CHÁVEZ WILBER, SALDAÑA LUIS A, OÑA JOSE, VALDIVIESO ARNALDO
OBJETIVO: Establecer los factores de riesgo de muerte fetal intraútero en una población peruana norteña. DISEÑO: Estudio retrospectivo, analítico, caso y control de muerte intrauterina en 2,743 partos con recién nacidos de peso igual o mayor de 500 y/o mayor de 19 semanas de gestación ATENDIDOS EN EL HOSPITAL DE APOYO III, SULLANA, PERÚ, ENTRE JUNIO 1994 Y JUNIO DE 1995. Los datos fueron obtenidos del Sistema Informático Perinatal del CLAP. RESULTADOS: Se encontró 92 nacidos muertos, con tasa de muerte fetal de 33,5 por 1000 nacidos, 53,6% durante el embarazo, 30,4% en un momento desconocido y 11,9% durante el parto. Las causas de la muerte intraútero fueron las infecciones (44.6%), las hemorragias (25%) y la hipertensión (9,8%). No se pudo determinar la causa de la muerte en 16,3% de los casos. Los factores de riesgo de la muerte fetal fueron: a)Maternos: multiparidad (RR 1,65), parto inducido (RR 7,75), CPN (RR 0,44), presentación pelviana (RR 2,95) y transversa (RR 4,56), parto pretérmino (RR 8,66) y enfermedades maternas (RR 3,14), principalmente hemorragia del segundo trimestre (RR 26,22); y b) Maternofetal y fetal: peso bajo al nacer (RR 11,30), pretérmino por examen físico (RR 10,42), desproporción cefalopélvica (RR 1,07) y malformaciones (RR 10,42). Los factores de riesgo que de ser modificados, producirían una disminución de la muerte fetal son: patología materna (RAP 0,51), peso bajo al nacer (RAP 0,48), pretérmino por FUR (RAP 0, 40), pretérmino por examen físico (RAP 0,40), malformaciones (RAP 0,33), CPN (RAP 0,30), anemia crónica (RAP 0,20), HTT (RAP 0,14), parto inducido (RAP 0,11),presentación pelviana (RAP 0,10), mayor de 35 años (RAP 0,10), multiparidad (RAP 0,07), amenaza de parto prematuro (RAP 0,07), otras infecciones (RAP 0,06), hemorragia del segundo trimestre (RAP 0,05), presentación transversa (RAP 0,03) e hipertensión previa (RAP 0,02). Palabras claves: Muerte fetal, factor de riesgo, parto prematuro, hemorragia en la gestación.
Summary OBJECTIVE. To determine the risk factors of intrauterine fetal death in a Northern Peruvian population. DESIGN: Retrospective, analytical, case control study of intrauterine fetal death in 2,743 deliveries with newborn weights 500 g or more and/or over 19 weeks gestation ATTENDED AT HOSPITAL DE APOYO III, SULLANA, PERÚ, BETWEEN JUNE 1994 AND JUNE 1995. Data were obtained by the CLAP Perinatal Informatic System. RESULTY: The 92 dead newborns gave a fetal death rate of 33,5 per 1000 newborns; 53,6% occurred during pregnancy, 30,4% in an unknown moment and 11,9% during delivery. Causes of intrauterine death were infections (44,6%), hemorrage (25%) and hipertension (9,8%). Cause of death was not determined in 16,3%. Risk factors of fetal death were: a) Maternal: multiparity (RR 1,65), induced delivery (RR 7,75), PNC (RR 0,44), breech (RR 2,95) and transverse PRESENTATION (RR 4,56), preterm delivery (RR 8,66) and maternal diseases (RR 3,14), mainly second trimester hemorrhage (RR 26,22), and b) Maternofetal and fetal: low birthweight (RR 11,30), preterm by physical examination (RR 10,42), cephalopelvic disproportion (RR 1,07) and malformations (RR 10,42). Risk factors that modified would decrease fetal death were: maternal pathology (RAP 0,51), low birthweigth (RAP 0,48), preterm by LMP (RAP 0,40), preterm by physical examination (RAP 0,40), malphormations (RAP 0,33), PNC (RAP 0,30), chronic anemia (RAP 0,20), TTH (RAP 0,14), induced delivery (RAP 0,11), breech presentation (RAP 0,10), older than 35 years (RAP 0,10), multiparity (RAP 0,07), threatened premature delivery (RAP 0,07), other infections (RAP 0,06), second trimester hemorrhage (RAP 0,05), transverse presentation (RAP 0,03) and previous by pertension (RAP 0,02). Key words: Fetal death, risk factor, premature delivery, pregnancy hemorrhage.
