OBJETIVO

Presentar otras malformaciones de la gestación gemelar como la rareza de la presencia de un feto dentro de otro feto (FETUS IN FETU) consecuencia de anastomosis vascular y otro caso de un feto muerto en el 2do trimestre (FETO PAPIRÁCEO) con embarazo que continuó hasta el término con un feto vivo; ambos ocurridos en Chiclayo.

1. CASO CLÍNICO DE FETUS IN FETU:

RN. Pretérmino, procedente de Bagua de 26 horas de vida, con llanto persistente y un episodio de vómitos.

Antecedente prenatal:
Ecografía 18- 06-98. Dos sacos gestacionales con embriones normales y con una edad de 7 semanas.
Ecografía 25-08-98: Gestación de 17 semanas con feto único vivo y presencia de hematoma retroplacentario.
Ecografía 14 -12-98: Feto único vivo, con tumoración abdominal y presencia de polihidramnios.

Antecedente natal:
R.N. pretérmino producto de cesárea iterativa por polihidramnios.

Examen Físico:
Signos vitales estables, hipoactivo, llanto con quejido.
Abdomen: se palpa masa irregular dolorosa a la palpación profunda.

Rx simple tóraco abdominal: (21- 12- 98)
Múltiples osificaciones proyectadas en hemiabdomen derecho, englobadas dentro de una formación expansiva que desplaza asas intestinales, a considerar teratoma, tumor de Wilms, fetus in fetu. (fig 1).

Ecografía: (22-12-98):
Masa abdominal heterogénea de 85 x 56 mm, en cuyo interior se aprecian imágenes sugestivas de estructuras óseas en relación a probable teratoma retroperitoneal, neuroblastoma, tumor de Wilms, fetus in fetu.

Reporte operatorio: (26-12-98):
Masa abdominal con hallazgos macroscópicos compatibles con feto muerto amorfo confirmado por anatomía patológica (fig. 2A y B). Paciente se recupera exitosamente en el post-operatorio. (fig 3)

2. CASO CLÍNICO DE FETO PAPIRÁCEO:

Gestante de 25 años de edad, casada, procedente de Chiclayo. G3P2002. FUR: 15 – 12 – 98. Acude a control ecográfico el 01-03-99 apreciándose dos sacos gestacionales con morfología conservada, cada uno con un embrión vivo, activos, frecuencia cardiaca normal compatible con una edad gestacional de 11.0 semanas. (fig 4).

El 27– 07– 99 acude a segundo control ecográfico objetivándose gestación única, edad gestacional aproximada de 32 semanas, encefálica, morfología conservada, actividad, tono y frecuencia cardíaca normales. Líquido amniótico normal. Placenta posterior grado I, en cuya superficie coriónica se aprecian estructuras óseas compatibles con cráneo deformado, fémur y columna vertebral en relación con gemelo muerto de aspecto papiráceo (fig 5 A y B).

Fig. 2 A) Macroscopía del feto extraído del abdomen del gemelo sobreviviente observándose esqueleto axial. B) Rx. del fetus.

Evolución: Gestación única avanza sin complicaciones y el 30 de setiembre se produce parto vaginal con producto vivo normal.

Anatomopatología: Restos hialinizados de un feto muerto (papiráceo).


COMENTARIO

1.- El término "Fetus in fetu" fue usado por Meckel en 1800 para describir la presencia de un feto dentro de otro feto. Forman parte de los gemelos unidos asimétricos en el cual uno de ellos es siempre un parásito (Fetus in Fetu). Otros lo denominan feto incluído que surge cuando uno de ellos en su desarrollo temprano y se encaja dentro del cuerpo del gemelo normal (1). Existen 80 casos reportados en la literatura (1,6).

Fig. 4  Ecografía mostrando gestación gemelar biamniótica bicoriónica de  aproximadamente 11 semanas.

A	B	C
Fig. 5 Ecografía a las 32 semanas de gestación mostrando estructuras óseas del feto papiraceo en la superficie coriónica placentaria. A). Cráneo deformado. B). Columna vertebral. C). Fémur.

Patogénesis
El fetus in fetu es un gemelo monocigótico, monocoriónico al cual su compañero lo ha absorbido, encontrándose encapsulado y con anastomosis vascular principalmente a los vasos mesentéricos por su mayor frecuencia intra-abdominal.

La presencia del esqueleto axial y columna vertebral indica su desarrollo más allá de la etapa embrionaria y junto con la organogénesis presente, lo diferencia de un teratoma.
El estudio cromosómico y de grupo sanguíneo idéntico es otra evidencia de su origen común (6,7,8).

Portador
Se presenta en la infancia (3/4) (fig. 3) y en la etapa adulta (1/4) como una masa retroperitoneal derecha. Tal como ocurrió con nuestro caso motivo de la presentación (fig 1). Es raro en el retroperitoneo izquierdo, pélvis, hígado, etc. y muy raro en cráneo cavidad oral.

Fetus in fetu
Usualmente único, peso entre 0,13 – 1,8 kg. Sexo similar al portador. Esqueleto: columna vertebral en todos, miembros en varias etapas del desarrollo. Acardia, presencia de cerebro e intestino, es raro la presencia de tiroides, bazo, páncreas.

Diagnóstico por imágenes
Demostración de columna vertebral o estructuras óseas de miembros por radiografía simple (fig
1), ultrasonido y TAC.

Ecografía puede mostrar masa heterogénea con estructuras sugestivas de miembros y ausencia de latido cardíaco.

La Tomografía es de valiosa ayuda cuando los otros exámenes no son concluyentes (5,6,7,8,9).

2.- Cuando muere un gemelo intraútero, los hallazgos ecográficos y de supervivencia del otro gemelo depende de la edad gestacional al momento de la muerte y de la corionicidad (3,5). Presentándose: