Introducción.-

El carbunco es una enfermedad infecciosa conocida también con el nombre de "ántrax", "edema maligno" o "pústula maligna". Es una zoonosis producida por el Bacillus anthracis, adquirida por el ganado (bovino, caprino, ovino, equino y porcino) siendo el humano el huésped accidental, contaminándose a través del contacto directo o indirecto con animales enfermos o sus productos [5,21,22,26,39,47,72,73].

En el hombre, el carbunco no es contagioso, no se transmite de persona a persona. Las vías de transmisión más frecuentes en la infección zoonótica son la piel lesionada, la inhalación de esporas o la ingestión de las mismas. Otra nueva fuente de infección en el hombre, que se ha desarrollado a raíz de actividades terroristas, es la diseminación del bacilo a sus esporas a través de paquetes, sobres, cartas, etc. [42,86].

El compromiso cutáneo es la forma clínica más frecuente, la forma pulmonar o inhalatoria es rara y la gastrointestinal poco frecuente. Las complicaciones son sepsis y meningitis como la presentación más rara en la cutánea [18-19,28,30,73]. La enfermedad fue descrita como "peste maligna" por los egipcios e hindúes. Hipócrates la llamó "ántrax" (carbón) por la presencia de su característica escara negra. En la Roma Imperial, Galeno y Celso la diagnosticaron con facilidad. Plinio reconoció a la región de la Galia como área endémica. Entre los siglos XVI y XVII, Krishner [9] reportó devastadoras epidemias entre animales y humanos provenientes de Europa Central.

Los primeros estudios morfológicos del bacilo corresponden a Oavaine (1850) y Pollander ( 1855) entre otros [9], Koch estudió la enfermedad y su agente etiológico comprobando sus clásicos postulados; así mismo, descubrió la capacidad del bacilo para formar esporas [21]. Los avances hicieron posible que Pasteur y su grupo descubrieran la vacuna eficaz contra la enfermedad [41,72].

Con el afán de curar estas dolencias se han usado muchos tratamientos, como sales arsenicales, yodo y formol con resultados negativos [3,60]. Se obtuvo resultados exitosos con el uso de suero de animales sensibilizados [3,28] y las sulfas pero sus efectos secundarios hacían riesgosa la terapia. Con el descubrimiento, de la penicilina se consiguió una gran disminución en la morbimortalidad [3,21,28,40,55,56,68].

El Bacilus antracis se colorea como grampositivo con un tamaño entre 4 a 10 micras por 1.0 a 1.5 micras y en los extendidos se dispone a manera de caña de bambú [5, 21, 32, 47, 57, 65, 72]. Su crecimiento es fácil en todos los medios ordinarios de laboratorio, crece bien en agar sangre y no son hemolíticos. La virulencia depende de su capacidad para formar cápsulas [29] y producir toxinas [16,20,21,51] ambas controladas genéticamente. La exotoxina es producida sólo in vivo en los tejidos de los animales afectados y presenta tres componentes: Factor I o Factor Edema (FE), Factor II o Antígeno Protector(AP), Factor III o Factor Letal.

El animal no vacunado enferma al comer pastos contaminados con esporas desarrollando en su cuerpo una forma generalizada y muriendo en un corto tiempo [58]. Si es degollado y se abre el animal muerto se exponen las formas vegetativas del B. anthracis, transformándose estas en esporas [8,55-56] las que a su vez serán arrastradas por el viento, el agua o transportadas por insectos a otros lugares, esparciendo la infección, como fue observado por Davies [17] McKendrick [48], Van Ness [79] y Webber [81], perennizando así la zona como endémica. Es así que la capacidad de sobrevivir del bacilo en suelos favorables para él y de infectar a huéspedes susceptibles han hecho posible que sea un agente dentro de la guerra Bacteriológica [1,44-46,80,83-84].

La aplicación de las medidas de salud pública en los países desarrollados [13] ha reducido la morbimortalidad ganadera y humana [47,87-84]. Para los países industrializados es considerada como una enfermedad ocupacional rara y exótica [13,15,26] relacionada a las actividades de manipulación y procesamiento de lana, cuero y harina de hueso importada de zonas endémicas [5,13,21,37,47,84]. El éxito del control se debe a las medidas epidemiológicas que incluyen vacunación de su personal expuesto, vacunación de los animales, ambientes adecuados de trabajo y sistemas de lavado de lana antes de su procesamiento [21,33,41,55-56] consiguiéndose que disminuya la frecuencia de casos pulmonares y cutáneos [13,22,27,84].

Las zonas endémicas de África, Asia y América mantienen una prevalencia importante con brotes epidémicos que afectan la salud y la economía de sus pobladores [2, 7-8, 17, 25, 31, 40, 68, 74-75, 84] y las medidas de control de esta zoonosis son insuficientes o no se realizan.

El Perú es una zona endémica. Y varios estudios previos llaman la atención sobre el tema [3,9,42-43,54,64]. El último informe del Ministerio de Salud reveló una incidencia de 1,81 por 100 000 habitantes, valor que es casi el doble del reportado en 1966, 1,0 por 100 000 habitantes [68] aún considerando que este valor es menor al real por los problemas de subestimación estadística que existen en el país. De 1990 a 1992 se notificaron 460 casos de carbunco, 223 en 1992; en 1995 se comunicaron 25 y en 1996, 12 casos. Se ha descrito, la enfermedad en áreas rurales de Ica, Lima, Ayacucho, Cajamarca, La Libertad, Huancavelica, Callao, etc, siendo Ica el que notifica el mayor número de casos.