La mortalidad perinatal (MPN) es un parámetro ampliamente utilizado como indicador de la calidad de asistencia de un servicio de obstetricia y también, en parte, del estado socioeconómico de un país. Combina la tasa de nacidos muertos, útil para evaluar la asistencia obstétrica, con la tasa de mortalidad neonatal precoz, que refleja la calidad de asistencia del recién nacido. Al comienzo del embarazo, la muerte fetal se relaciona frecuentemente con anomalías embriológicas, ya sea de tipo cromosomial o genéticas, incompatibles con el crecimiento y desarrollo del feto, las infecciones maternas, particularmente las virales, la placentación anormal. Cuando se expulsa tempranamente el producto, generalmente no es examinado adecuadamente, salvo en casos muy especiales, por lo que la clasificación de las causas de la muerte fetal temprana es especulativa. El fracaso del feto en cualquiera de sus estados constituye un problema difícil de sobrellevar por el médico y la gestante. La paciente desea la evacuación rápida del producto y el profesional tiene que adoptar medidas que conlleven a producirse el parto4. El presente trabajo tiene por objeto analizar la muerte intrauterina, su incidencia, sus causas y los factores de riesgo relacionados y establecer, a través del riesgo atribuible a la población (RAP), cuál sería el cambio en la Población de estudio si el factor es neutralizado. · Material y métodos: Estudio retrospectivo, analítico, caso y control de muerte intrauterina, en el Servicio de Obstetricia del Hospital Apoyo III, Sullana. Se incluye en este estudio los partos atendidos en el hospital (2,743) durante los años 1994 y 1995, con 92 casos de muerte intrauterina. · Criterios de inclusión: · Criterio de exclusión: · Grupos de estudios: · Manejo de datos y análisis
estadísticos: Se trabajó con 4% de falta de información, porcentaje que se encuentra dentro los límites de 3 a 6% recomendados por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP). Las pruebas estadísticas utilizadas fueron: -Chi2: -Riesgo relativo (RR): -Intervalo de confianza de RR: -Odds ratio (OR): -Intervalo de confianza de OR: -Riesgo atribuible a la población (RAP): La evaluación estadística se realizó con la supervisión de la Unidad de Estadística de la Sub Región de Salud, "Luciano Castillo Colonia". El nivel de significancia utilizando fue 95% (p<0.05).
La tasa de muerte fetal intraútero para este período en fetos de 500 g o más y mayores de 19 semanas de gestación fue 35,5 por 1000 nacidos. No se pudo establecer el momento de la
muerte intrauterina en 30,4% del total de casos; 57,6% ocurrió durante el embarazo y
12,0% durante el parto.
El 77,1% de las muertes intrauterinas no tuvo control prenatal en este Hospital 57,6% correspondió al sexo masculino y 41,3% al sexo femenino; en 1,1% no se pudo determinar el sexo del recién nacido por presencia de malformación congénita severa; 48% nació con peso bajo y 25% fue parto abdominal. Las causas de la muerte intraútero han sido, en orden de frecuencia: las infecciones (44,6%), las hemorragias (25%), la hipertensión (9,8%) y las malformaciones (3,3%). No se pudo determinar la causa de la muerte en 16,3% de los casos (Tabla 1).
