CONSERVACIÓN DE
LA VITALIDAD PULPAR EN PIEZAS AUTOTRANSPLANTADAS
Martha Elena Pineda Mejía(1), Mg., Manuel Silva Infantes(2), Mg., Lizardo Augusto
Sáenz Quíroz(3), C.D., Sylvia Cheín Villacampa (4) C.D. Elmo Palacios Alva (5) C.D.
RESUMEN
Para llevar a cabo la presente investigación se seleccionaron ocho pacientes de la
Clínica Central de la Facultad de Odontología, de 15 a 21 años de edad, que tenían la
indicación para extracción de la primera molar permanente, y a la vez, poseían el
germen de la tercera molar del mismo cuadrante en erupción, cuya raíz se encontraba por
lo menos en un estadío Nolla de 7, 8 ó 9. Teniendo el consentimiento respectivo del
paciente se realizó el transplante autógeno del germen al alvéolo del primer molar.
En el post operatorio se hizo el seguimiento de los casos hasta un período de 12 semanas,
realizando diferentes pruebas para determinar si el diente donante se encontraba vital o
no. A partir de la 6ta semana del post operatorio, un alto porcentaje de los dientes
transplantados empezaron a dar respuestas de vitalidad pulpar a las pruebas térmicas y a
la prueba eléctrica, disminuyendo gradualmente la movilidad que presentaban inicialmente.
Hasta el tiempo transcurrido en los controles post operatorios, las piezas incrementaron
su afirmación en el alveolo y conservaron su vitalidad pulpar Siendo de un 70 a 80 % de
las piezas que lo hacen entre la 6ta y 8ava semana incrementándose a un 95% a la 12ava
semana. La ejecución del transplante autógeno de molares comprobó ser una técnica
sencilla, con aceptables porcentajes de éxito, viniendo a solucionar la pérdida de una
1ra molar permanente.
Palabras Claves : Autotransplante de dientes. Vitalidad pulpar. Germen dentario.
SUMMARY
To carry out this investigation, eight patients 15 to 21 years old of Central Clinic of
UNMSM Dentistry Faculty who had the indication for. first permanent molar extraction and
at the same time had a third molar germ in eruption, were selected. The germ was at least
in a Nolla development stage 7, 8 ó 9. Having the patient´s respective consent they
underwent the autotransplantation of the germ to the socket of the first molar within the
same quadrant.
Cases were followed for a 12 weeks period. DIfferent tests to determine J the donor tooth
was vital or not, were done. Six weeks after transplantation a high percentage of teeth
began to respond to thermal and electric pu1p tests, the mobility they initially presented
diminishing gradually. Until the time lapsed, the transplanted teeth clinically appeared
to become firmer and conserved their pulp vitality. Being 70 to 80% of teeth that make it
between the 6' and 8" week, increasing the percentage to 95% in an observation period
of 12 " week.
Iboth autotransplantation probed to be a simple technique, with acceptable percentages of
success, coming to salve the loss of a 1 permanent molar
Key words: Teeth Autotransplantation. Pulp Vitality. Germ.
|
INTRODUCCIÓN
Muchos pacientes son sometidos a exodoncias de piezas permanentes a temprana edad, a
consecuencias del avance de la caries, siendo el primer molar uno de los casos de mas alta
frecuencia de presentación en los servicios clínicos. Una de las consecuencias que trae
este hecho a posteriori es un desequilibrio oclusal de la zona, debido al prolongado
tiempo para reemplazar la pieza extraída por una restauración protésica dadas las
dificultades económicas de los pacientes(3). El autotransplante, reemplazo de una pieza
extraída por un germen dentario en erupción del mismo paciente, ofrece una alternativa
para pacientes que se encuentran en estos casos.
El autotransplante o transplante autógeno de dientes ha comprobado ser efectivo,
especialmente para el propósito de reemplazar primeros molares severamente cariados por
terceros molares (1)
Los transplantes de tercer molar fueron realizados por primera vez en Estados Unidos a
comienzos de la década de 1950 por Apfel (4,5) y Miller (9). Gran cantidad de
transplantes de molares fueron informados posteriormente por Nordenram en 1963 y Walker y
Shaeffer (13) en 1964. Todos los molares permanentes pueden ser transplantados, al menos
en ciertos estadios de su desarrollo radicular(l). Pero por razones obvias, es el tercer
molar el que normalmente se usa como injerto. La razón mas común para transplantar el
tercer molar es el reemplazo de primeros molares en los cuales grandes caries,
complicaciones marginales o periapicales o fracturas tornaron imposible el tratamiento
convencional. El reemplazo de primeros molares o segundos molares retenidos es una razón
menos frecuente para el transplante.
Es evidente que en el proceso de cicatrización de los gérmenes dentarios transplantados
intervienen una serie de factores y procesos en relación a los tejidos involucrados de la
zona : la pulpa, el ápice radicular, la vaina epitelial, el ligamento periodontal y el
hueso alveolar.
En una situación de transplante, la vaina radicular puede ser dañada o separada de la
base de la pulpa ya sea durante la fase de extracción o durante la reubicación. Si eso
ocurriese, el ulterior crecimiento radicular resultará interrumpido parcial o totalmente
y el conducto radicular será invadido por hueso proveniente del fondo del alveolo, aunque
separado de la pared del conducto (6).
En el ligamento periodontal, el coágulo sanguíneo que rodea al diente comienza a
organizarse produciendo tejido de granulación. Las fibras gingivales que están en el
diente se unen con la encía del sitio receptor, A las 3 o 4 semanas se ha formado un
nuevo alveolo que incluye nuevas fibras de Sharpey(7).
Durante la extracción del diente que va a ser transplantado el tejido pulpar es
desgarrado a nivel del foramen apical o cerca de él, lo cual implica el seccionamiento de
sus vasos sanguíneos con el consiguiente compromiso de todas las poblaciones celulares de
la pulpa y, por lo tanto, las manifestaciones de vitalidad pulpar son nulas, cuando el
diente está en su nueva posición (8). Los procesos de cicatrización comienzan
apicalmente por el crecimiento hacia el interior de tejido conectivo vascular que se va
desplazando hacia la corona y reemplaza gradualmente al tejido pulpar, hasta quedar
completa la revascularización a la 5ta semana aproximadamente. Se hallan fibras nerviosas
en regeneración y funcionantes entre uno a dos meses después del transplante(2,3) y por
consiguiente, la posibilidad de encontrar signos de vitalidad pulpar.
La presente investigación tiene por finalidad hacer el seguimiento de las manifestaciones
de vitalidad pulpar de piezas transplantadas, en diferentes intervalos de tiempo.
OBJETIVOS
Ejecutar el transplante autógeno de
gérmenes dentarios de terceras molares al alveolo dejado por una extracción de la
primera o segunda molar.
Efectuar un control clínico y
radiográfico post quirúrgico de seguimiento, para determinar la evolución de los signos
clínicos y evaluar el desarrollo radicular del germen.
Determinar la vitalidad pulpar de los
dientes transplantados a las 48 horas, 1 semana, 4 semanas, 6 semanas, 3 meses.
MATERIAL Y MÉTODO
Tipo de investigación: Clínica, prospectiva y longitudinal.
Población: Comprende a los pacientes hombres y mujeres que acuden al servicio de la
Clínica Central de la Facultad de Odontología, así como al servicio odontológico del
Hospital Maria Auxiliadora.
MUESTRA
Dado el tipo de estudio, se seleccionaron 8 pacientes de los servicios clínicos de la
Facultad de Odontología de la U.N.M.S.M, y el servicio odontológico del Hospital Maria
Auxiliadora, de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión:
No tener ninguna enfermedad sistémica,
o proceso infeccioso activo.
Poseer la Ira. molar con indicación
para extracción.
Poseer la 3ra molar en proceso de
erupción con un nivel de desarrollo radicular Nolla 7 (Un tercio de la raíz completado),
8 (Dos tercios de la raíz completado) ó 9 (Raíz casi completa con ápice abierto)
Contar con la aceptación por parte del
paciente para realizar el autotransplante.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE.- para
ser seleccionado debía encontrarse en buen estado de salud general, ausencia de focos
sépticos
ANÁLISIS DEL SITIO RECEPTOR.- se tomaron radiografías periapicales para poder estudiar
la calidad y cantidad del tejido óseo a nivel alveolar, la presencia o ausencia de
imágenes radiolúcidas periapicales; las entidades anatómicas, como el paquete
vasculonervioso. También en este punto se uso un calibrador para calcular el diámetro
mesiodistal que sería necesario para el diente donante, si el espacio dejado por la
primera molar inferior es más pequeño; esto obligará a realizar desgastes de los
tejidos coronarios de los dientes adyacentes para así tener la ubicación necesaria.
ANÁLISIS DEL DIENTE DONANTE.- se tomaron radiografías periapicales para ver en que
estado se encontraba el diente donante, en cuanto a la posición y estadio de Nolla. Como
se sabe el estadio adecuado para realizar el autotransplante es el estadio 7, 8 ó 9. No
siendo indicado un diente impactado.
Las radiografías panorámicas aumentan las dimensiones verticales y horizontales, estas
radiografías se toman en cuenta para calcular las dimensiones del diente a transplantar.
El diente donante tiene que ser minuciosamente estudiado porque parte del éxito del
autotransplante se debe a este, aparte de evaluar su estado de desarrollo, también vamos
a evaluar la longitud radicular, forma y número de las raíces, así como su profundidad
y angulación esto nos servirá para ver si el injerto está muy profundo o impactado, y
si su remoción va ha tener algún daño(7).
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Controlado el estado general y dentario
del paciente, realizados los análisis de laboratorio necesarios en toda intervención
quirúrgica, el paciente fue premedicado con antibiótico, Penicilina G Sódica 2
millones, una hora antes de la intervención y además Atropina para permitirnos trabajar
en un campo casi desprovisto de saliva.
Asepsia antisepsia de la piel facial
con yodopovidona y colutorio bucal con gluconato de clorhexidina al 0.12% durante 1
minuto, antes de la intervención y colocación de campos estériles.
Anestesia por bloqueo del nervio
dentario inferior y lingual y anestesia local infiltrativa para el nervio bucal.
Exodoncia de la primera molar sin
traumatizar los tejidos blandos, tratando de mantener intactas las paredes del alveolo,
para lo cual en la mayoría de casos fueron extraídas por seccionamiento de las raíces.
Extracción del Germen dentario.- se
realizó una incisión clásica angular de Winter y se procedió al decolaje de la zona
del tercer molar, despegando la mucosa del folículo dental, con una hoja de bisturí
N'12, luego se preparó con una fresa de fisura una muesca en mesial y otra en distal del
hueso que rodea al germen, para luego introducir un elevador en esa zona proximal que
impulse el diente hacia distal y pueda salir con toda su membrana periodontal; una vez
librado el germen se dejó listo para luxarlo en su alveolo. El trato del folículo es un
paso muy importante, separar las fibras de inserción que están concentradas en la
región cervical; para evitar que se rompa durante la exodoncia y evitar posteriores
fracasos.
Tratamiento del alveolo receptor.-
retiro de todo tejido patológico que existía en el alveolo tanto en su base, como en sus
paredes, o en el borde superior, utilizando curetas finas y acodadas que llegaban
fácilmente al fondo del alveolo, retirando todo el tejido de granulación que pudiera
existir, para evitar trastornos posteriores en la formación del coagulo y fijación del
diente transplantado. El tabique interradicular, si existía, se eliminó con una pinza
gubia. En todos los casos el alveolo receptor fue ensanchado para permitir la cómoda
ubicación del germen. Esta maniobra la realizamos con fresas quirúrgicas piriformes y
con refrigeración constante usando suero fisiológico para evitar la necrosis ósea.
Después de realizar lavados continuos para prevenir el ingreso de cuerpos extraños. Hubo
que inspeccionar la posibilidad de que el alveolo, si no es de nueva formación, pueda
presentar áreas de infección, para incidir mas en el tratamiento antibiótico, ya que no
se observan diferencias entre los casos en los que se legra el foco y luego se irriga y en
los que únicamente se da antibiótico, si bien en todos estos casos que presentan
infección el porcentaje de éxito es inferior.
Transplante del germen.- se luxó el
germen de la tercera molar por completo inmediatamente lo colocamos en su nuevo alvéolo,
de modo que quede ajustado o encajado entre los dientes vecinos, si los diámetros son
compatibles y puesto en alineación no debía ocluir con los antagonistas, se trató de
minimizar el tiempo transalveolar. Luego el colgajo es vuelto a su lugar en el sitio
donante y es fijado con sutura discontinua, y en el sitio receptor se realizó una sutura
cruzada tipo malla de hilo encima del diente y luego se cubrió con cemento quirúrgico
por 7 días, el cual se retiró después de 7 días, se tomó una radiografía
postoperatoria inmediatamente para registrarla en la historia clínica.
En el post operatorio se mantuvo una
terapia antibiótica a las 4 horas del transplante con Penicilina G sódica 2 millones, y
medicación analgésica. Mayormente, el paciente fue instruido en el cuidado de la boca y
en su dieta, uso de enjuagatorios antisépticos después de las 24 horas postoperatorias.
Controles Clínicos Radiográficos.- se realizaron a las 48 horas, 4
semanas, 6 semanas, 8 semanas, 12 semanas.
En los controles clínicos se hicieron evaluaciones del edema, movilidad del germen,
presencia de fístula, coloración del diente, pruebas de vitalidad pulpar mediante
pruebas térmicas al frío y al calor y la respuesta a la prueba eléctrica. Nivel en el
plano oclusal.
Coloración del Diente.- se evaluó si se produjo alguna modificación en
el color de la corona del diente transplantado
Edema.- se evaluó la presencia de edema post operatorio, considerándolo
"localizado" o "difuso". Presencia de fístula.- mucosa o cutánea.
Grado de Movilidad.- mediante el uso de dos mangos de espejos bucales
colocados uno en vestibular y el otro en lingual de la corona del diente transplantado.
Se registró:
Grado 1.- movilidad del diente en sentido
vestíbulo lingual
correspondiente a 1 mm aproximado,
Grado 2.- movilidad del diente en sentido vestíbulo lingual correspondiente a 2 mm aproximado,
Grado 3.- movilidad del diente en sentido vestíbulo lingual correspondiente a 3 mm. aproximado,
Prueba Térmica al Frío.- se
realizó mediante la aplicación de una barrita de hielo en la corona de la molar. Para
que el paciente pudiera discriminar la respuesta primero se hacía la prueba en el diente
contralateral y luego en el diente transplantado, si no era posible en todo caso en la
molar superior. Se consideraron dos tipos de respuesta: positiva o negativa, si había o
no respuesta dolorosa al estímulo (12).
Prueba Térmica al Calor.- se realizó mediante la aplicación de
barritas de gutapercha calentadas en el mechero. Mediante la aplicación de un bruñidor
calentado en el mechero. Para que el paciente pudiera discriminar la intensidad primero se
hacía la prueba en el diente contralateral o en el molar superior y luego en el diente
transplantado. Se consideraron dos tipos de respuesta : positiva o negativa, si había o
no respuesta dolorosa al estímulo(12).
Prueba Electrica.- se realizó utilizando un pulpometro (Pu1p Vitality
Tester PARKELL).
Después de aislado el diente en las zonas interproximales y con rollos de algodón,
secado con aire seco, y asegurándose de que el circuito eléctrico este completo, se
procedió a realizar. la prueba colocando la punta del probador embadurnada en pasta
dental perpendicular a la cara vestibular y oclusal de la pieza, aumentando gradualmente
las intensidades del pulpómetro hasta encontrar una respuesta de incomodidad por parte
del paciente. Primero se realizó la prueba en el diente contralateral para que el
paciente tenga un elemento de juicio y a la vez registrar este valor como
"normal". Se hicieron dos registros del mismo diente y se consideró el promedio
como valor hallado en ese momento.
Se consideraron tres tipos de apreciaciones:
| Normal: |
valor que arrojaba la evaluación del diente
contralateral. |
| Aumentado: |
si el valor registrado en relación al
"normal" era mayor. |
| Disminuido: |
si el valor registrado en relación al
"normal" era menor. |
En Los Controles
Radiográficos.- se evaluó la posición del germen, radiolucidez de la cámara
pulpar, cortical ósea, inicio del desarrollo radicular, presencia de imágenes
radiolúcidas alrededor del transplante, espacio periodontal.
RESULTADOS
De los pacientes que acuden al servicio de la Clínica Central de la Facultad de
Odontología y al Servicio Odontológico del Hospital María Auxiliadora, se seleccionaron
8 pacientes: 4 del sexo masculino y 4 del sexo femenino, en los cuales se realizaron un
total de 11 autotransplantes de gérmenes de terceras molares al lugar de la lra. Molar,
en 3 de las pacientes mujeres se realizaron seis casos.
La edad de los pacientes osciló entre 15 a 20 años con una edad promedio de 17 años.
Las piezas reemplazadas fueron en todos los casos 1ras molares:
| 2,6 = |
2 casos |
| 3,6 = |
6 casos |
| 4,6 = |
3 casos |
La indicación para
extracción fue en su mayoría, (9 casos) debido a la presencia de lesión pulpar
irreversible a consecuencia del avance de la caries. Y lesión periapical, 2 casos.
Se les planteó la posibilidad de realizar el transplante de la tercera molar, firmando su
aceptación.
En los casos de lesión periapical, primero se hizo la extracción y pasados 7 días se
realizó el transplante.
Los resultados en cuanto a las pruebas clínico radiográficas realizados a los casos
después de la cirugía se muestran en las Tablas N° 1, N° 2, N° 3, N° 4.
DISCUSIÓN
El grado de desarrollo radicular de los gérmenes para autotransplantar fue el adecuado,
El mayor porcentaje de éxitos se alcanza si el diente donante no ha completado del todo
su desarrollo radicular, especialmente con una longitud entre 1/4 y 3/4 de la longitud
total.
El tiempo de permanencia de los dientes autotransplantados fuera del alveolo fue mínimo,
lo que constituye un factor a favor de una buena evolución(10)
El lecho alveolar también fue el adecuado. En general se habla de que este lecho óseo
debe ser aproximadamente 2 mm más profundo y un mm más ancho que el diente
transplantado(13).
También se respetó la situación aconsejada por diferentes estudios para el
autotransplante, ya que el nivel de erupción debe estar en relación con el estadío de
desarrollo del germen, debiendo quedar siempre en infraoclusión.
En relación al control clínico radiográfico realizado a los pacientes vemos que:
Edema.- a las 48 horas existió un edema difuso en todos los pacientes lo
cual es una reacción normal después de la cirugía el cual fue disminuyendo
paulatinamente en todos los casos.
Presencia de fístula en ningún caso.
Coloración del diente.- ningún caso mostró durante el tiempo de los
controles cambio de coloración en la corona , lo cual indica que la pulpa se encontraba
vital.
Movilidad.- (Tabla N° 1) Todos los casos mostraron una movilidad
acentuada de grado 3 en las primeras 48 horas del post operatorio, la cual fue
disminuyendo gradualmente en las primeras 4 semanas mostrando a partir de la 6ta a la 8ava
semana una disminución que llegó a ser en su mayoría del grado 2, y luego disminuyó a
grado 1 en la l2ava semana, indicando que la pieza dentaria va afianzándose en el
alveolo.
Tabla N° 1.
Movilidad de las piezas transplantadas
|
| MOVILIDAD |
48 Horas |
4a semana |
6a semana |
8a semana |
12a semana |
| Grado 1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
| Grado 2 |
0 |
5 |
9 |
11 |
2 |
| Grado 3 |
11 |
6 |
2 |
0 |
0 |
Prueba térmica al
frío.- observando la Tabla N° 2 se puede comprobar que al transcurrir 1 mes algunos dientes
responden y en el lapso de la 6ta a la 8ava semana la mayoría de piezas están
respondiendo en forma positiva a la prueba.
Tabla N° 2. Prueba
Térmica al Frío
|
| |
48 Horas |
4a semana |
6a semana |
8a Semana |
12a Semana |
| Negativo |
11 |
8 |
4 |
2 |
0 |
| Positivo |
0 |
3 |
7 |
9 |
11 |
Prueba térmica al
calor.- (Tabla N ° 3) lo mismo pasa con esta prueba,
es a partir de la 6ta a 8ava semana en que se aprecian respuestas positivas en la
mayoría, lo cual está de acuerdo con la evolución de la vascularidad de la zona.
Tabla N° 3.
Prueba Térmica al Calor
|
| |
48 Horas |
4a Semana |
6a Semana |
8a Semana |
12a Semana |
| Negativo |
11 |
9 |
4 |
2 |
0 |
| Positivo |
0 |
2 |
7 |
9 |
11 |
Prueba
eléctrica.- al respecto si observamos la tabla N° 4, vamos a notar que las
respuestas a las 48 horas y 4 semanas, fueron negativas pero en un 50 % encontramos
respuestas positivas, para lo cual tuvo que recurrirse muchas veces al incremento en los
valores del golpe eléctrico para provocar una respuesta, lo cual lo interpretamos ya no
como una repuesta pulpar sino del periodonto.
Tabla No 4. Test
de Vitalidad Eléctrica
|
| |
48 Horas |
4a Semana |
6a Semana |
8a Semana |
12 a
Semana |
| Negativo |
6 |
5 |
1 |
0 |
1 |
| Normal |
0 |
0 |
6 |
7 |
8 |
| Aumentado |
5 |
6 |
4 |
3 |
2 |
| Disminuido |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
Fue notorio que a partir
de la 6ta semana en adelante se obtuvieron respuestas positivas con valores muy cerca de
lo normal y aumentados, indicando la aparición de casos de vitalidad que va en armonía
con las otras pruebas y la evolución de la cicatrización. Todo lo cual indica que se
conservó la vitalidad pulpar.
Debernos comentar que si bien estas pruebas, las térmicas, nos ayudan a comprobar la
vitalidad pulpar también es imperioso el hecho de llegar a contar con métodos que nos
ofrezcan graduaciones.
Realizada la prueba de variabilidad se encontró significancia. (p < 0.5)
En términos generales a partir de la 6ta semana se registró menos movilidad del germen,
aparición de vitalidad al frío en la mayoría, al calor y a la prueba eléctrica.
Radiografias.- Dado que los controles radiográficos pudieron ser
realizados sólo hasta los primeros tres meses, lo que básicamente se observó fue que el
espacio que rodea a la raíz, el espacio periodontal de lo que en un inicio era una imagen
radiolúcida irregular paso a ser una imagen radiolúcida regular. Y el progreso del
tamaño radicular a penas se insinuó de medio a un milímetro.
CONCLUSIONES
La ejecución del transplante autógeno
de molares es una técnica sencilla, que tiene aceptables porcentajes de éxito, viniendo
a solucionar la pérdida de una primera molar.
A partir de la 6ta semana del post
operatorio, un alto porcentaje de los dientes transplantados empiezan a dar respuesta de
vitalidad tanto al frío, como al calor y a la prueba eléctrica, y disminuyen su
movilidad.
Hasta el tiempo transcurrido en los
controles post operatorios, las piezas se afirmaron en su alveolo y conservaron su
vitalidad pulpar. Siendo de un 70 a 80 % de las piezas que lo hacen entre la 6ta y 8ava
semana incrementándose a un 95 % a la 12ava semana.
Bibliografía
____________________________________________
(1)Profesora del
Dpto: Estomatología Rehabilitadora Fac. Odontología. UNMSM.
(2,3,5) Profesores del Dpto: Estomatología Medico Quirúrgica. Fae.
Odontología. UNMSM.
(4) Profesora del Dpto: Estomatología Biosocial. Fac Odontología.
UNMSM.
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