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Secuelas de poliomielitis y
parálisis cerebral
Artritis Reumatoide
Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez
CLÍNICA Y TRATAMIENTOS
ORTOPÉDICOS Y QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS; CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTOS
ORTOPÉDICOS Y/O QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
1. Secuelas de Poliomielitis
La poliomielitis anterior o parálisis
infantil de Heine-nadin es una enfermedad infecciosa que destruye selectivamente las
células de los cuernos anteriores de la médula espinal, sin seguir ningún orden
topográfico, de donde resulta que los fenómenos periféricos nunca son sistematizados,
es decir referibles a un segmento medular único.
Suele dejar gravísimas secuelas bajo la
forma de parálisis y deformidades consecutivas. Ataca generalmente a los niños en la
primera infancia, siendo excepcional en adultos. La fuente de infección está
representada por el enfermo, el convalesciente y el portador sano, que elimina virus con
las heces, la saliva y excretas; la infección penetra por vía nasofaríngea o
alimenticia (agua, verduras o alimentos infectados). El período de incubación es de 5 a
10 días.
En el cuadro clínico de la poliomielitis
se distinguen 3 períodos:
1. Período inicial o agudo, que dura
pocos días.
2. Período de regresión de la parálisis, dura de seis meses a un año.
3. Período de las parálisis permanentes, que dura toda la vida.
Hoy la poliomielitis ha sido totalmente
debelada por la vacunación de Sabin. Todavía hoy vemos secuelas de la poliomielitis
frecuentemente en niños, jóvenes y adultos que la contrajeron en época previa a la
vacunación.
1. Período agudo: El virus se localiza
electivamente en la sustancia de los cuernos anteriores de la médula espinal, muy
raramente en los núcleos motores del tronco encefálico; en la zona afectada hay
degeneración de las células radiculares motrices, la cual varía de la hinchazón (en
parte reversible) a la total destrucción de la célula; estas lesiones son diseminadas e
irregulares, de allí que la función de algunas células motrices pueden regresionar
mientras que otras células son destruidas para siempre.
• Clínica
Aparece como una enfermedad infecciosa,
con fiebre, dolores espinales y musculares, leve rigidez de nuca, la parálisis aparece
bruscamente después de algunos días, a veces de algunas horas.
La extensión de la parálisis es
variada: De un solo músculo afectado hasta la parálisis total de los músculos del
tronco y 4 miembros. En los casos muy graves, con parálisis de músculos respiratorios
sólo el pulmón de acero puede mantener con vida al paciente.
2. Período de regresión: Desde el final
del período agudo hasta 12 meses; las células nerviosas no alteradas gravemente pueden
readquirir sus funciones; las fibras musculares correspondientes retoman gradualmente su
tono y fuerza contráctil, y la hipotrofia inicial regresiona con el retorno de la
función.
3. Período de las secuelas permanentes:
Después del año del episodio agudo, ya no es posible ninguna regresión de la
parálisis. Las fibras musculares denervadas se atrofian y son sustituidas por tejido
fibrocolágeno y adiposo. Las fibras musculares indemnes, al contrario, pueden aumentar de
volumen por hipertrofia compensatoria.
1.1. Clínica
Tres órdenes de fenómenos clínicos:
a) Parálisis y deformaciones: Parálisis
flácida, con disminución o desaparición de reflejos tendinosos y atrofia muscular; la
estimulación eléctrica presenta todos los grados intermedios entre la hipo y la
inestabilidad total; las deformaciones se establecen por causas estáticas y dinámicas.
Las causas estáticas, cuando el paciente
es mantenido largo tiempo en una determinada posición.
Las causas dinámicas, se originan por
desequilibrio de fuerzas musculares que actúan sobre determinado segmento. Una parálisis
del cuadríceps favorece la rodilla en flexión.