Preconcepcional: Concepcional - Patología materna. El análisis estadístico muestra que existe 3,14 veces más riesgo de muerte intrauterina en gestantes que presentaron patología materna. La patología materna con mayor RR y OR fue la hemorragia del segundo trimestre RR 26,2, OR 152,2, seguida por la hipertensión arterial previa RR 15,2, OR 14,55, cardiopatía RR 10,04, OR 14,6, diabetes RR 10,03, OR 14,55, hemorragia del tercer trimestre, otras infecciones, amenaza parto pretérmino, parasitosis, anemiacrónica, ruptura prematura de membranas (Tabla 2). No se encontró significancia estadística cuando se analizó la infección urinaria, embarazo múltiple, preeclampsia, eclampsia y RCIU. Parto Factores maternofetales Factores fetales Discusión La tasa de muerte fetal varía en forma inversa al desarrollo socio-económico de la población6,7,13,17,19,22, que suele incrementarse con el embarazo de riesgo alto. La identificación de los factores de riesgo, su prevención y detección temprana van a permitir un descenso progresivo de la mortalidad, acorde al desarrollo económico y sanitario9. El comité de morbimortalidad perinatal
de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) reconoce la
importancia de unificar criterios, dada la gran disparidad existente en cuanto al volumen
y carácter poblacional, y recomienda normas para el análisis de la MPN, con la finalidad
de intentar mejorar los cuidados perinatales.
La causa de muerte fetal intrauterina se conoce con certeza en 57%, probable 20%, posible 11% y solamente en 12% es inexplicable2. En nuestro Hospital, en 1988, de 3322 partos vaginales, 1,92% fue natimuerto; y, en 1990, de 2954 partos se informó 3,3% de muertes fetales. La tasa de muerte fetal que se obtuvo en este trabajo es de 33,5 por 1000 nacidos, muy superior a lo comunicado últimamente en la capital de la República, donde se describe tasas de 23,3, 20,8 y 18,5 por 100013,19, muy superiores a las descritas en los países desarrollados, entre 4,8 y 8,1 por 100019. Esta diferencia se debe a un CPN adecuado por el fácil acceso de las gestantes a los centros de atención y organización, lo que conlleva a la detección precoz de los riesgos y el manejo adecuado24. Se acepta en los círculos científicos y académicos que la mortalidad perinatal en el Perú supera al 30 por 1000 nacidos, esto debido a que los partos que se atiende a nivel institucional es del orden del 50%; los demás son atendidos en forma privada. En nuestro estudio, tuvimos 11,9% de muerte intraparto, a diferencia de lo comunicado por Salvador y Madariegue 8,3% y por Cabrera y Rodríguez 21%19. Se desconoce el momento de la muerte fetal en 30,4% de los casos. El 48% de peso bajo al nacer es menor a lo encontrado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (63%). La cesárea fue realizada en 25% de los casos, cifra que consideramos alta con respecto a lo encontrado en otros trabajos, 10 y 19%, porcentaje que se justifica por la presencia de la hemorragia del tercer trimestre, otra enfermedad materna, desproporción fetopélvica y cesárea anterior. En nuestro estudio, la muerte fetal se debió principalmente a las infecciones en un 44.66%, mucho mayor a lo publicado a nivel nacional, 12 y 28%; por lo que es necesario la prevención y la identificación temprana de todas las infecciones, específicamente la RPM, la infección de las vías urinarias y las parasitosis. La hemorragia es considerada en otros estudios la causa más importante de muerte fetal, con frecuencia de 30 y 60%. Nosotros encontramos 25%, porcentaje similar al del Hospital Nacional Cayetano Heredia, El sangrado es debido principalmente a PP, DPP y rotura uterina, complicaciones que pueden ser identificadas mediante la ecografía en forma precoz23. La hipertensión es la tercera causa en frecuencia, con 9,8%, resultado concordante con todos los estudios, patología que es factible de prevenir y tratar. En la India publican 16,5% de mortalidad fetal por eclampsia, al igual que otros países6,8,21. La literatura establece que los factores de riesgo más importantes no son necesariamente idénticos en los diferentes países y regiones; además, se modifican con el tiempo1,2,9. Los países desarrollados tienen diferentes causas de muerte fetal; coinciden en señalar como primera causa a las enfermedades maternas 30% y las infecciones (4%) en último lugar9. En Jamaica la muerte fetal tiene como causa principal la sífilis y en último lugar la HTT11. En España, en las ciudades de Valencia y Alicante, la prematuridad y el peso bajo al nacer son señalados como la primera causal13,15. Chile, en 1993, informa a la RPM como causa principal de muerte fetal17. En cuanto a las malformaciones, en nuestro estudio fue 3,27%; se incluye solamente los productos con defectos evidentes; la razón es, como en muchos centros