MANUEL SALVADOR, APOLOS LANDA
OBJETIVO. Revisar los resultados de la microcirugía en la infertilidad secundaria a factor tuboperitoneal. DISEÑO: Estudio prospectivo, transversal, observacional. MATERIAL Y MÉTODOS: 15 pacientes con diagnóstico de infertilidad secundaria al factor tuboperitoneal, tratadas con microcirugía, estudiadas previamente con laparoscopia e histerosalpingografía e intervenidas por el mismo cirujano, utilizando equipo de microcirugía y lupas Opti Visor (7x). Las operaciones fueron realizadas en el Centro Quirúrgico de la Clínica San Lucas de Moyobamba-Perú, con seguimiento de 12 a 24 meses. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: La causa más frecuente de infertilidad secundaria por el factor tuboperitoneal es la obstrucción tubárica post AQV-F. La intervención microquirúrgica practicada más frecuentemente fue la reanastomosis tubo-tubárica. Las tasas de embarazos post microcirugía entre 12 y 24 meses fueron 67% post anastomosis tubo-tubárica, 66% post fimbrioplastia, 66% post salpingoneostomía y 66% post adheriolisis. Palabras clave: Infertilidad secundaria, factor tuboperitoneal, microcirugía, fimbrioplastia, reanastomosis, adheriolisis, salpingoneostomía.
OBJECTIVE: To review results of microsurgery in secondary infertility by tuboperitoneal factor. DESIGN: Prospective, transversal, observational study. MATERIAL AND METHODS: 15 patients with diagnosis of secondary infertility by tuboperitoneal factor treatead with microsurgery, previously studied with laparoscopy and hysterosalpingography and operated by one surgeon, using microsurgery equipment and Opti Visor lenses (7x). Interventions were done at the Surgical Center of Clinica San Lucas, Moyobamba-Perú, with 12 to 24 menths follow-up. RESULTS AND CONCLUSIONS: Most frequent cause of secondary infertility by tuboperitoneal factor is tubal occlusion for fertility. Most frequent microsurgery intervention is tube-tube reanastomosis. Pregnancy rates 12 to 24 months post microsurgery are 67% post tube-tube anastomosis, 66% post fimbrioplasty, 66% post salpingoneostomy, and 66% post adheriolysis. Key words: Secondary infertility, tuboperitoneal factor, microsurgery, fimbrioplasty, reanastomosis, adheriolysis, salpingoneostomy.
El factor mecánico o factor tuboperitoneal es causante del 40% de la infertilidad matrimonial. El empleo de la microcirugía en Ginecología ha tomado mucha importancia en el tratamiento de la infertilidad femenina y, según la literatura médica, ha demostrado ser el tratamiento más efectivo1,6,13,15, llegando al 70% de eficacia en reanastomosis tubotubáricas, 17% a 30% en salpingoneostomía y 55% en fimbrioplastia2,3,5,7,8. Todo acto de microcirugía debe respetar los siguientes principios: magnificación de campo, hemostasia minuciosa, prevención de la desecación tisular, evitar introducir cuerpos extraños, reaproximación precisa de los planos tisulares, evitar las abrasiones tisulares, reduciendo al mínimo la manipulación de los tejidos, y uso de material de sutura fina, con reactividad mínima3,11,12,19,23,26,27,32. El presente es un trabajo iniciado hace 2 años (1 de junio de 1993 al 30 de agosto de 1995) y el objetivo principal es presentar los resultados de las técnicas de microcirugía practicadas en dicho lapso.Material y métodos 1.Selección de pacientes: En su mayoría, las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas en la fase proliferativa, siguiendo los consejos del Profesor Gomel4,6,25. Se llevó a cabo en dos tiempos: A.Tiempo vaginal: Asepsia y antisepsia con yodo povidona espuma, aplicación de sonda Foley N° 12 ó 10 en cavidad uterina, a través de la cual se realiza la cromotubación. Aplicación de sonda Foley N° 14 en vejiga, que luego del acto quirúrgico era retirada junto con la anterior. B.Tiempo abdominal: Previa asepsia y antisepsia con yodo povidona, se practicó laparotomía tipo Pfannenstiel o mediana en las pacientes con cicatriz previa; separación y exposición de órganos pélvicos con compresas húmedas en lactato de Ringer; manipulación cuidadosa con guantes húmedos e instrumental microquirúrgico adecuado (barras de vidrio, pinzas de punta roma) e irrigación continua con solución de lactato Ringer usando una jeringa descartable de 20 mL con aguja N° 21 doblada en ángulo obtuso; se usó lentes de aumento 7x (Opti Visor) y la incisión y coagulación, se hizo con electrobisturí bipolar. Se suturó con Nylon 9/0, con puntos separados la capa muscular, y se usó Nylon 7/0 para la serosa, con puntos separados e invaginantes. La cromotubación fue realizada con azul de metileno. Al final de la intervención, se dejó 50 ml, de lactato Ringer con 20 mg de dexametasona. Se aplicó antibioticoprofilaxis, usando cefazolina 1 g EV C/ 8 hs, iniciándose la primera dosis 1 hora antes de la operación. 3. Definición de términos.A. Reanastomosis tubárica: Anastomosis de los cabos proximales y terminales, que pueden ser: intramural-ístmica; intramural-ampular; ístmica-ístmica; ístmica-ampular y ampulo-ampular3,18. B. Salpingoneostomía: D. Adheriolisis: 4.Criterios de inclusión. 5.Criterios de exclusión.
