Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 9 Nº 2 - 1996

REPORTES CLÍNICOS

Manejo del tétanos complicado: énfasis de disautonomía parasimpática

Antonio Ormea, Manuel Ige, Luis Torres, David Loja
Liliana Cticeres y Francisco Leyva *

* Unidad de Cuidados Intensivos Generales - Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

RESUMEN

Recientemente se han reportado nuevas alternativas en el manejo del tétanos y en particular de algunas de sus complicaciones. Una causa importante de mortalidad es la disautonomía, pudiendo presentarse ésta con sobreactividad simpática o parasimpática.

Presentamos los casos de 4 pacientes que desarrollaron tétanos severo, con requerimiento de traqueostomía y ventilación mecánica. Recibieron antitoxina humana intratecal e intramuscular, toxoide tetánico, relajación muscular y sedación. En la evolución acusaron disautonomía con predominio parasimpático obteniéndose excelente respuesta con atropina en infusión. Igualmente se documentaron neumonía nosocomial y rabdomiolisis que cedieron con antimicrobianos y adecuada hidratación asociada a alcalinización de la orina, respectivamente.

Conclusiones: 1) Existe disautonomía parasimpática, la cual está dada por estimulación inicial de receptores nicotínicos y posterior estimulación de receptores muscarínicos. 2) El manejo de disautonomía incluye sedación profunda. Puede emplearse diazepam y/o clorpromazina; en presencia de efectos adversos se recomienda midazolam. 3) Considerando que el tétanos se comporta como intoxicación por acetilcolina, el uso de atropina como parasimpático lítico se justifica para el control de sobreactividad colinérgica. 4) Se consigue la prevención de insuficiencia renal aguda, debida a rabdomiolisis, controlando la actividad muscular, alcalinizando la orina y manteniendo buen gasto urinario. 5) El uso de vecuronio es eficaz en el manejo de la contractura muscular refractaria y por lo tanto en la prevención de rabdomiolisis.

SUMMARY

Recently there have been reported new alternatives for handling tetanus cases, as well as some of its complications. An important cause of mortality is the disautonorny (autonomous nerve system failure) which can cause sympatic or parasympatic overwork.

We present four patients' cases who developed severe tetanus, requiring tracheotomy and artificial pulmonar ventilation. They received intravenous and intramuscular human antitoxine, tetanic toxoid, muscular relaxation and sedatives. During their evolution they developed disautonomy with parasympatic predominance, showing excellent clinical responses after administrating atropine in infusion. Also there were reported intrahospitalary pneumonia and rabdomyolisis, which gave up after antibiotics dosage and an appropriate hidratation associated to urine alkalinization.

Conclusions: 1) There exists parasympatic disautonomy, owing to initial stimulation of nicotinic receptors and subsequent muscarinic receptors stimulation. 2) Disautonomy handling includes intense sedatives usage. Diazepam and/or clorpromacine can be administered; if they cause adverse reactions, an alternative drug could be midazolam. 3) Considering tetanus disease behaves just like an acetilcoline intoxication, parasympatico-litic usage of atropine is justified in order to control colinergic overwork. 4) Accute renal insufficiency due to rabdomyolisis is prevented by monitoring muscular activity, alkalinizating urine and keeping a good urinary response. 5) Vecurony administration is effective treatment for controlling refractary muscular contractures and, for that reason, to prevent rabdomyolisis.

INTRODUCCIÓN

El tétanos continúa siendo un problema de salud pública a nivel mundial, pero lo es más en países subdesarrollados y aún no ha sido erradicado a pesar de los esfuerzos por enfatizar su profilaxis (1).

Se han descrito como complicaciones: neumonía, atelectasia, neumotórax, insuficiencia respiratoria aguda, embolia pulmonar, retención urinaria y fecal, infección del tracto urinario, hemorragia digestiva, íleo paralítico, fractura vertebral, úlcera de decúbito, sepsis, parálisis de cuerdas vocales, estenosis traqueal, rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda y disautonomía (2,3,4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).

