Para enmarcar el artículo es conveniente presentar el siguiente marco conceptual: El término enfermedad periodontal (EP) alude a procesos patológicos de tipo reversible como es el caso de la gingivitis y los que ocasionan pérdidas de las estructuras del periodonto: ligamento y hueso alveolar en caso de periodontitis, siendo éstos de carácter irreversible El factor etiológico esencial es la biopelícula de placa dental(1)

Cuando se desarrolla una gingivitis o una peridontitis en realidad lo que se produce es un desequilibrio entre los microorganismos (MO) y los mecanismos de defensa (MD) del hospedero.

Acerca de rol de la placa dental en la etiología de la EP se han propuesto 3 teorías:

Placa no específica: que considera que el desarrollo de la EP es el resultado de la interacción de los MO con el hospedero. La remosión de los MO ha devenido en la prevención y control de la gingivitis y periodontitis. (2)

Placa ecológica: postula que los cambios en los factores ambientales en un sitio, es la clave para la predisposición de la EP. Un cambio en el ecosistema produce una alteración de la estabilidad. (3)

Placa específica: considera que sólo un determinado número de MO están relacionados con la EP. Sin embargo, se ha observado casos en que no se han encontrado los MO específicos, o si los hay, no se ha presentado la enfermedad. (4)

Por tanto, la conceptualización de la etiología de la EP radicaría en una complementariedad de las tres teorías anotadas. (5)

También se ha introducido el concepto de que algunos tipos de EP pueden ser infecciones exógenas. En la actualidad, estas infecciones exógenas han recibido el nombre de infecciones periodontales verdaderas, mientras que las endógenas se consideran infecciones periodontales por bacterias comensales.

El establecimiento y las proporciones relativas de MO subgingivales en estos sitios profundos están influidos por células epiteliales e inflamatorias y por los productos finales del metabolismo bacteriano. Esta área retentiva determina un medio en el cual pueden colonizar los MO que no pueden adherirse con facilidad a las superficies duras, pero que si pueden adherirse a otras bacterias y al epitelio de la bolsa, la luz de la bolsa, es un acceso directo a los nutrientes (principalmente proteínas) presentes en el exudado del surco y la placa subgingival (Psg) proporciona un ambiente físico con bajo nivel de óxido-reducción que permiten que lleguen a establecerse las bacterias anaerobias.

En estas condiciones locales, los factores ambientales del hospedero facilitan una microbiota subgingival específica cuyo aumento genera un cambio patológico.

Las observaciones realizadas han demostrado que las bacterias y otros MO de la Pág. vinculada con el epitelio pueden penetrar en el tejido conectivo gingival y colonizarlo (6-8)

En los últimos tiempos se ha logrado avances en cuanto al conocimiento de la composición y estructura de la placa dental en especial de la Psg. Estos avances se deben sobre todo al empleo de colección de muestras, dispersión y cultivos bacterianos en anaerobiosis que permiten recuperar numerosas bacterias así como estudios experimentales y observaciones por microscopía electrónica.

Dentro de este marco conceptual, el artículo revisa principalmente el aspecto de los microorganismos y su hallazgo a través de los diversos métodos diagnósticos someramente descritos. Se presenta igualmente, conceptos sobre biopelícula bacteriana y composición de la microflora periodontal

    Está conformada por los microorganismos adheridos a la placa dental, a manera de depósito blando, denso; que contiene además polímeros salivales y productos extracelulares. Las investigaciones recientes la mencionan como una comunidad ecológica(9). Se le considera también como agentes de la caries dental y EP, asociados a las formaciones supragingival y subgingival, respectivamente. La placa puede calcificar formando el sarro o cálculo dental.

