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Las piezas dentarias incluidas pueden ocasionar lesiones en los dientes vecinos, infecciones o quistes y representan un problema delicado por sus implicancias funcionales y estáticas. (2)
EI ortodoncista dispone de varias posibilidades terapéuticas, pero para lograr el éxito es indispensable diagnosticar la impactación dentaria de forma precoz. (2)
En forma general se entiende por diente retenido a un trastorno parcial o total de la erupción del diente permanente, el cual permanece más tiempo de lo normal en el tejido óseo.
Se define como pieza dentaria "incluida", a un diente que se mantiene en los tejidos osteomucosos mas allá del
periodo de erupción fisiológica y que se encuentra impedido de erupcionar por hueso o dientes adyacentes con su formación radicular completa; y como "no erupcionado" a la pieza dentaria durante el periodo fisiológico de pre erupción con su formación radicular incompleta. (1,6)
Los dientes que se encuentran más frecuentemente incluidos son los terceros molares inferiores y superiores, luego le siguen los segundos premolares inferiores, los caninos superiores, los incisivos centrales superiores, etc.
Se habla de una incidencia de 0.9 - 2% hasta un 7 % en individuos mayores de once años.
Por lo tanto los caninos ectópicos representan los terceros dientes más frecuentemente incluidos y retenidos. Estos se localizan en el 60% de los casos en le paladar, en el 30% hacia vestibular y en el 10% en posición intermedia.
Ocurre más comúnmente en mujeres (1. 17%) que en hombres (0.51%) (3,8,9)
Entre los factores etiológicos de impactación de caninos se mencionan:
- Enfermedades febriles
- Desórdenes endocrinos (carencia de hormona somatotrópica o tiroidea)
- Hipovitaminosis (de vitamina A, B I.B6 y D)
- Sífilis congénita
- Anquilosis del ATM
- Irradiación
- Herencia
- Falta de espacio: por una relación dentoesquelética alterada, malposición de los dientes adyacentes, pérdida precoz del diente deciduo
- Anomalías de forma (curvaturas radiculares ocasionadas por traumas en la infancia durante el desarrollo del germen dentario).
- Permanencia prolongada, mas allá del termino fisiológico, del diente deciduo
- Presencia de obstáculos eruptivos como los odontomas, mesiodens, dientes supernumerarios, etc.
- Posición anormal del germen dentario.
- Presencia de una hendidura en el alveolo.
- Procesos tales como quistes, tumores, etc.
- Determinaciones genéticas.(1,3,4,9) según estudios (Jacoby 1983), la retención labial en un 83% de los casos es por falta de espacio, mientras que el 85% de los caninos con retención palatina tiene espacio suficiente.(9)
El diagnóstico y la localización de una pieza dentaria incluida puede ser casual, es decir que se sucede durante estudios radiológicos realizados con otra finalidad. (4)
Dentro de los signos clínicos tenemos: incisivos laterales inclinados o rotados, diastema entre centrales y laterales, ausencia congénita de incisivos centrales y laterales incisivos laterales cónicos, rotación labial; que indica retención por palatino. Un signo importante de la existencia de dientes permanentes retenidos e incluidos puede ser cl retraso significativo de la erupción de un diente o dientes temporales. No obstante. antes de diagnosticar un trastorno de erupción, hay que determinar si el paciente coincide con la edad normal en cuanto a su desarrollo dental, es decir, debe tomarse en cuenta la edad "normal" de erupción de los dientes. Resulta útil la comparación de los cuadrantes derecho e izquierdo en cuanto a la erupción de los dientes, donde no deberían existir mayores diferencias de tiempo.(9)
Por lo tanto es oportuno efectuar un cuidadoso estudio radiográfico cada vez que se sospeche la presencia de una pieza incluida.(1)
El propósito del examen radiográfico es:
1. Verificar la presencia del diente impactado
2. Evaluar la morfología y estructura del diente impactado
3. Asegurarse que no hay obstáculos para la desinclusión ortodóncica
4. Localizar exactamente el grado de inclusión y la localización exacta de los dientes retenidos.
1. Radiografía intraoral orientando el cono en forma perpendicular a la zona en estudio (ortoradial)
2. Radiografía intraoral según técnica de "Tube shift" (o técnica de Clark); como con angulación de 45º en mesial y distal
3. Radiografía intraoral oclusal (horizontal)
4. Radiografía ocluso-axial. (solo en maxilar superior).
5. Radiografía extraoral (antero-posterior)
6. T. A. C.
El agrandamiento de la imagen radiográfica en una panorámica también es importante para verificar la ausencia de anquilosis, en cuyo caso el tratamiento ortodóncico puede ser muy difícil o imposible. (1,3,10)
Radiográficamente se puede definir la anquilosis por la ausencia de ligamento periodontal (Iínea radiolúcida) que es un signo de la fusión del cemento con el hueso alveolar.
Las opciones de tratamiento van a depender mucho del tipo de retención (bucal o palatino), la severidad de la misma y la edad.
La mayoría requiere de una intervención quirúrgica, remoción, exposición o transplante; con o sin tracción ortodóncica.(6)
Normalmente se requiere dos tipos de tratamiento: exposición simple o exposición con la colocación de un aparato ortodóncico después de la cirugía.(8)
Este tratamiento debe ser realizado tempranamente para prevenir daños a los dientes adyacentes.
El pronóstico de este tipo de tratamiento va a depender de diversos factores tales como: la posición del diente retenido en relación con los dientes adyacentes, angulación, distancia que el diente debe ser movido, dilaceraffin radicular y posible presencia de anquilosis y reabsorción radicular.(6)
En estudios anteriores se observó que el soporte periodontal se redujo en los casos de cirugías con remoción de tejidos mas allá de la unión cementoamélica por lo tanto es muy importante preservar la encia queratinizada y desplazar parte de tejido hacia apical para asegurar que el diente tenga una banda de encía queratinizada rodeindolo y no comprometer esta unión de lo contrario se puede llevar a recesiones mucogingivales y pérdida de hueso alveolar. Otra de las consecuencias es la inflamación del tejido mucoso.
De acuerdo a esto lo que se recomienda es facilitar la cicatrización rápida por primera intención haciendo innecesaria la colocación de cemento quirúrgico.(9)
1. Obtención, si no lo hay, del espacio suficiente para la ubicación del diente retenido.
2. Liberación de la corona dentaria y fijación de un medio de anclaje (aditamento de adhesión
directa). Fig. 1
3. Tracción del diente por métodos ortodóncicos hasta su colocación en la arcada.
Es indispensable conocer la localización de caninos retenidos e incluidos antes de su exposición
quirúrgica.(3)
En este articulo se recomienda el uso de aparatos removibles para traccionar caninos retenidos tanto
por labial como por palatino a pesar de las desventajas que pueden tener como; la colaboración del paciente, control limitado del movimiento en caso de requerir movimientos radiculares y la inhabilidad para tratar maloclusiones complejas, sin embargo esto no puede
ser una causa para no utilizarla en los casos donde se den las condiciones favorables; además que por ser mucodentosoportada evita las fuerzas de reacción
deletéreas para las estructuras adyacentes, como la reabsorción de laterales y centrales.(6,11,13)
La alineación de los dientes incluidos únicamente con aparatología fija significa más tiempo en ellos (tiempo de tratamiento normal más tiempo de alineación), por lo tanto es recomendable comenzar el tratamiento con
aparatos removibles y terminar el
ajuste final con aparatos fijos. Hay que calcular un tiempo
promedio aproximado de
tratamiento del diente
incluido y retenido entre 6 a 12 meses.(6)
Figuras: 2, 3,
4,
5,
6,
7,
8,
9,
10,
11,
12, 13,
14, 15.
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1 Profesor Auxiliar del Departamento Académico de Estomatología Pediátrica
2 Profesor Principal del Departamento Académico de Estomatología Pediátrica
3 Alumno de 5º año de la Facultad de Odontología UNMSM
Tabla de contenido
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