Se sabe que la acetilcolina es el neurotransmisor preganglionar del sistema simpático y del sistema parasimpático (niveles pre y post ganglionar), por lo que la ausencia de sobreactividad simpática usando anticolinérgicos indicaría que el tétanos es una verdadera intoxicación por acetilcolina y que dicha sobreactividad simpática se debería a una actividad colinérgica potenciada (2, 3, 12).

La descripción de disautonomía con predominio simpático hecha por Kerr y col. en 1968 incluía hipertensión lábil, taquicardia, arritmias, alto consumo de oxígeno, vasoconstricción periférica, diaforesis, pirexia e incremento de la excreción urinaria de catecolaminas (3, 13, 14, 15, 16, 17).

Clínicamente, la sobreactividad simpática está dada al inicio por estimulación de los receptores nicotínicos (taquicardia, hipertensión leve) y, posteriormente, estimulación de receptores muscarínicos (bradicardia, hipotensión arterial, hipersecreción bronquial, bronco-espasmo, hipersalivación, sudoración profusa y miosis) (2,3).

Esta comunicación se refiere al reporte de cuatro casos de tétanos complicado con neumonía nosocomial, rabdomiolisis y disautonomía con sobreactividad parasimpática. Revisamos además el manejo de esta condición.

CASOS CLÍNICOS

CASO 1 - HC 739759

FVL, mujer de 42 años de edad, sufre herida en talón derecho con un clavo. A los 4 días presenta contractura muscular y dolor cérvicodorsal. Un día después se agregan trismus y disfagia por lo que es hospitalizada. Antecedentes: no contributorios.

Al examen.- PA= 90/60mm Hg FC = 112 x min FR= 36 x min T° = 37°C. En mal estado general. Herida puntiforme en talón derecho. Rigidez de nuca y trismus. El resto no contributorio.

Exámenes auxiliares.- Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda. Cultivo de esputo: Pseudomona aeruginosa. Radiografía de tórax: neumonía basal izquierda. Análisis de gases arteriales: acidosis metabólica e hipoxemia moderada. CPK: 13,500-545-540 -165 IU/L.

Evolución.- Recibió globulina humana antitetánica por vía intramuscular e intratecal. Se realiza traqueostomía siendo sometida a ventilación mecánica. Evoluciona con contractura muscular y respuesta parcial a diazepam y elorpromazina, lográndose posteriormente el control de la misma con midazolam y vecuronio. Clorpromazina como sedante produjo reacción extrapiramidal que se resolvió con biperideno; la alternativa que se usó como sedación fue midazolam. Progresivamente cursó con hipersecreción bronquial, broncoespasmo, hipersalivación y sudoración profusa catalogándola como disautonomía parasimpática, que mejoró con atropina en infusión. Concomitante al pobre control de la actividad muscular se documentó rabdomiolisis, la que se controló con el bloqueante neuromuscular, hidratación y bicarbonato de sodio. Fue dada de alta luego de 32 días teniendo como diagnóstico final: tétanos severo.

CASO 2 - HC 361262

AVS, varón de 73 años de edad, presenta herida cortante en primer dedo de la mano izquierda producida por una lata, con ulterior flogosis. Al séptimo día del incidente acusa trismus y rigidez de nuca siendo hospitalizado un día después. Antecedentes: alergia a la penicilina. Hemorroidectomía: 33 años antes. Prostatectomía: 13 años antes e intervención quirúrgica por hernia discal hace 3 años. Recibió transfusiones sanguíneas

Al examen.- PA= 120/70 mmHg FC= 100 x min FR = 24 x min T° = 37.3° C. En regular estado general, obeso, orientado, trismus, opistótonos y rigidez de nuca.

Exámenes auxiliares.- Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda. Cultivo de secreción bronquial: Klebsiella pneumoniae y Enterobacter aerogenes. Radiografía de tórax: infiltrado alveolar basal izquierdo. Análisis de gases arteriales: alcalosis metabólica e hipoxemia leve. CPK = 405 - 65 IU/L y CPK-MB = 17 IU/L.