En la literatura nacional, el Dr. Tomás Salazar publicó en 1884 un trabajo sobre la pústula maligna y propuso el uso de ácido fénico [67]. Luego, en 1889, el Dr. Maúrtua recomendó el uso de la vacuna carbonosa para los animales enfermos y, en 1892, el Dr. Escobar realizó su tesis de medicina y postuló el tratamiento quirúrgico del carbunco [19,67]. El Dr. Ricardo Pazos, en 1904, escribió la seroterapia para el carbunco [86]. Hubo algunos trabajos en los años siguientes, Barcelli Soto tuvo los primeros con el uso de la penicilina [3]. La mayor cantidad de trabajos se ha realizado en Lima. Pineda, en 1957, reportó casos en el Hospital Obrero [58]. Cárpena, en 1967, hizo un estudio de 10 años en varios hospitales de Lima [9]. Barcelli, en 1983, contribuyó con un estudio clínico epidemiológico en Puente Piedra [4]. Centeno, en 1984, reportó la casuística del Hospital Dos de Mayo, entre 1967 y 1984 [11] Maita, en 1985, revisó la incidencia en el Hospital del IPSS Guillermo Almenara entre 1974 y 1983, demostrando la importancia de la enfermedad [43]. Bernal y Lopera [6], en 1966, reportaron cuatro casos cutáneos en Arequipa. Rebatta y Quispe, en 1986 [64] publicaron 51 casos de carbunco cutáneo tratados con penicilina con una buena evolución. Sánchez [69] publicó una revisión de 10 años del Hospital Regional de Ica. Flores del Pozo [22-23] estudió 68 casos en el HNCH entre 1969 y 1988. Y, Salinas estudió, en 1993, 23 casos en la sierra de Huancavelica [66].

Motivados por lo expuesto y deseoso de contribuir con la experiencia nacional de esta enfermedad, decidimos evaluar los aspectos epidemiológicos y clínicos: contemplando los factores de riesgo, fuentes y vías de contagio, caracterizando los síntomas y signos; así mismo, se contempló los aspectos terapéuticos y evolutivos del carbunco en el Hospital Nacional Cayetano Heredia desde la fundación hasta la actualidad.

Material y Métodos.-

El presente es un trabajo retrospectivo realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia con las historias clínicas cuyo diagnóstico final fue carbunco, en el periodo comprendido entre 1969 a 1987.

De los 79 casos de carbunco a partir del archivo estadístico hospitalario, encontramos 68 casos, que se dividieron en dos grupos: los primeros con cuadros clínicos-epidemiológicos se les llama de diagnóstico probable incluyendo a 38 pacientes (55.8%) y en los segundos, con cuadro clínico-epidemiológico y hallazgo bacteriológico (Gram y/o cultivo) incluyéndose a 30 pacientes (44,1%)

Los exámenes bacteriológicos considerados fueron: frotis directo de la lesión dérmica que se coloreó por el método de Gram, cultivo de frotis de la lesión en agar chocolate, hemocultivo en caldo nutritivo simple o tripticasa y soya (TSB).

Respecto a los síntomas y signos, se tomó de la historia clínica de la sala de hospitalización o de la ficha de primera consulta en consultorio externo y se consideró algunos como: úlcera cutánea; escara y/o necrosis central; eritema perilesional; rodete perilesional: elevación del tejido circundante de la lesión, siendo esta no menor de 3 mm de altura; edema local: aumento de volumen del tejido celular subcutáneo en la zona de la lesión o lesiones sin extensión a todo el miembro; edema regional: aumento de volumen en la zona de la lesión comprometiendo la región corporal.

Hubo 15 casos en que adicionalmente al diagnóstico de carbunco se consideró presuntivamente el de celulitis sobreagregada teniendo como criterio de inclusión un cuadro clínico compatible de celulitis y además la presencia de secreción purulenta. En 7 casos se demostró bacteriológicamente la presencia de gérmenes sobreinfectantes.

Se consideró evolución favorable de respuesta rápida: cuando una vez instalado la terapia antibiótica, el curso de la enfermedad se modificó hacia una pronta mejoría, en menos de tres días. Como evolución favorable de respuesta lenta a los casos en que pese al tratamiento se obtuvo una mejoría después del tercer día. Y se consideró evolución desfavorable: cuando pese al tratamiento el cuadro, del paciente empeoró llevándolo a la muerte.

Resultados.-

Se registró un promedio de cuatro casos anuales, mostrando un pico de incidencia entre los años de 1977 a 1980, registrándose en este período 26 casos (38.2%) del total de 68.

Correspondiendo 44 (67.6%) a varones y 22 (32.4%) a mujeres. Del total de casos, tres fallecieron (4.4%) por presentar complicaciones severas del sistema nervioso central. Fueron hospitalizados 58 (55.3%) y 10 (14.7%) se manejaron en forma ambulatoria. En el período 1985-1987 se observó una tendencia a disminuir registrándose apenas 4 casos. La frecuencia mensual de casos fue mayor entre los meses de enero a mayo con un total de 42 (61.8%) existiendo diferencia significativa en relación con el resto de casos registrados en los meses siguientes (P< 0,01) (Figura 1).

El promedio de edades del grupo total fue de 37 ± 12.8 años, el rango fluctuó entre 8 y 67 años. La mayor frecuencia estuvo entre 30 a 49 años con un (43/68) 63.2%.

Entre los 46 varones el promedio de edad fue de 35 ±14.4 años, entre las 22 mujeres fue de 42 ± 6.9 años, no existiendo diferencia estadísticamente significativa. La. ocupación más referida fue la de los agricultores, 36.8% (25/68); seguidos de ganaderos, 25.0% (17/68); y carniceros, 14.7% (10/68).

La mayoría de los casos procedió de la provincia de Lima 92.6% (63/68); el distrito de Puente Piedra tuvo 38.2% (23/ 68), seguido de San Martín de Porres con 24.0% (16/68).

La fuente de contaminación se determinó en el 94.1% (63/68), de los cuales 40.8% (31/68) tuvo contacto directo con vísceras y carne relacionada con actividades de matanza y degollaje; y, en el 38.2% (26/68) la transmisión fue por manipulación directa de carne solamente. De esos dos grupos, el 33.8% (23/68) manifestó haber ingerido la carne contaminada; en muchas de las veces el paciente compartía las actividades del beneficio clandestino del animal acompañado de familiares y amigos, consignándose por ello el dato que había otras personas con una enfermedad igual a la del paciente en el 38.2% (26/68).

La enfermedad se asoció con mayor frecuencia a la infección en ganado bovino, 77.8% (53/68); también se encontró casos de contagio por ganado caprino en el 15% (10/68), y porcino en el 7.5% (5/68).

El periodo de incubación se pudo determinar en 45 casos con un promedio de 5.7 días ± 3.91.

El inicio de la enfermedad en el 85.3% (58/68) fue insidioso, en 9/68 casos de presentación brusca y en una historia no se consignó el dato.

El curso fue agudo en el 95.6% (65/68), en uno sobreagudo y en otro subagudo. El tiempo de enfermedad promedio para la población estuvo en 6.1 ± 3.15 días, en los casos con diagnóstico definido fue de 5.2 días ± 2.10 y en los de diagnóstico probable fue de 7.0 días ± 3.59, (P< 0.05).

Los síntomas se analizaron separándolos en compromiso local y general, y ambos síntomas se presentaron en el 85.3% (58/68). Entre los locales, la presencia de una lesión dérmica ulcerada se presentó en todos los cases, hinchazón en el 60.3% (41/68), prurito en el 44.1% (30/68), dolor local en el 31.4% (22/68) (Tabla 1).

Entre los síntomas generales, la fiebre se presentó en el 72.1% (49/68), seguido de malestar general en el 50.0% (34/68), y cuatro pacientes presentaron convulsiones correspondiendo a los casos de meningitis carbonosa.

Los signos clínicos se analizaron por separado en compromiso local y general (Tabla 2), de los cuales primero tenemos que la presencia de úlcera cutánea con necrosis central y/o costra central que se presentó en el 97.1% (66/68), la úlcera fue umbilicada en 64/68, presentó eritema perilesional en 49/68.

Para descripción de la úlcera se tomó la lesión más característica cuando se mencionaba varias simultáneamente. En 59 pacientes se presentó edema, en 41 fue localizado y en 19 fue regional. La presencia de secreción purulenta fue en 14/68, correspondiendo a los casos de sobreinfección. Entre los signos generales se encontró la mayor frecuencia de fiebre en el 22.2% (15/68), seis fueron catalogados como tóxicos y cuatro presentaron signos neurológicos al examen.

En 15 pacientes, además de tener signos locales presentaron compromiso general.

En ninguno de los signos clínicos se encontró diferencia estadística entre los diagnósticos definitivos y probables.

Las lesiones dérmicas fueron únicas en el 33.8% (23/68) de los pacientes, dobles o triples en el 45.6% (31/68) e iguales o mayores de 4 en el 20.6% (14/68). Se distribuyeron con mayor frecuencia en las zonas expuestas 87/183 (47.5%) en miembro superior derecho, 58/183 en miembro superior izquierdo y 17 en la cara.

Las lesiones generalmente comprometieron una región corporal (45/68) 66.2%, compromiso de dos regiones aisladas hubo en el 32.3% (26/68) y de tres o más regiones en el 1.5%. No se encontró diferencia estadística entre el número de regiones comprometidas con relación a los casos en que hubo aislamiento bacteriológico. Tampoco se encontró correlación lineal entre el número de lesiones con el tiempo de enfermedad y con el tiempo de incubación.

Los exámenes auxiliares de laboratorio se solicitaron en el 85.3% (58/68) encontramos la presencia de anemia, que en un caso fue moderada (hematócrito 29%) en el resto leve (hematócrito entre 30% y 40%). Así mismo, se solicitaron 57 hemogramas, 18 presentaron leucocitosis que nunca pasó de 20 000 x mm³ con desviación izquierda en 13 casos.

Los exámenes bacteriológicos fueron solicitados en sólo el 73.5% casos (50/68), el frotis directo de la úlcera fue el examen más frecuente con una eficacia de 67% (26/39) seguido por el cultivo de la secreción de la úlcera con un 32% (8/25) de aislamiento del germen. El contaminante más frecuentemente encontrado fue: Staphylococcus albus (1), Staphylococcus aureus (1), cocos grampositivos (2), Klebsiella Sp. (1).

En los pacientes de diagnóstico definitivo el examen directo con coloración de Gram fue positivo al carbunco en 18/30 casos (60.1%) del total (Tabla 3), cuando además se solicitó cultivo de úlcera se incrementa a 24/30 (80.2%).

En los cuatro casos de compromiso del sistema nervioso central se realizaron punciones lumbares. En todos el líquido cefalorraquídeo fue purulento y en 2/4 se encontró presión inicial mayor de 20 cm de H₂0. La celularidad mostró presencia de abundantes PMN, 32 000 x mm³ con 96% PMN y 17 250 X mm³ con 90% PMN. Este último líquido presentó abundantes hematíes sin que el procedimiento haya sido traumático (Tabla 4).

La bioquímica mostró valores de glucosa de 15 mg/dL y 67 mg/dL y de proteínas de 370 mg/dL y 2,400 mg/dL, respectivamente.

En tres de los casos se aisló B. anthracis en el examen directo y fue cultivado. En un caso no se aisló el germen siendo incluido sólo por el antecedente epidemiológico y por el cuadro clínico. El aislamiento bacteriológico no encontró correlación con el tiempo de enfermedad. El tratamiento antibiótico previo no influyó en el diagnóstico final, es decir definitivo o probable

El carbunco como único diagnóstico final estuvo presente en el 64.7% de los pacientes (44/68); en asociación con celulitis se encontró en el 22.1 % (15/68); la asociación con una enfermedad intercurrente en 7/68, con los siguientes diagnósticos: dos de tuberculosis -uno definitivo y otro probable-, uno de amigdalitis estreptocócica, anemia moderada en un caso; un caso de sífilis, uno de acarosis y finalmente uno de parasitosis. Hubo dos casos de carbunco y flebitis asociada al tratamiento endovenoso.

El tratamiento más empleado (Tabla 5) fue penicilina en 45/68 (66.2%), la mayoría de estos pacientes (17/46) recibió la medicación durante 7 a 10 días. Se administró penicilina sódica en dosis de 6 a 12 millones al día en los casos sin compromiso del sistema nervioso central hasta que los síntomas remitiesen, usándose después penicilina clemizol en dosis de 1 a dos millones por día o penicilina oral.

En los pacientes ambulatorios, cuando se usó penicilina se prefirió penicilina clemizol. Cuando se empleó tetraciclina, en 7/68 se usó la vía intramuscular u oral según la necesidad del caso, en dosis de uno a dos gramos por día.

La curva térmica, en los casos de carbunco sin celulitis volvió a la normalidad en promedio a los 2.1 ± 0.60 días y cuando hubo celulitis asociada. fue en promedio 3.2 ± 1.14 días (P < 0.01).

El tiempo de hospitalización promedio en 55/65 casos fue de 10 días. En los que teman carbunco cutáneo fue de 7.5 días y en los que tuvieron celulitis asociada fue de 9 días.

La evolución clínica (Tabla 6) fue favorable con respuesta rápida en 34/68 casos (50.0%) perteneciendo a este grupo 33 pacientes de carbunco no complicado, favorable de respuesta lenta, entre estos se cuentan 13 de celulitis y un caso de carbunco de compromiso meníngeo que sobrevivió; en tres casos la evolución fue desfavorable, producto del compromiso meningeoencefálico con la subsiguiente muerte del paciente. No se siguió a cinco casos: uno se trasladó a otro hospital y cuatro se perdieron después de la primera consulta.

La mortalidad general de nuestra serie fue de 4.8% (3/63). Los tres que fallecieron tuvieron compromiso cutáneo complicado con meningoencefálico.

La muerte en los tres casos se produjo antes de las 72 horas del ingreso: pese al tratamiento antibiótico y las medidas de sostén.

De 4 pacientes cuya complicación fue meningoencefalitis sólo sobrevivió un caso lo que dio una mortalidad de 75% (3/4).

Los pacientes ambulatorios tuvieron carbunco como único diagnóstico y la evolución fue favorable de respuesta rápida en todos los casos.

Se encontró diferencia estadísticamente significativa en el tipo de evolución entre los pacientes con carbunco y los que tuvieron celulitis asociada (P>0.01) presentando estos últimos preferentemente una evolución favorable de respuesta lenta.

Una vez dado de alta el paciente hospitalizado, 27/54 (50%) se perdieron y sólo 21/54 (38.9%) se siguieron por dos semanas.

En el caso de los pacientes ambulatorios 10/68 (14.7%) se siguieron hasta por 4 semanas 6/10 pacientes (60) (perdiéndose después de la primera consulta cuatro pacientes).

Discusión.-

El Carbunco sigue siendo un problema de salud para países de América (incluyendo el Perú) Asia y África permanecen como zonas endémicas con perjuicio para la economía y salud de las poblaciones [2,5,6,10,25,47,49,68,83]. El Perú es una zona endémica, según la OGE [54] en su último informe de la semana epidemiológica, el número de casos de carbunco cutáneo esta disminuyendo de un promedio de 300 a 350 casos en la década de 1980 a menos de 50 casos en La enfermedad se ha reportado en los departamentos de Piura, Cajamarca, La libertad, Lima, Ica, Huancavelica y la provincia Constitucional del Callao; en esta zona se han reportado brotes en 1995 que afectó a 25 personas y otro en Pachacamac que afectó 8 personas. En el año 2001, se han reportado casos cutáneos en Lurín, Villa el Salvador y el Agustino [54].

Nuestra serie es la más numerosa y la que comprende un periodo más prolongado de las publicadas a nivel nacional.

En promedio hemos atendido 3.5 pacientes por año, en su mayoría provenientes de zonas rurales cercanas a nuestro Hospital, algunas de ellas catalogadas ya anteriormente como endémicas constituyendo lo que otros autores han llamado "distrito o campo maldito" [4], donde la frecuencia de casos experimenta épocas de notable aumento al igual que en otras zonas de Asia y África [2,8,1,7,31,50] que está en relación directa con las condiciones ecológicas existentes, es decir, suelos alcalinos, temperatura mayor de 15.5°C [79] condiciones que favorecen la infección del huésped como lo reporta CARPENA [9], FRAGOSO en México [25], HEYWORTH en Gambia [31], MAITA [43], PINEDA [58], SAMAD en Bangladesh [68] y WEBBER en Tanzania, hecho que nosotros también hemos podido encontrar en nuestro, país puesto que la mayor frecuencia es en los meses de verano (Enero-Mayo) en nuestra experiencia [22], con valores estadísticamente significativos.

Sin embargo en los últimos años la incidencia ha disminuido a casi uno por año, pensamos que esta cifra ha tenido como uno de los factores que han contribuido, la urbanización de las zonas rurales endémicas cercanas a nuestro centro hospitalario y no a medidas de salud pública tomadas por las instituciones que tienen a su cargo esta función.

Entre los animales de crianza existen grados variables de susceptibilidad siendo las cabras y reses los más sensibles, y más resistentes los cerdos y perros [4,21].

Muchos autores asocian la existencia de brotes epidémicos humanos con casos en el ganado [3,6,9,24,31,43,58,68,74,81], asociación que también hemos podido observar. En los reportes, incluyendo el nuestro, existe como factor común la falta de educación en la manipulación de las reses muertas por carbunco, y la consiguiente contaminación del área y de las personas expuestas. De manera particular la manipulación del ganado enfermo no es en camales sino en los terrenos de los dueños del animal, se obtuvo en sólo cuatro casos el antecedente de manipulación de las carnes en un animal sacrificado clandestinamente.

Cuatro casos no tuvieron fuente de contagio conocida, creemos por falta de información al escribir la historia clínica. Por lo tanto determinamos la fuente de contagio en 64 casos. A diferencia de los reportes africanos y asiáticos [6,8,31,68,79] en donde la ocupación más relacionada con la enfermedad son los ganaderos, en nuestro país al igual que lo encontrado por otros autores nacionales [3,4,6,9,11,42,43,58], nosotros encontramos que la mayor relación se da con los agricultores. Este hallazgo tiene su explicación en el hecho que nuestros pobladores mantienen labores mixtas dedicándose principalmente a la agricultura pero mantienen un grupo de animales domésticos. Cuando se trata de reses, cabras o cerdos que enferman suelen descuartizar el animal con ayuda de familiares y vecinos para su posterior ingestión corriendo, el riesgo de adquirir no sólo la forma cutánea sino también la gastrointestinal aunque su frecuencia es excepcional la mortalidad es muy alta [10, 35, 47, 52, 59].

La contaminación con ganado porcino no es frecuente: Uno de nuestros pacientes provenía de Lurín, conocida como zona de crianza de este animal: MAITA [43] en su trabajo encuentra 6 casos todos provenientes también de Lurín, hecho que nos llama a suponer la falta de medidas sanitarias y de vacunación en esta zona.

En los trabajos nacionales se ha encontrado que el grupo de etáreo más afectado es el comprendido entre 20-49 años [4,6,9,11,43,58], hallazgo que verificamos también en nuestro trabajo; los dos pacientes pediátricos con una edad de 8 y 11 años estuvieron relacionados con la manipulación directa de carne contaminada.

El cuadro clínico ha sido descrito mucho antes de conocerse el agente etiológico y su tratamiento [19,67] y SAONA [70]. Experimentos hechos en ratones hacen ver que la resistencia es variable [70], pese a ser estos animales una especie muy sensible. El hombre es considerado como huésped relativamente resistente [21,24,39] presentando principalmente formas cutáneas que en la era preantibiótica tenía una mortalidad que oscilaba entre 5 a 20% [21,28] las formas meníngeas primarias son excepcionales en la literatura [14,18,61,75,77]; hay razones para suponer que la resistencia en el hombre también es variable, pudiendo existir formas sub-clínicas, pues en las zonas endémicas existen personas que no hacen enfermedad pero mantienen títulos de anticuerpos en niveles elevados [31] y con personas muy sensibles al bacilo que rápidamente desarrollan formas sistémicas.

El tiempo de incubación reportado varía entre 12 horas hasta 14 días, siendo más frecuente que sea de dos a cinco días [5,25,26,28,39,40,69,74,75]. Los trabajos nacionales no difiere, de la literatura mundial [4,9,43,58]. En nuestros paciente el tiempo de incubación varía entre 1 a 15 días con un promedio de 5-7 días. No se encontró diferencia estadística entre las poblaciones con diagnóstico probable y definitivo. Tampoco se encontró correlación entre el tiempo de incubación con el número de lesiones, ratificado que la lesión carbunosa se desarrolla en el lugar de la solución de continuidad que permitió su ingreso.

El tiempo de enfermedad varia entre 1 a 15 días con un promedio de 6.1 ± 3.15 motivo pro el cual no fue frecuente encontrar en nuestros pacientes las lesiones dérmicas tempranas descritas por GOLD [28]. El tiempo de enfermedad no se correlacionó con el número de lesiones. Hallazgo bacteriológico, sobreinfección y meningoencefalitis. Con estos resultados podemos entrever que las variables anteriormente expuestas dependen de otro tipo de factores ligados a la naturaleza de la enfermedad y del huésped.

Entre los síntomas, el motivo de consulta fue la presencia de una lesión ulcerada, muchas veces con hinchazón en el área y muy pruriginosa en sus primeros estadios. El dolor local fue manifestado por la tercera parte de los pacientes, hecho que llama la atención pues característicamente la lesión es indolora, salvo la presencia de infección sobreagregada o de edema intenso de rápida instalación [3,4,26,32,39]. En nuestra casuística tuvimos 14 casos con infección sobreagregada, el resto de los pacientes presentaban edema. De esta manera daríamos una explicación de la presencia de este síntoma en la tercera parte de nuestros pacientes.

La presencia de tumoración dolorosa presente no fue un síntoma prominente, estando presente en sólo un 20% de los pacientes. Sin embargo, cuando, se analiza el síntoma "presencia de tumoración axilar" este es significativamente mayor en los casos de diagnóstico definido. En la comparación del signo "presencia del ganglio regional" no hay diferencia entre los casos de diagnóstico definitivo con los de diagnóstico probable. Para este hallazgo no tenemos una explicación clara.

Autores previos manifiestan que es frecuente la sintomatología general, siendo usual la presencia de fiebre, malestar general y cefalea; adquiere importancia cuando los pacientes presentan signos generalizados [3,4,6,9,11,28 40,43,47,58].

En nuestra serie la sensación febril fue el síntoma general más frecuente, sin embargo en el examen clínico en sólo 15/68 tuvo importancia como signo (temperatura mayor de 38.5).

La presencia de convulsiones sugiere compromiso del sistema nervioso [61,75] por lo que debe considerarse un síntoma de alarma. En nuestra serie se presentó en todos los casos de compromiso meningoencefálico.

En relación con los signos al examen clínico, corresponden a los descritos tanto por los trabajos nacionales [4, 5, 6, 9, 11, 27, 43, 66, 69] como los extranjeros [7, 20, 24, 26, 28, 31, 36, 38, 48, 74]. Para nuestro trabajo la descripción de la lesión carbunosa en nuestra serie corresponde a una úlcera umbilicada, con centro necrótico y/o costra negruzca central con eritema perilesional. Con frecuencia la lesión está rodeada por un rodete, suele ser indoloro al examen.

Las lesiones cutáneas se pueden confundir con otras enfermedades como loxoscelismo cutáneo, leishmaniasis cutánea, Esporotricosis cutánea fija, vasculitis (liveloide, leucocitoclástica), piodermitis estreptocócica o estafilocócica, infecciones severas de piel y partes blandas (gangrena, mionecrosis), úlcera de Buruli, peste cutánea, angiomatosis bacilar, entre otras.

Es frecuente la presencia de edema que puede ser localizado si compromete el área de la lesión y regional si compromete una región corporal. El ganglio o grupo ganglionar donde esta localizada la lesión suele ser palpable y dolorosos. La clásica presencia de vesículas perilesionales (corona de perlas) en nuestra serie fue un hallazgo de sólo 10% de los pacientes.

La fisiopatología de estos hallazgos está en relación con la presencia de tres componentes de la exotoxina bien tipificadas, llamadas: Factor letal (FL), antígeno protector (AP) y factor de edema(FE). Cada uno por separado no produce ningún efecto en el huésped, se presenta edema o es letal si se unen el AP al FE o al FL respectivamente. El FE y el AP inhiben la fagocitosis de los leucocitos, y este efecto puede incrementar la susceptibilidad al carbunco Estudios realizados en animales de experimentación han demostrado tener un efecto tóxico tisular [3-4,20-21,28-29,35,82], así como comprometer el sistema inmunitario disminuyendo la actividad de los neutrófilos [48,53].

Derivados de estas toxinas se han utilizado, con el fin de obtener vacunas eficaces para la prevención de la enfermedad [16,20,33,36,41,62-63].

Al igual que otros autores [22,28,31,39], la presencia de celulitis sobreagregada. se catalogó por la existencia de secreción purulenta en la úlcera así como el dolor a la palpación. Nosotros tuvimos 15/68 casos con sobreinfección. En 7 de ellos se verificó la presencia de gérmenes sobreinfectantes por frotis se los consideró con este diagnóstico por los criterios clínicos directos de la úlcera o por cultivo.

Todos los pacientes con cuadros generalizados presentan signos generales correspondiendo esta situación a los pacientes más sensibles al bacilo. La presencia de fiebre mayor de 38,5oC debe considerarse como presencia de invasión hematógena del bacilo [7, 10, 38, 61, 75].

El pasaje de los bacilos al torrente sanguíneo es a través del sistema linfático [3-4,21]. La proliferación del bacilo comienza ya en el sistema linfático de tal forma que al torrente sanguíneo van a llegar grandes cantidades del bacilo NIKIFOROV en 1960 demostró una fase transitoria de bacteremia en las primeras etapas de la enfermedad, que corresponden a la invasión hematógena del bacilo [4].

En nuestro trabajo los dos casos que tuvieron hemocultivo positivo a Bacilus anthracis presentaron signos y síntomas generales.

Se encontró que la frecuencia de los pacientes con signos generales es un hallazgo en 15/68 pacientes, La fiebre fue el signo general más frecuente. Los cuatro casos de compromiso neurológico presentaron signos meníngeos y compromiso de conciencia. Sólo un caso presentó somnolencia como alteración del estado de conciencia luciendo tóxico al examen, el análisis del liquido cefalorraquídeo fue normal. Este paciente no fue portador de compromiso meníngeo por carbunco.

El compromiso del sistema nervioso del Bacilus antbracis es una forma de meningitis piógena que en la actualidad es rara [61]. Habitualmente se presenta asociados a casos viscerales y entre estos los más importantes son las formas pulmonares como lo describen Bachman y Albrink [38,47,75]. Sin embargo en el carbunco cutáneo la meningoencefalitis es la complicación más temida, pues la mortalidad esta cerca al 95%. En los trabajos nacionales el compromiso del sistema nervioso es la causa de muerte más frecuente [4,43,69].

En nuestra revisión se ha encontrado cuatro casos con compromiso meningoencefálico. Todos tuvieron síntomas y signos generales. La puerta común de entrada fue la piel, tres de ellos presentaron la úlcera característica de la enfermedad. En todos los casos se encontró un antecedente epidemiológico en relación con manipulación de productos contaminados.

Todos los casos tuvieron compromiso de conciencia que llegó hasta el coma, presencia de signos meníngeos, en dos casos hubo anisocoria. En el caso que sobrevivió se presentó hemiplejía izquierda que se recuperó totalmente. Una vez iniciado el cuadro el curso se instaló rápidamente. Entre los exámenes auxiliares fue común la presencia de leucocitosis con desviación izquierda. El líquido cefalorraquídeo fue purulento en tres casos y turbio sanguinolento en uno. La presión inicial en los dos casos que se midió fue mayor de 18 mm de agua. La celularidad fue siempre a predominio de PMN's y en tres casos la tinción Gram fue diagnóstico. En un caso además se obtuvo el bacilo por cultivo.

Clásicamente se describe que el líquido cefalorraquídeo es hemorrágico [18] razón por la cual el diagnóstico diferencial debe plantearse con entidades que producen una meningitis hemorrágico [47]. En los casos en que se practicó autopsia se encontró edema cerebral, meningitis hemorrágico y artritis con hallazgo del bacilo en la luz de los vasos comprometidos.

Una vez instalados los signos meníngeos, compromiso de conciencia o convulsiones, la muerte por compromiso meningoencefálico es un evento que sucederá en las siguientes 72 horas [4,18]. El tratamiento antibiótico una vez instalado el cuadro no disminuye la mortalidad [54,64]. Las toxinas del bacilo juegan un papel importante en la fisiopatología de la enfermedad [21]. En el caso del compromiso meningoencefálico se sabe que los hallazgos dependen de estas toxinas [75]. El uso del suero heterólogo parece tener mayor éxito terapéutico cuando es asociado con penicilina [61]. En nuestra revisión tuvimos un caso de meningoencefalitis carbonosa que sobrevivió recuperándose hasta quedar sin secuelas neurológicas. Este paciente estuvo en coma por 10 días. A los 15 días de hospitalización el paciente ya estaba consciente, orientado con hemiparesis izquierda, a los 30 días la recuperación neurológica fue total. Recibió como tratamiento Penicilina una dosis de 24 millones por 15 días. Este es el único caso reportado en el Perú de carbunco meningoencefálico que sobrevivió. El resto de pacientes que fueron tres murieron antes de las 72 horas de ingreso al hospital, pese a las medidas terapéuticas instaladas desde el ingreso.

Los casos son sobreinfección determinaron mayor tiempo de hospitalización, estadísticamente significativo con los diagnosticados de carbunco cutáneo exclusivamente. Hubo un caso en que se aisló estafilococos aureus cuando ya las lesiones carbonosas habían respondido satisfactoriamente al tratamiento específico.

En cuanto a los exámenes de laboratorio, Carpena 9 describe leucocitosis moderada (10 000-15 000) en 10/20 Centeno [11] en 13/16, Lamb [34] 4/16. En nuestra serie leucocitosis presentaron 18/57. la presencia de desviación izquierda como parte del compromiso es mencionada por Centeno que encuentran en 9/16 pacientes, nosotros encontramos en 13/57. La frecuencia de leucocitosis con desviación izquierda esta en relación con pacientes que presentan carbunco con signología general.

Los exámenes bacteriológicos son de gran ayuda en el diagnóstico definitivo de la enfermedad, el frotis de la lesión es un examen confiable de alta eficacia diagnóstica [5,20,21,26,63]. Los trabajos nacionales lo han utilizado con buenos resultados y a un costo bajo [4,51,59]. En nuestro trabajo se solicitaron en 50/68 (73.5%) este examen fue diagnóstico en 24.39 (67%) de los solicitados. Este valor es más bajo de lo esperado y esta; en relación con el hecho de procesar una sola muestra a diferencia de otras series que han sido realizadas en varias oportunidades. El cultivo de frotis de úlcera es la forma eficaz para el diagnóstico bacteriológico de la enfermedad, en nuestra revisión se ha empleado en sólo 25 casos.

El uso de la penicilina como tratamiento de elección fue empleado desde su ingreso a la industria farmacológica en razón de la alta sensibilidad del bacilo y el bajo costo de su tratamiento [3,21,28,56,60,74]. Ellison fue el primero en utilizarlo exitosamente [9]. Gold y Bachman en sus series lo utilizaron con gran éxito terapéutico logrando reducciones en la mortalidad a menos del 1% [28,75].

En el Perú la primera experiencia reportada es de Baecelli [3]. El tratamiento con la penicilina logra esterilizar la lesión en la mayoría de los casos en menos de 72 horas a diferencia de las tetraciclinas, la eritromicina y el cloranfenicol que lo hacen al quinto día [21,28].

En la actualidad se recomienda que el tratamiento de elección en la penicilina debe durar entre 7 a 10 días. Hubieron casos en que se emplea por cuatro a seis días con éxito, terapéutico correspondiendo estos a las formas más leves y localizadas de la enfermedad.

La presencia de celulitis sobreagregada hizo que se emplease penicilina parenteral por más tiempo y en muchos casos que se añada otro antibiótico.

Estudios in vitro han demostrado una buena inhibición (CIM entre < 0.06-0.12 ug/mL) para doxiciclina, penicilina, tetraciclina, ciprofloxacina; CIM < 0.03 ug/mL para amoxicilina, < 0.5 ug/ml para clindamicina, rifampicina; < 1-2 ug/mL para eritromicina, clindamicina y azitromicina en cambio no sirven los siguientes antibióticos porque su CIM son muy altos < 16-32 ug/mL para cefuoxima, ceftriaxona y cotrimoxazol [15].

En caso de meningoencefalitis carbonosa, como ya se dijo el tratamiento es con penicilina a una dosis de 24 millones al día y las medidas de sostén que sean necesarias [18,32,38 61,62,75], con una duración de 15 días.

La evolución de los pacientes una vez instalado el tratamiento suele ser de respuesta rápida y en forma favorable [17,25,26,32,47], en nuestros pacientes que sólo tuvieron carbunco generalmente los síntomas se controlaron antes de las 72 horas cayendo la fiebre, mejorando el estado general y controlándose la temperatura. En los casos que hubo celulitis sobreagregadas la respuesta también fue favorable pero, la fiebre y el edema disminuyeron después de las 72 horas.

La mortalidad de la enfermedad en la era pre-antibiótica varía entre 5 a 20% [9,21,28,58], con el advenimiento de los antibióticos a valores menores del 1% [28,75]. En los trabajos nacionales Carpena [9] reporta una mortalidad de 6.24%; Pineda [58] de 6%; Barcella [4] de 6.25%; Sánchez [69] 3.84%; Alarcón [43] 3.57%; Maita 43.0%.

En nuestra revisión la mortalidad fue de 44% y todos los fallecidos tuvieron compromiso del SNC.

A raíz del terrorismo biológico, en los EU de A, se ha creado una psicosis colectiva, hasta el 30 de octubre se han confirmado 16 casos de carbunco, 6 cutáneos, 10 inhalatorios y además 4 casos sospechosos. En los casos inhalatorios el tratamiento precoz con antibióticos y cuidados intensivos ha disminuido la letalidad en forma importante.

Para la profilaxis contra el carbunco inhalatorio se ha recomendado usar antibióticos tipo: amoxicilina, doxiciclina y ciprofloxacina [15], pero el uso indiscrimado de algunos de los tres puede generar en un futuro mediato resistencia a enterobacterias y neumocococos.

Conclusiones.-

1. El carbunco cutáneo en el Perú es una enfermedad infecciosa que presenta mayor frecuencia entre 1977 a 1980, y desde 1984 ha ido disminuyendo en el Hospital Nacional Cayetano Heredia.

2. La población afectada procedió especialmente de los distritos de Puente Piedra y San Martín de Porres está en el grupo etáreo comprendido entre 20 a 49 años que tienen como ocupación la agricultura, pero que crían ganado.

3. De los signos locales tanto en los pacientes con diagnóstico definitivo como probable destacan: necrosis y/o costra central, úlcera umbilicada, eritema perilesional, ganglio regional doloroso, edema localizado y rodete perilesional.

4. Los casos de Carbunco cutáneo no complicados (celulitis) tuvieron una respuesta al tratamiento más rápida que los casos con celulitis sobreagregada.

5. La enfermedad ha tenido una evolución favorable en la gran mayoría de los casos cutáneos. Cuando existió compromiso del sistema nervioso central la mortalidad fue muy alta.

Bibliografía

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1. Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales y Dermatología, Profesor Principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).
2. Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Herefia de Lima.
3. Médico Cirujano, Asistente del Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima.
4. Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt de la UPCH.