TRANSMISIÓN DE PARÁSITOS INTESTINALES EN GRUPOS NATIVOS DE LA AMAZONIA: UN ESTUDIO MICROEPIDEMIOLÓGICO. Bárbara Witte*, Axel Kroeger, *, Ronald Skewes-Ramm*
Resumen: Se estudió una comunidad nativa de 60 habitantes que viven relativamente aislados en la selva Amazónica. Se hicieron análisis cuantitativos de heces (excreción de huevos de parásitos por persona), y se determinó la contaminación del medio ambiente por huevos de parásitos intestinales (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura y Ancylostoma duodenale). El número promedio de huevos en las heces fue de 4220 huevos de Ascaris lumbricoides por cada gramo de heces. No se encontraron diferencias significativas en la intensidad de
infección según edad, sexo o familia. El riesgo de infección parasitaria fue
aproximadamente igual en toda la comunidad: cualquier persona del poblado corre el mismo
riesgo de infección por el estilo comunitario de vida en grupo y sobre todo por la
transmisión de los huevos por vía área en el polvo. Palabras claves: enteroparasítosis, transmisión, comunidad nativa.
Summary: A native community with 60 inhabitants who
live relatively isolated in the Amazon jungle was studied. Quantitative feces analysis
were made (parasite eggs excreta per person) and environmental contamination by intestinal
parasíte eggs (Ascaris lumbricokles, Trichuris trichiura and Ancylostoma
duodenale) was established. Average pumber of eggs in feces was 4220 eggs of
Ascaris lumbricoides, per gram of feces.
Introducción Este estudio investigó las condiciones de transmisión de parásitos intestinales, especialmente de Ascaris lumbricoides, Thchuris trichiura y Ancylostoma duodenale, en una población indígena en la selva peruana. Se evaluó cuantitativamente la excreción de huevos de parásitos en las heces de la población; además se realizó un análisis cuantitativo de la contaminación ambiental con huevos de estos parásitos. Las interrogantes fundamentales del estudio fueron las siguientes: 1. ¿Cómo se mantienen las enfermedades
de transmisión feco-oral en una comunidad relativamente aislada (es decir en un
ecosistema casi cerrado) y cuáles son las principales vías de transmisión?
Metodología a. Lugar del estudio: La comunidad achual "Limón". El estudio se realizó en la selva peruana, en la región norte del río Marañón entre los ríos Pastaza y Morona (Mapa 1).
El clima es tropical (3-5 grados latitud sur, 76-78 grados longitud oeste, con temperaturas de 22 hasta 32 grados y una humedad relativa de 60% a 100%). Los habitantes originarios de esta región son nativos achuales, al sur hay nativos candoshi. Ellos viven de economía de subsistencia; caza, pesca y cultivo de yuca y plátano en la modalidad de roza y quema. Nuestra investigación se realizó en una comunidad achual ubicada en el alto río Huitoyacu. Aguas abajo habitan nativos candoshi; cerca de la desembocadura, existe una comunidad mestiza. A lo largo del río trabajan madereros, que suelen ocupar constantemente a los nativos como trabajadores mal pagados. Los contactos externos son irregulares y se dan por intermedio de negociantes ambulantes (con botes, regatones). En las diferentes comunidades indígenas existen escuelas primarias desde hace 2 hasta 6 años, mayormente con maestros mestizos. La comunidad de Limón está formada por 10 familias (ver mapa 2); tres de ellas ubicadas a unos 100 metros de las demás. El estudio incluyó 50 personas de 7 familias de esta comunidad. Además se examinó a la familia del maestro mestizo. Su familia había llegado un mes antes del inicio del estudio a Limón de un pueblo más numeroso no indígena (San Lorenzo en el río Marañón).
