Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 9 Nº 4 - 1996

Abscesos cerebrales múltiples por Salmonella typhi

María Elizabeth Hinostroza Pereyra, Juan Alberto Dios Alemán*

 

* Hospital Central de la Policía Nacional del Perú.

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente varón de 7 años de edad, que en el transcurso de su hospitalización por un cuadro de fiebre tifoidea, presentó un episodio de hemiparesia derecha a predominio faciobraquial. El estudio de resonancia magnética cerebral reveló la presencia de múltiples abscesos cerebrales. Se logró cultivar la Salmonella typhi del líquido cefalorraquídeo. El tratamiento con Ceftriaxona logró completa resolución del cuadro clínico y radiológico.

SUMMARY

It is presented the case of a male patient of 7 years old, who in his hospitalization lapse because of a typhoid fever chart, presented an episode of right hemiparesis to predominance faciobrachial. The study of cerebral magnetic resonance revealed the presence of multiple cerebral abscess. It got to cultivate the Salmonella typhi of cerebroespinal fluid. The treatment with Ceftriaxona got a complete resolution of clinic and radiological chart.

INTRODUCCIÓN

A pesar de que la mayor parte de infecciones por Salmonella se limitan al tracto gastrointestinal, debido a una diseminación bacterémica pueden presentarse complicaciones focales a distancia (1). Las manifestaciones intracraneales son una rara complicación de las infecciones por Salmonella, siendo el grupo etáreo neonatal el más frecuentemente afectado. Acerca de éstas, existen escasos reportes, tanto en la literatura internacional como en la nacional (2, 3, 4).

En la etapa infantil los abscesos cerebrales representan la forma más común de supuración intracraneal (5, 6), pudiendo éstos producirse como resultado de una diseminación directa de estructuras anatómicas contiguas, por diseminación metastásica a partir de un foco distante, como resultado de una lesión penetrante del cráneo, con compromiso óseo, o como complicación postquirúrgica; los abscesos cerebrales también pueden desarrollarse como complicación de las cardiopatías congénitas cianóticas.

Frecuentemente los abscesos cerebrales provenientes de un foco parameníngeo son únicos y se localizan preferentemente en los lóbulos temporal y frontal (7), mientras que aquellos provenientes de focos a distancia suelen ser múltiples y con diseminación a toda la sustancia cerebral (8).

Por cualquiera de las vías mencionadas los microrganismos llegan al sistema nervioso central y su presencia se caracteriza por la producción de focos de isquemia y necrosis del tejido cerebral, condicionando un ambiente microaerófilo adecuado para la proliferación bacteriana.
Otros microrganismos aislados de los abscesos cerebrales incluyen gérmenes aerobios, así como los anaerobios ya sean los estrictos como los facultativos (9, 10).

Se presenta el caso de un varón de 7 años que en el transcurso de su hospitalización por un cuadro de salmonellosis presentó episodio de hemiparesia derecha a predominio facio-braquial. El estudio de resonancia magnética cerebral reveló la presencia de múltiples abscesos cerebrales, Se logró cultivar Salmonella typhi a partir de muestras de líquido cefalorraquídeo. El paciente recibió tratamiento conservador con ceftriaxona lográndose completa resolución del cuadro clínico y radiológico. Se realizaron controles clínicos y radiológicos seriados por un período de 9 meses.

CASO CLÍNICO

M.S.A., varón de 7 años, natural de Lima, procedente del Callao. Ingresó al Servicio de Pediatría del Hospital Central de la PNP el 1º de marzo de 1995, con un tiempo de enfermedad de 9 días, de inicio insidioso y curso progresivo, caracterizada por alza térmica a predominio nocturno, diaforesis y dolor abdominal de tipo cólico en hipocondrio derecho. Tres días antes de su ingreso presentó episodios de náusea, hiporexia y deposiciones líquidas sin moco ni sangre, que duraron 48 horas. Asimismo, tres días antes de su ingreso presentó orina oscura, como té cargado.

El examen clínico al ingreso mostró un paciente Hemodinámicamente compensado, afebril, quejumbroso por dolorabilidad abdominal y leve ictericia de piel y mucosas. No hubo adenopatías. En el examen cardiovascular se encontró ruidos cardíacos rítmicos, de regular intensidad, no soplos. El examen de aparato respiratorio fue normal. En el examen de abdomen se encontró un abdomen simétrico, móvil con la respiración, algo distendido, evidenciándose dolorabilidad a la palpación superficial y profunda en región de hipograstrio e hipocondrio derecho. Se palpó un hígado a 4 cm DRCI) (Span: aprox. 15 cm), además se palpó punta de bazo. Elexamen deaparato genitourinario y neurológico no reveló alteraciones.

En base a los hallazgos de anamnesis y del examen clínico se planteó la posibilidad de SDR febril de etiología a precisar, debiéndose descartar una salmonellosis, una brucellosis, o una hepatitis viral.

Los exámenes de laboratorio revelaron los siguientes hallazgos: Hb: 12,8 gr%, leucocitos: 8,000 AB: 13%, neutrófilos: 64%, VSG: 49 mm/h; PCR: 2(+). Aglutinaciones: Tífico 0: 1/160; tífico H: 1/80, paratífico A y B: Negativos; Brucella (-); TGO: 116; TGP: 300 UI amilasas séricas 127.

La ecografía de abdomen mostró la presencia de hepatoplesplenomegalia moderada; descartada la posibilidad de un proceso inflamatorio pancreático se evidenció una mínima cantidad de líquido libre en cavidad abdominal.

