Introducción.-

ANTECEDENTES:

El área clínica de mayor impacto para la resistencia microbiana es la unidad de cuidados intensivos (UCI). En este ecosistema tienden a concentrarse los pacientes con resistencia a antibióticos (RA) severas, por tanto el tratamiento antimicrobiano es esencial. La resistencia es más común en pacientes que reciben ventilación mecánica [1]. Las neumonías causadas por agentes resistentes a los antibiótico han llegado a ser un problema de particular importancia en las UCIs, y frecuentemente siguen a una exposición previa a antibióticos [2].

El porcentaje de resistencia de las UCIs es casi el doble de la comunidad. Existen muchos factores que promueven el auge y el esparcimiento de infecciones bacterianas resistentes a antibióticos: el uso inadecuado de antibióticos de amplio espectro, la presencia de instrumental médico invasivo (líneas venosas centrales, tubos endotraqueales, catéteres urinarios, sondas gástricas y otros dispositivos) en un paciente con los mecanismos de defensa disminuidos, como es el paciente de las UCIs, tanto como la falta de programas de vigilancia para detectar infección resistente a antibióticos [3-5].

Kollef y col [6] demostraron que el índice de mortalidad en pacientes infectados que recibieron una inadecuada terapia antibiótica en las UCIs fue significativamente mayor que en los pacientes que habían recibido inicialmente un adecuado régimen antibacteriano (52.1 % vs 23.0%).

La RA incrementa los costos de cuidado en los hospitales en general, y la duración del tratamiento médico y los costos asociados a la hospitalización son sustancialmente mayores entre los pacientes infectados con bacterias resistentes a los antibióticos comparados con las bacterias sensibles a los mismos antibióticos. En Estados Unidos, el costo anual por el control y tratamiento de las infecciones causadas por bacterias resistentes a los antibióticos ha sido estimado entre cien millones y treinta billones de dólares, incluidos el costo de desarrollo de nuevos antibióticos [7].

En la práctica médica de nuestro país, es una observación común el hecho que la terapia antibiótica empírica frecuentemente se inicia sin conocer la prevalencia de las infecciones bacterianas y su susceptibilidad antibiótica, o adoptando datos prevalentes de otros países. De manera que la terapia inadecuada que pudiera resultar determinaría prolongación en la estancia en el hospital e incrementar la morbimortalidad, aumentando además los costos de hospitalización.

Identificar la RA requiere de la encuesta o acopio de datos que generan los estudios observacionales de prevalencia realizados en las UCIs. Realizar un estudio crítico de la calidad de la información puede llevarse a cabo interpretando, por separado y grupalmente los resultados de dichas encuestas. Esto puede determinar una publicación bajo el término de "revisión". Sin embargo, a la luz de la tendencia actual de aplicar el método científico a la información podría optarse por lo que se conoce con el nombre de "revisión sistemática" [8-16].

Una revisión sistemática debe abordar una pregunta clínica importante, utilizar criterios apropiados para seleccionar trabajos y evaluar la validez de los resultados de los diferentes estudios. A diferencia de una revisión tradicional, es un procedimiento científico para crear conocimiento sumarizando estudios aislados sobre un mismo tema los cuales han sido seleccionados a través de estrictos criterios metodológicos. Generalmente este tipo de estudios se ha realizado para estudios aleatorios, sin embargo hay muchos temas en los que sólo se dispone de estudios observacionales, y el uso de revisiones sistemáticas en estos últimos han resultado contradictorios. Pese a estas opiniones, la Asociación Médica Norteamericana ha aceptado, por consenso reportes tipo meta-análisis de estudios observacionales [17].

Por tanto una revisión sistemática sobre el tema de la resistencia antibiótica se justifica por: a) El aumento creciente de resistencia a los antibióticos; b) la no existencia de un Mapa Bacteriológico Nacional al que los médicos peruanos puedan consultar y con esto dar un tratamiento acertado, a sus pacientes, sobre todo a los más graves en UCIs; c) necesidad de lograr un consenso entre todos los médicos en lo que a terapia antibiótica respecta.

Así, proponemos el siguiente enunciado: ¿Cuál es la prevalencia y resistencia antibiótica de las bacterias causantes de infecciones en las UCIs a nivel nacional? Y, los siguientes objetivos:

• Objetivo general: A través de una revisión sistemática generar un instrumento para validar la calidad de las publicaciones sobre el tema de la resistencia antibiótica, en este caso publicaciones que permitan determinar la prevalencia y resistencia antibiótica de bacterias causantes de infecciones en UCIs del país.

• Objetivos específicos: Determinar la prevalencia de bacterias causantes de infecciones, según la procedencia de la muestra. Determinar la sensibilidad y resistencia antibiótica de las bacterias aisladas. Elaborar un instrumento para validar la información de las publicaciones sobre resistencia antibiótica.

