Hipótesis General:

“Existen múltiples factores de riesgo en cl primer trimestre del embarazo que son la causa etiológica para la presencia de fisuras labio máxilo palatinas”.

Variables

Variable Independiente

Factores de Riesgo: ocurridos en cl primer trimestre del embarazo: edad de la madre, antecedentes familiares, infecciones, radiaciones, ingesta de fármacos, fratría.

Dimensión: Factores predisponentes ocurridos en cl primer trimestre del embarazo.

Indicadores: Historia Clínica del Paciente con fisura y su respectiva madre.

Variable Dependiente

"Fisura labio máxilo palatina"

Dimensión: Característica clínica de la fisura oral.

Indicadores

    Tipo de Estudio

Según el problema y los objetivos de estudio, este se clasifica como un estudio descriptivo (describe las características del fenómeno fisura, en este caso las posibles causas), retrospectivo (indaga sobre cl fenómeno ocurrido en cl pasado, la fisura ya está presente) y transversal (la variable se estudiará en un determinado momento, haciendo un corte en un tiempo determinado).

Población

Pacientes con fisura labio máxilo palatina que acuden a Servicio de Cirugía PIástica del Hogar Clínica San Juan de Dios Lima (HCSJD) y su respectiva madre biológica.

Muestra

La muestra constó de ciento ocho niños con algún tipo de fisura oral (labial, palatina o máxilo palatina), con su respectiva madre.

Criterios de Inclusión y Exclusión

- Pacientes con algún tipo de fisura oral (labial, palatina, máxilo palatina, etc.) y su respectiva madre.
- Los pacientes atendidos en cl Hogar Clínica San Juan de Dios de Lima durante Enero-Noviembre de 1998.
- Los pacientes fueron atendidos quirúrgicamente en el Hogar Clínica San Juan de Dios de Lima.

Unidad Muestral y de Análisis

Pacientes con algún tipo de fisura oral y su respectiva madre. La unidad de análisis se basa en la observación clínica del fenómeno fisura y el interrogatorio a la madre del paciente.

Tipo de Muestreo

No Aleatorio.
Se escogieron los casos por conveniencia considerando aspectos importantes para el estudio de la posible causa de la producción de las fisuras labio máxilo palatinas.

Material

- 108 fichas de recolección de datos. 
- Lápiz y borrador. 
- Espejos bucales y baja lenguas. 
- Guantes. 
- Sillón para examinar y curar. 
- Mesa-escritorio. 
- Unidad carro de curaciones. 
- Cámara profesional Canon E05. 
- Rollos de cámara para fotografías. 
- Rollos de cámara para slides. 
- Linterna de exploración.

Recursos Humanos

- Bachiller. 
- Asesor. 
- Consultor. 
- Asistente Consultorios Externos. 
- Asistente Archivo. 
- Secretaria: Tipeos e impresiones.

Métodos

El presente trabajo se realizó mediante la recolección de datos, previo examen clínico para diagnosticar la fisura labio máxilo palatina y el interrogatorio para la confección de la historia clínica de la madre del paciente con fisura y cl posterior registro en la ficha de recolección de datos del presente trabajo.

Registro de datos

En la ficha de recolección de datos se registraron y establecieron los datos del paciente como: sexo, fecha de nacimiento, orden de nacimiento, total de hermanos del paciente, diagnóstico de la lesión y la clasificación de la misma. La clasificación usada en cl presente trabajo es la propuesta por Kernahan y Stark propone la clasificación desde cl punto de vista morfológico:

Diagnóstico-tipo de fisura:

Fisura labial (F1)
Fisura de reborde alveolar (Fra)
Fisura de paladar duro (Fpd)
Fisura de paladar blando (Fpb)
Uvula bifida (Ub)

Clasificación:

Grupo I
Grupo II
Grupo III

Primero se marcará con un aspa en la primera tabla de acuerdo a la zona que abarca la fisura, luego de acuerdo a lo obtenido se clasificará como grupo I, II o III.