El paciente inició tratamiento antibiótico con cloramfenicol cursando afebril. Al tercer día de su hospitalización presentó distensión abdominal marcada, con ausencia de ruidos hidroaéreos por lo que se planteó un problema de íleo por perforación intestinal. Las radiografías de abdomen simple revelaron presencia de asa centinela en mesogastrio, ausencia de aire libre en cavidad. Al cabo de tres días el paciente normalizó su ritmo evacuatorio. El paciente fue evaluado por los servicios de gastroenterología y cirugía pediátrica, diagnosticándosele una hepatitis tífica y se le tomó una muestra para mielocultivo.

Durante el quinto día de hospitalización presentó de manera súbita hemiparesia izquierda a predominio facio braquial, planteándose la posibilidad diagnóstica de encefalitis tífica vs. ACV por émbolos sépticos. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos pediátrica. Ese mismo día tuvo un estudio de resonancia magnética cerebral y de abdomen. Esta última reveló hepatopesplenomegalia inespecífica, no evidenciándose focos de abscesos hepáticos. El estudio de RMN cerebral reveló hallazgos compatibles con edema cerebral en región temporal derecha. Se le realizó una punción lumbar para estudio de LCR: Aspecto: transparente; coágulo: negativo; glucosa: 35 mg%, proteínas: 34 mg%, leucocitos: 22 x mm, MN: P5%, PMN: 5%, hematíes: 2 x mm, gram de LCR. No se reveló presencia de gérmenes. Test de ADA: 3,4 U/ L; serología para infecciones VIHales en LCR que incluyó estudio para toxoplasma, citomegalovirus, herpes simple, rubeola fueron negativos. Se envió muesra para cultivo de LCR.

En ningún momento el paciente presentó compromiso del estado de conciencia, continuando su tratamiento con cloramfenicol EV y medicación antiedema, evidenciándose mejoría del estado general (al séptimo día de su hospitalización), aunque la hemiparesia persistía. A los ocho días de producido el DCV se le realizó una nueva RMN, la cual reveló presencia de lesiones hiperintensas que comprometían la corteza y los núcleos de la base del hemisferio cerebral derecho y que podían corresponder a abscesos o granulomas cerebrales, en fase de organización. Se realizó estudio ecocardiográfico, el cual fue normal.

A los 15 días de producido el cuadro de hemiparesia se realizó un nuevo estudio de RMN, el cual reveló signos sugestivos de proceso infeccioso parenquimal en hemisferio derecho, con
alteraciones de la barrera hematoencefálica y con presencia de abscesos cerebrales múltiples.

Se recibió resultado del cultivo de LCR donde se logró aislar Salmonella typhi. El núelocultivo también fue positivo para Salmonella typhi. El paciente inició tratamiento con cefotaxima EV durante 12 días e inició terapia física y de rehabilitación, siendo dado de alta a los 29 días de su ingreso con hemiparesia derecha residual

Se le siguió un control mensual por consultorio externo. Se le realizó un control de RMN a los tres meses de producida la lesión: se evidencia áreas de encefalomalacia y resolución de los abscesos cerebrales. Se le evaluó en el consultorio externo durante un período de 9 meses, al cabo de los cuales se evidenció resolución casi completa de la hemiparesia.

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Lesiones hiperintensas que comprometen la corteza y la base del hemisferio derecho compatibles con abscesos cerebrales múltiples. RMN Control: Área de encefalomalacia residual en hemisferio derecho. Resolución de focos de abscesos cerebrales.

 

DISCUSIÓN

A pesar de que la mayor parte de las infecciones por Salmonella typhi suelen limitarse al tracto gastrointestinal, se puede presentar invasión al torrente sanguíneo seguida de complicaciones focales. Si bien la mayoría de series reportan presencia de abscesos cerebrales por diferentes géneros de salmonella (meningitidis y enteritidis), los abscesos por Salmonella typhi son poco frecuentes; cuando éstos se desarrollan, el grupo etáreo más afectado es el neonatal. Mayormente, se encuentran asociados a factores predisponentes como cardiopatía cianótica congénita, presencia de hematomas, invasión secundaria por focos piógenos en oído medio. Estos abscesos pueden desarrollarse con o sin el antecedente de meningitis.

Así como en otras series reportadas, en el presente caso se evidenció que el estudio de LCR. muestra hallazgos inespecíficos y de poca utilidad en el diagnóstico de esta patología, siendo de gran importancia el estudio magnetológico a través de tomografía axial computarizada o de resonancia magnética nuclear, métodos que permiten confirmar la lesión, su localización rápida y monitoreo de los abscesos una vez que se ha iniciado el tratamiento.

El tratamiento de los abscesos cerebrales en niños comprende el uso de antibióticos de amplio espectro capaces de atravesar la barrera hematoencefálica, así como el drenaje neuroquirúrgico y la escisión del absceso, cuando sea necesario.

En los últimos años se ha reportado con mayor frecuencia el tratamiento exitoso de abscesos cerebrales sin intervención quirúrgica (11, 12). Este cambio en el manejo de los abscesos cerebrales ha sido posible gracias a la introducción de métodos no invasivos como la tomografía axial computarizada y la RMN, que permiten confirmar el diagnóstico de manera rápida, así como un monitoreo adecuado de la lesión luego de iniciado el tratamiento. En el paciente analizado se realizó estudio seriado de resonancia magnética cerebral, que permitió establecer el diagnóstico de abscesos cerebrales múltiples, mientras que el resultado de cultivo de líquido cefalorraquídeo permitió establecer el agente etiológico.

La cobertura antibiótica empleada en las diferentes series de abscesos cerebrales se basa en el agente etiológico, siendo el tiempo promedio de duración de tratamiento de entre 4 a 6 semanas, debiéndose ampliar la cobertura en los pacientes inmunosuprimidos.

 

VER BIBLIOGRAFÍA