CIRUGÍA DERMATOLÓGICA

Mucocele: tratamiento con criocirugía

Sergio Rodríguez(1)

RESUMEN

La criocirugía es una técnica efectiva, segura, sencilla y de bajo costo para el tratamiento ambulatorio del mucocele, coma de otras lesiones orales. Cura dejando excelentes resultados cosméticos. Se informa sobre el uso de este método en doce pacientes, logrando una alta tasa de efectividad, proponiéndose como primera elección en la terapia de esta patología. Palabras clave: Mucocele, criocirugía

INTRODUCCIÓN

Etimológicamente hablando mucocele significa "tumor formado por moco". Es también conocido como quiste mucoso, fenómeno de extravasación mucosa, de retención mucosa, reacción por escape de moco, Se debe a trauma u obstrucción de los conductos de las glándulas salivares menores y ocasionalmente de las mayores. Predominantemente localizado a nivel de labio inferior, puede verse excepcionalmente a nivel de labio superior, piso de la boca, lengua, paladar y mucosa yugal. Se ha postulado la posibilidad de que, por lo menos en algunos casos, se deba a una destrucción del parénquima glandular y no del conducto(1). Puede observarse además a nivel de otras estructuras anatómicas como el apéndice cecal, glándulas de Bartholino, senos frontales, maxilares, etmoidales y esfenoidales.
La criocirugía es un procedimiento destructivo que utiliza agentes criogénicos para el tratamiento de una variedad de lesiones cutáneas y mucosas. El término crioterapia se reserva para congelados superficiales. El agente criogénico más frecuentemente empleado es el nitrógeno liquido que, aplicado directa o indirectamente sobre el tejido, produce una destrucción variable en profundidad de acuerdo con él m6todo y tiempo de aplicación.

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE MUCOCELE

Las glándulas salivares se dividen en menores y mayores. En la mucosa de los labios, mejillas y paladar se encuentran numerosas glándulas salivares menores de 1 a 3 mm de diámetro, conformadas por tres o cuatro lóbulos de Mulas secretoras, cuyos orificios de drenaje se abren a la cavidad oral a través de un conducto excretor corto, siendo su secreción predominantemente mucosa y continua. A nivel de las papilas caliciformes, en el dorso de la lengua, drenan las glándulas salivales serosas de von Ebnen. En la mucosa ventral, de la punta lingual, se localiza otro par de glándulas salivales denominadas de Blandin y Nuhn. Las glándulas salivares mayores son tres pares: las parótidas, ubicadas detrás de la rama del maxilar inferior; su secreción es episódica y drenan a través de la desembocadura del conducto de Stenon, que se abre en la mucosa bucal a nivel del primer o segundo molar en ambos lados. Las submaxilares, ubicadas en la cara interna del maxilar inferior, drenan su contenido a través del conducto de Wharton que desemboca en la carúncula sublingual, a arnbos lados del frenillo lingual. Por último, las glándulas sublinguales, ubicadas entre la mucosa del piso de la boca y el músculo milohioideo; conformadas por numerosas glándulas mucosas, agregadas corno lóbulos en la parte anterior y un poco más dispersos en la parte posterior, vierten su contenido a la superficie mucosa en forma directa o a través de los conductos de Wharton. Se ha estimado que la velocidad basal de renovación del epitelio oral humano es de alrededor de cinco días. La cicatrización de heridas es rápida y efectiva. La infección de heridas orales es esporádica, a pesar de que las concentraciones microbianas son intensas, debido a la velocidad de recambio y a un control activo del sistema immunitario. La velocidad del flujo salival basal en adultos es de 0,3 mL/min aproximadamente.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de esta patología es frecuente, siendo mayoritaria en adultos jóvenes. EI predominio sexual es muy variable en todos los informes. La presentación congénita es muy rara(2-4). Es una de las tumoraciones orales más frecuentes relacionadas con las glándulas salivales. En un estudio argentino (5) se considera como la causa más frecuente de patología oral en la infancia, junto con la enfermedad mano?pie?boca. Un estudio en Eslovenia(l) mostró una prevalencia de 0,9%. En un centro de cirugía oral en Singapur (7) se encontró que el mucocele constituyó el 8,6% de las biopsias orales realizadas; y en un estudio similar en niños nigerianos(8) los quistes orales constituyeron el 2,6% del total de biopsias, siendo el más frecuente el mucocele. En otro trabajo de 2370 biopsias orales(9), la lesión más frecuente fue él fenómeno de extravasación mucosa. No es una patología exclusiva del ser humano, existiendo informes del tratamiento de mucoceles en perros y gatos (10).

