PERCY PACORA, LILIA HUIZA
OBJETIVO: Determinar las consecuencias de la bacteriuria asintomática en la gestación. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo, comparativo, de 3,602 gestantes que ingresaron al Programa de Vigilancia Epidemiológica de la Mujer y el Niño en el Hospital San Bartolomé en Lima de junio 1990 a diciembre 1994. RESULTADOS: 720 (20%) presentaron bacteriuria siginificativa. En otras 1,432 gestantes seleccionadas, sin molestias urinarias y que acudieron a control prenatal, se encontró 304 (21,1) casos de bacteriuria asintomática. Comparado con la población general de gestantes, la bacteriuria asintomática fue tres veces más frecuente en las gestantes que referían historia de infección de vías urinarias antes de la actual gestación. Comparado con las gestantes no bacteriúricas, las gestantes bacieriúricas presentaron en forma significativa anemia ferropénica, hipertensión arterial, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino, condiloma perineal, vaginosis bacteriana, cordón corto y placenta previa, como causa de cesárea. Los hilos de las gestantes bacteriúricas tuvieron menor riesgo significativo de infección neonatal, muguet y malformaciones congénitas. No hubo diferencia significativa en el Apgar bajo al nacer, sepsis neonatal o muerte neonatal, probablemente por la intervención médica oportuna. Encontramos recurrencia de la bacteriuria después del tratamiento en 55 casos (78%). CONCLUSIÓN: La detección precoz y el tratamiento oportuno de la bacteriuria asintomática en el embarazo debe ser norma del cuidado prenatal de toda gestante en Lima. Palabras clave: Bacteriuria asintomática, gestación, recién nacido.
OBJECTIVE: To determine the consequences of asymptomatic bacteriuria. MATERIAL AND METHODS: Prospective, comparative study of 3,602 pregnant women belonging to the Epidemiologic Surveillance Program of Glucose Intolerance in the Woman and Infant at San Bartolomé Hospital, Lima, from june 1990 through December 1994. RESULTS: 720 (20%) presented significant bacteriuria. From other 1.432 selected pregnant females without urinary symptom and with prenatal control, 304 (21,1) presented aymptomatic bacteriuria. Compared with the general pregnant population, asyimptomatic bacteriuria was three times more frequent inpregnant women that had of urinary tract infection before current gestation. Compared with non bacteriuric pregnant females, those with bacteriuria presented significant ferropenic anemia, arterial hipertension, premature rupture ofmembranes, pretem delivery, perineal condiloma perineal, bacterial vaginosis, short cord and placenta previa, as cause of cesarean section. Children of bacteriuric pregnant women had significant less risk of neonatal infection, muguet and congenital malformations. No significant difference in low Apgar at birth, neonatal sepsis or neonatal death was found, probably because of timely medical intervention. We found bacteriura recurrence following treatment in 55 cases (18%). CONCLUSION: Early detection and timely treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy must be a norm of prenatal care in every pregnant woman in Lima. Key words: Asymptomatic bacteriura, pregnancy newborn.
