Revista Peruana de Reumatología : Volumen 5 Nº 1, Año 1999 LIMA-PERU

 

Validación del WOMAC Perú
Introducción y Planteamiento del Problema

Glave-Testino Carlos, Medina Esther, Pando Liliana, Ponce de León Hernando, Castro Fresia, León Gustavo*
(13-20)

 


Resumen

Introducción: El WOMAC es un instrumento diseñado para medir dolor, rigidez, función física y actividades asociadas con la cadera y la rodilla, en pacientes con OA. El instrumento tiene que reunir los atributos necesarios para ser aplicado en nuestra población de pacientes. Nuestro primer paso es probar nuestra versión en pacientes con OA de rodilla.

Objetivos: Validar la versión en castellano preparada por nosotros en los siguientes aspectos: traducción-retraducción; factibilidad; sensibilidad al cambio y validez de criterio.

Material y Métodos: Pacientes clasificados como OA de acuerdo a los criterios de la ACR que se atienden regularmente en el servicio de Reumatología del Hospital de la FAP. Se elabora una hoja de recolección de datos con información general, el instrumento traducido al castellano, escala visual análoga (eva) de actividad respondida por el paciente y el médico, datos clínicos y de laboratorio y opinión del paciente y del médico sobre su estado de salud. Análisis estadístico: chi cuadrado para proporciones y prueba t de Student para promedios y se establece un coeficiente de correlación de Spearman, considerando como aceptable una r = ó > de 0.6. La sensibilidad al cambio se mide en aquellos que varian su estado de salud (% de cambio). La factibilidad se mide por medio del tiempo utilizado para aplicar el instrumento. Para establecer la validez de criterio se compara el score obtenido entre lo referido por el paciente y lo observado por un investigador ciego a dicho resultado.

Resultados: Se evaluaron 30 pacientes con OA de Rodilla, con un promedio de edad de 67 años (52-82), 17 con educación primaria o menos, 9 con educación secundaria y 3 con educación superior. El tiempo que se utilizó en aplicar el Instrumento (dirigido por psicóloga del servicio) fue de 08 minutos promedio (5-12); en los pacientes que se reevaluó con condición clínica distinta se obtuvo un 28 % de variación del score en el Womac; el promedio del Womac fue de 1.07 (valores esperados entre 0 y 4) con un rango de 0 a 2.65 y una DS 0.84, en la Observación directa se obtuvo un promedio de 0.72 con un rango de 0 a 2.11 y una DS 0.71. La diferencia entre lo referido y lo observado fue de 0.35 DS 0.10. El coeficiente de correlación de Spearman fue de 0.77, con una p < 0.004.

Conclusiones: 1 -El WOMAC es un Instrumento válido, factible, con sensibilidad al cambio en la población de pacientes con OA de rodilla del Hospital FAP. 2- La aplicación del Instrumento en mención debe ser bajo la supervisión de un profesional entrenado para tal fin. 3- El proceso de validación es continuo y debe extenderse a otros servicios de reumatología del país para poderlo considerar como Instrumento válido para los pacientes peruanos con Osteoartritis de rodilla.

Summary

Introduccion: WOMAC is a multidimensional, health status instrument for patients with Osteoartheritis of the hip or knee that measure pain, stiffnes and physical function. To our knowledge the WOMAC is not yet validated in Peru. The first step is to prove our spanish version in our own knee OA patients.

Objective: To validate a spanish version of WOMAC prepared for us, in the following aspects: translation-backtranslation, feasibility, sensitivity to change, and validity criteria.

Material y Methods: Patients with Knee OA, with the ACR criteria, that assist regulary to the Rheumatology Service of the Central Hospital of the Air Force of Peru. It is elaborated a date recollection sheet with general information, the instrument (WOMAC) transalted to spanish, Visual Analogue Scale (VAS) of pain, and health status.

Estadistic analysis: chi square for proportions and T student test for average. It is established a Spearman's coefficient correlation (acceptable when r = o > 0.6). Sensitivity to change is measure in those with change in his health status (percentage of change). Feasibility is measure with the average time use for apply the instrument. To establish the Criterion Validity we compare the score obtained by the Questionaires (refered) with a score obtained by a direct observation of a blind investigator (observed) of activities related.

Results: Thirty patients with Knee OA were evaluated, with an age average 67 years (range 52 to 82), 18 with 5 or less years of formal education, 9 with 12 years of formal education, and 3 with more than 15 years of formal education. The time use to apply the instrument (guide by the phsycologist) was 8 minutes average (range 5-12 minutes); in the patients with variation in his clinical status the % of change was 28 % of WOMAC score; WOMAC average score was 1.07 with range of 0 to 2.65 and Standar Desviation of 0.84 . The score obtained by the direct observation was 0.72 (range 0 - 2.11 and SD 71). The difference between refered and observated scores was 0.35 SD 0.10. Spearman's coeficient 0.77, p < 0.004.

