TRATAMIENTO TÓPICO DEL MUCOCELE
ORAL
Humberto Costa1
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la aplicación tópica de esteroides en crema, en un grupo de
pacientes con mucocele localizado en el labio inferior.
Métodos: Fueron tratados cinco pacientes, cuyas edades variaron entre 8 y 34
años, con esteroides de alta o mediana potencia en crema. La medicación fue frotada
sobre las lesiones, con una frecuencia de seis a siete veces al día. Se sumó al grupo el
primer caso, que no había sido informado, totalizándose seis casos.
Resultados: Se produjo remisión total en cinco pacientes. La duración de la
terapia varió de 12 a 48 días. Posteriormente hubo un seguimiento durante seis meses.
Conclusiones: La terapia empleada parece tener un rol en la resolución de
mucoceles orales de corta evolución. Se hacen necesarios más estudios que exploren las
interrogantes planteadas en la discusión del estudio.
Palabras claves: mucocele, mucocele oral, reacción de escape de moco, quiste mucoide.
SUMMARY
Objective: To evaluate the topic application of steroid creams in a group of
patients with diagnosis of mucocele in the lower lip.
Methods: Five patients, 8 to 34 years old, were treated with a high or mid-potency
topical steroid. The cream was rubbed on the lessions with a frecuency of six to seven
times a day. The first case, that had not been reported, was added to the study group
giving a total of six cases.
Results: Total remission was achieved in 5 cases. The therapy lasted from 12 to 48
days. The patients were controled for 6 additional months.
Conclusions: The therapy employed seems to have a role in the resolution of short
evolution mucoceles. More studies are necessary for exploring the questions posed in the
discussion.
Key words: mucocele, oral mucocele, mucus scape reaction, mucus cyst.
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INTRODUCCIÓN
La ruptura del ducto de una glándula salival menor, usualmente debida
a un traumatismo, produce el derrame de sialomucina (moco) hacia el tejido conectivo,
ocurriendo una inmediata respuesta inflamatoria. A esta alteración se le llama reacción
de escape de moco o mucocele. Otros sinónimos son: mucocele oral, fenómeno de
extravasación de moco, fenómeno de retención de moco, mucocele de extravasación,
quiste mucoso, quiste mucoso de extravasación y granuloma mucoso (1-3).
Si el moco queda retenido dentro del conducto (o ducto) debido a una obstrucción parcial
o total por un sialolito, la lesión será considerada como un “quiste de retención
de moco” o “quiste mucoso por retención”. A diferencia de la
“reacción de escape de moco”, este es un quiste verdadero al estar rodeado por
epitelio (4-6).
En la literatura revisada, existe confusión en la terminología.
Anteriormente, se hacía referencia a dos tipos de mucoceles: el de extravasación y el de
retención (1,,5,7-10). Actualmente, se considera al quiste mucoso de
retención (o quiste de retención de moco), como una entidad relacionada, pero diferente
en su origen e histología (11,12).
En los EE.UU., el mucocele tiene una prevalencia de 2.4 casos por 1000
habitantes. Aunque la prevalencia en niños es desconocida, se estima que es mayor; siendo
la presentación congénita rara (11). En un estudio que evaluó la consulta
estomatológica en la infancia en Argentina, se le consideró como la causa más frecuente
en la patología oral de la infancia, junto con la enfermedad boca-mano-pie (13).
Puede ocurrir en cualquier grupo de edad o sexo, pero la mayoría ocurre durante las tres
primeras décadas . El quiste mucoso de retención, que es la otra entidad clínicamente
parecida, es más frecuente en personas mayores de cuarenta años (14-16).
El fenómeno de reacción por escape de moco o mucocele se presenta
como una tumoración redondeada en domo, rojo azulada o del color de la mocosa, localizada
frecuentemente en el labio inferior (1). El antecedente de aparición rápida
después de un traumatismo es casi patognomónico (3). La lesión varía entre
2 y 10 mm de diámetro. Es fluctuante, indolora pero tensa. La aspiración proporciona un
líquido pegajoso claro u opaco (3). En cualquier sitio de la mucosa oral,
donde hayan glándulas salivales menores, puede ocurrir el fenómeno: mucosa de los
carrillos, paladar, lengua, piso de la boca, área de la almohadilla retromolar y
raramente en el labio superior (17-19).
La única variante es el mucocele superficial. La sialomucina se
acumula inmediatamente por debajo de la mucosa, dando el aspecto de pequeñas vesículas
traslúcidas de 1 a 4 mm, en el paladar blando, región retromolar y mucosa bucal (1,14).
Ocasionalmente podrían verse en asociación con otras alteraciones de la mucosa,
particularmente el liquen plano (11). Los ductos salivales menores en el
estroma, facilitan el diagnóstico (5,14).
En la histología comúnmente se encuentra una cavidad de tejido
conectivo con material mucoide o sialomucina amorfa, algo eosinofílica, rodeada por una
cápsula de tejido de granulación. Suspendidos en el moco se encuentran
polimorfonucleares y macrófagos, los que también infiltran la pared de colágeno (16,17).
