Rev. Per. Soc. Med. Intern.     Vol. 15 • Nº 4 • 2002

 

VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS  A LA OXACILINA-VANCONICINA Y PATRONES DE CORRESISTENCIA

Jorge Velásquez1,2, Frank Lizaraso1, Walter Wong2, Cliff Alfaro1, José Luis Véliz1, Jesús Salazar, Hernani Larrea1, Juan Gamarra2, y Rosa Smaquispe3



. Resumen
. Introducción
. Material y Métodos
. Resultados
. Discusión


La aparición en los últimos años de bacterias grampositivas multirresistentes ha dificultado el tratamiento de ciertas infecciones intrahospitalarias y ha reducido las opciones terapéuticas. Esto es particularmente cierto para los Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (MRSA) y las recientemente aparecidas cepas de S. aureus de sensibilidad disminuida y resistentes a la Pancomicina (VISA, VRSA) debido a la importancia de éste antibiótico de uso hospitalario. Entre enero del 2000 y diciembre del 2001 se aislaron en nuestro laboratorio 609 cepas de Staphylococcus aureus, 74% de las cuales fueron resistentes a la meticilina. Altos niveles de resistencia a la eritromicina, clindamicina, ciprofloxacina, gentanzicina, rifampicina, cloramfenicol, tetraciclina y cotrintoxazol fueron encontrados en las cepas MRSA responsables de infecciones intrahospitalarias. Las MRSA fueron principalmente responsables de infección de herida operatoria, neumonía e infecciones cutáneas superficiales. La detección de cepas VISA/VRSA es difícil y requiere tests de laboratorio especiales. En nuestro estudio no detectamos la presencia de ninguna cepa no sensible a la vancomicina. Sin una continua vigilancia, adecuadas medidas de bioseguridad y un uso racional de los antibióticos se seguirá encontrando altas tasas de prevalencia de MRSA.

Palabras clave; Staphylococcus aureus, meticilina, vancomicina, resistencia bacteriana.

SUMMARY

The rise in the number of multidrug-resistant Gram-positive bacteria that has ocurred in recent years has led to the development of nosocomial infections that are difficult to treat, and has severely restricted the options foi treatment. In particular, the incidence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) has increased worldwide. Recently, straius of S. aureus toith reduced susceptibility and resistant to vancomycin (VISA, VRSA) are causing great concern, particularly as vaucomycin has been the agent of choice in the treatment of infection caused by MRSA. Between January 2000 and December 2001, 609 strains of Staphylococcus aureus were isolated in our laboratory, 74% of these isolates were MRSA. High levels of resistance to erythromycin, clindamycin, ciprofloxacin, gentamicin, rifampin, chloramphenicol, tetracycline and trimethoprim-sulfamethoxazole were found among MRSA. MRSA was found to be the most prevalent cause of surgical wound infections, followed by pneunionia and skiu infections. Detection of VISA/VRSA is difficult in the laboratory and special requirements about susceptibility testing methodes are needed. We have not found any non susceptible strain to vancomycin. Without continued surveillance in enforcing infection-control measures and improved use of antimicrobials, increasing prevalence of methicillin resistance in S. aureus is likely to be encountered.

Key words: Staphylococcus aureus, methicillin, vancomycin, bacterial resistance.




El incremento de la resistencia antimicrobiana en los patógenos bacterianos viene observándose desde hace varios años a escala mundial. Inicialmente un problema predominante en los gramnegativos, la resistencia compromete cada vez más las bacterias gram positivas".

En las cuatro últimas décadas la aparición y diseminación del Stapbylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) ha convertido este agente patógeno en responsable de un gran número de infecciones intrahospitalarias (IIH) en todos los continentes 19,42 aún cuando existan diferencias epidemiológicas importantes entre los diferentes países e incluso entre las diferentes regiones de un mismo país 50. Los factores de riesgo asociados a IIH por MRSA incluyen tiempo de hospitalización prolongado, estancia en unidad de cuidados intensivos (UCI), terapia antibiótica previa, procedimientos quirúrgicos y proximidad con un paciente colonizado o infectado por MRSA5.

Los MRSA son generalmente resistentes a otras importantes familias de antibióticos (macrólidos, lincosamidas y aminoglucósidos) 5 por lo que desde la aparición de estas bacterias multirresistentes, los glucopéptidos, en particular la Vancomicina, se han convertido en las drogas de elección y muchas veces en las únicas opciones terapéuticas 43.

La identificación, primero en Japón en 1996 y luego en otros países 9,21,22,36 de MRSA de sensibilidad disminuida a la vancomicina (VISA, VRSA) y de la primera cepa con alto nivel de resistencia a la vancomicina en EE.UU. en el 2002 8 nos ponen frente a la posibilidad de enfrentar en un futuro, no muy lejano infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a todos los antibióticos en uso.

La detección en nuestro hospital de cepas de Enterococcus faecium resistentes a la vancomicina 45-46 así como el uso extensivo de este glucopéptido nos hacen temer una posible diseminación de esta resistencia plasmítica 26 a los MRSA responsables de infección en nuestra institución, hipótesis que ha sido comprobada tanto in vitro como in vivo8,34.

Con el propósito de determinar la prevalencia de cepas MRSA y la posible existencia de VISA/VRSA en nuestro hospital, así como estudiar su grado de responsabilidad como agentes de IIH y evaluar la eficacia in vitro de los antibióticos antiestafilocócicos disponibles (patrones de corresistencia) se realizó el presente estudio.

MATERIAL Y MÉTODOS arriba

El estudio fue de tipo prospectivo y transversal.

Cepas bacterianas

Fueron incluidas todas las cepas de Staphylococcus aureus aisladas en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL) de Lima provenientes de las muestras clínicas de los pacientes hospitalizados con sospecha clínica de infección en entre el 1 de enero del 2000 y el 31 de diciembre del 2001. Fueron excluidas las "cepas repetidas", definidas como aquellas aisladas de un mismo paciente, cualquiera que sea la muestra de origen, y que poseen el mismo perfil de sensibilidad (antibiotipo) que otra cepa anterior de Staphylococcus aurcus ya incluida en el estudio.

Antibiograma

Un antibiograma estándar según la técnica de Kirby-Bauer (método de difusión por disco) fue realizado para cada cepa incluida en el estudio siguiendo las recomendaciones del NCCLS de EE.UU 35. Los antibióticos de primera línea estudiados fueron: oxacilina, penicilina, eritromicina, clindamicina, cotrimoxazol, vancomicina, ciprofloxacina y gentamicina 47. Para las cepas MRSA se realizó un antibiograma complementario que incluía al cloramfenicol, la rifampicina, la teicoplanina, y la tetraciclina.

Test de tamizaie para las cepas de S. aureus de sensibilidad disminuida a los glucopéptidos

Con el objetivo de detectar, mediante el antibiograma estándar, ]as cepas de Staphylococcus aureus de posible sensibilidad disminuida a los glucopéptidos se aplicaron los criterios propuestos por el Comité Francés del Antibiograma de la Sociedad Francesa de Microbiología 12:

- Zona de inhibición de la teicoplanina inferior al de la vancomicina en 3 ó más milímetros.
- Existencia de colonias dentro de las zonas de inhibición de la vancomicina y/o teicoplanina.
- Existencia de un fenómeno de interacción (antagonismo o sinergia) entre los discos de vancomicina y/o teicoplanina y un disco de oxacilina de 5 µg.

Determinación de la concentración inhibitoria mínima de la vancomicina

Se midieron las concentraciones inhibitorias mínimas de la vancomicina, por el método de macrodilución en medio sólido 18, en las cepas de Staphylococcus aureus sospechosas de presentar una sensibilidad disminuida a la vancomicina.

Test de detección de las cepas heterorresistentes a la vancomicina (hétero-VIRSA)

Las cepas hétero-VRSA se definen como aquellas cepas de Staphylococcus aureus que contienen subpoblaciones de células hijas resistentes a la vancomicina pero cuya concentración inhibitoria mínima a este antibiótico es solo de 1 a 4 µg/mL. La detección de los probables hétero-VRSA se realizó mediante inoculación de las cepas sospechosas en agar BHI conteniendo 4µg/mL de vancomicina10.

Estudio epidemiológico de las infecciones intrahospitalarias (IIH)

Por cada paciente en el que se aisló una cepa de Staphylococcus aureus resistente a la oxacilina MRSA un miembro del Comité de Infecciones Intrahospitalarias y Bioseguridad del HNAL procedió al llenado de una ficha clínico-bacteriológica preparada para el efecto y en la cual se consignaban los datos más relevantes tales como tiempo de hospitalización, tipo de infección, antibióticos recibidos y factores de riesgo extrínsecos e intrínsecos. Los criterios diagnósticos de las infecciones intrahospitalarias utilizados para, el estudio son los establecidos por la Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud37.

Registro de datos

Para el registro de los datos clínico-bacteriológicos del estudio se utilizaron las bases de datos WHONET 5 y Epi Info 2000.

Se aislaron un total de 609 cepas no repetidas de Staphylococcus aureus en las muestras clínicas de los pacientes hospitalizados, analizadas en el laboratorio de Microbiología del HNAL, entre el 1 de enero del 2000 y el 31 de diciembre del 2001.

De las 609 cepas de Staphylococcus aureus incluidas en el estudio 450 (74%) presentaron resistencia a la meticilina y 150 (26%) fueron sensibles a este antibiótico Tabla 1. La mayor prevalencia de MRSA fue observada en la Unidad de Cuidados Intensivos (90%) seguida por los servicios de Cirugía General y Especialidades (78%) y los servicios de Medicina Interna (65%).

De las 450 cepas MRSA aisladas en nuestro laboratorio, 274 (6 1 %) fueron responsables de infecciones intrahospitalarias y 11 (2,5%), de infecciones adquiridas en la comunidad.

Las principales IIH por MRSA diagnosticadas fueron: 82 infecciones de herida operatoria, 60 neumonías, 48 infecciones cutáneas superficiales, 34 casos de sepsis y 21 flebitis. Tabla 2.

El estudio de los patrones de corresistencia a los antibióticos de las 274 cepas MRSA responsables de IIH mostró que el 52 % de las mismas eran sensibles a la rifampicina, el 15% al cloramfenicol y cotrimoxazol, el 6% a la tetraciclina y el 4% a la ciprofloxacina, gentamicina, clindamicina y eritromicina respectivamente. Tabla 3.

Al aplicar, los criterios del Comité del Antibiograma de la Sociedad Francesa de Microbiología (CA-SFM) a la lectura de los antibiogramas de Staphylococcus aureus se detectaron 32 cepas sospechosas de ser VISA. Treinta cepas poseían un solo criterio (diferencia de diámetros de inhibición entre la vancomicina y la teicoplanina) y dos cepas cumplían dos criterios (diferencia de diámetros de inhibición entre los glucopéptidos e imágenes de sinergia entre estos antibióticos y el disco de oxacilina). Las concentraciones inhibitorias mínimas de estas 32 cepas se muestran en la Tabla 4.


Solo las cepas que cumplían con dos criterios de la CA-SFM y que provenían ambas de cultivos de pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (un cultivo de catéter central y un hemocultivo) presentaban CIMs compatibles con una posible heterorresistencia a la vancomicina (1mg/mL y 2mg/mL respectivamente). Al aplicar a estas cepas el test para la detección de hétero-VRSA ninguna de las dos presentó crecimiento a la concentración de 4mg/mL lo que descarta la presencia de una subpoblación bacteriana resistente a la vancomicina.