Calcio sérico = 7.8 mg/dl, fósforo = 2.78 mg/dl, creatinina = 2.4 mg/dl.

Evolución.- Fue intubado y recibió ventilación mecánica. Se administró antitoxina humana por vía intratecal e intramuscular, y vecuronio como relajante muscular al no obtener respuesta con diazepam. Al quinto día de su admisión se evidenció períodos de taquicardía y bradicardia, hipertensión arterial, hipersecreción bronquial, diaforesis, hipersalivación y una semana después sibilantes; logrando remisión de los mismos con atropina. Desarrolló rabdomiolisis y neumonía nosocomial que fueron tratadas. También cursó con hiperglicemia y se documentó candidiasis sistémica. Transferido a otro nosocomio al 21° día de hospitalización.

CASO 3

SQA, mujer de 52 años de edad, a quien se le realizaron infiltraciones en la articulación del carpo izquierda por presentar artralgias. Luego de 8 días presenta trismus y rigidez de nuca.

Al examen.- FC = 120 x min. T° = 39.0° C. En regular estado general, orientada, trismus y rigidez de nuca.

Exámenes auxiliares.- CPK= 1457 IU/L, creatinina = 2.9 mg/dl.

Evolución- Se agrega dificultad respiratoria. Se le administró globulina humana antitetánica por vía intramuscular e intratecal. Luego se agrega miosis, broncoespasmo, bradicardia e hipotensión, la cual cede con atropina. Debido a que no podía controlarse en forma adecuada el espasmo muscular se cambió diazepam por midazolam, y se añadió vecuronio, por lo que se le realizó una traqueostomía y se inició ventilación mecánica. La paciente talleció al 12° día de hospitalización.

CASO 4 - HC 353389

AGR, mujer de 58 años que sufre una caída en su jardín presentando múltiples heridas en miembros inferiores. A los 10 días presenta trismus por lo que se la hospitaliza.

Al examen.- FC = 80 x min T° = 36° C. En regular estado general, trismus y rigidez de nuca.

Exámenes auxiliares.- CPK 3465 IU/L, creatinina = 1.3 mg/dl, calcio 6.65 mg/dl, fósforo = 6.10 mg/dl.

Evolución.- Posteriormente se añadió opistótonos, por lo que se le realizó una traqueostomía y recibió ventilación mecánica. Se le administró globulina humana antitetánica por vía intratecal e intramuscular, y midazolam junto con vecuronio como relajante muscular debido a que no se pudo obtener una respuesta óptima con diazepam. También presento rabdomiolisis, atelectasias, broncoespasmo, miosis, hipotensión y alteraciones en el ritmo cardiaco, las que fueron tratadas con atropina. El paciente salió de alta luego de 26 días.

DISCUSIÓN

Evolutivamente, antes de la década de los cincuenta, la principal causa de muerte por tétanos era la insuficiencia respiratoria secundaría a espasmo muscular, obstrucción por secreciones, agotamiento de músculos respiratorios e infecciones. Ya durante la década de los cincuenta, con el uso de bloqueo neuromuscular y de ventilación asistida, la mortalidad por deficiencia respiratoria decayó, pero puso en evidencia complicaciones cardiovasculares. En 1968 Kerr y col. atribuyeron estos eventos a un estado de sobreactividad simpática (3,4,5, 14, 17).

El mecanismo implicado es el bloqueo de la liberación del transmisor inhibitorio en la terminación presináptica de la interneurona espinal inhibitoria, dado por la tetanoespasmina al producir sobreactividad simpática, que se caracteriza por taquicardia, hipertensión lábil con cambios espontáneos de la presión sistólica de un minuto a otro y midriasis. Esta inestabilidad cardiovascular se presenta en alrededor del 50% de los casos de tétanos severo con una mortalidad que supera el 50% (3, 12). Sin embargo, el mecanismo de sobreactividad simpática en el tétanos severo aún no ha sido completamente explicado.

