Alba Zuzunaga-Gómez-de-la-Barral1, Juan Villarreal-Menchola ²

. Resumen
. Introducción
. Material y Métodos
. Resultados
. Discusión

Introducción.-

La obesidad se ha constituido en un problema importante de salud pública a nivel mundial. Estudios en diferentes países han constatado la asociación entre obesidad y determinado patrón de distribución del tejido adiposo con otros factores de riesgo como hipertensión arterial (HTA), dislipidemias y diabetes mellitus (DM), en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares [1-5]. Sin embargo, los diferentes diseños metodológicos de los estudios y, por otro lado, las distintas medidas antropométricas utilizadas para valorar la distribución del tejido adiposo hacen que los resultados y las asociaciones obtenidas no sean homogéneas [3,6-8].

La clasificación de obesidad central y periférica, medida a través del índice cintura-cadera (ICC) ha permitido mostrar que un aumento del ICC (patrón androide) correlaciona estrechamente con aumento de la glicemia e insulinemia basales, triglicéridos y presión arterial [9-11]. Clínicamente se propone la simple medición del perímetro abdominal (PA), para identificar gente con riesgo incrementado de enfermedades crónicas, indicando la necesidad del manejo de peso [12,13].

Esta asociación entre determinado patrón de distribución de la grasa corporal y los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y metabólicas, parecen mantenerse aunque no se trate de una población obesa, demostrando que la cantidad de tejido adiposo y su distribución corporal tienen efectos independientes como factores de riesgo de estas enfermedades [5,14-16].

A pesar del cúmulo de trabajos y evidencias en torno del papel específico de la distribución de la grasa corporal en el origen de la hipertensión, la diabetes y las dislipidemias, aún queda por definir exactamente la influencia y la importancia de factores como el sexo, la edad, la raza, los hábitos alimentarios y los valores a partir de los cuales nuestra población comenzaría a situarse claramente en riesgo para cada una de estos procesos patológicos.

El presente trabajo se planteó el objetivo de buscar una posible asociación entre las distintas medidas antropométricas, índice de masa corporal (IMC), ICC y PA con los niveles de presión arterial, glucosa y colesterol, en mujeres de nuestro medio.

Materiales y métodos.-

POBLACIÓN:

Se tomó una población al azar de pacientes que acudían a las Jornadas de Despistaje de Dislipidemias Diabetes e Hipertensión Arterial, realizadas en el Hospital Arzobispo Loayza durante el año 2000. El proceso de selección de casos y controles se hizo con total independencia de la distribución de la grasa corporal o de cualquier medida antropométrica, siempre atendiendo a los criterios que se mencionan líneas abajo. Los controles tuvieron las mismas características que los casos, salvo que no padecían de HTA, DM, ni enfermedades cardiovasculares.

Se interrogó por la existencia previa de DM, HTA e hipercolesterolemia. En los pacientes que tenían HTA se registró el tipo de tratamiento anti hipertensivo que recibían (fármacos y/o tipo de dieta). La actividad física se clasificó en: ligera, activa y muy activa, tal como preconiza la Organización Mundial de la Salud. Se midió la glicemia y el colesterol de manera convencional. Las presiones arterial sistólica y diastólica se midieron con la paciente sentada, según las fases de Korotkoff I y V, respectivamente.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

• Edad entre 20 y 70 años.

• Sexo femenino (debido al número insuficiente de varones para ser comparable).

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Cualquiera de las siguientes circunstancias fisiológicas, patológicas y terapéuticas que puedan alterar las variables antropométricas objeto de estudio:

• Fisiológicas: embarazo, lactancia.

• Terapéuticas: tratamiento con corticoides, regímenes de adelgazamiento con dietas, anorexígenos o ejercicio.

• Patológicas: insuficiencia renal aguda y crónica, edemas de cualquier etiología, insuficiencia cardíaca crónica, síndromes endocrinos y neuroendocrinos (Cushing, Addison, DM tipo 1, hiper o hipotiroidismo, Simmonds-Shee-han), neoplasias, hipertensión portal, ascitis, esplenomegalia, hepatomegalia, hepatopatías.

ANTROPOMETRÍA:

• El peso corporal fue medido con prendas ligeras.

• El IMC fue calculado con la fórmula: peso/talla²; la talla expresada en metros.

• El perímetro abdominal (cintura), fue medido con cinta métrica flexible a nivel del punto medio entre el borde inferior de las costillas y la cresta iliaca, pasando por el medio centímetro más cercano al ombligo.

• El perímetro de la cadera fue medido a nivel de los trocánteres mayores.

• El ICC, es el cociente entre la circunferencia de la cintura y la circunferencia de la cadera.

ANÁLISIS:

Para el ICC se determinó como de mayor riesgo el ICC > 0,80 para las mujeres.

Para perímetro abdominal > 80 cm para nivel de acción 1 y > 88 para nivel de acción 2.

En cuanto a IMC se determinó como normal < 25, obesidad leve =25, obesidad moderada >30 y obesidad severa > 35.

Se definió como HTA a la presión arterial sistólica (PAS) > 140 mmHg, colesterol elevado > 200 mg/dL y glicemia elevada > 126 mg/dL.

El análisis estadístico de los datos se realizó mediante la prueba t de Student-Fisher para la comparación de dos medias. Para la comparación de proporciones se usó la chi² con la corrección de Yates. El análisis de riesgo se hizo mediante el cálculo de las odds-ratios (OR). Los programas informáticos utilizados fueron SPSS-PC (v. 5.0) y Epi Info (v. 5.0).

Resultados.-

Ingresaron al estudio 137 participantes. De ellos, 11 fueron varones y no se incluyeron en el análisis al ser insuficientes para compararse. De las 126 mujeres, 66 fueron controles, y 60 casos. De estas últimas, 18 eran diabéticas, 25 hipertensas y 17 con ambos diagnósticos. Sus características se muestran en la Tabla 1.

Cabe resaltar que las pacientes con HTA y DM (HTA + DM), presentaban diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad y antropometría (p<0,05). En cuanto a los otros parámetros, sólo hubo diferencia significativa con los niveles de colesterol, no así de glucosa ni de presión arterial.

En cuanto a la distribución según perímetro abdominal (Tabla 2), el 74% de los controles, tuvo una medida > 80 cm, mientras que entre los pacientes hipertensos y diabéticos, el 90% tema dicha medida. De estos últimos, el 74% y el 73% respectivamente, tenían perímetro abdominal > 88 cm.

En la población global predominaron el IMC normal y la obesidad leve. Sin embargo, cuando se observa los casos, predominaron la obesidad moderada y severa (Tabla 3). El 70% de los diabéticos con IMC < 25, se encontraba con insulina.

En todos los grupos se observó un predominio notorio del ICC > 0,85, pero esta diferencia fue mayor en el grupo de HTA + DM (82,4%), seguido por el grupo de HTA pura (Tabla 3).

Sólo el 18% de nuestra población global tuvo, un PA normal. Tres cuartas partes de ellos eran controles. Entre los casos, los pacientes con HTA, sola o asociada, fueron los que presentaron mayor PA. En el grupo de controles, no hubo relación con las cifras de PA, de hecho, hubo más pacientes con PA < 80 que con 80 a 88; sin embargo, en los casos, y en todos los diagnósticos, hubo un gradiente, con más casos en el grupo de > 88 que en el de 80 a 88, y más en estos que en el de < 80 (Tabla 4).

El riesgo de presentar HTA y DM fue estadísticamente más significativo en los pacientes con ICC > 0.85 (Tabla 5). No hubo diferencia estadística entre PA de £ 88 cm y > 88 cm.

Respecto a los parámetros bioquímicos y su relación con las medidas antropométricas, hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto al colesterol. El 82% de pacientes con HTA y DM y con PA > 88 cm y el 80% de los casos con ICC > 0,85 tenía niveles de colesterol > 200 mg/dL. No hubo asociación con los niveles de glucosa.

Discusión.-

El grado de obesidad, medido en términos absolutos o a través de indicadores indirectos, como el IMC, es uno de los determinantes de las cifras de presión arterial. Williams y col [16] y Young y Col [17] señalaron que los obesos con más probabilidad de desarrollar HTA esencial son aquellos que tienen un patrón de distribución de tipo central, superior o androide, independiente de su grado de obesidad, evidenciado, a través de un elevado ICC. Luego se ha mostrado que un aumento del ICC (patrón androide), correlaciona estrechamente con aumento de la glicemia e insulinemia basales, triglicéridos y presión arterial [9-11]. últimamente se propone la medición del perímetro abdominal para identificar gente con riesgo de enfermedades crónicas, como hipertensión y colesterol elevado [18], con necesidad de manejo del peso. En base a esto se han establecido dos niveles de acción: a) nivel de acción 1, para cintura > 94 cm en hombres y 80 cm en muieres; y b) nivel de acción 2, > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres [12,13].