Las primeras cepas de S. aureus resistentes a la meticilina y por ende a todos los betalactámicos fueron aisladas en Europa en el curso de los 6 primeros meses que siguieron a la introducción de la meticilina en la terapéutica antiinfecciosa en 1960 3. Esta resistencia es debida a la substitución de las enzimas de membrana que participan en la síntesis de la pared bacteriana y que son al mismo tiempo los blancos naturales de los betalactámicos, las llamadas PBP (penicillin binding protein), por la PBP2a que cumple la misma función de síntesis pero tiene menor afinidad por los betalactámicos. El determinante genético de la resistencia a la meticilina es el gen mec A que se encuentra, en un fragmento de ADN cromosómico bacteriano de 30 a 40 kb que no se encuentra en las cepas sensibles. Este fragmento de ADN adicional promueve además la inserción de plásmidos y transposones de resistencia a otros antibióticos 14 determinando así una evolución progresiva y continua de las MRSA hacia la multirresistencia.

Este extraordinario potencial genético para. desarrollar resistencia a los antibióticos sumado a una variedad de mecanismos de virulencia y la habilidad para persistir en el medio ambiente ha tornado al S. aureus en un patógeno humano eficaz cuya importancia no ha cesado de aumentar en las dos últimas décadas 28,32. Los MRSA que poseen la misma patogenicidad que el resto de S. Aureus 15 se han convertido en una causa mayor de infecciones nosocomiales y han podido establecerse en hospitales de todo tamaño y nivel de complejidad 16.

Tal como lo evidencia diversos estudios de vigilancia, existe un incremento global de la prevalencia de MRSA al interior de la especie aunque con diferencias notables entre las diferentes regiones y países. El estudio de vigilancia de infecciones SENTIR 13 muestra que en EE.UU. la prevalencia de MRSA es del 34,2%, en Europa 26,3%, en la región oeste del Pacífico 46% y en Latinoamérica 34,9%, La prevalencia fue baja en países como Canadá (5,7%), los Países Bajos y Suiza (inferior al 2%) mientras que se mostró mucho más alta que el promedio en países como Portugal e Italia (Más del 50%), Japón y Hong Kong (superior al 70%). En Latinoamérica, la prevalencia de MRSA de los países participantes del SENTRY fue: Argentina, 42,7%; Brasil, 33,7%; Chile, 45,3%; Colombia, 8,6%; y, México 11,4%. La prevalencia de cepas MRSA en nuestro hospital fue del 74%, cifra comparable con las de Japón y Hong Kong nos ubica entre los centros de mayor prevalencia en el mundo. Otros reportes nacionales señalan tasas elevadas similares 7,24,31. Como en el caso de otras bacterias multirresistentes nosocomiales, la prevalencia más alta de MRSA de nuestro hospital se presentó en la Unidad de Cuidados Intensivos, 90%. En las UCI de Europa el 30% de todas las infecciones son atribuibles al S. aureus de las cuales el 60% son resistentes a la meticilina 49 y según el Center for Disease Control and Prevention (CDC) y el National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) de los EE.,UU. la proporción de MRSA responsables de IIH en las UCI norteamericanas sobrepasan el 50%32,38.

Según el estudio SENTRY el Staphylococcus aureus es la causa etiológica más frecuente de sepsis, infecciones de piel/tejidos blandos y neumonía 13, y el NNIS lo señala como la causa más común de neumonía nosocomial y la segunda causa de sepsis 32. Nuestra casuística señala al Staphylococcus aureus como la segunda causa de neumonía nosocomial 44 y la primera causa de neumonía en pacientes bajo ventilación mecánica asistida 48. El presente estudio muestra que las cepas MRSA producen principalmente infecciones de herida operatoria, neumonías nosocomiales, e infecciones cutáneas superficiales (Tabla 2).

Las infecciones adquiridas en la comunidad por MRSA han sido observadas en pacientes que no han tenido, contacto con el medio hospitalario 11 pero en nuestra investigación hemos podido comprobar la existencia de dichas infecciones entre nuestros pacientes.