b. Técnicas: Las técnicas empleados fueron los siguientes: 1. Se practicó la observación participante de las costumbres higiénicas y condiciones sanitarias. 2. Se cuantificó la cantidad de huevos de parásitos (Ascaris lumbricoides; Trichuris trichura y Ancylostoma duodenale) por persona por gramo de heces, en tres muestras de heces tomadas en tres días consecutivos, utilizando el método de Kato-Katz. Este método demostró ser superior a los métodos de Fülleborn y M. I. F. para nuestros propósitos, según nuestro estudio preliminar en el laboratorio(14). Luego de la homogenización de las heces se preparó 50 mg de cada muestra y se cuantificó el número de huevos de parásitos. 3. Para determinar la contaminación del medio ambiente se analizó un total de 322 muestras de suelo, extraídas de las casas y sus alrededores, cocinas, "plaza principal" así como también muestras de agua y Masato*. Para el análisis de estas muestras se comprobó que el método de flotación de azúcar(6,11) con pequeñas modificaciones fue el más apropiado para nuestros propósitos(17).
a. Condiciones higiénicas En Limón todavía existen dos casas con estilo tradicional de construcción (casa "tradicional"); las demás familias han adoptado la forma de construcción de los colonos provenientes de la región baja del río Amazonas (casa "moderna") donde anualmente el río inunda las inmediaciones de su cauce. Ya se ha descrito los diferentes estilos de construcción de casas y el cambio cultural en los nativos shuar(8). Las casas tradicionales tienen piso de tierra y son más amplias que las casas modernas. La gente se sienta y duerme en camas hechas de madera de pona. En cambio, las casas "modernas" tienen un piso elevado de madera (pona), y la gente se sienta, come y duerme en este piso. Los Achuales se bañan en el río varias veces en el día, los niños pequeños son bañados en la casa. Cada familia posee su propio lugar de defecación ("tronco de defecación", Fig.1), este se encuentra aproximadamente entre 20 a 50 metros de la vivienda, en un terreno inclinado y protegido por un matorral. Todos los miembros de la familia y sus visitantes usan este tronco para defecar. Después de la defecación se limpian el ano con palitos de 30 cm de longitud, lo que hace casi imposible la contaminación de las manos con materia fecal. Estos palitos son preparados especialmente para este fin y se encuentran siempre disponibles en cada casa. Naturalmente los niños pequeños defecan en cualquier lugar pero se les enseña a cultivar la limpieza, y a partir de los 4 años aproximadamente empiezan a utilizar el tronco, para la defecación. Debido a la alta frecuencia de visitas entre las familias, se puede decir que en principio todas las personas usan los lugares de defecación en forma recíproca pero con diferente frecuencia.
Cada familia tiene su propio lugar donde se baña en el río, de donde también se recoge el agua para el uso doméstico. Algunas familias incluida la del maestro, usan un lugar común donde se bañan (ver mapa 2).
Las mujeres barren diariamente las casas. En las casa Tradicionales juntan el polvo y los desperdicios de la cocina y los depositan alrededor de un tallo de una planta de plátano para su descomposición. En las casas modernas eliminan los desperdicios de la cocina del mismo modo, y el polvo del piso es esparcido por los alrededores. Los Achuales almacenan el agua para el uso doméstico y para Masato en tinajas de cerámica y últimamente también en ollas de aluminio cubiertas con hojas de plátano y ubicadas en una esquina de la casa. Esta esquina esta siempre húmeda y no se puede limpiar con la escoba**. Los restos de masato y las calabazas para beberlo son colocadas en una canasta colgada encima del fogón de la cocina expuestas al humo, para protegerlas de los insectos. Solamente los platos de fierro enlosado adquiridos a través del contacto con la "civilización" fueron encontrados frecuentemente en el piso de la casa, sucios, para ser lavados sólo ligeramente al momento de usarlos. Tradicionalmente eran utilizados como platos las hojas de la planta de plátano, cortadas en el momento de comer. Anteriormente también se comía en pequeñas fuentes de cerámica que ya no son fabricadas en el poblado.
b. Resultados de los análisis Prevalencia: Para las dos especies de parásitos fueron casi 100% (tab.1). El 80% de la población estaba infectada con las tres especies, sólo algunos de los recién nacidos todavía no tenían infecciones con los tres parásitos. Los niños pequeños se infectaron normalmente temprano, es decir con el comienzo del "gateo". Se infectaron primero con Ascaris lumbricoides, luego con Trichuris trichiura y más tarde con Ancylostoma duodenale (tab.1). Los datos de prevalencia carecen de valor en áreas, endémicas. En la determinación usual de prevalencia, según el análisis de solamente una muestra de heces por persona, se obtiene una prevalencia. más baja que la real, como, muestra la comparación de los resultados entre el análisis de una muestra y el análisis de tres muestras por persona, especialmente para infecciones de Ancylostoma duodenale (tab.1 y 2).
C. Intensidad de infección En las 50 personas examinadas, la mediana fue de 4220 huevos de Ascaris lumbricoides por gramo de heces por persona (Graf. 1). Esto corresponde, según diferentes autores, a 2 hasta 20 lombrices de Ascaris lumbricoides por persona y significa. una infección leve hasta moderada sin efectos dañinos para la salud(4,5,10,15).
Las intensidades de infección "dentro" de una persona (intraindividual), es decir, entre las tres pruebas de una persona analizadas en diferentes días mostraron una marcada variación. La variación entre diferentes personas (interindividual) fue sin embargo, significativamente más alta, (p < 0,001). La distribución de las tres especies de lombrices en la población no indicó ninguna diferencia especial, por lo tanto en el siguiente informe se considerará solamente las infecciones con Ascaris lumbricoides). La mayor parte de las personas excretaron una cantidad de huevos relativamente pequeña en las heces, mientras algunas pocas personas, los "superexcretores", excretaron un alto porcentaje de todos los huevos de parásitos. Así se encontró en las heces de dos personas, el 15,2% de todos los huevos de Ascaris lumbricoides excretados en la comunidad; en otras dos personas el 27,5% de huevos de Dichuhs vichiura; y en 3 personas el 34,1% de huevos de Ancylostoma duodenale (Graf. 2). Es conveniente comparar estos resultados con los de otros autores(4,10,13). Estos "superexcretores" fueron específicos solamente para una especie de parásitos.
No se encontró una correlación entre la intensidad de infección con una especie de parásitos y los demás restantes. Compárese este resultado con los de Croll et, al.(4) A pesar de las variaciones descritas, la distribución de la infección de parásitos en la comunidad fue uniformemente repartida, con excepción de la familia mestiza del maestro, que fue significativamente más alta (Graf. 3, p < 0,02). La familia. del maestro mestizo provenía de una. comunidad mestiza de aproximadamente 2000 habitantes, ubicada en la ribera del río Marañón. No se encontró ninguna diferencia significativa en la infección con Ascaris lumbricoides entre personas que habitan en casas "tradicionales" y las que habitaban las casas "modernas" (Fig. 2). Del mismo modo el número de integrantes de la familia no tuvo ninguna influencia en la intensidad de infección (Fig.2).
d. Resultados del tratamiento masivo Cinco meses después del tratamiento masivo de toda la población con Mebendazol (durante tres días), se redujo la intensidad de infección. Los grupos etarios de 0 a 4 años y de 5 a 15 años habían logrado los valores de la prevalencia de antes del tratamiento mientras que los mayores de 15 años estaban por debajo de los valores de antes del tratamiento. No se encontró ninguna diferencia antes y después del tratamiento con respecto al sexo, tipo de casa y tamaño de la familia. En la familia del maestro mestizo el nivel de infección se mantuvo aún 5 meses después del tratamiento de todos los miembros de la comunidad con Mebendazole.
e. Contaminación ambiental La contaminación promedio del ambiente en las casas y sus alrededores resultó de 0 hasta 17 huevos de Ascaris lumbricoides por gramo de polvo (valor máximo 37 huevos por gramo de polvo), Se trata de una contaminación relativamente moderada (Mapa 2), en comparación con un estudio realizado en un suburbio de Sao Paulo, Brasil, donde la contaminación con huevos de Ascaris lumbricoides fue 259 por gramo de polvo(12). Con respecto a la contaminación ambiental se encontraron los siguientes modelos de distribución; la contaminación del piso de las casas de diferenció claramente dependiendo del tipo de casa, "moderna" o "tradicional" * De acuerdo al número de huevos por gramo de polvo, la casa tradicional presentó la menor contaminación, (p < 0,002, Fig. 2), mientras la contaminación "absoluta", es decir contando el número de huevos por metro cuadrado de superficie, la casa tradicional presentó una contaminación significativamente más alta, (p < 0,002, Fig. 3). Esto es debido a que en este tipo de casa la capa de polvo que cubre el suelo es más gruesa. Multiplicando los valores de las casas "modernas" con el factor 2 para compensar las pérdidas de polvo debido a las hendiduras que presenta, este tipo de piso, las diferencias persisten. Las cocinas tuvieron una contaminación más alta que las casas mismas (cocinas: 26 huevos de Ascaris lumbricoides por metro cuadrado; casas: 5 huevos de Ascaris lumbricoides por metro cuadrado, (p < 0,002, valores medianos Fig.4). Esto se debe a que las personas y los animales permanecen con más frecuencia en la cocina, donde por consiguiente se acumula una capa mayor de polvo. Dentro de las casas, el rincón donde se guarda el agua para el consumo doméstico y el masato, permanente húmedo, presentó una contaminación significativamente alta (p < 0,001 , Fig. 4). En las camas se encontró una pequeña cantidad de huevos (en una cama: 3 huevos de Ascaris lumbricoides por 3 metros cuadrados; en otra cama: 1 huevo de Ascaris lumbricoides, 3 huevos de Trichuris trichiura y 1 huevo de Ancylostoma duodenale). La contaminación de la "plaza principal" del pueblo y de los caminos que unen las casas correspondieron al promedio de contaminación de los alrededores de las casas (mapa 2). El interior y los alrededores de las casas "tradicionales" tenían el mismo grado de contaminación.
f. Contaminación ambiental en familias diferentes Las casas de familias grandes (más de 5 habitantes) tuvieron infecciones más intensas que las de familias pequeñas (con menos de 5 miembros) (Fig. 3).
La casa con mayor contaminación fue la del maestro (diferencia significativa en comparación con la contaminación de las casas de los nativos, p < 0,001). Esto se debe a la alta excreción de huevos de parásitos en las heces de esta familia (Graf. 3 y 4). La esposa del maestro por lo general no barria el polvo del entorno de la casa. Entre los nativos de Limón no se observó ninguna correlación entre la intensidad de infección por familia y la contaminación de las casas.
g. Parasitosis en el cambio cultural y ecológico En la vida tradicional (asentamiento de una familia en un lugar, costumbres higiénicas tradicionales, escasa relación con el mundo externo) se da un equilibrio entre el hombre y el parásito(1). Dentro de este equilibrio los parásitos regulan su densidad, ya que la producción de huevos en las hembras baja con una mayor cantidad de lombrices por personas. A partir de diez Ascaris lumbricoides por persona, la producción de huevos por lombriz aparentemente no disminuye más(4,10) . El sobrepasar este rango, aparentemente pone fuera de vigor el mencionado mecanismo de regulación y por consiguiente ocurren infecciones masivas de parásitos. De acuerdo a nuestra observación, un desarrollo negativo semejante, recidn comenzó en Limón, debido al cambio cultural (especialmente la pérdida de normas tradicionales de higiene, contactos externos más frecuentes).
h. Vías de transmisión La influencia de los lugares de defecación y la distribución de huevos en su alrededor se interpreta de la siguiente forma: los lugares más contaminados fueron: el Camino directo al lugar de defecación y el área de juego, entre la casa y la cocina, donde hay mayor circulación de personas. La parte posterior de las casas, menos frecuentada por personas y animales, estaba menos contaminada (p < 0,001 Fig. 5).
No sólo las personas a través de las plantas de los pies, juegan un papel importante en el transporte de los huevos de parásitos desde los lugares de defecación a las casas y sus alrededores, sino también los animales que se mueven libremente por toda la comunidad. Estos visitan los lugares de defecación, donde excavan la tierra y se revuelcan en ella y así esparcen la tierra contaminada por toda la comunidad. Los cerdos también ingieren excrementos humanos y contribuyen así a la repartición de los huevos de parásitos por todo el pueblo. A veces sucede que durante la defecación, los excrementos caen en el borde o sobre el tronco mismo. Los efectos del clima y la lluvia que los limpia o el sol que los seca, los hace en parte invisibles para el siguiente ocupante, quien puede contaminar sus pies y repartir así las heces contaminadas. A través de nuestros análisis pudimos comprobar que el masato y el agua para consumo doméstico no estaban contaminados por huevos de lombrices (36 análisis hechos en tres familias diferentes). Tampoco se pudo encontrar huevos de parásitos en manos, dedos, uñas (3 análisis de agua en la que se habían lavado las manos 27 personas, inmediatamente después de levantarse en la mañana, después de la defecación y después del trabajo en la chacra).
Conclusiones Finales Aunque la contaminación ambiental dentro de la comunidad es fluctuante no causa mayores diferencias en la intensidad de infección en las personas. Esto significa que la comunidad debe ser considerada como una unidad en conjunto respecto a las infecciones de parásitos y la contaminación ambiental con huevos de parásitos. Esto se debe al modo de transmisión principalmente por el polvo (que hay por todas partes) y a la costumbre de visitarse frecuentemente e inclusive el uso común de los lugares de defecación. Se puede decir que en Limón todo e mobiliario e instalaciones de las casas son utilizadas por todas las personas de la comunidad. La distribución uniforme de las infecciones según la edad y el sexo indica que las infecciones son adquirida dentro de la comunidad y no en el campo agrícola o en la casa. A esto se suma la observación de que cinco mese después del tratamiento masívo de toda la comunidad con Mebendazol, la prevalencia para Ascaris lumbricoides, en los grupos etarios de 0 a 4 y 5 a 15 años alcanzó los mismos valores de antes del tratamiento y en los adultos de Limón la prevalencia disminuyó, (p < 0,001). La uniformidad con respecto a enfermedades transmitidas por vías feco-orales juega un papel decisivo en la planificación de medidas higiénicas en esa región o en regiones similares. Un cambio debería concernir a la totalidad del pueblo para tener éxito. Por ejemplo el construir una letrina para una sola familia tendría probablemente poco o ningún efecto en la intensidad de infección con parásitos intestinales en esa familia. Las altas infecciones de parásitos en la familia del maestro mestizo no fueron adquiridas en la comunidad de Limón sino en el lugar de su procedencia. Esto es un ejemplo que ilustra como el aumento de contactos externos representa un riesgo para la salud de los grupos nativos(9).
Le estamos muy agradecidos a los profesores: Dr. H. Lumbreras y Dr. H. Guerra, del Instituto de Medicina Tropical "Alexander von Humboldt" de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú por su apoyo científico y técnico. El estudio se pudo realizar gracias al apoyo financiero de las siguientes fundaciones: Evangelische Studienstiftung Villigst, Friedrich Ebert Stiftung, Deutsche Forschungsgemeinschaft. * Bebida de bajo contenido alcohólica
tìpica de estos grupos nativos, alaborada a partir de yuca (mandioca)
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