Grupo I: fisuras del paladar primario, fisuras localizadas antes del agujero incisivo, es decir, todas las formas y grados de la fisura labial y reborde alveolar.

Grupo II: fisuras en posición posterior al agujero incisivo. Comprende todos los grados de fisuras del paladar duro y blando.

Grupo III: fisuras del paladar primario y secundario en combinación. Este grupo comprende la combinación de los grupos I y II. 

Para las madres: se registraron y establecieron la edad en el momento del embarazo, los antecedentes de algún tipo de infección durante el embarazo (primer trimestre), antecedentes familiares de la fisura oral, antecedentes de la ingesta de algún medicamento durante el embarazo (primer trimestre), antecedentes de exposición de radiaciones (primer trimestre), y una pregunta <<libre>> a la madre de cual cree que sea la posible causa de la fisura oral que tiene su hijo.
Todos los procedimientos realizados para obtener los datos del total de fichas fueron supervisados por la doctora encargada, en éste caso cl consultor.

   Se evaluaron 108 pacientes con diagnóstico de algún tipo de fisura oral y sus respectivas madres biológicas. Con el propósito de determinar si existe una relación de los “Factores de Riesgo” ocurridos en el primer trimestre del embarazo y la presencia de las fisuras labio máxilo palatinas. Se hallaron los siguientes resultados: Ver Gráficos 1-14

     Las fisuras labiales y palatinas son defectos congénitos comunes que pueden ocurrir separadamente o juntas. En el labio fisurado, el labio superior es hendido, la fisura o hendidura es vertical y usualmente a un costado de la línea media. Puede ser una pequeña muesca o una fisura que se extiende hasta la nariz. En algunos casos hay una hendidura a cada lado del labio. En cl paladar hay una brecha en el techo de la boca que llega hasta la cavidad nasal.

Son muchos los factores asociados a la etiología de las fisuras labio máxilo palatinas y fisuras palatinas. En algunas familias la fisura labio máxilo palatina parece ser hereditario. Hay una tendencia hereditaria, manifestada por la afección de algún miembro de la familia. Otros agentes deben contribuir a producir las anomalías de fusión. Hay una gran variación en las manifestaciones dominantes y recesivas de una tendencia genética que no se apega a las leyes genéticas comunes. La exposición del embrión a ciertos medicamentos también juega un rol importante en el desarrollo de estos defectos.

El problema de éste estudio fue evaluar los factores genéticos predisponentes (antecedente familiar de la malformación, edad materna, fratria) y el factor ambiental (antecedentes de infecciones, ingesta de medicamentos, exposición a radiaciones sobre todo durante cl primer trimestre del embarazo). También se evaluó cl conocimiento de la madre del paciente con fisura de la posible causa de ésta. Se trató de determinar alguna relación de estos factores y la presencia o producción de las fisuras.

Dentro de las características de la muestra estudiada se observa que el mayor porcentaje de pacientes con fisura labio máxilo palatina son del sexo masculino, datos no tan cercanamente de acuerdo con lo ya establecido, relación hombres y mujeres 2:1; en este estudio se encontró una relación 1.3:1. (se mantiene la predominancia masculina pero en menor porcentaje).
En cuanto a la proporción de cada tipo de fisura oral hay variedad en los resultados pero en general cercanos salvo cl Grupo III. El Grupo III muestra el mayor porcentaje (84%) son más altos que los encontrados por Fogh Anderson (50%) en Dinamarca, Burton y Shapiro (35-50%) en los Estados Unidos; nuestros resultados son casi cl doble de los hallados por García Godoy para cl grupo III (36%) en Santo Domingo y Finn (45%) en los Estados Unidos.