Seifert y colaboradores (3) distinguen tres estadios en el desarrollo de la
patogénesis del granuloma mucoso o mucocele: una etapa inicial de lagos mucosos
intersticiales; un estadio de reabsorción con macrófagos, células espumosas y células
gigantes a cuerpo extraño; y una fase terminal con el desarrollo de un seudoquiste o
cápsula de colágeno, sin demarcación epitelial.
Se ha sugerido que algunas lesiones serían causadas por la
destrucción traumática de acinis glandulares (quistes por destrucción parenquimal) (4).
El mucus proveniente de la desintegración formaría una masa de sialomucina amorfa,
rodeada de tejido conectivo que contendría restos de parénquima degenerado, pudiéndose
visualizar un aspecto similar a la reacción de escape de moco. El indicador más
característico es la presencia de macrófagos espumosos, pues estos se encuentran en las
diferentes etapas de la lesión (17).
La extirpación quirúrgica es el tratamiento de elección. La aspiración de la
tumoración no es una maniobra adecuada, excepto cuando se quiere excluir a otras
entidades antes de la intervención (11). En el trabajo de Yamasoba y
colaboradores (12), de 70 casos de mucocele de labio inferior extirpados, hubo
recurrencia en 2 casos (2.8%). Recientemente se ha reportado una técnica de
micromarsupialización en pediatría (20,21). También se ha usado
electrocirugía, crioterapia y el láser de argón; en todos estos procedimientos se han
reportado recidivas en bajo porcentaje (21-23).
Otra alternativa es la inyección intralesional de un corticoide de
depósito como acetonido de triamcinolona, lamentablemente el porcentaje de fracasos puede
ser muy alto (1,24). Se ha reportado un raro caso de mucoceles múltiples en la
cavidad oral, que respondió totalmente a la administración sistémica de ácido
gamma-linolénico, produciéndose la recurrencia varios meses después de descontinuar la
terapia. Este ácido tendría un efecto sobre la composición o viscosidad de la saliva (11).
Algunas lesiones pueden involucionar de forma espontánea, por lo que inicialmente la
observación puede ser la primera conducta. En los mucoceles superficiales, el tratamiento
quirúrgico no es necesario, a menos que las recurrencias lo conviertan en un problema (1,25).
En 1982, el autor presentó el primer informe oral sobre el tratamiento
tópico de esta afección, como ponencia de incorporación a la Sociedad Peruana de
Dermatología, basado en una experiencia personal. “En 1976, me encontraba en un
puesto de avanzada en la selva peruana. Debido a un traumatismo accidental, presenté un
típico mucocele en el labio inferior. Después de seis días procedí a frotarme una
crema de dipropionato de betametasona, con una frecuencia de seis a siete veces diarias,
para reducir la inflamación. Para sorpresa, luego de seis días, la tumoración
desapareció; por lo que suspendí el tratamiento. Cinco días más tarde, reapareció con
características similares. Entonces reinicié la terapia, curando la lesión
definitivamente al séptimo día. Por precaución continué el tratamiento dos días
más”.
Con el objeto de evaluar el resultado de la aplicación de esteroides tópicos en crema
sobre el mucocele oral, se planificó el presente estudio.
PACIENTES Y MÉTODOS
El presente estudio de serie de casos se realizó en un grupo de
pacientes seleccionados de la consulta externa del Servicio de Dermatología de la
Clínica Anglo Americana, en Lima, desde febrero de 1998 hasta noviembre de 2002. Los
criterios de selección fueron los siguientes:
Los pacientes debían ser de fácil
seguimiento a largo plazo .
Las lesiones debían tener un claro
antecedente traumático, muy cercano al inicio de la lesión.
La edad debía ser menor a los cuarenta
años.
El aspecto clínico debía ser típico
y estar localizado en el labio inferior.
El tiempo de evolución de las lesiones
debería ser preferentemente –aunque no necesariamente– corto, entre 15 y 25
días.
El tratamiento consistió en frotar sobre la lesión una crema
conteniendo un corticoide de alta o mediana potencia, con una frecuencia de 6 a 7 veces al
día. Si después de quince días no se observaba una mejoría evidente, se indicaba la
suspensión de la terapia.
Se explicó al paciente o a sus familiares cercanos, en el caso de
niños, que el tratamiento de esta afección es quirúrgico, siendo la terapia propuesta
un tratamiento alterno. Se firmó un consentimiento informado, con el compromiso de
evaluaciones posteriores hasta por seis meses luego de concluida la terapia.
RESULTADOS
Fueron seleccionados y tratados cinco pacientes. El primer caso, que no
había sido reportado anteriormente por escrito, fue adicionado al grupo. Los resultados
se presentan en la Tabla
I.
DISCUSIÓN
En los EE.UU. la prevalencia de esta afección es de 2.4 casos por mil
habitantes. No ha habido oportunidad para investigar estadísticas nacionales. En el
Servicio de Dermatología de la Clínica Anglo Americana, pueden verse uno o dos casos
anualmente. Esto se debería a que esta afección es consultada también a otras
especialidades. Debido a los criterios de selección, sólo pudo reunirse a cinco
pacientes, adicionándose el primer caso no reportado, que motivó el estudio.