Conclusions: WOMAC is an Instrument with validity criteria, feasibility and sensitivity to change in our Knee OA population of the Hospital.

The WOMAC in our population needed the supervision of a trainned proffessional.

The process of validation is continuous and must be extended to others Rheurnatology Services of the country for obtain a power valuable instrument for Knee OA peruvian patients.


Correspondencia :
Dr. Carlos Glave Testino
Clínica San Pablo
Avenida El Polo 798 Urbanización El Derby de Monterrico Teléfono 436 9605 anexo 168 email:cglave@amnet.com.pe


Rev. Perú Reum. 1999; 5 (1):13-20


La Osteoartritis (OA) es la más común de las enfermedades articulares, con el 50 % de la población mayor de 65 años que presenta algún grado de alteración radiológica relacionada. Más interesante aún, los cambios degenerativos en las articulaciones se inician en personas más jóvenes, llegando a encontrarse estos hallazgos patológicos en porcentajes tan altos como 90 % de autopsias hechas a personas mayores de 40 años. Definida como "enfermedad articular degenerativa", la OA se produce por una alteración progresiva del cartílago que causa daños al hueso subcondral.

La prevalencia radiográfica y sintomática de OA se incrementa con la edad. La evidencia radiográfica se observa en menos del 1% de la población en la 3a década de la vida y en más del 50 % de personas mayores de 70 años. Aunque los signos radiográficos se observan en la mayor parte de las personas mayores, menos de la mitad presenta sintomatología. Se desconoce las razones por las que unas personas sufren síntomas y otras no.

En un estudio efectuado en 1986, en consultorios de Reumatología de 11 hospitales de Lima, la OA fue el segundo motivo de consulta (30.4%), después de "reumatismo extraarticular".

En esta entidad, el compromiso es de diversas articulaciones. Pudiendo ser una Osteoartritis generalizada o localizada en algunas de las articulaciones como las de las manos (OA de manos), rodillas, caderas. En las articulaciones que soportan peso (rodillas y caderas) hay una mayor predisposición para el compromiso clínico de Osteoartritis. Existen diversas formas (clínicas, radiológicas ... ) de evaluar el compromiso por OA. Un instrumento de medición de capacidad funcional, dolor, actividades de la vida diaria por OA es elaborado en Canadá, el denominado WOMAC. Instrumento validado en diversos grupos de pacientes con Osteoartritis. Tiene un formato de Escala Visual Análoga, para evaluar con este método los diferentes componentes que integran el instrumento (Dolor, Capacidad Funcional, Rigidez); y otro formato que contiene una escala de Likert (de menor a mayor dificultad) evaluando los mismos componentes.

Los atributos necesarios en un instrumento de evaluación clínica son los siguientes:

1- Validez de contenido.- Refleja la amplitud del instrumento. Se refieren así todos los componentes relevantes de la función están incluidos. Tiene que ver con la forma en que el contenido del cuestionario ha sido seleccionado, sobre la base de criterios estadísticos y participación de personal profesional comprometido en el manejo de todos los aspectos de la enfermedad.

2- Credibilidad.- Se refiere a saber si los componentes miden lo que pretenden medir.Tanto la validez de contenido como la validez aparente apelan al juicio del investigador.

3- Validez de criterio.- Esto es la capacidad del instrumento en predecir la evolución del paciente. Se establecerá una comparación entre lo Observado y lo referido.

4- Sensibilidad al cambio o validez discriminativa.- Requieren de este atributo, que significa la capacidad de detectar cambios en la condición de salud del paciente. Solamente se puede probar en función de pacientes que experimentan dichos cambios y no en los que permanecen estables en su condición clínica. Se evaluará por medio del % de cambio en aquellos pacientes en los que el juicio clínico plantea que han cambiado su condición previa.

5- Sentido biológico o validez de constructo.- Es un atributo fundamental. Al carecer de standard de oro, se tiene que comparar con otros instrumentos que miden conceptos similares (escala de capacidad funcional, opinión del paciente y del médico sobre la capacidad funcional, opinión del paciente sobre dolor).

Complementariamente se debe establecer la consistencia de los instrumentos. Se establecerá la correlación entre el formato con EVA y el formato con escala de Likert, y la repetición del resultado en condiciones semejantes (entre pacientes que no presenten cambio clínico).

Otro atributo es la factibilidad. Esto es, si es aplicable en condiciones habituales, que no demanden una inversión extra de tiempo y personal que haga difícil su aplicación.


