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TUBERCULOSIS: ¿ENFERMEDAD TAN ANTIGUA COMO LA HUMANIDAD?
El manejo de los pacientes tuberculosos, como de otras enfermedades que causaron estragos en el pasado, tales como la lepra, la sífilis, la peste bubónica, etc., no pudieron ser afrontadas científicamente hasta el presente siglo en que se produce la gran revolución del conocimiento médico. Recién Roberto Koch en 1882 aísla el micobacterium tuberculoso o bacilo de Koch y lo relaciona directamente con esta enfermedad, periodo en el que se producía una gran mortalidad en la sociedad de aquella época por esta causa. En Alemania se reporta que uno de cada dos fallecidos en personas de 15 a 40 años se debían a TBC; Roberto Koch recibió el premio Nobel en 1905. En 1924 se empieza a trabajar con la vacuna antituberculosa mediante la utilización de bacilos atenuados (BCG) siglas que representan a sus descubridores, los bacteriólogos franceses Albert Calmette y Camille Gudrin.
ROBERTO KOCH, AISLA EL MROBACTERIUM TUBERCULOSO EN 1882 Y EN 1924 SE INICIA EL USO DE LA BCG (ALBERT CALMETTE - CAMILLE GUERIN)
En 1944 Abraham Waksman descubre la estreptomicina cuyo uso recién fue extendido en 1947, luego de haber sido experimentada en el ejército durante la Segunda Guerra Mundial. Luego, en 1946 Jorgen Lehmann introduce el
ácido paraminosalicílico y finalmente en 1952 Edward H. Robitzelc introduce en el tratamiento especifico la
isoniacida; las tres drogas se transformaron en pilares terapéuticos importantes en la lucha contra la tuberculosis.
EN 1944 ABRAHAM WAKSMAN DESCUBRE LA ESTREPTOMICINA, EN 1946 JORGEN LEHNMANN INTRODUCE EL ACIDO PARA AMINOSALICILICO Y EN 1952 EDWARD H. ROBITZEK INTRODUCE LA ISONIACIDA EN EL TRATAMIENTO ESPECIFICO.
En el Perú existieron permanentemente elevadas tasas de mortalidad y morbilidad por TBC, siendo los tratamientos de manejo tradicional y muchas veces con influencia mágica" o supersticiosa.
En 1921 fue clásica fa construcción del sanatorio para este tipo de enfermedad en la ciudad de Jauja, donde se trasladaron muchos pacientes, entre ellos personalidades de gran influencia de la época. Asimismo en los hospitales importantes de Lima y Callao como 2 de Mayo, Guadalupe, Bellavista y Arzobispo Loayza, se asignaron camas con servicios exclusivos para el internamiento de estos casos.
No obstante, los grandes esfuerzos realizados durante las primeras décadas de nuestro siglo, fa morbilidad y mortalidad por tuberculosis en el mundo se mantenía sumamente alta, se calcula que de 100 pacientes tuberculosos 90 fallecían.
En 1940, el Ministerio de Salud frente a esta situación organizó el denominado Servicio Nacional Antituberculoso, poniendo de esa manera en marcha cl llamado Plan Nacional de Control de fa Tuberculosis (PNCT).
En 1943 el gobierno de ese entonces dictó un Decreto Supremo donde se especificaba la vacunación obligatoria con BCG para los menores de 15 años; esta disposición fue dada por la gran incidencia, mortalidad y secuelas que producía la meningitis tuberculosa en ese grupo etáreo.
EL MINSA EN 1940, CREA EL SERVICIO NACIONAL ANTITUBERCULOSO Y LUEGO EL PLAN NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS (PNCT) Y EN 1943, SE PROMULGA UN DECRETO SUPREMO QUE DISPONE LA VACUNACIÓN OBLIGATORIA CON BCG A LOS MENORES DE 15 AÑOS.
Con el advenimiento y utilización de los medicamentos antituberculosos mencionados anteriormente y la acción del gobierno a través del PNCT, se logró algún adelanto en el manejo de esta temible enfermedad; pero la situación económica, sobre todo de la población más deprimida, no permitió la cobertura ni los resultados esperados durante varias décadas después de la mitad del presente siglo.
En la década del 80 el Ministerio de Salud confrontaba serios problemas relacionados con la organización y el acceso de los pacientes para el tratamiento gratuito, que solamente alcanzaba al 50 % de los casos diagnosticados.
A nivel nacional la implementación de los servicios era muy deficiente y solamente el 25 % de éstos estaban operativos para realizar acciones de diagnóstico y tratamiento. El aspecto logístico para la administración de los medicamentos era sumamente deficiente en lo que se refiere a cantidad, calidad y oportunidad.
En 1985 se registro que de un total de 24,500 pacientes diagnosticados de TBC, solamente se entregaron 13,000 tratamientos.
En suma, como podemos ver, el diagnóstico situacional sanitario en el país en la década del 80 era sumamente preocupante, con una deficiente organización debida a múltiples factores, entre ellos deficiencia y centralización de los recursos económicos, humanos y tecnológicos, la dispersión institucional, la evidente descoordinación intra e intersectorial así como la falta de participación y respuesta de la comunidad.
La población más afectada correspondía a las zonas deprimidas, predominantemente urbano-marginales y rurales, afectando en especial el binomio madre-niño.
Bajo ese panorama en 1985 se inició el Programa de Atención Integral de Salud con la finalidad de lograr lo que se denominó en esa época “Salud para Todos”; teniendo en cuenta los riesgos a nivel nacional, entre ellos la desnutrición y la tuberculosis. Durante este programa se hizo hincapié en la salud de la madre y del niño, en los aspectos de alimentación, nutrición y vacunación con BCG; así como la prevención y control de la TBC desarrollando las siguientes acciones: educación sanitaria, captación de sintomáticos respiratorios, tratamiento de casos diagnosticados, seguimiento de éstos, control de contactos y vigilancia epidemiológica.
Sin embargo los esfuerzos aparentemente desplegados, que no mantuvieron la eficiencia ni la obtención de logros deseados, sumados a la pobreza estructural a nivel nacional, hicieron que para fines de esta década nos encontráramos en una situación de extrema severidad en los indicadores, con una alta tasa de incidencia y con una baja eficiencia técnica en las actividades dirigidas a controlar la TBC en el país; tanto que esta enfermedad se consideró como una situación endémica progresiva. La cobertura del tratamiento no llegaba al 50 % de los casos diagnosticados, la eficiencia de éste o porcentaje de curación estaba por debajo del 60 %, el abandono del tratamiento llegaba al 50 % y cl examen bacteriológico sólo se practicaba en uno de cada 4 pacientes sospechosos de tuberculosis.
TUBERCULOSIS EN LA DECADA DEL SO: COBERTURA DE TRATAMIENTO MENOR 50% DE CASOS DIAGNOSTICADOS, PORCENTME DE CURACIÓN DEBAJO DEL 60%, ABANDONO DEL TRATAMIENTO 50% Y EXAMEN BACTERIOLOGICO: 1 DE CADA 4 PACIENTES.
En el segundo semestre de 1990 se inició un nuevo enfoque en el manejo de esta enfermedad en el Perú, reestructurando el Programa Nacional de Control de la TBC (PNCT), incluyendo nuevas orientaciones en la normatividad y en los procedimientos e introduciendo las importantes recomendaciones de los organismos internacionales OPS y OMS, quienes prestaron importante asesoría, permanente capacitación por expertos de alta calificación y recomendaciones en el campo científico y tecnológico, que en suma constituyó un moderno programa estratégico preventivo educacional que desarrolló durante el transcurso de esta década el MINSA.
Asimismo, se realizó la aplicación del denominado DOTS (Tratamiento Acortado Directamente Observado); buscando objetivos que permitieran establecer verdaderos logros para disminuir la alta mortalidad que tiene esta enfermedad y que sigue siendo la primera amenaza en lo que a salud pública se refiere en la presente década.
Dentro de los objetivos planteados se proyectó conseguir el diagnóstico de por lo menos el 70 % de los pacientes bacilíferos; igualmente obtener curación en el 85 % de éstos. También se trazó como objetivo lograr que la vacunación con BCG a los recién nacidos, llegue a una cifra igual o superior al 90 %.
Es de hacer notar que dentro de este proyecto impulsado por la OMS, se consideraba que la administración de las drogas antituberculosas, dada la situación socioeconómica y cultural de nuestro país, necesariamente debían ser de distribución gratuita y con vigilancia supervisada permanentemente para verificar su correcta administración. Los pasos importantes corresponden pues a la detección, el diagnóstico etiológico, el tratamiento adecuado y el seguimiento, control y monitoreo de los casos.
EN EL SEGUNDO SEMESTRE DE 1990, SIGUIENDO LAS RECOMENDACIONES DE LA OPS Y LA OMS SE REESTRUCTURO EL PNCT, SE APLICO EL DOTS Y SE PUS0 COMO META LOGRAR EL DIAGNOSTICO DEL 70% DE BACILIFEROS LA CURA CION DE 85% DE ESTOS Y LA VACUNACION DEL 90% DE RECIEN NACIDOS
De esa manera se pudo constatar adelantos evidentes en el control de la tuberculosis en el país; incrementándose ostensiblemente el número de servicios de salud del MINSA a nivel nacional que suman para 1997 aproximadamente a 6350, donde se garantizan el diagnóstico, tratamiento antituberculoso sin costo alguno y la mencionada supervisión en el ámbito nacional. Así tenemos cifras que señalan en el estudio que se hizo en el MINSA, que la tasa de incidencia y morbilidad entre 1993 - 1997 disminuyó de 34 % a 24,6 %; lográndose además una cobertura de mAs del 70% de la cifra estimada de tuberculosos bacilíferos.
La eficacia terapéutica se describe en rango del 99 % y la tasa de curación promedio llega al 92,1 %, demostrando que la ejecución del DOTS conlleva a altos índices de curación.
De 47,062 casos reportados en 1997, cl 85 % correspondieron al manejo efectuado por el MINSA, el 12,6 % a la Seguridad Social, el 1.4 % a las fuerzas armadas y policiales, y el 1 % a otras instituciones.
El Perú, al igual que otros países que lograron resultados evidentes en el control de la tuberculosis, recibió de la OPS y OMS en 1997 el premio otorgado por la American Association for World Health por el éxito obtenido en la aplicación del programa.
EN 1997, LUEGO DE LA EVALUACION DEL PNCT LOS SERVICIOS DE SALUD DEL MINSA SE INCREMENTARON EN 6350, LA TASA DE MORBILIDAD BAJO DEL 34%, EN 1993 AL 24.6%, EN 1997 LA TASA DE CURACION ALCANZO EL 92% V LA COBERTURA SUPERO EL 70%.
Sin embargo los logros obtenidos requieren de un esfuerzo persistente para mantenerlos y seguir haciendo frente a la tuberculosis en cl próximo milenio, tratando de reducir además la magnitud del problema.
Debemos hacer hincapié al respecto que nos queda aún grandes preocupaciones, pues alrededor de 40 mil peruanos continúan anualmente enfermándose de tuberculosis, la resistencia bacteriana a las drogas plantea una nueva problemática de futuro y con el incremento de la incidencia del SIDA se ha hecho evidente la peligrosa asociación TBC-SIDA, que está aumentando la incidencia de esta enfermedad aún en los países más desarrollados.
Desde que en el Perú se diagnosticó el primer caso de SIDA en 1983, en 1997 se reportaron 387 casos de la mencionada asociación VIH/SIDA-TBC. Actualmente la profilaxia de la tuberculosis en el paciente con SIDA constituye una norma que está incrementando cada vez más el número de pacientes que ingresan a este tratamiento; pues en 1994 el tratamiento profiláctico en mención se realizó en 139 pacientes y en 1997 esta cifra subió a 1554.
LA TUBERCULOSIS ACTUALMENTE ENFRENTA LOS GRAVES PROBLEMAS DE LA DROGORESISTENCIA, LA ASOCIACION VIH/SIDA-TBC, EL ELEVADO INDICE DE POBREZA Y LA
DESNUTRICION A NIVEL NACIONAL
Para concluir debo manifestar que en nuestro país debe enfocarse con carácter primordial los programas nutricionales y de alimentación, dirigidos sobre todo a la gran población que pertenece al estrato de pobreza, sobre todo a la denominada pobreza extrema que afecta aproximadamente al 15 % de la población peruana.
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Resumen de la conferencia magistral dictada en el Simposium internacional Enfermedades del siglo XX organizado por la Revista Salud al máximo Nov. 1999.
2 Profesor Principal de la Facultad de Medicina de la URP.
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