CUADRO CLÍNICO

QUISTE POR EXTRAVASACION: El quiste mucoso por extravasación resulta de la rotura del conducto, con el consiguiente desbordamiento de sialomucina en la submucosa, lo que lleva a la aparición de espacios quísticos e inflamación. Se localiza mayoritariamente en lugares donde las glándulas salivares menores son traumatizadas fácilmente, como la mucosa del labio inferior, en el 75% de los casos(11), también en la lengua, piso de la boca y raramente en el paladar (12). Habitualmente se presenta como una tumoración blanda, fluctuante pero tensa y esférica, de color rojo o azul, cubierta por una mucosa pálida, algo translúcida. E] quiste varia entre 2 y 10 mm de diámetro. Rara vez podría aparecer gigante, pudiendo tratarse de una manifestación mucocutánea del síndrome de Sjögren (13). Es bien delimitado e indoloro. Si se incide, o en ocasiones sólo con comprimirlo, da salida a un liquido viscoso de color paja, para luego volverse a llenar. Casi siempre es único, aunque podría ser m5Itiple(","). Usualmente dura semanas, pero podría permanecer por meses o ser crónico por años, presentándose en estos casos como un nódulo firme e inflamado, pobremente circunscrito, pudiendo no contener liquido. Cuando la lesión se produce en cl conducto principal de una glándula submaxilar o de una sublingual, se pueden producir grandes quistes en e piso de la boca en periodos muy cortos. Su cubierta, muy translúcida, ha ocasionado que se la denomine "ránula" y de acuerdo a su localización se denominará ránula intraoral o cervical ( 16,17).

QUISTE POR RETENCIÓN: Con el avance de la edad es menos frecuente la ruptura y más probable la obstrucción de los conductos de las glándulas salivares mayores y menores, originando un verdadero quiste de retención, usualmente ocasionada por sialolitos. Se observa predominantemente en la senectud. La litiasis de las glándulas menores provoca una tumefacción progresiva, fluctuante, sin otra sintomatología. Afecta principalmente la mejilla y paladar (18), con menos frecuencia el labio inferior y piso de la boca y en el labio superior es inusual [19]. Casi siempre el quiste es único, aunque antiguamente se ha informado de casos de lesiones múltiples (20). Las características semiológicas del quiste de retención son similares al de extravasación.

MUCOCELES SUPERFICIALES: Son mucoceles de extravasación tan superficiales que se aprecian como pequeñas vesículas subepidermales. Ocasionalmente las lesiones podrían ser vistas en asociación con otras alteraciones de las mucosas, como por ejemplo el liquen plano (21,22). Tienen predilección por el paladar blando, mucosa bucal posterior y área retromolar, menos frecuentemente labio superior e inferior. La biopsia usualmente no es necesaria pero, de realizarse, se demuestra la presencia de conductos de las glándulas salivares menores; además la presencia de sialomucina es diagnóstica (23). No requieren tratamiento.

OTRAS FORMACIONES QUISTICAS DE LA BOCA: El quiste del conducto parotídeo se encuentra en músicos que usan instrumentos de viento. Se desarrolla frente al segundo molar superior. El quiste dermoide puede presentarse en el suelo de la boca, principalmente en el área sublingual. EI adenoma de las glándulas mucosas localizado en el paladar, se debe generalmente a la succión y a la hipertrofia que se derivan de llevar un corrector de la dentadura superior.


DERMATOPATOLOGÍA

QUISTE DE EXTRAVASACION: Presencia de material mucoide que llena una cavidad formada en el tejido conectivo (lámina propia), rodeada de una pseudocápsula de tejido de granulación. Se pueden distinguir tres etapas evolutivas en la patogénesis del quiste mucoso de extravasación (24 ): una etapa inicial (lago mucoso intersticial), una etapa de reabsorción (granuloma mucoso con macrófagos, células espumosas y células gigantes a cuerpo extraño) y una etapa terminal con el desarrollo de un pseudoquiste (cápsula de tejido colágeno sin demarcación epitelial). La presencia de macrófagos espumosos seria el mejor indicador de que se trata de un mucocele. Las glándulas menores comprometidas muestran degeneración y metaplasia(25). Este tipo histológico de mucocele es el mas común (26), constituyendo entre el 85 %(27) y 95% (11,25,28) de los casos.