Material y Métodos.-

Todos los estudios de tipo observacional (de prevalencia, ecológicos, estudios de cohortes, además de casos y controles), publicados o no, serán incluidos en esta revisión sistemática.

Los estudios que comuniquen resultados de laboratorio también serán seleccionados.

Ensayos clínicos sean o no aleatorios para valorar la eficacia terapéutica.

TIPO DE PARTICIPANTES:

Pacientes de sexo masculino y femenino, mayores de 15 años, que hayan sido hospitalizados en UCIs del país. Tipo de variables de resultados Los resultados de interés serán:

• Prevalencia de bacterias causantes de infecciones, según la procedencia de la muestra.

• Resistencia antibiótica de dichas bacterias.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Esta revisión sistemática excluyó aquellos estudios con:

• Uso de métodos no científicos para la obtención de resultados.

• Los estudios en los que se entremezcló cohortes de pacientes no aleatorios junto con pacientes aleatorios.

• Estudios dirigidos a los factores de riesgo para la adquisición de infecciones en UCIs en lugar de las bacterias causantes de dichas infecciones.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

Antes de comenzar la revisión, se estableció comunicación con todas las UCIs del Perú que laboran formalmente con servicio ininterrumpido, las que son 35 en Lima y 12 en provincias. El contacto se realizó por correo electrónico y correo tradicional, con el fin de solicitar información acerca del tema de interés.

La búsqueda de la literatura identificó los trabajos publicados y no publicados (investigación inédita), utilizando técnicas de búsqueda dentro de los bancos de datos electrónicos y los de Internet, así como investigando, las listas de referencia de artículos en revistas médicas.

Las revistas médicas que se encuentran disponibles localmente y fueron usadas en la presente búsqueda de información son: Intensivos (Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva), Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna, Diagnóstico (Revista Médica de la Fundación Instituto Hipólito Unanue), Revista Médica del Instituto, Peruano de Seguridad Social, publicaciones oficiales de los Cuerpos Médicos de los Hospitales del Perú, publicaciones oficiales de compañías farmacéuticas, publicaciones oficiales o Libros de Resúmenes de los Congresos Médicos de las Sociedades Científicas en el periodo de estudio.

Todos los estudios, ya sean recibidos de las UCIs del país o identificados de las fuentes escritas, fueron evaluados en base a los criterios de inclusión.

• Recolección de datos generales de los estudios. De los estudios encontrados, se extrajo la información general: autor, título, año de ejecución, muestras, metodología.

• Evaluación de la calidad metodológica de los estudios. Cada estudio incluido, fue evaluado, en base a una lista de cotejo para medir la calidad metodológica, instrumento ad hoc que se muestra en el anexo 1. Esta lista de cotejos o chequeo, para evaluar la calidad de la información, fue preparada para identificar la validez sistemática en las publicaciones. Este documento ha resultado, de la modificación a la lista presentada por National Public Health Partnertship Home. Public and Health Planning and Practice Improvement Home [18].

• Recolección y análisis de datos. Tres revisores extrajeron la información de cada articulo por medio de un protocolo de extracción de datos (resultados, conclusiones).

La evidencia disponible fue sintetizada creando resúmenes narrativos. Los datos extraídos fueron clasificados según la procedencia de las bacterias y la infección causada (por ejemplo: secreciones traqueales-infección respiratoria, orina-infección urinaria, etc).

Aquellos datos que coincidieron fueron sumados y luego, se determinó el porcentaje que representaron del total, hallando así la prevalencia de cada bacteria según la infección que causaron. Además se reunió la información acerca de la resistencia antibiótica de las bacterias prevalentes.

Resultados.-

La prevalencia de bacterias causantes de infecciones, según muestra clínica de procedencia, en UCIs del Perú se muestra en la Tabla 1.

Discusión.-

En esta revisión se ha abordado la pregunta clínica de cuál es la etiología prevalente para el propósito de la terapia antibiótica empírica. Esta pregunta es sumamente relevante en nuestro medio, ya que no se dispone de un Mapa Epidemiológico Nacional en las UCIs, la cual es la zona de mayor impacto de la resistencia antibiótica.

Entre los principales enunciados resaltan los siguientes:

• Se identificó 14 artículos sobre microbiología en las UCIs dentro del periodo de estudio, 9 cumplieron los criterios de inclusión, los cuales fueron evaluados en su calidad de información, quedando 5 artículos para calcular prevalencia y 6 para determinar susceptibilidad antibiótica. Anexo 2.

• La prevalencia por área (anatómica) de procedencia incluyó principalmente a S. aureus y Pseudomonas en las vías respiratorias bajas; S. aureus y S. epidermidis en los hemocultivos; E. coli y Enterobacter en orina; S. aureus y P. aeruginosa en las heridas; S. aureus y S. epidermidis en las puntas de catéter.