Estas actitudes articulares son
corregibles al inicio, pero luego no se pueden corregir debido a la retracción de los
músculos, cápsula y ligamentos. Estos desequilibrios dinámicos pueden causar
deformaciones del esqueleto y de los extremos articulares; se llama articulación balante
cuando no tiene ningún músculo activo.
b) Disturbios del crecimiento óseo: En
la edad infantil, produce acortamiento del miembro paralizado, debido a hipoplasia del
esqueleto regional cuya causa reside en la inactividad del miembro paralítico.
c) Disturbios tróficos, circulatorios y
cutáneos: Piel fría y adelgazamiento, hiperhidrosis, acrocianosis, eritema. Se acentúan
en invierno.
1.2. Localizaciones más
frecuentes de la poliomielitis
La poliomielitis ataca generalmente el
miembro inferior, es más raro superior y columna; en miembros inferiores afecta más lo
distal, en cambio en los superiores es lo proximal.
Los músculos más comprometidos en orden
de frecuencia decreciente son: Tibial anterior, peroneos, tibial posterior, extensor
común de los dedos del pie, cuadríceps, tríceps sural, glúteos, músculos del tronco,
deltoides y músculos del brazo, antebrazo y mano.
Las deformidades más comunes: Pie
equinovaro supinado, pie equino, pie valgo pronado, pie calcáneo talo, pie balante,
rodilla flexa, rodilla recurvada, cadera flexa y abducida, escoliosis, parálisis
deltoides.
1.3. Tratamiento
1. En el período de regresión los fines
son dos:
a) Favorecer el retorno funcional de los
músculos no definitivamente paralizados, con estimulaciones eléctricas, masajes, baños
calientes y sobre todo gimnasia activa.
b) Prevenir la instauración de
deformidades, mediante valvas de yeso o aluminio, que mantengan al miembro en posición
correcta, tanto en el reposo como en la marcha.
2. En el período de las secuelas
permanentes, es sobre todo quirúrgico y se realiza a tres niveles:
a) Intervenciones sobre músculos y
tendones: miotomía, tenotomía, alargamiento o acortamiento tendinoso, trasplante
tendinoso; esta última no es aconsejable antes de los 6 años, porque el niño no
colabora en la reeducación de la función motora.
b) Intervenciones sobre articulaciones:
Capsulotomía, artrorrisis, artrodesis (Lámina 56:1,2).
c) Intervenciones sobre los huesos:
Osteotomías (Lámina 56:5,6), alargamiento y acortamiento óseo grapaje o epofisiodesis.
En el tratamiento, no debemos olvidar el
empleo de ortesis u aparato ortopédico, que es de máxima utilidad, sirve para reiniciar
la marcha después del período agudo, para prevenir las posiciones viciosas, para esperar
mientras llega la edad de la artrodesis, cuando el enfermo no acepta la artrodesis, para
igualización de miembros con recursos de zapatería, etc.
Hay que mencionar el complejo de Putti:
Cadera en hiperex-tensión, rodilla en recurvatum y equino del tobillo; favorece la
sustentación del miembro inferior durante la marcha.
1.4. Algunas orientaciones
quirúrgicas en secuelas de
poliomielitis
1. Miembro superior: En parálisis del
deltoides, se puede hacer artrodesis escapulohumeral. Transposición musculotendinosa en
mano (Lámina 56:3,4).
2. Tronco: En las escoliosis, los yesos
correctores o tracción, seguido de artrodesis vertebral posterior.
3. Miembro inferior: Las deformidades se
corrigen actuando primero sobre las partes blandas, incluso capsulotomía; luego
articulaciones y huesos; corregida la deformidad hay dos posibilidades:
a) Si el miembro está totalmente
paralizado, proveer de un aparato ortopédico rígido para rodilla y tobillo para un apoyo
estable.
b) Si la parálisis está limitada a
algunos músculos realizar transposición tendinosa.
Todo tratamiento quirúrgico debe ser
completado por una terapia de reeducación funcional para obtener un resultado
satisfactorio.