OBJETIVOS

1 - Validar la versión en castellano del instrumento, preparada por nuestro Servicio, en nuestra población de pacientes con Osteoartritis. Validez de Criterio.

2- Evaluar la factibillidad del Instrumento

3- Establecer la Sensibilidad al cambio del WOMAC- versión peruana.


MATERIAL Y MÉTODOS

Vamos a probar este instrumento: WOMAC es un instrumento autoadministrado diseñado para medir dimensiones particularmente relevantes a la OA. Específicamente mide dolor, rigidez, función física y actividades asociadas con la cadera y la rodilla. El instrumento ha sido usado para evaluar ensayos clínicos con AINES y en el seguimiento de artroplastía de cadera y rodilla. Su brevedad (< de 10 minutos), disponibilidad en los formatos de escala visual análoga y cuestionario y su sensibilidad al cambio, lo hacen apropiado para su uso en la clínica.

Ingresarán al estudio pacientes clasificados como OA de acuerdo a los criterios de la ACR y que se atienden regularmente en la clínica de OA del servicio de Reumatología del Hospital de la FAP, Hospital de 4to nivel, que atiende a titulares y familiares de miembros de la Fuerza Aérea del Perú. Pacientes de clase media, con un nivel educativo promedio de secundaria completa (12 años de estudio formal).

Procedimiento

1- Se realizará la traducción al castellano de los instrumentos por nuestro servicio. Luego se realizará una traducción inversa, para compararla con la versión original en inglés.

2- Se elaborará una hoja de recolección de datos. Se elaborará una hoja de recolección de datos con información general del paciente, el instrumento traducido al castellano por nosotros, escala visual análoga (eva) de actividad respondida por el paciente y el médico, datos clínicos y de laboratorio y opinión del paciente y del médico sobre su estado de salud (ver apéndice).

3- Se realizarán la evaluación en el día de la consulta ordinaria del servicio de reumatología, de la siguiente manera:

El día de la consulta se administrarán los instrumentos antes y durante la entrevista con su reumatólogo tratante. En la espera de la consulta la psicóloga del Servicio, instruida para tal fin, entrevistará a los pacientes pidiéndole que realice una lista de actividades (Capacidad Observada- CA) y 30 minutos después se volverá ha realizar la entrevista, esta vez dirigidos por el médico tratante (Observador 2), quien también será instruido previamente. Con esto se medirá la validez de criterio.

La sensibilidad al cambio se medirá en aquellos que han variado su estado de salud.

La factibilidad se establecerá considerando: el tiempo de duración de la prueba.


ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se establecerá el porcentaje de cambio en los resultados de los pacientes que han cambiado su condición clínica. Considerando como aceptable un % de cambio mayor de 25 % en el escore obtenido.

El tiempo empleado para el desarrollo del Instrumento será considerado, aceptando un tiempo no mayor a 10 minutos en el promedio.

Se utilizará chi cuadrado para proporciones y prueba t de Student para promedios y se establecerá un coeficiente de correlación de Spearman, considerando como aceptable una r = ó > de 0.6.

Se evaluaron 30 pacientes con OA de Rodilla, con un promedio de edad de 67 años (52-82), 18 con educación primaria o menos, 9 con educación secundaria y 3 con educación superior. En el numero de años de educación formal, el promedio fue de 8.4 años (rango de 4 a 15 años).


RESULTADOS

Tabla.- 1

CARACTERÍSTICAS GENERALES
Promedio     Rango   Edad (años)
67  52-82
Educación formal (años)
8.4
4-15


Tabla.- 2

Factibilidad
TIEMPO EMPLEADO (MINUTOS)

Promedio        

Rango

EVA 12         

7-15

LIKERT 08     

5-12


El tiempo que se utilizó en aplicar el Instrumento (dirigido por psicóloga del servicio) en la Escala de Likert fue de 08 minutos promedio (5-12), que al compararlo con la aplicación de la EVA 12 minutos (rango de 7 a 15 minutos), fue significativamente menor. Sensibilidad al cambio, medida en los pacientes en los que hubo cambio en su condición clínica por medio del porcentaje de cambio en el resultado del escore del WOMAC, el porcentaje de cambio fue de 28% .

La validez de criterio, medida por la correlación entre los resultados obtenidos en la entrevista y los observados por un investigador ciego a dichos resultados, fue :

El promedio del Womac fue de 1.07 (valores entre 0 y 4) con un rango de 0 a 2.65 y una DS 0.84, en la Observación directa se obtuvo un promedio de 0.72 con un rango de 0 a 2.11 y una DS 0.71.