COMPOSICIÓN DE LA MICROFLORA

Normalmente, la microflora periodontal está compuesta de una compleja asociación de especies bacterianas(10) La mayoría de los estudios describen más de 300 especies bacterianas, o grupos, en la Psg.(11)

En reunión de la Academia Americana de Periodontología en 1996, se arribó al concenso de que: A actinomycetmcomitans, P. gingivalis, B. forsythus, P intermedia y T denticola, pueden ser consideradas como causantes verdaderos periopatopatógenos. De ellos: A actinomycetmcomitans y P. gingivalis están considerados como exógenos, invasores y transmisibles, mientras que B. forsythus, P. intermedia y T. denticola son endógenos y oportunistas (12)

Las evidencias del rol bacteriano en la enfermedad periodontal implica lo siguiente:

• La existencia de diferentes perfiles bacteriales en: salud, gingivitis experimental, Gingivitis crónica, y otras formas de EP. (13)
  
  

• La presencia de un incremento proporcional de algunas especies en lugares con evidencia de pérdida reciente de adherencia. (14)
  
  

• Caracterización de factores de virulencia. (15)
  
  

• Correlación entre bacterias periodontogénicas y pérdida de adherencia. (16) 
  
  

• Presencia de altos niveles de especies periodontopáticas e incrementos de riesgos. (17)

Sin embargo aún queda la interrogante respecto a la presencia de los microorganismos específicos como un factor de riesgo o un indicador de riesgo para la EP.

En los cuadros 1 y 2 se muestran la distribución y composición de la flora microbiana periodontal, asociadas a grados de la enfermedad periodontal.

  Existen diversos métodos y técnicas para el estudio y la identificación de patógenos periodontales, como los tradicionales: microscopía, cultivos, inmunología, hasta los más modernos como los de aplicación de la biotecnología: técnicas moleculares.

3.1 MICROSCOPÍA DIRECTA

Puede proporcionar datos útiles, mediante la microscopía de campo oscuro y contraste de fase, permite el monitoreo de la terapia periodontal no quirúrgica, con la evaluación de las proporciones relativas de las formas y motilidad de la flora subgingival. Los cambios son de importancia clínica, debido a la correlación que existe entre la proporción de formas móviles, en especial las espiroquetas y la profundidad de la bolsa periodontal. Sirve de tamiz y motivación de los pacientes. La microscopía electrónica permite estudiar la estructura, distribución y cambios comparativos de los MO en la placa. La desventaja de la microscopía es que sólo es posible establecer morfotipos y no géneros ni especies bacterianas..

3.2 MÉTODOS DE CULTIVO

Este método considerado el estándar de oro permite realizar recuentos bacterianos para establecer proporciones relativas, mediante métodos cuantitativos haciendo uso de medios no selectivos, en este caso hay necesidad de considerar los errores en la aplicación de los métodos utilizados.

Cuando se utilizan los medios selectivos, es posible recuperar determinados microorganismos, aquí es importante igualmente la proporción y tener la certeza que todas las colonias consideradas realmente corresponden a la especie en estudio. Por otro lado hay que recordar que no todos las bacterias presentes en la muestra desarrollarán en un medio de cultivo. Alguna referencia puede ser G. Christopher, (19) y Moromi. (20,21)

3.3 INMUNOENSAYOS

Las reacciones inmunológicas pueden ser clasificadas como primarias (interacción directa Ag-Ac), secundarias (reacciones observables como precipitación, aglutinación y fijación de complemento)

Las terciarias se refieren a efectos biológicos como opsonización, fagocitosis y quimiotaxis. (22-23)

En general en los inmunoensayos, existen técnicas de inmunomarcado, que mediante procedimientos diversos, permiten detectar y cuantificar tanto anticuerpos como antígenos. Dependiendo de la sustancias utilizada como marcador se pueden clasificar en inmumofluorescencia (IF, con conjugado fluorescente), inmunoensayoenzimático (ELISA, con marcador enzimático) y radioinmunoanálisis (RIA, con isótopo radiactivo) Se requiere de anticuerpos monoclonales o policlonales. Las ventajas son su sensibilidad, sencillez y rapidez. Permite la confirmación de pruebas positivas mediante inmunofluorescencia por ejemplo. Desventajas de estos procedimientos es que la especificidad puede dificultarse si hay reactivos que se cruzan con especies no incluidas en la batería o con bacterias no cultivables, se identifican generalmente determinadas especies o grupos relacionados. El costo elevado es otra desventaja especialmente en RIA. Alguna referencia de inmunoensayos: (24-26)

En la práctica clínica, es útil la prueba de aglutinación en látex, no requiere de intrumentos y demora aproximadamente 30 minutos, se puede detectar patógenos en determinados sitios como conductos radiculares infectados o la distribución de ellos.