A principios de los años 1950, Edward Kass demostró que la bacteriuria significativa puede ocurrir en ausencia de síntomas y signos de infección de las vías urinarias (IVU). Él estableció la bacteriología cuantitativa como ayuda para el diagnóstico, seguimiento y confirmación de cura de la IVU1-4, y demostró que la cuenta de bacterias en la muestra de orina de chorro medio distinguía con gran exactitud la contaminación urinaria y la IUV. De estos estudios evolucionó la definición comúnmente aceptada de bacteriuria asintomática (BA): la presencia de 100000 o más unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro de chorro medio de orina en dos muestras consecutivas, en ausencia de signos y síntomas de IVU. La bacteriuria asintomática persistente fue identificada en 6% de las gestantes. La pielonefritis aguda ocurrió en 40% de las pacientes con BA que recibieron placebo; cuando se eliminó la bacteriuria, no ocurrió la pielonefritis. Kass y Zinner también observaron que las tasas de muerte neonatal y prematuridad fue dos a tres veces mayor en mujeres no bacteriúricas que recibieron placebo que en mujeres no bacteriúricas o en gestantes bacteriúricas, cuya infección fue eliminada con antibióticos4. Kass concluyó que la detección de la bacteriuria materna identifica a pacientes en riesgo de desarrollar pielonefritis en el embarazo, la que podía ser prevenida por la detección y el tratamiento de la BA temprano en el embarazo. Aún más, estimó que el 10% de los partos prematuros podía ser prevenido por tal programa3. Aunque el embarazo en sí no aumenta la incidencia de BA, predispone al desarrollo de polionefritis aguda en las pacientes bacteriúricas. Por esta razón, la presencia de bacteriuria debe ser vista con cuidado. Otros sugieren que la BA predispone a la anemia, preeclampsia, enfermedad renal crónica, aunque estas afirmaciones son controversiales. Aún más controversial es la asociación de bacteriuria con prematuridad y peso bajo al nacer. La prevalencia de BA en gestantes de países desarrollados ha sido encontrada en 2 a 10%. Así, Mercado en Colombia señala una prevalencia de 18%16, Roldán y col., en Trujillo, 12,7%17. Últimamente, Pacheco y col. en Lima encontraron una prevalencia de 17%18. El propósito de esta investigación es hallar la prevalencia de BA en gestantes en Lima y comparar las repercusiones maternas, fetales y neonatales de las gestantes bacteriúricas con las gestantes no bacteriúricas.
De junio 1990 a diciembre de 1994, se ha seguido prospectivamente a 3602 gestantes con feto único, dentro del Programa de Vigilancia Epidemiológica de la Intolerancia a la Glucosa en la Mujer y el Niño (PIGI), en el Hospital San Bartolomé, en Lima, Perú. Para efectos del estudio se seleccionó 1432 gestantes que no manifestaban molestias urinarias en el primer control prenatal, tuvieron parto en el hospital y se les pudo seguir hasta los primeros 7 días postparto. - Cuidado de las pacientes. - Urocultivo. Se practicó una tinción Gram del caldo y del Apgar Mac Conkey para luego realizar la identificación bioquímica con los medio de TSI, úrea, citrato de Simmons, SIM y LIA, en el caso de los Gram negativos; medio de Chapman para los estafilacocos; medios específicos para enterococos u otros, según era el germen aislado. Finalmente, se efectuó la prueba de sensibilidad antimicrobiana. Se consideró bacteriuria asintomática (BA) a la presencia de 100000 o más UFC por mL, de orina(bacteriuria significativa), en una paciente sin molestias urinarias. Estas pacientes iniciaron tratamiento de acuerdo al antibiograma. - Tratamiento En el último mes del embarazo, la droga de elección fue una cefalosporina oral. - Seguimiento En las semanas 20 a 32 de gestación, todas las pacientes fueron sometidas a prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con 50g y 2 horas de duración. Se definió glicemia media al valor obtenido de dividir entre tres la suma de los valores obtenidos en ayunas, 1 hora y 2 horas en la PTOG19. Luego de dos semanas de tratamiento de la IVU, se repitió el urocultivo, para control. Aquellas que presentaron recurrencia de la infección recibieron el antimicrobiano de acuerdo a la sensibilidad y dos semanas después se le volvía a repetir el urocultivo de control; si el resultado era negativo, se volvía a solicitar urocultivo cada 4 semanas hasta el momento del