forma que asumen los síntomas conversivos refleja las ideas de la cultura local respecto a cómo la población expresa el distrés. Algunos síntomas de conversión y disociativos tienen aspectos comunes con ciertos rituales religiosos y curativos de la medicina tradicional. Más frecuente en mujeres que en hombres (los índices informados varían de 2:1 a 10:1). Los síntomas son mucho más comunes al lado izquierdo del cuerpo. En mujeres, y muy raramente en hombres, puede desarrollarse posteriormente el cuadro completo de trastorno de somatizaciòn. En varones, se asocia con trastorno de personalidad antisocial. En accidentes laborales y en la vida militar se ven trastornos de conversiòn que deben diferenciarse de la simulación. En niños menores de 10 años los síntomas se limitan a problemas en la marcha o a "ataques". El cuadro se inicia raramente antes de los 10 años o después de los 35. Generalmente es de comienzo agudo, aunque también puede ser gradual. Típicamente los síntomas son de breve duración; en la mayoría de los pacientes hospitalizados remiten a las 2 semanas, pero son comunes las recurrencias dentro del año (20 a 25%). Se asocian a un buen pronóstico el inicio agudo, el estrés asociado claramente identificable, el pronto inicio del tratamiento, un nivel de inteligencia por encima del promedio y algunos síntomas como parálisis, afonía y ceguera, no así el temor y los ataques. Desde el punto de vista psicodinámico, el síntoma conversivo puede desarrollarse para:
Desde la misma perspectiva psicodinámica se considera, además, que genera una ganancia primaria y otra secundaria. En la primaria, al expresarse el conflicto inconsciente, vía el síntoma, la angustia asociada al conflicto se drena por el mecanismo de defensa sintomático por fuera del plano consciente; en la secundaria, se obtiene gratificación de necesidades, sin culpa, evitando responsabilidades angustiantes. El diagnóstico diferencial debe establecerse, en primer lugar, con cuadros neurológicos ocultos u otras condiciones médicas generales y cuadros inducidos por sustancias (incluyendo medicamentos), particularmente: esclerosis múltiple, miastenia gravis y lupus eritematoso sistémico en sus períodos iniciales. Si los síntomas se limitan a dolor o a disfunción sexual, el diagnóstico debe ser trastorno somatomorfo doloroso o disfunción sexual, respectivamente. Cuando ocurren exclusivamente durante el curso de un trastorno de somatización, este último es el diagnóstico correcto. Debe descartarse los síntomas catatónicos o las delusiones somáticas de la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos o trastornos afectivos con rasgos psicóticos, y la dificultad para deglutir durante un ataque de pánico. En la hipocondriasis, el individuo está preocupado por una "seria enfermedad" subyacente, no por el síntoma actual como en el trastorno de conversión en el que puede haber la belle indiference. En el trastorno dismorfofóbico corporal, el paciente está preocupado por una imaginaria apariencia defectuosa. Puede compartir algunos rasgos con el trastorno disociativo debiendo hacerse ambos diagnósticos. Las alucinaciones en los trastornos de conversión ocurren en ausencia de otros síntomas psicóticos y con frecuencia incluyen más de una modalidad sensorial (visuales, auditivas y táctiles) o tienen un contenido ingenuo, fantástico o infantil. En el trastorno facticio y en la simulación, los síntomas son producidos intencionalmente.
2.1 Subtipos de Trastorno Conversivo a) Con síntomas o déficits motores: p. ej. deterioro de la coordinación o el equilibrio, parálisis o debilidad localizada, dificultad para deglutir o "bulto en la garganta", afonía y retención urinaria. b) Con síntomas o déficit sensoriales; p.ej. pérdida tactil, sensación dolorosa, visión doble, ceguera, sordera y alucinaciones. c) Con ataques o convulsiones. d) Mixtos.
