|
Trasplantes
28.2. TRASPLANTE DE PÁNCREAS
Drs. Antonio Elías Maltese, César Lara
Paredes,
Miguel Rojas Armas
El Trasplante de Páncreas, al igual que el trasplante renal, tiene por finalidad mejorar
la calidad de vida por encima de la conseguida con dos métodos alternativos: Insulina en
los diabéticos y hemodiálisis en los insuficientes renales.
El trasplante de páncreas en los pacientes con diabetes tipo 1, tiene por objetivo:
Establecer un estado de normoglicemia sin aporte exógeno de insulina y prevenir,
interrumpir o revertir el desarrollo de las complicaciones secundarias de la diabetes.
La mayoría de los trasplantes de páncreas, sin embargo, se realizan en diabéticos a los
que simultáneamente se les implanta un riñón. Las lesiones oculares y nerviosas se
encuentran tan avanzadas que limitan el beneficio potencial que se derivará de un estado
de insulinoindependencia.
Los resultados de supervivencia a un año del trasplante simultáneo de riñón y
páncreas han mejorado a 84% y 74% respectivamente, debido a varios factores, entre los
que cabe destacar a un empleo de inmunosupresión más potente, una mejor técnica
quirúrgica, una selección adecuada del receptor y el hecho de realizarlo en forma
simultánea con el de riñón.
1. Selección de candidatos
Serán considerados como candidatos los pacientes que reúnan los siguientes requisitos:
Edad inferior a los 50 años;
Portadores de diabetes mellitus tipo 1;
Portadores de una insuficiencia renal
en programa de diálisis, o bien se encuentren en fase preterminal, es decir cuando se
prevé que en un corto periodo de tiempo (6-8 meses) precisarán de tratamiento
substitutivo;
Ausencia de vasculopatía severa
(insuficiencia coronaria grave o vasculopatía periférica avanzada);
Ausencia de otras enfermedades
asociadas graves, también contraindicadas para el trasplante renal (hepatopatía severa,
trastornos psiquiátricos, neoplasias malignas).
2. Estudio del
receptor
Luego de la aceptación por parte del paciente deberá iniciarse el estudio del receptor,
el que consiste en:
Estudio inmunológico: Grupo
sanguíneo, tipaje HLA-AB-DR, estudio linfocitotóxico.
Estudio del estado urémico: Hemograma
completo, sideremia, transferrina, úrea, creatinina, calcio, fósforo, fosfa-tasa
alcalina, glicemia, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico.
Radiología de tórax y de huesos.
Estudio de la función hepática:
Pruebas de coagulación, transaminasas, gamma g-t, bilirrubina, HBs Ag, Anti-HBs AG, Ac
VHC.
Ecografía y gammagrafía hepática (si
procede).
Biopsia hepática (si procede).
Estudio digestivo: Estudio
radiográfico del tránsito gastro- duodenal, fibrogastroscopía (si procede),
Radiografía de colon con enema opaco (a varones mayores de 50 años).
Estudio de infección latente:
Seroaglutinaciones, serología luética, PPD, urocultivo, serología CMV, HIV.
Estudio de la neuropatía: Examen
clínico, test de función autonómica, estudio de la velocidad de conducción nerviosa
sensitiva y motora.
Estudio de la macroangiopatía: Prueba
de esfuerzo con talio 201 o prueba de esfuerzo farmacológica con talio 201 y dipiridamol
(en pacientes en que no es posible conseguir un adecuado nivel de ejercicio). Si esta
prueba es patológica o hay clínica compatible con isquemia se debe realizar
cinecoro-nariografía.
Arteriografía o angiografía intravenosa por sustracción digital para descartar lesiones
de los vasos iliacos que serán utilizados en las anastomosis vasculares durante el tras-
plante.
Estudio Urológico: Radiografía simple
de abdomen, uretrocis-tografía con placas miccional y postmiccional, cistomano-metría
para valorar afecciones neuropáticas en los recepto- res diabéticos, en vista de la
posibilidad de usar la vejiga para la anastomosis con el duodeno-páncreas.
Estudio Hormonal: Determinación en
sangre de Péptido C (basal y tras estímulo con glucagón), Título de Anticuerpos
Antiinsulina, Título de Anticuerpos Antiislote Pancreático.
Estudio de Retinopatía: Para
determinar el grado de retino-patía proliferativa, con el examen de fondo de ojo, agudeza
visual y angiografía fluoresceínica.
Otros estudios: Pruebas funcionales
respiratorias, examen ginecológico (mujeres en edad fértil), tacto rectal (varones
mayores 40 años), estudio psicológico.
3. Preparación
Preoperatoria
Luego de evaluado el paciente como posible receptor del trasplante pancreático-renal,
ingresará al programa, en espera de una persona donante que se halle en muerte cerebral
(clínicamente sana, de preferencia no mayor de 50 años). Luego de la autorización de
donación, se procederá a la extracción de múltiples órganos para ser utilizados en
diversos pacientes receptores, siendo mantenidos en solución de perfusión de Wisconsin
hasta efectuar el trasplante.