parto. Si aparecía nueva infección, se le daba tratamiento específico, de acuerdo a la sensibilidad antimicrobiana, y se continuaba con tratamiento de una tableta de nitrofurantoína 100mg a la hora de dormir, hasta las 37 semanas; luego, se continuaba con una tableta de cefalexina 250mg a la hora de dormir hasta dos semanas después del parto (tratamiento supresor). Se definió como complicación materna a cualquier accidente o enfermedad intercurrente en relación directa o indirecta con el actual embarazo. Se consideró morbilidad neonatal a cualquier hallazgo anormal o enfermedad que ocurrió durante los primeros 7 días de nacido. El Apgar bajo fue la puntuación menor de 7 al primer minuto y a los cinco minutos, hiperbilirrubinemia a la bilirrubinemia mayor de 6mg/dL, y malformación congénita a cualquier deformación morfológica del recién nacido. El tamaño por edad de gestación fue determinado por la tabla de Hernández y col20. Se consideró feto adecuado para la edad de gestación (AEG) al recién nacido con peso entre el percentil 10 y 90; macrosomía fetal o feto grande para la edad de gestación (CEG) a todo feto con peso al nacer mayor o igual al percentil 90; y feto pequeño para la edad de gestación (PEG), a todo feto con peso al nacer menor o igual al percentil 10. - Análisis
De las 3602 gestantes que ingresaron al programa PIGI, 720 (20%) presentaron bacteriuria significativa. En 1432 gestantes seleccionadas sin molestias urinarias que acudieron a control prenatal, se encontró 304 casos de BA (21,2%). Las características de estas gestantes aparecen en la Tabla 1. Los gérmenes encontrados en la orina con mayor frecuencia en las pacientes aparecen en la Tabla 2. Comparado con la población general, la
BA fue tres veces más frecuente en las gestantes con anemia ferropénica y 2,5 veces más
frecuente en las gestantes que referían historia de IUV antes de la gestación actual. No
hubo diferencia significativa de acuerdo a la talla y al peso materno pregestacional,
hiperglicemia o antecedentes familiares, según puede observarse en la Tabla 3. Comparado
con las gestantes no bacteriúricas, las gestantes bacteriúricas presentaron en forma
significativa anemia ferropénica, hipertensión arterial, ruptura prematura de membranas,
parto pretérmino, condiloma perineal, vaginosis bacteriana, cordón corto (<40cm) y
placenta previa, como causa de cesárea. Si bien estas pacientes presentaron mayor
frecuencia de mala presentación fetal, amenaza de parto pretérmino, sufrimiento fetal y
desproporción feto-pélvica, no fue estadísticamente significativo. Los hijos de las
gestantes bacteriúricas tuvieron menor riesgo de infección neonatal, muguet y
malformaciones congénitas. No hubo diferencia significativa en el Apgar bajo al nacer,
sepsis neonatal o muerte neonatal (Tabla 4).
Encontramos recurrencia de la bacteriuria después del tratamiento en 55 casos (18%). La BA en la madre estuvo asociada al 35%
de los partos pretérminos, 22% de los neonatos pequeños para la edad de gestación,
21,3% de las sepsis neonatales, 21,4% de la candidiasis oral en el neonato y 12% de las
muertes perinatales. Figura 1.
Comentario Se ha demostrado que la mayoría de los casos de BA en el embarazo son detectados al inicio del control prenatal y relativamente pocas gestantes adquieren la bacteriuria después de la primera visita prenatal. No hay evidencia de que la bacteriuria se adquiera entre el momento de la concepción y la primera consulta prenatal. La prevalencia de BA en colegialas es aproximadamente 1%. Hay un aumento considerable en la tasa de BA una vez que la mujer inicia la actividad sexual. La presencia de bacteriuria se eleva del 3,5% en mujeres de 15 a 19 años de edad y aumenta posteriormente 1% por cada década de edad. Varios estudios han demostrado que las mujeres no gestantes tienen una incidencia de BA similar a las gestantes de la misma localidad. Parece ser que la mayoría de mujeres, cuya bacteriuria se descubre por primera vez en el embarazo, han adquirido la BA a una edad temprana; la incidencia de la infección se incrementa debido a la relación sexual. Aunque el embarazo por sí no incrementa la incidencia de BA, predispone al desarrollo de pielonefritis aguda de las pacientes bacteriúricas. Por esta razón, la presencia de bacteriuria debe ser vista con cuidado21-23. La prevalencia de BA en gestantes de países