En lo referente al patrón de corresistencia de las cepas MRSA de nuestro estudio podemos observar, si lo comparamos con los del estudio SENTIR 13, que las tasas de resistencia a las clases de antibióticos estudiadas son bastante elevadas incluso comparándolas con las tasas promedio de Latinoamérica: gentamicina 96% de resistencia en nuestro hospital y 91,2% en Latinoamérica; rifampicina, 48% y 23,4%; cloramfenicol, 85% y 57,9%; ciprofloxacina 96% y 89,6%; tetraciclina, 94% y 63,8%; clindamicina, 96% y 88%; eritromicina, 96% y 93%; y, cotrimoxazol, 85% y 65,4%.

Debido al aumento de la prevalencia de los MRSA y otros grampositivos multirresistentes, la vancomicina, comercializada en 1958, ha sido utilizada con mayor frecuencia en el tratamiento de infecciones severas como única alternativa terapéutica 23. Sin embargo, este antibiótico esta lejos de ser perfecto: Los glicopéptidos en general, vancomicina y teicoplanina, poseen solo una actividad bactericida lenta sobre los estafilococos y es frecuente observar entre los MRSA un fenómeno de tolerancia a estos antibióticos 30. La vancomicina tiene por otra parte un potencial efecto nefrotóxico.

Los primeros estafilococos de sensibilidad intermedia o resistentes a los glucopéptidos (S. epidermidis y S. haemolyticus) fueron reportados hacia fines de la década de los 80 25. La emergencia de Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina es más tardía. Hiramatsu describió en 1997 los primeros MRSA resistentes a la vancomicina y a la teicoplanina 22. El mecanismo que explica esta resistencia es un aumento del peptidoglucano parietal que secuestra el antibiótico y le impide llegar a su estructura blanco20.

Las cepas resistentes a la vancomicina pueden ser "homogéneas" (VISA, GISA, VRSA), con ClMs a la vancomicina iguales o superiores a 8µg/mL, o heterorresistentes (hétero-VRSA) con MICs de 1 a 4µg/mL pero con subpoblaciones bacterianas resistentes. Cepas homogéneas han sido responsables de infecciones resistentes a los tratamientos con vancomicina 40 mientras que resultados contradictorios con el uso de vancomicina han sido observados con las cepas hétero-VISA17,23.

Hiramatsu descubrió que las cepas hétero-VRSA tenían en los hospitales japoneses una prevalencia promedio de 9% entre las MRSA, estas cepas han sido también detectadas en otros países 1,10,17,39 pero con una prevalencia inferior al 1,5% 4,2,9 En nuestra investigación no pudimos detectar la presencia de cepas hétero-VRSA con las técnicas utilizadas.

Como conclusiones podemos decir que la alta incidencia de MRSA en los hospitales de nuestro país, teniendo como ejemplo nuestra experiencia, nos obliga a reforzar las medidas de bioseguridad e higiene hospitalaria como un requisito previo a la tan necesaria racionalización en el uso de antibióticos6.

La vancomicina ha sido en las últimas cuatro décadas un antibiótico confiable en el tratamiento de infecciones debidas a bacterias grampositivas multirresistentes. El explosivo aumento de la prevalencia de MRSA y de enterococos resistentes a la ampicilina nos ha hecho aún más dependientes de este antibiótico. Su uso sin embargo no carece de riesgos, la aparición de cepas de Staphylococcus aureus de sensibilidad disminuida o resistentes a la vancomicina en diversos países y de Enterococcus resistentes a los glucopéptidos nos obliga ha buscar alternativas terapéuticas. Nuevos antibióticos como la linezolida y la quinupristina-dalfopristina, con una excelente actividad sobre los MRSA y VRSA13,33,41,42 pueden ayudarnos a romper el peligroso monopolio del uso de vancomicina e incluso en constituirse como las únicas alternativas terapéuticas.




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1. Facultad de Medicina de la Universidad de San Martín de Porres de Lima. 
2. Servicio de Microbiología, Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima.
3. Instituto Nacional de Salud, Lima.


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