Desde 1938 algunos autores sugieren que la toxina tetánica inhibe la acetíleolinesterasa, semejando la inhibición producida por organofosforados, Pero el uso de agentes restauradores de colinesterasa (oximas) para el tratamiento de tétanos no ha sido contributorio (2).

El mecanismo sugerido de sobreactividad parasimpática es por anulación selectiva del reflejo inhibitorio en el sistema nervioso central. La sobreactividad resultante en la motoneurona causa una excesiva secreción de acetilcolina; además, la tetanoespasmina por sí misma tiene acción colinérgica (2, 3).

El tratamiento de la disautonomía en tétanos debe estar orientado hacía 3 aspectos: 1. Abolir la sobreactividad de la motoneurona con sedación profunda que impida la liberación y acumulación de acetilcolina. 2. Activar la acetilcolinesterasa plasmática si fuera posible. 3. Neutralizar la acetilcolina acumulada causante de los síntomas.

Con el reconocimiento de sobreactividad simpática y con el objeto de suprimir la respuesta a estímulos externos y controlar la disfunción autonómica, se han venido usando diferentes niveles de sedación. Algunos fármacos que cumplen esta finalidad incluyen barbitúricos, anestésicos volátiles, clorpromazina, paraldehido, morfina, benzodiazepinas, bactofen, dantrolene, propofol (3, 11, 15, 18).

Todo paciente con tétanos requiere adecuada relajación y sedación, pudiendo lograrse ello con el uso de benzodiazepinas como el diazepam a altas dosis; habiéndose reportado hasta 2230 mg/d, siendo el límite superior recomendado de 20 mg/kg/d y su principal inconveniente la acidosis láctica por propilenglicol (disolvente). Constituyen alternativas el lorazepam que tiene una vida media más larga, pero en el medio sólo se encuentra disponible en tabletas; y el midazolam, un agente hidrosoluble, que puede administrarse en infusión continua de 5 a 30 mg/h (12,19, 20,21).

Nuestros pacientes recibieron diazepam hasta 600 mg/d, dosis límite porque al aumentar la concentración éste precipitó. Hubo necesidad de usar alternativamente midazolam asociado a clorpromazina, la cual disminuye los requerimientos de benzodiazepinas, pero no está exento de los efectos adversos, como la reacción extrapiramidal que ocurrió en este caso Y que respondió a biperideno 2 mg (AkinetonÒ). El segundo paciente llegó a recibir hasta 480 mg/d de diazepam con similar respuesta. Diazepam es un agonista GABA y funcionaría como antagonista de la tetanoespasmina. El mecanismo de acción de la clorpromazina no se conoce. El baclofen, otro GABA agonista, se administra por vía intratecal y puede disminuir la necesidad de sedación y soporte ventilatorio, acortando el tiempo de hospitalización (12, 18, 22).

El propofol es un nuevo sedante no barbitúrico que se encuentra disponible en nuestro medio, posee escasa actividad GABA agonista; tiene también la particularidad de desencadenar tolerancia y requerir cada vez dosis mayores (hasta 10 mg/kg/h), aumentando el riesgo de acumulación en tejido graso y también los costos. Al momento requiere mayores estudios y se recomienda no usarlo como agente único (11, 12, 23).

Los barbitúricos y neurolépticos que antiguamente se usaban para sedación en pacientes con tétanos, en la actualidad han pasado a ser agentes de segunda línea y en lo posible deben ser evitados (12).

El isoflurano, un anestésico volátil, reduce los niveles plasmáticos de adrenalina y noradrenalina, proporcionando sedación óptima en un 96% de casos a largo plazo (mayor de 48 horas). Sus desventajas incluyen incremento del nivel plasmático de flúor inorgánico (valores nefrotóxicos) y la falta de implementación en las unidades de cuidados intensivos para depurar los anestésicos volátiles (3, 11).