desarrollados varía de 2 a 10%5-15 en cambio, la prevalencia en latinoamérica es mayor de 10%16-18, llegando a 21%, como es el caso de nuestro estudio en Lima. Tabla 5. Se ha descrito una mayor prevalencia de BA en mujeres con la herencia de células falciformes, estrato socioeconómico bajo, escasa disponibilidad de cuidados médicos y paridad incrementada. En nuestro estudio, la BA fue tres veces más frecuente en gestantes con anemia ferropénica (hematócrito < 33%) y 2,5 veces más frecuente en las gestantes que referían historia de IVU antes de la actual gestación, comparado con la población general. No hubo diferencia significativa de acuerdo al estado nutricional, hiperglicemia o antecedentes familiares, según puede observarse en la Tabla 3. Esto nos señala que buen número de pacientes presentan la IVU antes del embarazo; estas IVU, probablemente, no fueron tratadas adecuadamente en la adolescencia e infancia. En nuestro medio es muy frecuente la automedicación por molestias urinarias entre las mujeres, lo cual favorece la resistencia bacteriana a los antibióticos. Así, en el pasado la terapia con ampicilina era suficiente para el tratamiento de la IVU. Los médicos deben estar alerta sobre la resistencia a la ampicilina, aún con el E. coli adquirido en la comunidad. Dunlop y Duff24 encontraron que 26% de los uropatógenos son resistentes a la ampicilina, mientras que sólo 4% son resistentes a la cefalosporina de primera generación (cefalotina, cefazolina). Calderón y col.25 hallaron que 88% de los agentes uropatógenos en una población de Lima son resistentes a la ampicilina; y estos microorganismos presentaban una mayor sensibilidad a la gentamicina (85%), amikacina (94%) y cefalosporinas (80%). Por lo tanto, el uso de la cefalosporina ha reemplazado a la ampicilina como droga de elección para el tratamiento de la IVU. A continuación comentaremos algunas complicaciones asociadas a la BA. - Bacteriuria y pielonefritis. La
pielonefritis aguda, una de las complicaciones médicas más comunes del embarazo es un
riesgo serio para el bienestar materno y fetal. La asociación entre la pielonefritis
aguda en el embarazo y el parto prematuro fue reconocido en la era preantibiótica, con
tasas de prematuridad de 20 a 50%. Estudios realizados con el advenimiento de los
antibióticos han confirmado esta asociación entre la BA y un riesgo mayor de
pielonefritis aguda. Las endotoxinas producidas por las bacterias gram negativas liberan
citoquinas, tales como el factor de necrosis tumoral y la interleuquina 2, las que pueden
iniciar la cascada de prostagladinas y la actividad miometrial subsecuente.
Un factor importante para entender la patogénesis de la pielonefritis fue el concepto de urocultivo cuantitativo, el cual hizo posible la determinación de IVU sin signos ni síntomas. La BA fue identificada como el factor más importante asociado con el desarrollo de pielonefritis aguda en el embarazo. Como ya se mencionó, Kass notó que 20 a 40% de gestantes con BA que recibieron placebo desarrolló subsecuentemente pielonefritis. Cuando la bacteriuria era eliminada con antimicrobianos, la pielonefritis no ocurrió. Estudios posteriores demostraron que las pacientes con BA no tratadas están en grave riesgo (13.5% a 65%) de desarrollar pielonefritis26. Inicialmente se creyó que la pielonefritis podía ser completamente prevenida con la detección y el tratamiento de la bacteriura temprano en el embarazo. Sin embargo, los estudios posteriores han demostrado que una pequeña proporción de mujeres sin bacteriuria en la primera visita desarrollan pielonefritis. Bacteriuria e hipertensión. Se ha sugerido que existe una mayor incidencia de enfermedad hipertensiva del embarazo en gestantes con BA. Algunos han confirmado esta asociación, pero la mayoría de los estudios han fallado en documentar alguna relación entre bacteriuria e hipertensión13,29. Nosotros hemos encontrado dos veces mayor frecuencia de hipertensión arterial en gestantes con BA comparado con gestantes no bacteriúricas en el Hospital San Bartolomé. Tabla 4. Bacteriuria y enfermedad renal crónica. Aunque la IVU está relacionada con la enfermedad renal, los factores que determinan su frecuencia en la etiología de la enfermedad renal crónica no han sido definidos. Se ha estimado que 10 a 15% de las gestantes bacteriúricas va a presentar evidencia de pielonefritis