Por encima de los cuarenta años y a medida que se avanza en edad, es
más frecuente ver el quiste mucoso por retención, de allí el criterio de edad empleado
en la selección de pacientes. En la selección de pacientes se tuvo en cuenta el correcto
diagnóstico clínico, así como el haber tenido un cercano antecedente traumático. Se
incluyeron sólo aquellos casos con antecedente traumático, ya que en relación al
mucocele oral , “el antecedente de aparición rápida de una tumoración azulada en
la mucosa del labio inferior secundaria a una traumatismo, es casi patognomónico para el
diagnóstico” (3).
El caso 1, descarta la posibilidad de involución espontánea. La
evolución parece estar relacionada a la progresión del tratamiento. Luego de seis días
de terapia, la tumoración desapareció, reapareciendo cinco días después de haberse
descontinuado la terapia, desapareciendo definitivamente luego de siete días de
reiniciado el tratamiento.
En los casos 2, 3, 4 y 5, se apreció igualmente una involución
progresiva, a medida que el tratamiento era continuado, siendo los cuatro primeros casos
de corta evolución (entre 6 y 16 días). El caso 5 presentó algunas dificultades en la
continuidad de la prescripción, por falta de colaboración del niño. Fue la secuencia
fotográfica mostrada a la madre, lo que la animó a insistir en el tratamiento, el que se
prolongó hasta por 48 días.
En el caso 6, al no apreciarse mejoría, se recomendó descontinuar la
terapia luego de quince días. Pero como el paciente era opuesto a la cirugía, la
continuó por diez días más, abandonándola al no obtener respuesta. Al sexto mes, la
tumoración permaneció inalterable. No se pudo efectuar un estudio histológico.
En los reportes anteriores tratados con infiltraciones de
triamcinolona, se atribuyó la mejoría al efecto antiinflamatorio del corticoide (1,24,25).
¿Cómo explicar entonces la alta frecuencia de recidivas? Podría argumentarse que el
esteroide no habría sido benéfico para todos los estadios evolutivos de la lesión, o
que el efecto traumático de la inyección habría sido contraproducente.
En la presente serie, el efecto resolutivo podría estar relacionado
directamente con la instalación temprana de la terapia. En el caso 5 que tuvo un mayor
tiempo de evolución, entre 40 y 45 días, hubo una repuesta favorable recién a los 48
días. Aunque debe de anotarse una vez más que hubieron irregularidades en la continuidad
terapéutica. El fracaso del caso 6, podría deberse al prolongado tiempo de evolución
(seis meses). La fibrosis producida, habría impedido una evolución favorable.
La multiplicidad de efectos biológicos producidos por los corticoides,
no permiten plantear una hipótesis única para explicar su eficacia terapéutica por sus
efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. Afectan la producción de interleukinas, la
quimiotaxis de neutrófilos, la producción del factor activador de linfocitos, la
síntesis de prostanoides y del factor de necrosis tumoral (o su liberación), estabilizan
los lisosomas, inhiben la acción de la bradiquinina y serotonina, interfieren con la
actividad de los macrófagos, decrecen la masa del tejido conectivo por efecto directo
sobre los fibroblastos, entre otras acciones (26-28).
En el mucocele, la concentración del factor de necrosis tumoral-alfa
es mayor que en el resto de la saliva bucal, sugiriéndose que dicha molécula causaría
el aumento de enzimas proteolíticas en la lesión (29). Muchas de las acciones
de los esteroides favorecerían la resolución de las lesiones. Sin embargo, estos
interfieren con la función de los macrófagos, incluyendo a la fagocitosis. De acuerdo al
desarrollo de la tumoración, en el estadio de reabsorción, predomina la presencia de
macrófagos, células espumosas e histiocitos con células gigantes a cuerpo extraño. La
formación final del mucocele, o su reabsorción total, dependería de la cantidad de moco
desbordado y de la cantidad de moco fagocitado (3). En muchas de las
interacciones ya mencionadas, los corticoides serían benéficos, excepto en su
interferencia con la función de los macrófagos, incluyendo a la fagocitosis.
Además, cuando se efectuó el estudio, se emplearon cremas como
vehículos, al no disponerse de geles u Orabase. “En la mucosa oral, los tejidos
están húmedos, las crema son lipófilas y no miscibles en agua” (30,31).
Por tanto, las cremas no fueron el vehículo más apropiado.
¿Fueron los efectos esteroides los que favorecieron las remisiones?
¿O ésta se produjo debido a la acción de frotar? ¿O fue la suma de ambos factores?
CONCLUSIONES
La terapia empleada en
cinco de los seis casos, parece tener un rol en la resolución de mucoceles orales de
corta evolución.
En la discusión se
proponen como posibles factores en la resolución de las lesiones, el efecto
antiinflamantorio de los corticoides, a la acción de frotar, o a la suma de ambos.
Este es un estudio
preliminar. Se hacen necesarios nuevos trabajos que exploren las interrogantes planteadas.
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1 Médico Dermatólogo. Clínica Anglo Americana.
Lima - Perú
Correo electrónico: hcosta@viabcp.com
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