Otro fármaco eficaz como sedante es la morfina. Se conoce que la tetonoespasmina inhibe la liberación de encefalinas, sustancia moduladora del sistema nervioso autónomo: en este sentido la morfina podría compensar la deficiencia de opiáceos endógenos. Además, la morfina a nivel del sistema nervioso central induce dilatación arteriolar y venosa periférica mediada por una reducción refleja en el tono simpático alfa adrenérgico, haciéndola útil también en el manejo de disautonomía. Se recomienda usar la dosis de 10 mg por vía endovenosa o intratecal cada 6 horas (7, 12, 15, 24).

Cuando los GABA agonistas resultan insuficientes para controlar el espasmo muscular, se hace necesario el empleo de bloqueadores neuromusculares, siendo el de elección el vecuronio (0.06 - 0.10 mg/kg EV como dosis de carga, y 0.02 - 0.04 mg/kg/h como dosis de mantenimiento). No tiene el inconveniente del atracurium que puede producir convulsiones. La limitación para el uso de pancuronium es su escasez en el medio. En nuestros pacientes se obtuvo excelente respuesta utilizando vecuronio (12,25).

Clonidina es un agente antihipertensivo, que estimula los receptores a - 2 adrenérgicos en el tronco encefálico, produciendo disminución del tono simpático, vasodilatación periférica e incremento del tono vagal. Reduce los requerimientos de anestésicos y drogas analgésicas. También produce sedación marcada y disminución espontánea de la actividad motora similar a la ocasionada por clorpromazina, disminuyendo además el nivel de catecolaminas, lo cual la hace apta para el manejo de sobreactividad simpática. Se recomienda una dosis de clonidina de 200 a 300 pg para producir sedación y reducción de la ansiedad, luego continuar hasta 1.2 mg/d como dosis total. Se debe igualmente reducir la dosis en forma progresiva para evitar el efecto de rebote (3,12, 26,27,28).

Recientes revisiones del mecanismo de disautonomía parasimpática hablan de la anulación selectiva del reflejo inhibitorio en el sistema nervioso central, que causa sobreactividad en la motoneurona y excesiva secreción de acetilcolina que se suma a la acción colinérgica de tetanoespasmina y la mayor síntesis y liberación de acetilcolina en órganos sensibles. Así, el tétanos se comporta como una verdadera intoxicación por acetilcolina, por lo que el uso de atropina en infusión como parasim-páticolítico se justifica para el control de la sobreactividad colinérgica. Inicialmente, la acetitcolina estimula los receptores nicotínicos en ganglios simpáticos causando taquicardia y leve hipertensión. Más tarde estimula los receptores muscarínicos o bloquea la transmisión ganglionar por hiperpolarización resultando en bradicardia e hipotensión (12).

La aparición de fasciculaciones y el lento incremento de la frecuencia cardiaca son signos para incrementar la infusión de atropina, hasta que los síntomas hayan desaparecido y la frecuencia cardiaca retorne a su valor basal. Atropina aun a dosis moderada deprime ciertos mecanismos motores centrales, los cuales controlan el tono muscular y el movimiento. Esto facilita la ventilación mecánica sin curarización.

Se cree que la acumulación de acetilcolina en el SNC es la responsable de la tensión, ansiedad e insomnio, los cuales desaparecen con una dosis simple de atropina. La dosificación es variable se reporta desde 16 mg/d hasta 5200 mg/d. Nuestros pacientes cursaron con hipotensión, bradicardia, diaforesis, hipersalivación, incremento de la secreción bronquial y broncoespasmo; por lo que inicialmente recibieron entre 12 y 20 mg/d de atropina, logrando luego remisión del cuadro con dosis de entre 30 y 84 mg/d. No existe ningún indicador de laboratorio de sobreactividad parasimpática, como lo es el dosaje de metabolitos de catecolaminas en sobreactividad simpática, por lo que la decisión terapéutica se sustenta en el cuadro clínico.

La excreción urinaria inalterable, el bajo costo, la ausencia de efectos colaterales importantes y su acción a diferentes niveles como el SNC, cardiovascular, respiratorio y tono muscular hacen de la atropina un agente interesante en el manejo del tétanos.