2. PARÁLISIS CEREBRAL
Las lesiones del sistema nervioso
intracraneal presentan secuelas neuromusculares, acompañadas o no de trastornos
intelectuales, sensoriales, etc. Estas lesiones se deben a causas durante el embarazo,
durante el parto o postnatales; los síndromes neuromo-tores resultantes permiten
distinguir 5 tipos de PC: Con espasticidad (66%), atetosis (20%), ataxia (8%), rigidez
(4%) y temblores (2%).
Hay cuatro localizaciones del proceso
lesional: En la zona cerebral motora nos da espasticidad o flacidez; si la lesión es de
los ganglios basales aparece atetosis o temblores; si es cerebelosa predomina la ataxia y
la incoordinación y si la lesión es difusa hay rigidez.
El ortopedista sólo podrá tratar las
formas espásticas moderadas o leves con un nivel mental aceptable. El campo de acción se
reduce al 25% de la PC.
En el espástico no todos los músculos
están espásticos; el músculo espástico es emancipado, fuerte y dominante, irritable
ante el más leve estímulo, se caracteriza por hiperreflexia, Babinsky y Clonus; su
exagerada capacidad de reacción a los estímulos se traduce por el reflejo de
estiramiento, la hipertonía emotiva, la hipertonía en la marcha, etc.
Hay existencia de actitudes viciosas que
pueden deberse a predominio de agonistas hipertónicos, rigidez por retracción de partes
blandas y compensación a distancia; pueden dar deformaciones; la contractura espástica
desaparece con la anestesia general o el bloqueo anestésico del nervio motor, la
deformidad no.
Se deben formar equipos de trabajo compuesto por médicos
y técnicos: Fisiatra, pediatra, ortopedista, neurólogo, psiquiatra, psicólogo,
foniatra, kinesiólogo, terapista, visitadora social, guía vocacional, etc. El
ortopedista sólo entra en el plan de rehabilitación en los aspectos de la locomoción y
de la prehensión; para ello entran en juego la reeducación y la fisioterapia, la
prescripción de ortesis (para prevenir las posiciones viciosas desde muy pequeño
mediante férulas nocturnas y ortesis diurnas) y la cirugía:
Al examen físico, ese 25% de PC,
espásticos moderados de cierta inteligencia que trata el ortopedista, suele presentar una
actitud característica en flexión: En miembro inferior (pie equino, rodilla flexa,
cadera en adducción-flexión-rotación interna, marcha en tijera); en miembro superior
(hombro junto al cuerpo), antebrazo en pronación, muñeca en flexión palmar y
adducción; las formas para o hemipléjicas por su aceptable nivel intelectual, responden
mejor a esta terapia; no así las formas cuadripléjicas que afectan más al intelecto.
Al examen muscular se clasifican en:
Espásticos, normales, débiles y paralizados. Se deben completar los exámenes con
bloqueo anestésico, para eliminar la espasticidad y estudiar el estado de los
antagonistas, retracción de partes blandas; y también con radiografías.
2.1. Tratamiento
Tiene por objeto:
1. Prevenir el desarrollo de actitudes
viciosas mediante férulas y aparatos.
2. Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deam-bulación.
3. Facilitar la prehensión en miembro superior y la deambulación en el
inferior.
2.2. Las indicaciones de la
cirugía son
1. Cuando la reeducación fracasa para
corregir la actitud viciosa.
2. Cuando abrevia, simplifica o facilita la reeducación.
3. Cuando factores de orden psicológico, estético o simplemente de cuidados higiénicos
lo justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo.
Los procedimientos quirúrgicos más
habituales son: tenotomía, capsulotomía, osteotomía, alargamiento o acortamiento
tendinoso, trasplante tendinoso, artrodesis, etc. Lo más típico es la neurectomía
(denervación de un músculo espástico), actualmente técnica de indicación limitada.