hospitalarios del país, que la autopsia fetal - rutinaria en países desarrollados12,17,18- no se realiza en nuestra institución. Se desconoce la causa de la muerte fetal en 16,3%, cifra por debajo a lo encontrado por Madariegue y Salvador, 28,6%, y otros estudios nacionales. A nivel preconcepcional, los factores analizados indican riesgo en las gestantes añosas. A nivel concepcional existe consenso que el CPN y la patología materna tienen significancia19. Dentro de las patologías maternas encontramos que la hemorragia es el principal condicionante de la muerte fetal, seguido de la hipertensión previa, cardiopatía, diabetes, otras infecciones, amenaza de parto prematuro, parasitosis, la anemia crónica y la RPM, resultados coincidentes con lo señalado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Con respecto al parto, encontramos significancia en la prematuridad, la presentación podálica y transversa y el parto inducido. Es conocido que la prematuridad se asocia con la presentación pelviana. La causa de muerte fetal en la presentación de nalgas puede deberse al peso bajo al nacer, malformaciones, hipoxia y traumatismo obstétrico15. Encontramos, dentro de los factores maternofetales, que el PBN, la prematuridad y las malformaciones se asocian con la muerte fetal. La paridad, la talla, el estado civil, la alfabetización, la preeclampsia, la infección urinaria, la eclampsia, el RCIU, el embarazo múltiple y la DCP no tuvieron asociación estadística con la muerte fetal. El RAP tiene el mismo rango de importancia que el RR, ya que evalúa la posibilidad del provecho de una medida adoptada, lo que va a permitir orientar todos los esfuerzos y el mejor manejo de los recursos, en especial en países como el nuestro, que no cuenta con los recursos económicos suficientes. Es por eso que, en nuestro estudio, las malformaciones, la hemorragia, la hipertensión previa, el PBN y la prematuridad fueron los principales factores con más alta asociación a la muerte fetal. Este orden de importancia cambia relativamente cuando se analiza en el RAP, en el que la patología materna y el PBN tienen el RAP más alto, seguido del parto prematuro, las malformaciones, el CPN, la anemia crónica, la hemorragia y el parto inducido, quedando al final la presentación pelviana, gestante añosa, la multiparidad, la amenaza de parto prematuro, otras infecciones y la hipertensión previa. Se observa que las patologías relacionadas a la infección no figuran, a pesar que ésta fue la principal causa de muerte fetal cuando se analiza por frecuencia. Con todo ello, se justifica que las acciones deben ser dirigidas a prevenir la patología materna y el peso bajo al nacer, como estrategia principal para reducir la muerte fetal a través de un CPN adecuado y exigir como rutina la autopsia del feto y el estudio de la placenta para determinar la causa de muerte y su relación con las malformaciones. Es obligatorio el reconocimiento apropiado de la patología materna, sobre todo lo relacionado a la anemia crónica y las hemorragias. Con ello se conseguiría en el futuro una disminución de la incidencia de mortalidad materna. Sin dejar de considerar las infecciones maternas, que también lograrían la reducción de la incidencia de muerte fetal. El análisis del RAP es incluido en este estudio como un probable indicador para tomar decisiones que cambien el comportamiento de la muerte fetal. Es probable que una parte importante del descenso de la mortalidad perinatal observado en países desarrollados se deba a la interrupción terapéutica temprana del embarazo, con fetos afectados de malformaciones congénitas tempranas. También está la puesta en marcha y la extensión de programas de diagnostico prenatal y consejo genético. Las altas tasas de mortalidad perinatal en los países en vías de desarrollo, crecimos son susceptibles de disminuir con intervenciones sociales y educativas obstétricas. El establecimiento de programas nacionales de actuación y estrategias multidisciplinarias y la formación de comités que tengan como objetivo la identificación y clasificación de los factores contribuyentes a la mortalidad perinatal, estarían orientados a la disminución de la tasa de mortalidad perinatal. De esta manera, se intentaría controlar la gestación mediante cuidados médicos estrictos, tanto a nivel general como individual, con la finalidad de reducir al máximo las tasa de mortalidad perinatal. La incidencia, las causas, los factores asociados y el nivel de cambio esperado en la muerte fetal informado en este trabajo, es una aproximación al problema, Sin embargo, es válido y limitado exclusivamente a nivel institucional y regional, siendo necesario ampliar su análisis a otras regiones, con la finalidad de demostrar su importancia. |
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