QUISTE DE RETENCION: Se aprecia una cavidad revestida por epitelio del conducto excretor. A veces se puede encontrar un cálculo en la luz. En las lesiones agudas se aprecia dilatación de los conductos proximales y acinos. En las crónicas se observa marcada atrofia glandular. Como norma se encuentra escasa reacción inflamatoria (24).


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El principal diagnóstico diferencial es con el lago venoso en el labio inferior. Mucho más infrecuente se debe considerar un quiste hidatídico (29), cisticercosis (30-32), actinomicosis (33) y otros.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se informa del tratamiento con criocirugía de doce pacientes con diagnóstico de mucocele. Once con lesión en labio inferior y uno localizado en cara ventral anterior de lengua, ubicación menos frecuente (34,35). Algunos lo asociaron con evidente traumatismo previo y otros sin causa aparente. Todos presentaron lesión única. Con edades entre 8 y 42 años. Siete pacientes fueron mujeres y cinco varones. El cuadro clínico era tan evidente que no se requirió biopsia confirmatoria en ninguno de los casos. Previa aspiración del contenido (en los que era viable), todos fueron criotratados con nitrógeno liquido, aplicando sonda de contacto, acorde al tamaño, en doble ciclo de congelado?descongelado, con tiempo de congelación de aproximadamente 20 segundos y uno a dos milímetros de halo. Sólo se utilizó anestesia tópica (EMLA) en el caso de una niña por ser muy ansiosa. Se administró AINES por cuatro a siete días posteriores al procedimiento. No se indicó ningún tratamiento tópico adicional.

CASO 1

CASO 2

RESULTADOS

Diez pacientes evolucionaron muy favorablemente, con edema moderado, ulceración aceptable y prácticamente ninguna cicatriz residual. Un paciente requirió una segunda aplicación, cuatro semanas después, por persistencia de una pequeña lesión. Y el último evolucionó durante la cicatrización con la formación de un granuloma piógeno, lesión que también fue criotratada, a las tres semanas de la inicial, con remisión total posterior. Ninguno de estos dos pacientes cursó con cicatriz residual. No se ha presentado recidiva en un tiempo de seguimiento entre 2 y 32 meses.