La proporción intermedia para nuestros hallazgos fue del Grupo I con 12%, menor que los encontrados por Finn (30%), Burton y Shapiro (30-40%), Meskin (35%), mientras que para García Godoy el Grupo II fue cl intermedio con (32%). Los datos varían ya que el diagnóstico nuestro es más detallado y minucioso lo cual lleva a un incremento en cl Grupo III y ligeras disminuciones en los otros. Los datos de los otros trabajos en su mayoría se basan en los libros de nacimiento, es decir, cl primer diagnóstico. Hay fisuras del paladar duro o blando que inicialmente es difícil de registrar, lo cual se nos es permitido en la consulta externa.

La menor proporción fue para el Grupo I (10%) en este estudio, menores que los hallados por Finn para el Grupo I (25%), Fogh Anderson (25%), Burton y Shapiro (20%), por el contrario Meskin reportó 13 % y García Godoy 31 % dieron al Grupo III como cl de menor porcentaje comparado con el Grupo III.

Alemán encontró para cl Grupo III (58%), Grupo I (34%) y Grupo II (7%) en tres hospitales de Lima y uno en cl Callao.

Resumiendo nuestros hallazgos fueron Grupo III Grupo I (12%) y Grupo II (10%).

En nuestra muestra se observa que la mayor cantidad de pacientes presento fisura labio máxilo palatina, luego solo fisura labial y en menor porcentaje las fisuras palatinas aisladas.

Con respecto a los antecedentes familiares de fisura oral se observa que cl 17% de la muestra presenta cl antecedente, constituyéndose en una tendencia hereditaria.

Respecto a la edad materna se observa que la mínima es de 16 años y la máxima de 47 con un promedio de la muestra de 27 años, la mayor cantidad de fisuras orales se presentó en cl rango de edad materna de 21-25 años (37%) y 26-30 años (21%). Esto indica que la mayor cantidad de casos (58%) se presenta no a una edad muy avanzada sino a una edad intermedia entre 21-30 años.

Teóricamente se ha sostenido que a mayor edad hay mas riesgo de tener un hijo con fisura. En este trabajo se observa lo contrario. Dronarnraju y col, concluyeron que el incremento de las fisuras severas y edades mayores de los padres están entre los factores que contribuyen al incremento de la incidencia de mortalidad fetal de la población fisural.

Con respecto al orden de nacimiento o fratría en esta trabajo el niño fisurado o era el primero (38%) o el último (54.6%) nacido.

También se observa que las fisuras orales ocurren con mayor frecuencia en lo tres primeros nacimientos (76%) y con menor frecuencia si es el séptimo nacimiento o más. Nuestros hallazgos son algo similares a los de Oldfield (60%), otros autores como Mazahery, Palmer o Afee Gómez sostienen que no hay relación entre la fratría y la presencia de la fisura (10.65%).

La distribución porcentual de los casos de fisura oral según fratría es cercanamente semejante a los datos de la población de Lima y Callao con respecto al primer nacimiento (estudio comparado con la población general). Nuestro estudio evaluó específicamente la población de fisufados.

Respecto a las infecciones ocurridas durante el primer trimestre del embarazo de las madres de los niños fisufados como posible causa de la presencia de estas, se observa que cl 18% de la muestra tuvo algún tipo de infección. De este total el 52.60% sufrió de ITU (infección del tracto urinario). El resto, pero en menor frecuencia, registra infecciones respiratorias, otitis, hepatitis, toxoplasmosis y absceso dental.

El consumo de medicamentos durante el embarazo, sobre todo durante el primer trimestre es de cuidado y tiene efectos colaterales en mayor o menor grado. Especialmente se ha demostrado en pruebas de laboratorio que los corticoides, la hidantoina pueden producir fisuras.

En este estudio se observa que un 35.20% registra antecedente de ingesta de medicamentos ya sea prescrita por un médico o automedicándose.

Se observó que los medicamentos consumidos con más frecuencia fueron los antibióticos, corticoides, anticonceptivos (hormonas) y sedantes. Sax' en un estudio encontró que los medicamentos más usados fueron los analgésicos, quimioterápicos y antineuróticos.