El efecto del magnesio reduciendo la liberación de acetilcolina pudiera ser un tratamiento apropiado para la sobreactividad parasimpática en tétanos severo, en especial si se ha probado refractariedad al tratamiento con bloqueadores parasimpáticos como la atropina. El uso apropiado de magnesio establece el control de disturbios cardiovasculares, produce sedación y bloqueo neuromuscular. Administrado parenteralmente es un potente relajante muscular, bloqueador neuronal, vasodilatador y calcioantagonista. Existen en la literatura reportes que ponderan su empleo en disautonomía por tétanos, asociados a sedación profunda, bloqueo neuromuscular y ventilación mecánica. Se recomienda la administración de sulfato de, magnesio en infusión, como dosis de ataque 70 mg/k y de mantenimiento 1-4 g/h, debiendo monitorizarse a diario los niveles de calcio y fósforo, ya que el magnesio suprime la sección de hormona paratiroidea (3).

Otra complicación que se presentó fue neumonía intrahospitalaria, que como se sabe se asocia frecuentemente a ventilación mecánica en un 22% de casos, y en el paciente crítico se relaciona con la colonización gástrica y orofaríngea, cuyo riesgo de microaspiración se incrementa en el paciente intubado. Nuestros casos tuvieron buena evolución con tratamiento antibiótico (29, 30, 31).

En el tétanos es reconocida la vinculación de la rabdomiolisis con la actividad muscular intensa, pudiendo observarse elevaciones de la creatinfosfokinasa (CPK) que exceden el valor de 1'000,000 IU/L en casos de curso fulminante, así como también el valor de CPK-MB puede exceder el 5% del CPK total como en el caso 2. No es raro encontrar hiperfosfatemia derivada de necrosis muscular e hipocalcemia debida al depósito de calcio sobre el músculo injuriado. Ya en la fase poliúrica de la insuficiencia renal suele verse hipercalcemia por movilización del calcio depositado e hiperparatiroidismo secundario (32). El manejo de rabdomiolisis debe considerar un vigoroso aporte hídrico para mantener un gasto urinario adecuado ya que el desarrollo de insuficiencia renal está relacionado con obstrución tubular renal producida por la precipitación de mioglobina, toxicidad directa de la mioglobina, deshidratación y una tasa de filtración glomerular disminuida. Además debe administrarse manitol y bicarbonato de sodio para conseguir la alcalinización de la orina.

TABLA 1
PACIENTES CON DISAUTOMÍA PARASIMPÁTICA

  Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4
EDAD
PERIODO DE INCUBACIÓN
PUERTA DE ENTRADA
DIAGNÓSTICO INICIAL
VENTILACIÓN MECÁNICA
INMUNOGLOBULINA
HUMANA
DIAGNÓSTICO FINAL
CONDICIÓN AL ALTA
42
4
Miemb. Inf.
Moderado
Intramusc. +
Intratecal
Muy Severo
vivo
73
7
Miemb. Sup.
Moderado
Intramusc. +
Intratecal
Muy Severo
vivo
52
8
Artic. Carpo
Moderado
Intramusc. +
Intratecal
Muy Severo
fallecido
58
10
Miemb. Inf.
Moderado
Intramusc. +
Intratecal
Muy Severo
vivo

 

TABLA 2
DOSIS DE RELAJANTES MUSCULARES Y PARASIMPATICOLÍTICOS

  Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4
FÁRMACOS
DIAZEPAM
CLORPROMAZINA
VECURONIO
ATROPINA
MIDAZOLAM
Dosis Dosis
Min Mas
mg/d mg/d
101 384
75 150
38 77
19 38.4
10 115
Dosis Dosis
Min Max
mg/d mg/d
50 480
- -
58 77
20 40.0
- -
Dosis Dosis
Min Max
mg/d mg/d
30 288
- 75
28 94
18 84
156 312
Dosis Dosis
Min Max
mg/d mg/d
48 600
- -
- 48
12 30
- 118

 

 

VER BIBLIOGRAFÍA

 


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