3. Cirugía de artritis
reumatoide
Es un proceso inflamatorio crónico de
articulaciones y vainas tendinosas, una enfermedad sistémica de tejidos conectivos; de
evolución a brotes; hay reacciones que evidencian mecanismos autoinmunes, se detectan
inmunoglobulinas que actúan como intermediarios en el mecanismo antígeno-anticuerpo.
3.1. Anatomía patológica
Cuadro inflamatorio que se inicia en la
sinovial con edema y exudación de fibrina, proliferación de sinoviositos, infiltración
de polimorfos nucleares, luego linfocitos; se forman vellosidades que invaden la
articulación desde la periferia y toman el nombre de Pannus; este pannus, por acción
histotóxica, destruye el cartílago subyacente y produce osteoporosis y resorción ósea
subcondral con zonas de necrosis que dan imágenes quísticas; líquido sinovial
ligeramente turbio con hasta 20000 leucocitos y aumento de albúminas y globulinas.
Finalmente viene el proceso de reparación con proliferación de fibroblastos; raramente
lleva a la anquilosis y produce más bien rigidez fibrosa.
Todos los tejidos periarticulares están
interesados en mayor o menor grado por el mismo proceso.
3.2. Clínica
Afecta más al sexo femenino (75%) y la
tasa progresa de los 20 a 60 años; comienza atacando pequeñas articulaciones de manos y
pies y con el tiempo compromete articulaciones mayores. (Lámina 57:1,2).
Se pueden distinguir cuatro etapas:
1. Envaramiento matinal de dedos de las
manos, con dificultad para cerrar el puño, que mejora conforme pasa el día;
ocasionalmente algias en I.F.P.; RX normal, proteína C reactiva (+).
2. Tumefacción fusiforme incipiente en
I.F.P. de manos, artralgias de muñeca. "Se caen las cosas de la mano"; RX.:
Deformación en huso de las I.F.P. a expensas de las partes blandas, con leve aumento de
interlínea articular; proteína C reactiva (+), látex (+), V.S.G. acelerada.
3. Tumefacción acentuada de I.F.P. con desviación
cubital de falanges, dificultad a la flexión, calor local, extensión a otras
articulaciones (pies, rodillas); RX.: Osteoporosis epifisiaria, pinzamiento articular
I.F.P., subluxaciones, imagen "flu", test de aglutinación de eritrocitos de
Waaler Rose (+), prueba de látex (+).
4. Luxaciones patológicas, anquilosis,
atrofias musculares, deformaciones, es la etapa invalidante.
3.3. Tratamiento
Como tratamiento médico: Corticoides,
crisoterapia, antiinfla-matorios, infiltraciones intraarticulares.
Siendo una enfermedad grave o
invalidante, la cirugía puede acudir a aliviar el dolor, corregir o prevenir deformidades
o restablecer funciones. Entre los procedimientos quirúrgicos mencionaremos:
a) Artroplastías, totales en cadera y
rodillas; igualmente prótesis de silicona en las articulaciones I.F.P. (Lámina
57:3,4,5,6).
b) Osteotomía intertrocantérea en
ciertos casos de artrosis postartríticas reumatoideas.
c) Artrodesis, cuando está indicado
determina estabilidad, quita el dolor (rodilla, muñeca, cadera, interfalángicas).
d) Sinovectomías, indicadas al inicio de
la enfermedad y antes de que se establezcan deformidades y adherencias
(metacarpo-falángicas, rodilla).
A nivel de la vaina tendinosa y tendones
se producen las mismas alteraciones que en la articulación, y se desarrollan adherencias
fibrosas entre vainas; no es rara la ruptura tendinosa por necrosis.
Mencionaremos las localizaciones más frecuentes:
Tenosinovitis dorsal de la muñeca (sinovectomías), síndrome del túnel del carpo
(sinovectomía más apertura del túnel), síndrome del dedo en resorte (abrir vaina),
ruptura de tendones (sutura al tendón vecino, transferencia tendinosa, injerto
tendinoso).
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