crónica 10 a 12 años después del parto29. Bacteriuria y peso bajo al nacer. La pielonefritis en el embarazo esta asociada con una tasa mayor de prematuridad. Por otro lado, la relación de BA con el parto pretérmino, con bebés pequeños para el tiempo de gestación y con la mortalidad fetal permanece controversial. Kass inicialmente reportó que existía una asociación entre BA y prematuridad, y que la erradicación de la bacteriuria con antibióticos reducía significativamente la tasa de prematuridad. Él propuso que la detección temprana y el tratamiento de la bacteriuria evitaría la prematuridad en 10 a 20% de los casos. Debe señalarse que el diagnóstico de prematuridad en el estudio inicial se basó en el peso menor o igual a 2500 gramos. Posteriormente, Kincaid-Simth y Bullen sugirieron que la enfermedad renal subyacente era la causa principal de riesgo excesivo de prematuridad o peso bajo en gestantes con BA30. Las diferentes definiciones de prematuridad empleadas han contribuido a la confusión, aunque la mayoría de los autores han basado su definición en el peso al nacer menor de 2500 gramos. Un posible mecanismo para iniciar el parto prematuro en tales casos puede ser la liberación de prostaglandinas, como resultado de la necrosis de la decidua. Los estudios han demostrado que ciertas bacterias, incluyendo los gram negativos facultativos como el E. coli, frecuentemente encontrado en la IVU, puede producir los precursores de prostaglandina, tales como la fosfolipasa A231. Nosotros hemos encontrado dos veces mayor frecuencia de ruptura prematura de membranas y prematuridad en gestantes bacteriúricas, comparado con las gestantes no bacteriúricas en el Hospital San Bartolomé. Sin embargo, no se encontró diferencia significativa en la frecuencia de neonato pequeño para la edad de gestación. La menor frecuencia de sepsis neonatal y muerte perinatal probablemente obedece a que las pacientes bacteriúricas recibieron tratamiento oportuno. No tenemos una explicación a la menor incidencia de malformaciones congénitas y muguet oral en las gestantes bacteriúricas que recibieron tratamiento4.
Gox y Cunningham preconizan el empleo de 100 mg, de nitrofurantoína por vía oral una vez al día, a la hora de acostarse, durante 10 días. Señalan que tal esquema de tratamiento es tan eficaz como utilizar la ampicilina, el sulfametoxazol o la cefalexina, administrados cuatro veces al día durante 21 días32. Se ha investigado diversos regímenes de dosis única durante el embarazo y las tasas de curación oscilado entre 50% y 88%33-36; sin embargo, nosotros no recomendamos este esquema, debido a que 50% de las gestantes con BA pueden tener una pielonefritis silente y presentarán recurrencia al tratamiento con dosis única. Debemos asegurarnos en el embarazo de la esterilización eficaz de la orina, para evitar consecuencias perjudiciales posteriores para la salud de la madre, el feto y el neonato. Para las mujeres con infecciones recurrentes, debemos considerar la supresión bacteriana continua durante el resto del embarazo y las dos semanas postparto después del tratamiento de un segundo episodio de BA, de acuerdo al antibiograma. Un régimen útil es la administración de 100 mg de nitrofurantoína a la hora de acostarse.
Independientemente del agente antimicrobiano seleccionado y de la duración del tratamiento, aproximadamente un tercio de las gestantes con BA presentaran recurrencia de la IVU24. En nuestro estudio, encontramos recurrencias en 18% de las pacientes con BA. Por lo tanto, después del tratamiento inicial es importante realizar urocultivos de seguimiento. En aquellas que presenten recurrencia de la infección puede realizarse el tratamiento supresor mencionado anteriormente. Debemos recordar que la infección de la
vía urinaria (IVU) es la infección bacteriana más común de la mujer a, través de toda
su existencia. El 10 a 20% de las mujeres la presentará en algún momento de la vida38.
La IVU durante el embarazo constituye la primera causa de enfermedad médica no
obstétrica que compromete el bienestar materno fetal y neonatal39. Así, la
infección urinaria materna está asociada a 27 a 35% de los partos pretérminos40,
22 a 30% de los neonatos pequeños para la edad de gestación41, 21% de las
sepsis neonatales y 12% de las muertes perinatales. Tabla 7.
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