3. Trastorno somatomorfo doloroso El rasgo distintivo de este cuadro es el dolor, síntoma que predomina y es de suficiente severidad como para justificar la atención clínica. El dolor puede desorganizar seriamente la vida diaria del paciente y su conducta, encontrándose, en las formas crónicas, desempleo, incapacidad y problemas familiares, pudiendo desarrollarse dependencia o abuso iatrogénico de opioides y benzodiacepinas. En los pacientes en los que el dolor está asociado a depresiòn severa y en aquellos en los que está relacionado con una enfermedad terminal, sobre todo con cáncer, parece existir un aumento de riesgo de suicidio. Los pacientes con dolor crónico o recurrente, a veces pueden gastar considerables cantidades de tiempo y dinero buscando alguna "cura". El dolor puede llevar a la inactividad y al aislamiento social y puede conducir a problemas psicológicos adicionales (p.ej. depresión), reducción de la resistencia física que lleva a la fatiga y a dolor adicional. El dolor crónico parece estar asociado a trastornos afectivos, mientras que el dolor agudo lo está, más frecuentemente, a trastornos de ansiedad. Estos trastornos pueden preceder al trastorno somatomorfo doloroso, y, posiblemente, predisponen al sujeto a padecerlo, pueden coexistir o resultar de ellos. Frecuentemente se asocian a insomnio. El DSM-IV señala como criterios diagnósticos del Trastorno Somatomorfo Doloroso los siguientes: a) Dolor en una o más localizaciones anatómicas como cuadro clínico predominante, de tal severidad que exige atención clínica. b) El dolor causa distrés clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional o de otras áreas importantes de funcionamiento. c) Los factores psicológicos tienen un rol importante en el inicio, la severidad, la exacerbación o el mantenimiento del dolor. d) El síntoma no es intencionalmente producido o fingido. e) El dolor no es mejor explicado por un trastorno afectivo, de ansiedad o psicótico, y no reune criterios para la dispareunia. Subtipos de acuerdo a los factores que intervienen en la etiología y mantenimiento del dolor: - Trastorno Somatomorfo Doloroso asociado a Factores Psicológicos: En el inicio o mantenimiento del dolor no juega un rol, o es de mínima importancia, la presencia de una condición médica. - Trastorno Somatomorfo Doloroso asociado a Factores Psicológicos y a una Condición Médica General: Ambos factores tienen papel importante en el inicio, exacerbación o mantenimiento del dolor. - Síndrome Doloroso asociado a una condición Médica General. Este subtipo no es considerado un Trastorno mental (se le incluye exclusivamente para facilitar el diagnóstico diferencial); el dolor resulta de una condición médica y los factores psicológicos juegan un rol mínimo en el inicio o mantenimiento del dolor; p.ej. hernia discal, osteoporosis, osteoartritis o artritis reumatoridea, síndrome miofascial, neuro-patía diabética, neuralgia post-herpética, enfermedades malignas (metástasis óseas, infiltración tumoral de nervios, etc.). El uso de medicación antiinflamatoria puede llevar a problemas adicionales. El trastorno somatomorfo doloroso puede presentarse a cualquier edad. Las mujeres parecen experimentar algunas condiciones dolorosas crónicas, como cefaleas y dolor músculo-esquelético, con más frecuencia que los hombres. El dolor agudo tiene un curso de breve duración, no más de 6 meses. En el dolor crónico, el síntoma comúnmente persiste por muchos años antes de recibir la atención de profesionales de la salud mental. Parece tener influencia en la recuperación el compromiso del paciente en actividades laborales programadas regularmente. En los familiares de primer grado de estos pacientes pueden ser comunes los trastornos depresivos, la dependencia al alcohol y el dolor crónico. En el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta el trastorno de somatización, la dispareunia y el trastorno de conversión. Es importante el descarte de trastornos depresivos, de ansiedad y psicóticos.
