EVALUACIÓN DEL
SELLADO APICAL EN LA TÉCNICA CONDENSACIÓN LATERAL CON SELLADOR A BASE DE IONÓMERO DE
VIDRIO
Mg. Martha Elena Pineda Mejía1
RESUMEN
Con la finalidad de evaluar la efectividad del sellado apical logrado con el cemento
sellador a base de ionómero de vidrio Ketac Endo, se prepararon 40 dientes
unirradiculares con la técnica de preparación biomecánica en "retroceso" y se
obturaron con la técnica Condensación Lateral. 20 de ellos usaron el sellador Ketac Endo
y 20 el sellador de Grossman. Después del proceso de microfiltración apical de tinta los
especímenes, fueron transparentados para la observación al microscopio Stereo. Los
resultados indicaron un menor grado de microfiltración apical para el sellador Ketac Endo
que para el sellador de Grossman.
Palabras Claves: Sellado apical. Microfiltración. Ketac Endo.
ABSTRACT
In order to evaluate the effectiveness of the apical sealing abilities achieved with the
glass ionomer cement Ketac Endo, it was prepared 40 single rooted teeth, using the
biomechanical preparation technique "step back ", and then they were filled with
Lateral Condensation technique. 20 of them used the Ketac Endo sealer and 20 the Grossman
sealer After the process of ink apical leakage, the specimens were cleared up for the
observation to Stereo microscope. The results indicated a smaller degree of apical
microleakage for Ketac Endo sealer than Grossman sealer.
Key words: Apical sealing. Mieroleakage. Ketac Endo.
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INTRODUCCIÓN
En general, en la práctica de la
endodoncia es importante el número de fracasos observados.
Innumerables estudios han demostrado que la fase de obturación está íntimamente
relacionada con los porcentajes de éxito o fracaso del tratamiento, por lo que constituye
la mayor preocupación del Odontólogo obtener una obturación hermética y permanente que
asegure una prolongada y útil permanencia del diente tratado, y es con ese cometido que
la investigación continuamente busca técnicas y materiales que aseguren tratamientos
óptimos, los cuales pasan indefectiblemente por pruebas de eficiencia y compatibilidad.
Se estima que el 58,66 % de todos los fracasos endodónticos se deben a la obturación
incompleta del conducto radicular y a una falta de sellado (6). Estos aspectos están
íntimamente relacionados ya que los conductos deficientemente obturados propician el
estasis de un trasudado que por difusión subsecuente hacia el conducto, originan una
mayor microfiltración apical, que inevitablemente conducirá en breve tiempo a plantear
su retratamiento.
Por otro lado entre los materiales de obturación radicular, la gutapercha es ampliamente
aceptada en la actualidad y una de las técnicas tradicionalmente utilizada para su
inserción en el conducto radicular, que ha resultado muy popular y clínicamente
efectiva, es la técnica Condensación Lateral de gutapercha.
Habiéndose comprobado que la gutapercha no tiene cualidades adhesivas a la pared
dentinaria, las investigaciones se orientaron hacia el uso de un cemento sellador
endodóntico capaz de rellenar las irregularidades y discrepancias entre el material de
obturación y las paredes del conducto, además de servir como lubricante para facilitar
la colocación del material de relleno.
En la última década, los reportes de estudios realizados teniendo como objetivo la
búsqueda de un sellador que reúna entre otras dos propiedades ideales: proporcionar un
sellado hermético, y ser insolubles en los fluidos tisulares, han evaluado posibles
sustancias como selladores radiculares siendo sujetos de "pruebas de microfiltración
" marcada con tintes, radioisótopos aire comprimido, bacterias y otros.
Se incluyen en dicho grupo, selladores a base de eugenol, de hidróxido de calcio, resinas
u otras sustancias, gozando de gran aceptación en la profesión aquellos a base de óxido
de cinc eugenol, como es el cernento de Grossman.
Un nuevo material aunque ya conocido, el cemento ionómero de vidrio usado ampliamente en
varios procedimientos de la Odontología Restaurativa desde su introducción en 1972,
posee muchos de lo requerimientos considerados como ideales para un sellador radicular:
fácil manipulación, tiempo de fraguado, radiopacidad, excelente compatibilidad tisular
(9), liberación de iones flúor, y lo más importante capacidad de unirse a dentina (10),
debido a esta propiedades se ha sugerido su uso en Endodoncia.
CEMENTO KETACENDO
Recientemente se ha desarrollado este cemento ionómero de vidrio para
ser utilizado con gutapercha en forma específica. Sus propiedades como sellador son
siempre investigadas.
COMPOSICION QUÍMICA: las proporciones exactas de los constituyentes del ionómero de
vidrio de uso endodóntico, no son conocidas. Pero la composición de los ionómeros en
general (1) es la siguiente: POLVO: dióxido de silicio, óxido de aluminio, fluoruro
alumínico, fluoruro sódico, fluoruro de calcio, fosfato de aluminio. LÍQUIDO: ácido
poliacrílico, ácido itacónico, ácido tartárico. La composición exacta del cemento no
es divulgada por el fabricante, sino en términos generales como ionómero de vidrio
polimaleico. De lo cual se infiere que aparte de los elementos constitutivos arriba
mencionados, el ácido maleico, que es un ácido orgánico, es incorporado en el líquido
para cumplir la función de disolver parcialmente la parte inorgánica de la dentina y
mejorar la adhesión, así como para regular el tiempo de fraguado.
La fórma de presentación del material es en cápsulas en las que la proporción polvo
líquido están predeterminadas por el fabricante, deben ser vibradas a 4300 rpm durante
diez segundos. La consistencia resultante es tixotrópica y fluida que posibilita un
tiempo de manipulación de 7 a 23 minutos dependiendo de la temperatura (36°C ó 23°C) y
grado de humedad (100 % ó 50 %) en la que se trabaje. El material fragua a los 26 minutos
a partir del inicio del mezclado, produciéndose un fraguado posterior en el transcurso de
las 24 horas siguientes. No contiene aditivos bactericidas, es radiopaco, insoluble en
agua, y difícil de remover en casos de desobturación.
Es un material muy bien tolerado por los tejidos blandos y duros, Blackman y col. (3)
reportaron que después de la implantación de Ketac Endo y óxido de cinc eugenol en los
tejidos blandos y huesos de ratas, la aposición ósea ocurrió en el grupo con ionómero,
mientras que el grupo con óxido de cinc eugenol cicatrizó por fibrosis. Kolokuris (8)
comparó la biocompatibilidad de Ketac Endo y Tubliseal mediante implantes subcutáneos en
tejido conectivo de ratas y encontró una reacción inflamatoria leve con Ketac a los
cinco días la que fue disminuyendo progresivamente a los 15, 60 y 120 días, Tubliseal
mostró una inflamación severa con diferentes extensiones de necrosis, permaneciendo
irritante incluso después de los 120 días.
CEMENTO DE GROSSMAN
Grossman en 1936 introdujo en la Endodoncia la fórmula inicial de éste cemento, cuyos
componentes de plata precipitada y óxido de magnesio producían el oscurecimiento de la
dentina, en 1958 sustituyó estos elementos y modificó ligeramente las proporciones,
obteniendo la formula que desde entonces se ha convertido en el estándar contra el que se
comparan los otros cementos. En su composición está presente el óxido de cinc. Q. P.
(42 partes), Resina Staybelite (27 partes), subcarbonato de bismuto (15 partes), sulfato
de bario (15 partes), borato de sodio, anhidro (1 parte). Y el líquido: eugenol.
A través de las numerosas investigaciones de las cuales ha sido objeto, se puede concluir
que en términos generales el material presenta buenas cualidades fisicoquímicas, entre
las que se incluyen: impermeabilidad, constancia de volumen, adhesión, solubilidad y
desintegración (4). La presencia de resina hidrogenada confiere a la mezcla una buena
adhesividad; el subcarbonato de bismuto, la vuelve más plástica y el sulfito de bario
mejora la radiopacidad.
Pero en lo que se refiere al aspecto biológico posee cierta toxicidad. Holland y col.
estudiando la respuesta del tejido conjuntivo subcutáneo de ratas frente al implante de
este material, observaron 30 días después, la formación de una cápsula fibrosa con
infiltrado inflamatorio de macrófagos y linfocitos. Además los autores señalan que la
variación polvo líquido influye directamente sobre la intensidad de la respuesta
inflamatoria.
ANTECEDENTES
BROWN RODNEY y col.4 1994, compararon la microfiltración apical en dientes
unirradiculares obturados con condensación lateral de gutapercha y los selladores Ketac
Endo (a base de ionómero de vidrio) y Roth's 801. El sellado apical exhibido por Ketac
Endo no fue significativamente diferente de aquel proporcionado por el sellador Roth's
801.
DE GEE A. J. y col.5 1994, compararon la capacidad de sellado del cemento ionómero de
vidrio Ketac Endo y el cemento Ah-26, la filtración fue medida por el desplazamiento de
una burbuja de aire en un sistema de vasos capilares. El resultado mostró que el sellador
Ketac Endo filtró significativamente en mayor proporción que el Ah-26. Después de
separar las cargas de los especímenes se halló que el área de fracaso adhesivo fue del
88 % para Ketac Endo y del 15 % para Ah-26.
KOCH KEN y col.7 1994, compararon la filtración apical entre los selladores Ketac Endo
y Grossman y las técnicas de obturación condensación lateral y cono único de
gutapercha. Los resultados mostraron consistentemente menor filtración en los grupos del
sellador Ketac Endo con ambas técnicas, que en los grupos con el sellador Grossman,
mostrando, los mejores resultados en el grupo Ketac Endo con condensación lateral.
ROHDE TIMOTHY R. y col.12 1996, llevaron a cabo un estudio in vitro para comparar la
microfiltración apical de los selladores Ketac Endo, Roth's 801 y Ah-26 en 64 dientes
unirradiculares, obturados con la técnica de condensación lateral y con cono único de
gutapercha, los dientes, fueron suspendidos en azul de metileno al 1 % por 6 días y luego
seccionados longitudinalmente. El sellador Ketac Endo mostró mayor filtración de tinta
que Roth's y Ah-26; pero no hubo diferencia estadística en filtración entre los grupos:
condensación lateral Ketac Endo y el grupo cono único Ketac Endo.
KOLOKURIS IOANNlS y col.8 1996, probaron la biocompatibilidad de los selladores Ketac
Endo y Tubliseal, en forma subcutánea en ratas Wistar-Furth. Una reacción inflamatoria
leve se observó con Ketac Endo a los 5 días, disminuyendo la intensidad de reacción al
15.o día reduciéndose progresivamente a los 60 y 120 días. Inflamación severa con
diferentes extensiones de necrosis se observó con Tubli-seal a los 5 y 15 días,
permaneciendo como irritante incluso después de los 60 y 120 días.
OBJETIVOS
1. Determinar in vitro el grado de
microfiltración apical en obturaciones radiculares realizadas con la técnica de
condensación lateral y el cemento sellador a base de
ionómero de vidrio Ketac Endo y el cemento de Grossman.
2. Comparar el grado de microfiltración apical que se produce entre los cementos
selladores.
METODOLOGÍA
Tipo de estudio
El presente trabajo corresponde a una investigación experimental in vitro.
Población
Dientes permanentes humanos unirradiculares y con un sólo conducto recto.
Muestra
40 dientes extraídos de la población mencionada, fueron seleccionados intencionalmente
dada la naturaleza de la investigación, correspondiendo a incisivos, caninos y premolares
superiores e inferiores. La muestra quedó integrada por: 14 incisivos, 13 caninos, 13
premolares
PROCEDIMIENTO
Después de la remoción de los tejidos orgánicos superficiales de los dientes, se
seccionaron las coronas dentarias con un disco de diamante y se retiró la pulpa con
tiranervios. La longitud de trabajo fue determinada pasando una lima tipo F número 10 por
el conducto, hasta que la punta era visible en el foramen apical y disminuyendo 1 mm a la
longitud medida. Los dientes fueron mantenidos en agua destilada hasta su ensanchamiento.
Todos los dientes fueron instrumentados con limas tipo F (flexicut), usando la técnica
"en retroceso" para establecer una preparación del conducto en forma cónica.
La preparación apical básica del conducto se hizo hasta una lima W 30 como mínimo y el
máximo dependiendo del calibre original del conducto, alternando el ensanchado con pasos
de recapitulación de toda la longitud del conducto.
Después de cada instrumento utilizado, los conductos se irrigaron con hipoclorito de
sodio al 1% (2ml) seguida por la aspiración respectiva, La solución irrigadora fue
preparada diariamente, El tercio medio fue instrumentado alternando limas hedstroem
progresivamente mayores en calibre a la última utilizada en el tercio apical, con pasos
de recapitulación de todo el conducto. Luego se ensanchó el tercio coronal del conducto
usando fresas Gates Glidden N.o 2,3,4 en forma sucesiva.
Después de un limado final de todo el conducto, una lima N.o 10 se pasó 1 mm. a través
del foramen apical para remover cualquier tapón dentinario que se haya formado y asegurar
la permeabilidad del ápice a la penetración de tinta. Luego se lavaron y secaron los
conductos con puntas de papel, para continuar con la prueba de los conos principales de
gutapercha.
Los dientes fueron obturados con la técnica de condensación lateral, 20 usaron el
sellador Ketac Endo y 20 el sellador de Grossman. Una vez cubiertas las paredes del
conducto con el sellador transportado con una lima, se colocó en el conducto un cono
maestro de gutapercha de calibre y longitud total de trabajo previamente probados y luego
mediante el uso de espaciadores digitales finos se fueron condensando lateralmente finos
conos accesorios de gutapercha N.o 25 cubiertos con sellador hasta que no podían ingresar
más en el tercio coronal, luego se cortó el exceso de los conos con una cureta calentada
en un mechero, procediéndose en seguida a una compactación y condensación vertical de
este segmento.
El sellador Ketac Endo, cuya presentación es en cápsulas, fue vibrado por 10 segundos en
el mezclador (Automix). El sellador de Grossman se preparó según la
tradicional técnica de Benatti (2). Las cámaras fueron selladas con Cavit. Cuatro
dientes adicionales fueron preparados adicionalmente, dos para control positivo y dos para
control negativo.
Se hicieron controles radiográficos en sentido vestíbulo-palatino y en sentido proximal.
Luego se permitió el fraguado de los selladores por 24 horas en un ambiente húmedo a
37°C, después los dientes fueron barnizados exteriormente con esmalte transparente para
uñas en toda su superficie excepto el foramen apical, fueron centrifugados a 3000 rpm por
5 minutos en tubos de ensayo totalmente cubiertos por tinta negra a un ph neutro, y luego
permanecieron en inmersión pasiva por 72 horas y a 37°C. En seguida los dientes fueron
transparentados para hacer visible la filtración de tinta al conducto, siguiendo la
técnica de Robertson (11).
La evaluación de la filtración se realizó en Microscopio Stereo Carl Zeiss con una
magnificación de 25X. Se hizo una medición lineal en milímetros y a la vez se
establecieron grados de filtración según los siguientes criterios:
Grado 0
Muestra la eficiencia de sellado del material obturante, se considera este grado si: la
filtración de tinta después del extremo apical del cono de gutapercha en dirección
coronal es de 0,00 mm. Filtración presente sólo en el trayecto del foramen apical hasta
el límite de la obturación. O filtración presente en conductillos sin invadir el
material de obturación.
Grado 1
0,0 1 a 2,00 mm de filtración después del extremo apical de la obturación hacia
coronal.
Grado 2
> 2,00 mm de filtración después del extremo apical de la obturación hacia coronal.
RESULTADOS
Tabla N°1.
Filtración en milímetros según cementos selladores
|
| GRUPO |
N° |
PROMEDIO |
D.STAND |
| Ketac Endo |
20 |
1,4675 |
0.64397 |
| Grossman |
20 |
1,7000 |
1,75705 |
| t = 0.988
no significante |
Tabla N° 2.