En cuanto al antecedente de exposición a radiaciones durante el primer trimestre del embarazo de las madres de los niños con fisura oral, el 99% no estuvo expuesta a radiación alguna. Lo cual indica que para cl presente trabajo no se constituye en un factor predisponente para la producción de fisuras, aún con este registro, esta demostrado que la radiación es responsable de muchas enfermedades y mutaciones.

Con respecto al conocimiento de la madre del niño fisurado sobre la posible causa de la malformación de su hijo, cl 63% de las madres ignoraba la posible causa.

El 37% atribuía a alguna causa, la gran mayoría refería a un estado de gran <<stress-emocional>> (se consideró para este estudio como stress al susto, rayos, truenos, eclipse, colerón, depresión fuerte y caídas que ocurrió según testimonio de la madre sobre todo, durante cl primer trimestre del embarazo) 57.50%; otro grupo le atribuyó a la <<herencia>> (15%) como causa, posiblemente por la presencia de algún familiar cercano con la lesión.

Hay estudios que indican que un estado intenso de stress induce a la producción de adrenalina, estos producen catecolaminas, que a su vez producen grandes cantidades de corticoides, y que experimentalmente se ha demostrado que producen fisuras orales (1,23,56).

Otras indicaban a las <<pastillas>> (15%) como posible causa de la fisura oral.

Como se observa no hay una sola causa definida que indique ser responsable de la presencia de fisuras, sino mis bien la interacción de muchos factores con la predisposición genética de los individuos.

Cabe mencionar cl hallazgo de algunos casos interesantes de resaltar. Hay un niño que presenta fisura labio máxilo palatina izquierda y su gemelo es sano, así mismo hay una niña que presenta fisura labial izquierda y su gemela también es sana.

Se puede observar que hay influencia del entorno en la formación de la fisura oral ya que se supone que los gemelos comparten el mismo material genético, en gemelos monocigóticos la correlación es de 30-40%, y en gemelos dicigóticos la correlación es de 6-10% (Fraser, Fogh Anderson, Thompson y Warkany).

Hay cl caso de una madre de 22 años, sin antecedentes familiares de fisura oral, con cuatro abortos previos generalmente entre cl tercer y cuarto mes, cl quinto embarazo resultó nacer un niño con fisura oral.

Hay cuatro niños con fisura que presentaron algún otro tipo de malformación congénita como pie hot bilateral, bridas amnióticas, amelia superior derecha y hemangioma.

La fisura labio máxilo palatina (Clase III) fue la que presentó con mayor frecuencia (77.80%).

La edad materna, entre 21-30, fue la más frecuente entre las madres de los niños fisurados.

La gran mayoría de los niños con fisura ocupan cl primer lugar del orden de nacimiento (fratría).

Los antecedentes de infección (17.60%), ingesta de medicamentos (35.20%) durante cl primer trimestre del embarazo y cl antecedente familiar de la fisura (16.70%) mostraron porcentajes bajos corno factores predisponentes para la presencia de las fisuras.

Prácticamente no hubo casos de exposición a radiaciones durante cl primer trimestre del embarazo.

La mayoría de las madres ignora la posible causa de la presencia de la fisura de sus hijos.

De las madres que atribuyen a algún factor como causa de la fisura la gran mayoría atribuye a un estado de “stress- emocional” ocurrido en cl primer trimestre del embarazo; otras le atribuyen a la “herencia” y las “pastillas”.

La mitad de los niños fisurados no presentaron ningún tipo de antecedente.

La presencia de las fisuras labio máxilo palatinas depende no solo de factores genéticos o ambientales, sino de la interacción de ambos.

1 Profesor principal del Dpto. Académico de Ciencias Básicas. Fac. Odontología UNMSM.
   Docente Investigador del Concejo Superior de Investigación UNMSM.
   Docente de la Unidad de Post Grado, UNMSM
   Profesor Titular de Histología y Embriología de Pre y Post Grado, UNMSM
   Profesor de Histología y Embriología de la Fac. Estomatología, UPLA - Huancayo
2 Odontólogo Egresado de la Fac. Odontología, UNMSM

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