4. Hipocondriasis El rasgo esencial de la hipocondriasis es una exagerada y ansiosa preocupación o un manifiesto temor o la idea de tener una severa enfermedad, basada en la presencia de molestias o alteraciones del funcionamiento normal que el paciente interpreta como indicadores de un padecimiento serio. El paciente suele mantener una conducta de autobservación constante, sin modificar sus opiniones ni su comportamiento de búsqueda de atención profesional, a pesar que las evaluaciones médicas, solicitadas persistentemente, son negativas, y de las explicaciones que el médico pueda aportar como prueba de lo infundado de sus temores. No es infrecuente, por ello, que en la historia clínica se registren múltiples consultas, diagnósticos y tratamientos médicos o quirúrgicos sin beneficio manifiesto. EL DSM-IV señala para su diagnóstico los siguientes criterios: a) Preocupación con temores a sufrir una enfermedad, o la idea de tener una seria enfermedad, basada en la interpretación errónea de síntomas corporales. b) Persistencia de la preocupación a pesar de la apropiada evaluación médica y reaseguración consiguiente. c) La creencia de tener una seria enfermedad no es de intensidad delusional como en los trastornos delusionales de tipo somático. No está circunscrita a preocupación por la apariencia como en el trastorno dismorfofóbico corporal. d) La preocupación causa distrés clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento del individuo. e) La duración del trastorno es de por lo menos 6 meses. f) Tal preocupación no es mejor explicada por un trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, episodio depresivo mayor, ansiedad de separación u otros trastornos somatomorfos. La preocupación puede ser por funciones corporales, (latidos cardíacos, sudoración o movimientos peristálticos), por anormalidades físicas menores (una pequeña herida o una tos ocasional) o por sensaciones físicas vagas y ambiguas ("fatiga cardíaca", "venas dolorosas"). La persona atribuye estos síntomas o signos a la enfermedad sospechada y le preocupa su significado, autenticidad y etiología. Pueden incluir varios sistemas corporales o alternar con la preocupación por un órgano específico o enfermedad. Suelen alarmarse al oír o leer sobre alguna enfermedad, al conocer a alguien que ha enfermado, o por las sensaciones o malestares que ocurren dentro de su propio cuerpo. Sus temores mórbidos con frecuencia se convierten en el tópico central de su autoimagen, el tema preferente de su conversación social y en la respuesta a los estresores de la vida. El paciente expone su historia clínica en forma detallada y en toda extensión. Las relaciones médico-paciente suelen deteriorarse por frustración e ira de ambos; algunos pacientes creen que no han tenido una atención adecuada y se resisten a ser derivados a un servicio de salud mental. Por los repetidos procedimientos diagnósticos con los costos y riesgos consiguientes, pueden surgir complicaciones, existiendo el riesgo que una enfermedad intercurrente real pueda ser descuidada. El paciente suele albergar expectativas de recibir tratamiento y consideración especiales, y la vida familiar puede quedar centrada en su bienestar físico. El funcionamiento laboral puede o no estar afectado, aunque lo habitual es que haya disminución en el rendimiento. Se ha descrito asociación del trastorno con ocurrencia de enfermedades severas, particularmente en la infancia, y con experiencias pasadas de enfermedad en un miembro de la familia. Igualmente, se cree que está asociada a estresores psicosociales, como la muerte de alguien afectivamente cercano. Frecuentemente hay comorbilidad con otros trastornos mentales como de ansiedad y depresivos. Su prevalencia en la población general es desconocida, informándose un 4 a 9% en la práctica médica general. Se inicia a cualquier edad, pero el inicio parece más frecuente en los primeros años de la adultez. Su curso es usualmente crónico con empeoramientos y mejorías, aunque a veces con una completa recuperación. Parecen vincularse a un pronóstico favorable el inicio agudo, la comorbilidad médica general, la ausencia de un trastorno de personalidad y de ganancia secundaria. El diagnóstico diferencial más importante debe establecerse con una condición médica general subyacente: estadios iniciales de cuadros neurológicos (esclerosis múltiple o miastenia gravis) condiciones endocrinas (tiroideas o paratiroideas) enfermedades que afectan a múltiples sistemas (Lupus eritematoso sistémico), y enfermedades malignas ocultas. No debe diagnosticarse Hipocondriasis si los síntomas son mejor explicados por otros trastornos psiquiátricos (Criterio F); se diagnostica trastorno obsesivo-compulsivo, sólo cuando las obsesiones o compulsiones no están restringidas a preocupaciones sobre enfermedades, o sea, se vinculan también a otras temáticas. En el trastorno dismorfofóbico corporal la preocupación es por la apariencia física. Debe descartarse las delusiones somáticas de los trastornos psicóticos: esquizofrenia, trastorno delusional tipo somático y trastorno depresivo mayor con rasgos psicóticos. 