Grados de Microfiltración apical
|
| Sellador |
0
(0.0 mm) |
1
(0.01-2.00) |
2
(>2.00) |
Total |
| Ketac Endo |
06 |
30% |
14 |
70% |
00 |
00% |
20 |
100% |
| Grossman |
02 |
10% |
08 |
40% |
10 |
50% |
20 |
100% |
| x2 =
13.6362 p<0.01
significante |
DISCUSIÓN
La filtración apical promedio de los selladores
Indicó un menor promedio de microfiltración para el cemento Ketac Endo que para el
cemento de Grossman, correspondiéndole a cada grupo : 1,4675 mm y 1,7000 mm
respectivamente, si bien la diferencia existente entre ambos no fue significante para la
prueba t, Ketac Endo mostró una tendencia a ser más efectivo, reflejando su capacidad de
adhesividad, Tabla N.o 1.
Estos resultados muestran coincidencias con los referidos por: Brown y col. (4), quienes
no hallaron una diferencia significante en la filtración entre ambos cementos usados con
la técnica de condensación lateral. Resultados discrepantes han sido señalados por
Smith y Rohde (12), quienes reportaron que la técnica de condensación lateral, con un
cemento a base de óxido de zinc eugenol (Roth's) presentó significativamente menor
filtración apical, que con el cemento Ketac Endo.
Grados de filtración en los cementos selladores
El grado 0 de filtración, grado que indica eficiencia en el sellado apical, fue mayor en
los casos tratados con el sellador Ketac Endo que con el sellador de Grossman, 30 % y 10 %
respectivamente. Haciendo una observación de los grados 2 (0,01 hasta 2,00 mm) y 3 (2,01
mm) es notorio que la mayoría de especímenes con Ketac Endo filtraron sólo hasta el
grado 2, mientras que una gran mayoría de especímenes con Grossman lo hicieron hasta el
grado 3, mostrando entonces el sellador Ketac Endo una significativa mayor eficiencia en
el sellado. Tabla N.o 2.
Estos resultados muestran coincidencia con los obtenidos por Koch Ken y col. (7) 1994.
Es necesario remarcar algunos aspectos metodológicos del estudio realizado, ampliando sus
aplicaciones. La evaluación lineal de la extensión de la tinta en el interior del
conducto, es un método que asume que dicha extensión indica la longitud de la brecha que
puede existir entre el material obturante y las paredes del conducto y que como tal
deberá ser considerado.
El uso de la técnica de transparentación de los especímenes permitió la visualización
tridimensional de la obturación de gutapercha dentro de la estructura dentaria,
facilitando la evaluación de la penetración apical de tinta en el conducto radicular,
así como de la adaptación del material obturante, desde diferentes direcciones rotando
la raíz bajo el microscopio.
Se apreciaron pequeños vacíos en el tercio apical lo cual puede tener origen en el aire
que queda atrapado en el momento mismo de la obturación tratando de dirigirse a coronal a
medida que el cono de obturación avanza apicalmente en el conducto radicular. Al ejecutar
la técnica de condensación lateral lo más probable es que en cada movimiento de
espaciado la presión de condensación de la gutapercha logre que estos espacios vayan
disminuyendo o desapareciendo. O según lo ha señalado Wu (130) las fuerzas de
contracción de fraguado de los selladores en conductos radiculares obturados pueden
propiciar la presencia de estos.
Gráfico:
Filtración Apical de Tinta
Los especímenes de control positivo, sin
sellador, mostraron una significativa filtración de tinta a lo largo de todo el conducto,
lo cual confirma la necesidad de la presencia del sellador asociado con el material de
obturación para lograr el sellado apical.
El empleo del sellador Ketac Endo en el conducto radicular muestra ser ventajoso por ser
rápido y eficiente, sin embargo la propiedad de fluidez del sellador disminuye a partir
de los 7 min. lo cual es importante a tomarse en cuenta para llevar a cabo una secuencia
de obturación ágil y continua.
CONCLUSIONES
1. El cemento sellador Ketac Endo
mostró un promedio de 1,4675 mm de microfiltración apical y el sellador de Grossman de
1,7000 mm. La diferencia no fue estadísticamente significante.
2. El sellador Ketac Endo mostró significativamente mayor eficiencia en el sellado
apical, al presentar menor grado de microfiltración apical que el sellador de Grossman.
Bibliografía
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1 Profesora
Asociada del Dpto. de Estomatología Rehabilitadora, Fac. Odontología.
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