3.4 PRUEBAS ENZIMÉTICAS

Estas pruebas no detectan especies bacterianas específicas, sino que indican la presencia de enzimas relacionadas con detrucción de tejidos periodontales y proceden principalmente de bacterias patógenas periodontales, aunque no exclusivamente. La colagenasa, por ejemplo es de origen bacteriano (B. forsythius, P. gingivalis, T denticola, Capnocytophaga) así como de las células del hospedero, y puede ser detectado por la degradación de un sustrato sintético (BANA), mediante la presencia del color azul-negruzco. Esta enzima se relaciona con parámetros clínicos: sangrado, profundidad de la bolsa periodontal y presentación clínica. Otras enzimas importantes: peptidasas, proteasas, enzimas semejante a la tripsina etc. (27)

3.5 PRUEBAS CON TÉCNICAS MOLECULARES.

Con el nombre de Diagnóstico Molecular se engloban una serie de técnicas basadas en el análisis del DNA o ácido desoxirribonucleico, que es la molécula que recoge toda la información genética.

Gracias a la ingeniería genética, dicho análisis puede tener dos objetivos: la detección de microorganismos de forma rápida y eficaz, así como el estudio de variaciones en los genes humanos que pueden condicionar la aparición de enfermedades. La identificación mediante técnicas de hibridación se realiza con el uso de sondas (segmento con secuencia complementaria a una de las hebras de DNA) que son marcadas con un isótopo radiactivo o enzima, cuya lectura es por autorradiografía y colorimetría respectivamente. Algunas técnicas son el Southern blotting, PCR (reacción en cadena de la polimerasa) y «Checkerboard» Esta última desarrollada por Socransky para la microflora oral, se aplican para especies como A. actinomycentencomitans, P. gingivalis, B.forsythus, P intermedia, y T denticola relacionadas con procesos periodontales. Desde 1995, se evalúan para ser aplicados como estándares para 18 especies periopatógenas, así como el análisis de saliva y sensibilidad antibiótica. Alguna referencia de técnicas moleculares: (28-3 1)

Estas técnicas moleculares sirven para estudios epidemiológicos, a nivel general para determinación algunas enterotoxinas, identificación de genes de resistencia, identificación de especies difícil de cultivar o no cultivables, clonación de secuencias de genes etc. Las desventajas son el tiempo, costo, duración de los reactivos y disminución de la sensibilidad y especificidad para uso en muestras en forma directa.

    Las técnicas de cultivo presentan la ventaja de detectar especies insospechadas, aunque hay dificultad para la obtención de una muestra significativa en muchos casos, a diferencia de las otras técnicas como inmunoensayos, DNA etc. En esta última es notoria el aumento de la sensibilidad y especificidad.

La aplicación de estas pruebas para detección de patógenos periodontales no son indicados en todos los casos, se recomienda en pacientes con periodontitis agresiva, con enfermedad refractaria, con tratamientos protésicos, implantes, terapia regenerativa o los que padezcan o tengan riesgo de enfermedad cardiovascular.

        Los diversos métodos y técnicas que se ofrecen para el estudio y la determinación de las diferentes especies relacionadas con las enfermedades periodontal, permite seleccionarlas de acuerdo al objetivo del estudio ya que cada una de ellos tienen ventajas y limitaciones que es necesario evaluar para obtener la mejor información en beneficio de los pacientes y la comunidad.