4. Técnica Quirúrgica
Al paciente receptor, bajo anestesia general con monitori-zación permanente de la
glicemia y el uso de insulina, se le efectuará una incisión mediana infraumbilical para
acceder a la cavidad peritoneal y realizar el trasplante de todo el páncreas con un
segmento duodenal; iniciando la revascularización del injerto mediante anastomosis
término-lateral entre la arteria mesentérica superior del injerto con la arteria iliaca
primitiva derecha del receptor (Lámina 57); el drenaje venoso se realiza mediante la
anastomosis término-lateral de la vena porta a la vena iliaca primitiva derecha.
El duodeno se deriva a la vejiga o al yeyuno mediante una Y de Roux (Lámina 58) (esta
técnica ha obtenido los mejores resultados).
Al término de esta intervención, se inicia la función del injerto, mediante la
secreción de la insulina del páncreas donado, obteniendo como resultado la
normoglicemia.
Si el trasplante es simultáneo con riñón, se procede por vía extraperitoneal a
revascularizar este órgano, mediante una anastomosis término-lateral entre la vena renal
con la vena ilíaca externa izquierda y término-terminal de la arteria renal con la
arteria hipogástrica izquierda y luego se efectúa la anastomosis ureterovesical según
la técnica de Paquin-Marshall (Lámina 57).
Durante el procedimiento quirúrgico se mantendrán controles periódicos de glicemia,
gases arteriales, pH, electrolitos, presión venosa, presión arterial, frecuencia
cardiaca, los que serán corregidos según sea necesario.
5. Inmunosupresión
Se induce con suero antilinfocitario u OKT3 y triple tratamiento con ciclosporina,
azathioprina o micofenolato mofetilo y prednisona, cuya dosis se indica en miligramos por
kilo de peso; con controles periódicos de ciclosporina en sangre, para regular las dosis
de estos fármacos y llegar a un esquema de mantenimiento con ciclosporina, micofenolato
mofetilo y prednisona.
La crisis de rechazo agudo se trata con bolos de metilpred-nisolona, OKT3 o suero
antilinfocitario (2).
A la fecha se están utilizando con éxito los anticuerpos mono-clonales con buenos
resultados dentro del esquema inmunosu-presor.
Asimismo, se utiliza profilaxis infecciosa con antibióticos, antifúngicos, antivirales y
antiparasitarios.
6. Resultados
Los controles postoperatorios son frecuentes durante los 30 primeros días, luego se van
espaciando a mensuales, semestrales y anuales, mediante angiogammagrafía isotópica, eco
doppler, glicemia, amilasas, lipasas, hemograma, perfil renal y hepático,
ciclosporinemia, peptido C, anticuerpos antiinsulina, anticuerpos antiislote pancreático,
fondo de ojo, electromiograma, velocidad de conducción nerviosa.
El funcionamiento del injerto de páncreas produce normalización del metabolismo de los
hidratos de carbono, liberando al paciente de la dependencia insulínica; los niveles de
hemoglobina glicosilada son normales mientras la función del páncreas sea buena.
La retinopatía, la agudeza visual mejoran también. La neuropatía periférica mejora
objetivamente en forma progresiva.
La calidad de vida alcanzada con el trasplante de páncreas es subjetiva y objetiva, de
acuerdo con la percepción de salud obtenida por los pacientes que reciben un trasplante
simultáneo de páncreas-riñón, que es mejor aún que cuando sólo se efectúa en forma
separada, dado que se está tratando a estos pacientes con un esquema inmunosupresor que
involucra a dos órganos simultáneamente, provenientes de un mismo donante y no de
distintos donantes y en momentos diferentes, donde se vuelve a emplear la
inmunosupresión, razón por lo cual la supervivencia del páncreas y del riñón
trasplantados en forma simultánea es mayor.
La calidad de vida se valora en la capacidad física, en el rendimiento laboral, en la
realización de deportes, la actividad sexual, la interacción social con la familia y
amigos.
7. Complicaciones
El rechazo agudo ocurría en un 68% antes del uso de ciclosporina, la que lo ha disminuido
notablemente, sobre todo combinada con micofenolato mofetilo, prednisona, OKT3 o suero
antilinfocitario.
En estos pacientes es posible que se presente la necrosis tubular aguda de acuerdo al
mayor número de horas de espera antes del trasplante renal. También es posible que
existan trombosis vasculares e infecciones urinarias sobre todo cuando se emplea la
derivación duodenovesical.
Asimismo, puede presentarse rechazo crónico del páncreas y del riñón, por lo que debe
mantenerse un control periódico de los pacientes, así como pancreatitis del injerto y
del páncreas propio que suceden meses o años después del trasplante.
Otras complicaciones que podrían presentar estos pacientes son las infecciones por
citomegalovirus y monilias, las cuales deben prevenirse mediante la profilaxis que se
instituye dentro del esquema de tratamiento. |