DISCUSIÓN

La criocirugía es un método muy eficaz para el tratamiento de muchas lesiones cutáneas. Su uso se ha incrementado para una variedad de patologías de la cavidad oral, pudiendo ser lesiones benignas, lesiones benignas con posibilidad de transformación neoplásica y lesiones malignas (36). La mucosa oral, debido a su característica de humedad y superficie lisa, es un sitio ideal para esta técnica (37). Tiene la ventaja que no daña el hueso ni las piezas dentarias aunque la lesión está adherida a estos elementos anatómicos(38).
El nitrógeno liquido, mediante la técnica de spray abierto o sonda de contacto, es empleado solo o asociado con otros métodos quirúrgicos como bisturí, electrocauterio o radiofrecuencia, dependiendo del volumen y ubicación de la lesión individual a tratar. Cuando las lesiones son múltiples o la aplicaci6n de nitrógeno liquido va a ser prolongada es recomendable la administración previa y posterior de ciclos cortos de corticosteroides sistémicos para evitar un excesivo edema de las mucosas. Se debe tener cuidado con las lesiones ubicadas en la mucosa yugal, debido a que el congelamiento de la desembocadura del conducto de Stenon resultaría en un edema obstructivo con la consiguiente inflamación, por suerte pasajera, de la glándula parótida. La necesidad del uso de anestesia local tópica o infiltrativa, dependerá del tipo de lesión, su ubicaci6n y principalmente de la tolerabilidad del paciente. Se debe tener en cuenta que cualquier lesión oral, si es pequeña, puede enmascararse con la tumefacción producida por la infiltración del anestésico, razón por la que prefiero el uso de anestésico tópico (EMLA), especialmente cuando se trata de niños, a pesar de la adecuada tolerabilidad de este método (39). Han sido publicados varios trabajos documentando el uso de la criocirugía en el tratamiento del mucocele con resultados alentadores (40-42), y con 0% de recidivas (39). También se ha destacado como una excelente alternativa en el tratamiento del quiste mixoide de la mucosa oral (43), con un porcentaje de cura cercano al 100%, incluso con un solo ciclo de congelado-descongelado.
Un gel lubricante podría ser utilizado previo a la aplicación de la sonda (44). Particularmente nunca lo he utilizado y me parece innecesario. Así mismo, considero más apropiado el uso de sonda de contacto que spray abierto para el tratamiento de mucocele, dado que permite un mejor control de la profundidad del frío y evita la formación de un falso frente de congelación, visto principalmente en la criocirugía de zonas húmedas.
La evacuación del contenido del quiste es fundamental, debido a que el "deshinchamiento" subsecuente de la lesión permite reducir el tiempo de congelamiento y minimiza la necesidad de prolongar el frente de frío para alcanzar la misma profundidad. Recomiendo la aspiración con jeringa estéril de 5 mL y aguja 23 o 21 (por el grosor y viscosidad del contenido). De ser una tumoración pequeña difícilmente aspirable, prefiero una incisión mínima en el borde del quiste, seguida de compresión con gasa por cinco minutos para detener él sangrado mínimo que se produce. Se debe tener presente que si la lesión es crónica y recidivante, el contenido puede ser mayoritariamente granulomatoso, no encontrándose liquido que evacuar. En el caso de no poder evacuarse el contenido mucoso, no es necesaria una compresi6n exagerada del tumor, como la técnica de exprimir utilizada en el tratamiento de lesiones hemangiomatosas, dado que no es aplicable al mucocele, por carecer de vía de drenaje.
La sonda de aplicación debe ser de un diámetro lo más parecido al diámetro de la lesión. EI tiempo de congelamiento oscila entre 15 a 20 segundos (36), no siendo obligatorio otorgar margen periférico. Debe aplicarse en doble ciclo de congelado?descongelado, aunque también se ha propuesto la exposición a cuatro o cinco ciclos(42). Considero que si bien un mayor número de ciclos minimiza la posibilidad de recurrencia, a la vez incrementa el riesgo de cicatriz residual.
La aplicación al tejido, de la punta de la sonda previamente congelada, permitirá un retiro más precoz al terminar el ciclo, pero la velocidad de avance del bloque de congelación es menor comparada a cuando la sonda se halla completamente adherida a la lesión, lo que se consigue con la aplicación de la sonda sin enfriamiento previo.
La evolución poscrioterapia es con un edema moderado a severo que, en el transcurso de unos pocos días, pasa a una lesión necrótica costrosa; luego de desprenderse, deja una superficie ulcerada, limpia, usualmente no dolorosa, que involuciona en las siguientes dos semanas, mostrando una reepitelizacion completa y, generalmente, sin cicatriz residual. EI Dr. Zacarian (45) recomienda esperar un intervalo de ocho semanas, si es que se requiriera más de un tratamiento, para la resolución completa del quiste.

OTRAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

Dado que algunas de estas lesiones pueden involucionar en forma espontánea, inicialmente uno se puede limitar a la observación.
Una alternativa terapéutica es la inyección intralesional de un corticoide de depósito (46), por ejemplo 0, 1 a 0,2 mL de solución de acétonido de triamcinolona a 5 mg/mL. Lamentablemente el porcentaje de fracasos puede ser muy alto(47).
Ocasionalmente, la sola incisión y drenaje del contenido podría evolucionar con la resolución del mucocele; mas aun si se destruye la membrana que lo tapiza usando fenol o e l electrocauterio.
Un tratamiento más apropiado consiste en realizar una biopsia escisional, junto con los lóbulos glandulares adyacentes, lo que permitirá el correlato histopatológico. Este método tiene una gran efectividad, por lo menos en mucocele de labio inferior, mostrando una recidiva de solo 3% (11). Esta técnica, si bien es efectiva, presenta el inconveniente de una mayor demanda de tiempo en su realización y mayor porcentaje de cicatriz residual. También se plantea la técnica de micro?marsupialización como una buena alternativa a considerar (48).
Se ha informado de un caso de mucoceles múltiples que respondió completamente a la administración sistémica de ácido gama?linolénico (15), aunque presentó recurrencia varios meses después de suspender el tratamiento. Considero que debe investigarse mucho más al respecto.
Los resultados del tratamiento del quiste mucoso con láser de Argón (49) son similares a la criocirugía o escisión quirúrgica, teniendo el inconveniente agregado de ser un método de alto costo.
EI tratamiento de la ránula es más complejo, pudiendo ser necesaria la escisión completa de la glándula submandibular o sublingual cuyo conducto principal se encuentra comprometido, sin que esto ocasione mayores problemas en la producción salival total, por ser suficientes las restantes glándulas. También se ha propuesto su tratamiento con criocirugía (18), pero considero que el riesgo de un edema severo, es mayor que el beneficio. Inicialmente se podría intentar el destechamiento del quiste, pero la recurrencia es frecuente.


VER BIBLIOGRAFÍA

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