La mayoría de los pacientes estuvo en el grupo etáreo de 30 - 40 años, y el 80% de ellos procedía de zona urbana. El diagnóstico preoperatorio más frecuente fue la obstrucción tubárica post- AQV-F11. En consecuencia, la operación más frecuente fue la anastomosis tubárica (Tabla 2). La razón que llevó a los pacientes a someterse a recanalización tubárica fue un nuevo matrimonio en 66% de casos y muerte de hijos en el 34%, la Tabla 3 muestra que la tasa global de embarazos en 24 meses postcirugía fue 67%.
Se ha observado en el tiempo, que la
esterilización es el método más usado en mujeres por encima de los 30 años de edad y
existe una tendencia a ser más popular, por las políticas demográficas de los gobiernos
de disminuir el crecimiento poblacional3,15. Como una observación personal, se
ha visto que en nuestro medio (Zona Nor Oriental del Perú) la anticoncepción quirúrgica
voluntaria (AQV-F) ha sido realizada en mujeres jóvenes cuyas edades fluctúan entre 25 y
30 años; la razón probablemente ha sido el número de hijos, ya que se encuentra parejas
de 25 años con 3 ó 4 hijos (encuesta personal). La reanastomosis tubárica no solamente
se ha incrementado en los países desarrollados, sino también en países
latinoamericanos, tal el caso comunicado por el servicio de Infertilidad y Endocrinología
del Hospital Universitario del Valle Cali, Colombia26,27,33.
Nuestra serie consta de 15 pacientes, cuyas edades fluctúan entre 25 y 39 años, siendo el grupo etáreo de 30 a 34 años el de mayor porcentaje (57.1%), edades entre las cuales la microcirugía es practicada en mayor porcentaje en casi todas las series publicadas9,13,20- 22,24,25,28,3 1. La enfermedad inflamatoria pélvica es la causa mayor de infertilidad y tiene una considerable importancia social, al afectar sobre todo a mujeres jóvenes de los países desarrollados. Actualmente, están en aumento, dando lugar a problemas socioeconómicos importantes. La incidencia es 2 % en mujeres entre 13 y 44 años y son las responsables del 40 % de los casos de infertilidad; 12.8 % de mujeres son infértiles tras la primera infección; 35.5 % son infértiles tras la segunda infección y 75 % son infértiles tras la tercera infección34. En nuestras pacientes, 57 % fue por enfermedad inflamatoria pélvica en las diferentes etapas, según los hallazgos laparoscópicos: adherencias ováricas y tubáricas, hidrosálpinx con obstrucción de fimbrias e hidrosálpinx sin obstrucción de fimbrias; hallazgos que corroboran lo comunicado por otros autores13,15,18,21,23,27. Vale recordar que el resultado de la microcirugía del hidrosálpinx depende del tipo; se reconoce dos tipos: a) de pared engrosada y b) de pared delgada; e igual manera existe correlación entre el tamaño del hidrosálpinx y el número de células ciliadas. Se puede especular que la disminución de los cilios y trastornos de la funcionalidad de la capa muscular influyen en el pronóstico postquirúrgico y, por lo tanto, en la concepción26,27,33,34,35. Paradójicamente, debido al auge de la ligadura de trompas (AQV-F), que la convierte en el método más usado, la reanastomosis tubárica se ha convertido en el procedimiento más importante en infertilidad 7,16,34. En microcirugía, el uso del microscopio es muy importante, pero en nuestro medio no se cuenta con dicho equipo, por lo que usamos lentes de aumento 7x (Opti Visor) e instrumental adecuado de 18 cm de longitud, con punta fina y de agarre perfecto. Los resultados que se obtuvo fue de 67% de embarazos, post anastomosis tubo - tubárica, hallazgos que concuerdan con lo encontrado por otros autores 4,10,17. Se apreció 3 abortos y no hemos observado embarazos ectópicos. Debido a la muestra reducida, no podemos extrapolar conclusiones, pero sí establecer que se logra buenos resultados con el uso adecuado de la técnica de la microcirugía, instrumental y magnificación de imagen apropiada. Nuestras tasas de embarazos en 24 meses postmicrocirugía comparan con ventaja con lo comunicado en la literatura para adheriolisis3 42-82% 30-45% para recanalización postligadura4,6,1,14,14,16,17, 8-30% para salpingoneostomía3,6,9, 35 - 55 % para fimbrioplastia6,9.
Se concluye: 1. Con la microcirugía aplicada adecuadamente se obtiene resultados significativos. 2. La causa más frecuente de infertilidad secundaria es la obstrucción tubárica post AQV-F (40%). 3. La intervención quirúrgica más frecuentemente practicada fue la reanastomosis tubo - tubárica. 4. La tasa de embarazos post microcirugía en 24 meses es 67% post anastomosis tubo-tubárica; 66% post fimbrioplastia; 66% post salpingoneostomía y 665 post adheriolisis. |
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