5. Trastorno DismorfofÓbico Corporal De acuerdo al DSM-IV los criterios para el diagnóstico de este trastorno son: a) Preocupación por un defecto en la apariencia física. El defecto es imaginado, o si realmente existe, es obviamente exagerado. b) La preocupación causa distrés clínicamente significativo, deterioro social, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento. c) La preocupación no es mejor explicada por otro trastorno mental, como la insatisfacción por la forma y tamaño del cuerpo como ocurre en la anorexia nervosa. En nuestro medio, las manifestaciones más frecuentes son aquellas relacionadas con las características faciales que, no infrecuentemente, llevan a intervenciones de cirugía plástica, las cuales no satisfacen al paciente en sus resultados. La mayoría describe sus preocupaciones como intensamente dolorosas y no pueden resistirlas; con frecuencia suelen pasar varias horas pensando en su "defecto", escrutando su rostro ante el espejo o superficies que permitan el reflejo de su imagen. El trastorno suele ser más frecuente en adolescentes y en adultos jóvenes con tendencia a la evolución crónica, aunque disminuyen de intensidad con la edad. Característicamente, desarrollan sentimientos de inadecuación social o interpersonal,especialmente con el sexo opuesto, y conducta evitativa. El trastorno es diagnosticado aproximadamente con igual frecuencia en ambos sexos. De inicio gradual o súbito, tiene un curso continuo, con escasos intervalos libres de síntomas. El diagnóstico diferencial debe establecerse con las preocupaciones dismorfofóbicas transitorias de la adolescencia, de intensidad variada y que no interfieren de manera importante con el rendimiento laboral, social o interpersonal. En la anorexia nervosa los síntomas se limitan al sobrepeso, forma y tamaño corporal; en el trastorno de identidad de género, al sentimiento de malestar y desacuerdo con las características sexuales primarias y secundarias; en el episodio depresivo mayor con estado de ánimo congruente puede haber rumiaciones de este tipo. Los individuos con Trastornos de personalidad evitativa o fobia social, pueden preocuparse por defectos reales de su apariencia fisica, problema no prominente ni persistente o perturbador. Si las obsesiones y compulsiones no se limitan a la apariencia física, el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo es el apropiado. En muchos individuos, las creencias tienen una intensidad moderada y pueden reconocer que la visión de su apariencia está distorsionada; mientras que en el trastorno delusional de tipo somático, el pensamiento relacionado a la particularidad somática es de tipo delusional. Cuando la creencia sobre el defecto imaginado es sostenida con intensidad delusional se puede hacer ambos diagnósticos. TRATAMIENTO Considerando la tendencia crónica de estos trastornos y el hecho frecuente de previas experiencias frustrantes con terapias previas, es importantes en el tratamiento cubrir los siguientes aspectos: 1. Adecuado establecimiento de una relación médico-paciente que ofrezca soporte emocional a largo plazo. 2. Explicación didáctica de los mecanismos psicológicos involucrados en el trastorno, precisando que ello no significa que el síntoma y, por ende, las molestias, no sean reales. 3. Modificación del ambiente familiar que, con frecuencia, refuerza la sintomatología con actitudes de sobreprotección que aumentan la probabilidad de cronicidad. 4. Psicoterapia, sea de corte dinámico, cognoscitivo o de intervención conductual. Suelen ser útiles las técnicas sugestivas en los mecanismos conversivos. 5. Uso de antidepresivos, de ser indicado.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. (DSM-IV). Washington, D.C., American Psychiatric Association, 1994. 2. LOBO, A., GARCIA-CAMPOYO, J., CAMPOS, R., MARCOS, G., PEREZ-ECHEVARRÍA, MAJ, y el GMPPZ. "Somatisation in primary care in Spain: I Estimates of prevalence and clinical characteristics". In: Br. J. Psychiatry, No. 168; 1996: 344. 3. GARCIA-CAMPOYO, J.; CAMPOS, R.; MARCOS, G.; PEREZ-ECHEVARRIA, MAJ, y el GMPPZ. "Somatisation in primary care in Spain: II Differences between somatisers and psychologisers". In: Br. J. Psychiatry, No. 168; 1996: 348. 4. ALVA, J. "La enfermedad como instrumento de manipulación. Estudio en asegurados obreros". En: Quinto Congreso Nacional de Psiquiatría. Lima 13-16 de Abril, pp. 232-235, 1978.
CAPÍTULO 16: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS
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