WOMAC (referido) 1.07 (promedio) (0- 2.65)DS 0.84

WOMAC (observado) 0.72 (promedio) (0- 2.11) DS 0.71

DIFERENCIA            0.35

El coeficiente de correlación de Spearman fue de 0.77, con una p < 0.004.


DISCUSIÓN

El nivel de educación formal, medido en años de estudio, de nuestra población es semejante al de otras patologías crónicas (Artritis Reumatoide por ejemplo), con un promedio generalmente inferior a los 8 años de estudio. Esto difiere de los 12 años de educación formal promedio en otras latitudes (EEUU). Este nivel de educación, junto con una falta de "cultura" de entrevistas y cuestionarios entre los pacientes, dificultan a primera vista la aplicación de este tipo de Instrumentos en nuestra población.

La aplicación del Cuestionario en la forma de EVA fue más complicada, requiriendo de un tiempo mayor para resolver el Instrumento. La forma de Escala de Likert tuvo más fluidez entre los pacientes, en su primera aplicación. En nuestra primera experiencia, al seguir aplicando los cuestionarios, el paciente se entrena y facilita la administración de éstos en las siguientes entrevistas.

A pesar de lo anterior, la administración del WOMAC, en la escala de Likert tuvo un promedio de duración por paciente aceptable, haciendo esta forma, factible de aplicar en nuestra población de OA.

La validez de Criterio y la Sensibilidad al cambio alcanzaron valores estadísticos aceptables, haciendo del WOMAC-versión peruana, un Instrumento Válido para su administración a pacientes con OA.

Como todo proceso de validación, este es un primer paso. Es imprescindible probar el Instrumento en pacientes de otros servicios de reumatología, con características distintas y por reumatólogos que no hayan tenido que ver con la elaboración de la traducción-adaptación del WOMAC realizada por nosotros.

Los resultados obtenidos muestran, sin embargo, la factibilidad de aplicar un método de evaluación clínica en pacientes peruanos con OA de rodilla. El uso de este instrumento en la práctica diaria está limitado por la necesidad de la supervisión de los pacientes por medio de una profesional (psicóloga del servicio, en este caso) entrenada para tal fin.

La información clínica que se puede obtener con estos métodos de evaluación pueden ser muy importantes para el manejo de los pacientes con OA. Siendo necesario que esté dentro del marco de un manejo integral a este tipo de pacientes.


CONCLUSIONES

1- El WOMAC es un instrumento válido, factible, con sensibilidad al cambio en la población de pacientes con OA de rodilla del Hospital FAP.

2- La aplicación del Instrumento en mención debe ser bajo la supervisión de un profesional entrenado para tal fin.

3- Se debe probar en otras poblaciones de OA de nuestro país.

 

APENDICE 1
RESUMEN DE ITEMS CONTENIDOS EN LA PRUEBA ORIGINAL DE WOMAC
DOLOR    
Caminar
Subir escaleras
Nocturno
Reposo
Levantar pesos
RIGIDEZ
Rigidez matutina
Rigidez al final del día.
FUNCION FÍSICA
1.- Descender escaleras
2.- Ascender escaleras
3.- Levantarse de sentado
4.- Ponerse de pie
5.- Agacharse hacia el piso
6.- Caminar en terreno plano
7.- Ingresar / salir de un auto
8.- Ir de compras
9.- Ponerse las medias
10.- Levantarse de la cama
11.- Sacarse las medias
12.- Recostarse en cama
13.- Entrar o salir de la tina
14.- Sentarse
15.- Sentarse/ Levantarse del inodoro
16.- Actividades domésticas fuertes

17.- Actividades domésticas leves

 

APENDICE 2
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS PROTOCOLO DE OSTEOARTRITIS "WOMAC"

apendice 2

 

 

APENDICE 3
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS WOMAC

apendice 3

 

FUNCIÓN FÍSICA

Marque con un X el grado de dificultad que ha presentado en los últimos 02 días para realizar las siguentes actividades:

1. Bajar escaleras
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

2. Subir Escaleras
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

3. Pararse luego de haber estado sentado
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

4. Permanece de pie
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

5. Al agacharse hacia el piso
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

6. Mientras camina en terreno plano
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

7. Al entrar o salir de un auto
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

8. Al ir de compras
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

9. Al ponerse las medias
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

10. Al levantarse de la cama
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

11. Al sacarse las medias
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

12. Al recostarse en la cama
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

13. Al entrar o salir de la tina
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

14. Al sentarse/Pararse del water
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

15. Al realizar labores domésticas fuertes
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

16. Al realizar labores domésticas ligeras
Ninguna ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Muy severa ( )

 

VER BIBLIOGRAFÍA