• S. aureus y Pseudomonas sp. son los microorganismos mas prevalentes en las UCIs del Perú exceptuando a la orina como fuente.

• La resistencia antibiótica de S. aureus frente a vancomicina es casi nula, sin embargo la resistencia a oxacilina es muy alta. La resistencia de P. aeruginosa a imipenem alcanza el 13.81%.

• Las limitaciones del metaanálisis incluyen:
  
  La muestra es adecuada en tamaño pero no representativa, debido a que los trabajos seleccionados incluyen sólo a tres UCIs de Lima y a dos de Trujillo.

• Sobre la revisión en sí, los trabajos identificados no han cumplido con los estándares internacionales para llevar a cabo un metaanálisis, estos criterios consideran características mínimas que se deben cumplir universalmente en o cuantitativos, así como estandarizar al procedimiento de Kirby Bauer como el de aceptación nacional, puesto que los resultados estarían sesgados si son productos de diferentes técnicas. Hay evidencia clara sobre datos discordantes en más del 50% de cepas evaluadas por Miscroskan versus Kirby Bauer [19].

Todos los trabajos evaluados carecen de una metodología clara y especifica, así, en gran parte de las muestras no se ha precisado si éstas representan en realidad a un agente infectante o colonizante, esto determinaría un sesgo serio en la prevalencia porque se ha evaluado el perfil microbiológico aislado de su verdadero contexto, el de cada paciente.

La lista de cotejos para evaluarla información "checklist" constituye un aporte original para evaluar los estudios de prevalencia. Aunque se revisó exhaustivamente en la literatura mundial, no se encontró ninguna lista que pudiera aplicarse en nuestro estudio. Esta situación está determinada por la poca. aceptación o relevancia de los trabajos descriptivos, y la orientación de las revisiones sistemáticas hacia ensayos experimentales (estudios controlados y aleatorios). Hoy sin embargo parece haber una nueva tendencia, la misma Asociación Médica Americana ha presentado un consenso sobre la importancia de los meta-análisis en estudios observacionales [17].

Los resultados de nuestro estudio no son aplicables a todas las UCIs del Perú, sólo son válidas para Lima y Trujillo, su impacto es parcial y permitiría tomar decisiones en la práctica clínica y mejorar las políticas sanitarias en estas zonas. No se puede aplicar estos resultados a todo el Perú puesto que la muestra no es suficientemente representativa de todas las UCIs del país ni adecuada en tamaño. Los cálculos realizados son válidos en relación a la proposición anterior. Es decir, válido sólo para las unidades estudiadas.

Otra limitación del estudio está relacionada con el vacío de información sobre las características de los pacientes de cada sede (edad de los pacientes, APACHE II, enfermedad subyacente), las técnicas de identificación microbiológica (tipificación tradicional versus la automatizada), técnicas para valorar la resistencia (Kirby Bauer versus MICROSCAN), tanto como la técnica para recolectar la muestras. La ausencia de información en los trabajos sobre estas variables intervinientes determinan que los resultados tengan una validez parcial, y parcialmente válidas para las mismas sedes donde se realizaron cada trabajo.

Aún con todas estas limitaciones esta revisión pretende alentar la realización de trabajos descriptivos de prevalencia, recogiendo como una contribución la lista de cotejos que se presenta, lo cual permitiría mejorar la calidad de información de los trabajos a realizar.

Dado que los estudios observacionales, sobre todo los de prevalencia o ecológicos son fáciles de realizar en nuestro medio, se sugiere estandarizar los criterios metodológicos pudiendo usarse la lista de cotejos que aquí se presenta.

De lo expuesto, llegamos a las siguientes conclusiones:

• Esta revisión sistemática permitió generar un instrumento para validar la calidad de las publicaciones sobre el tema de la resistencia antibiótica de bacterias causantes de infecciones en UCIs del Perú.

• Las bacterias causantes de infecciones en las UCIs del país prevalentes fueron S. aureus y P. aeruginosa.

• La resistencia de P. aeruginosa a amikacina, ciprofloxacino y ceftazidime superan el 20%. La resistencia a imipenen no es alta.

• La mayoría de cepas de S. aureus fueron resistentes a oxacilina, pero todas fueron sensibles a vancomicina.

Sugerencias:

• Que los trabajos de investigación que se realicen sobre el tema adicionen un mayor rigor metodológico para evitar sesgos y mejorar la validez de la información.

• Se recomienda validar en cada lugar la lista de cotejos presentada para evaluar la calidad metodológica de los estudios.
  
  

Anexos

Bibliografía

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1. Médico asistente UCI, Hospital Belén de Trujillo.
2. Médica asistente, Hospital Cayetano Heredia de Lima.
3. Estudiante de medicina, Universidad Nacional de Trujillo.