En nuestro estudio, se aprecia que ambos, ICC y PA, están elevados en las pacientes hipertensas y diabéticas; pero, al igual que León y col [9,19,20] no pudimos encontrar la relación entre obesidad androide y cifras de presión arterial, que refieren otros autores. Quizás, esto se deba a que los pacientes ya estaban con terapia antihipertensiva al momento del muestreo, aunque en el grupo control también notamos cierta tendencia a medidas mayores de presión arterial sistólica con un ICC > 0,85 y PA > 88 cm (datos no mostrados).

Entre la antropometría y los parámetros bioquímicos solo hubo diferencia significativa con los niveles de colesterol, no así de glucosa, probablemente porque 87% de las pacientes diabéticas se encontraban con tratamiento hipoglicemiante. Aunque la mayoría de los dosajes de colesterol presentaron valores superiores, no fueron significativos; sin embargo, en el grupo de casos si hubo asociación entre el ICC > 0,85 y el PA > 88 cm, con niveles elevados de colesterol. La explicación a esto probablemente esté en el hecho de la excelente correlación que existe entre el ICC y la acumulación de tejido adiposo intraabdominal (visceral) [21,22]. Así, parece que el tejido adiposo abdominal (visceral principalmente) juega un papel sobre los niveles de HDL, mediado por la lipasa hepática de triglicéridos [23,24].
En mujeres mayores de 40 años, como las de nuestro estudio, un aumento de la androgenicidad, mediada por el aumento de la testosterona, ocasiona un acúmulo de tejido adiposo abdominal, aumenta la actividad de la lipasa hepática de triglicéridos, y disminuye consecuentemente los niveles de HDL. Por tanto, el ICC y el PA resultarían ser buenos indicadores para evaluar el estado del metabolismo lipídico de los individuos [25].

Habitualmente están asociadas la HTA, DM y obesidad. En la mayoría de los estudios de obesidad se ha detectado hiperinsulinemia o resistencia periférica a la insulina [8,26]. Parece que la hiperinsulinemia produce reabsorción de sodio en el tabulo renal. Se han demostrado anomalías en los sistemas de transporte transmembranoso de cationes en la obesidad y la hipertensión (aumento del sodio intracelular), y en la diabetes no insulinodependiente (reducción intracelular y aumento del potasio extracelular) [27]. Todo esto hace pensar que también la HTA en los no obesos podría ser un estado de insulinorresistencia y/o hiperinsulinemia. Hemos encontrado un riesgo significativo de presencia de HTA y DM con PA > 88 cm e ICC > 0,85, sin diferencia significativa entre ambos en cuanto a la sensibilidad, pero con una mejor especificidad del PA, aunque aún es baja.

La presencia de medidas antropométricas y determinado perfil lipídico significativamente más elevadas en los sujetos hipertensos que en los normotensos estudiados apuntaría en la misma dirección que las observaciones de otros autores que evidencian asociación entre HTA, hiperinsulinemia y población intolerante a la glucosa [28]. Del mismo modo, Reaven [26], describió una serie de variables relacionadas entre sí, el antes llamado síndrome X, que suelen presentarse en el mismo tipo de individuos. El hecho patogénico común a este síndrome es la resistencia periférica a la insulina, todas las otras alteraciones son secundarias a este defecto básico. Cada una de las consecuencias de la resistencia periférica a la insulina juega un papel en la génesis de enfermedades cardiovasculares. El hecho de que no se presenten todas juntas en el mismo individuo puede ser debido a factores genéticos, sexuales, raciales, de edad o de estilos de vida que no minimizan su importancia. Por último, la grasa abdominal también puede jugar un papel importante, lo que seria otro hecho cardinal en el origen del síndrome X [8].

En conclusión, nuestros resultados relacionan a los indicadores de la distribución de la grasa corporal con situaciones de riesgo cardiovascular como diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipidemias. Por ello sugerimos que el ICC y el PA, sencillos y fáciles de obtener en cualquier momento y lugar, sólo se requiere de una cinta métrica, sean de uso rutinario en la valoración de la obesidad y sus alteraciones metabólicas, fundamentalmente en las mujeres, pues podrían ayudarnos a identificar mejor a pacientes con alto riesgo de enfermedades crónicas.

Bibliografía

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1. Médico Residente,  Universidad Peruana Cayetano Heredia.
2. Médico Internista, Hospital Arzobispo Loayza.