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La primera histerectomía vaginal, fue realizada por Langebecke, en 1813, en Alemania. Posteriormente se realizaron otras, con Santer de Constance y Collins, en 1822. En julio de 1829, Récamier, en París, realizó con éxito la primera hísterectomía vaginal basada en fundamentos anatómicos y Fenger, en 1881, describió la histerectomía vaginal moderna(1)
Actualmente, con la depuración de las técnicas quirúrgicas, los antibióticos y la actualización en los métodos de anestesia y analgesia, la tasa de morbímortalidad en dicho procedimiento ha disminuido y, a diferencia de las realizados por vía abdominal, es menos traumática y permite una rápida recuperación, previniendo tromboflebitis yotras entidades por la rapidez en que las pacientes deambulan(1-4).
Sin embargo, la morbilidad infecciosa es mayor que en la histerectomía abdominal, en especial la infección de cúpula. Además, por la dificultad en observar el campo operatorio puede ser mayor la posibilidad de lesiones en las estructuras pélvicas, como laceraciones de vejiga, uréteres y otros(1-3,5).
El objetivo del presente trabajo es evaluar el significado de la presencia de la colección en la cúpula vaginal en una histerectomía vaginal y tratar de establecer un pronóstico de la morbilidad en la misma paciente.
El presente estudio de corte longitudinal, prospectivo, observacional y descriptivo, se realizó desde el mes de agosto de 2001 hasta el mes de marzo de 2002, incluyéndose a 153 pacientes intervenidas quirúrgicamente de manera electiva de histerectomía vaginal en el Pabellón 5-II del Servicio de Ginecología del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Arzobispo Loayza.
La histerectomía vaginal se realizó según la técnica de Heaney modificada, la cual consiste en: Examen bajo anestesia, histerometría, circuncisión del cuello uterino, rechazo de la vejiga y el recto hasta abatir el peritoneo vesical y fondo de saco de Douglas. Una vez realizada la apertura, se procedió a los pinzamientos, cortes y sutura de los ligamentos cardinales, uterosacros, infundibulopélvicos, hasta la extirpación de la pieza; luego se peritonizó y procedió a realizar la colpoperineorrafia anterior, colocándose los puntos de Kelly-Kennedy modificados, si es que la paciente presentaba incontinencia urinaria al esfuerzo. Se terminó realizando la colpoperineorrafia posterior.
Todas las pacientes fueron registradas en una ficha, en la cual se anotó la edad, número de gestaciones, paridad, antecedentes médicos, quirúrgicos, indicaciones de la cirugía, estancia postoperatoria; además, se les realizó los análisis y estudios pertinentes previos al acto quirúrgico, de acuerdo a los protocolos del Servicio y fueron operadas de acuerdo a las técnicas habituales establecidas en el Servicio. Ello incluyó la antibioticoprofilaxis de rutina, con cefalosporina de primera generación o una asociación de penicilinas semisintéticas con sulbactam.
Al tercer día de la cirugía, se les realizó una ecografía pélvica para investigar la presencia de alguna colección en la zona de la cúpula vagina. Se consideraba la existencia de colección cuando había líquido o tabiques con diámetros mayores a los 2,5 mm.
Todas las variables descritas en las fichas y mencionadas anteriormente, fueron ingresadas en la base de datos, tabuladas y procesadas en el software para análisis estadístico SSPS para Windows v. 11.0 y transcrito al procesador de texto.
Se analizó las frecuencias y las variables categóricas, corno análisis bívariado, buscando asociación de las variables categóricas con la prueba del chicuadrado.
Se consideró significancia estadística a un p < 0,05.
La muestra total fue de 153 pacientes. La edad promedio fue de 56 años, con una desviación estándar de 11,4. Las gestaciones con una desviación estándar de 3,46 fue de 7.
Tabla 1.
El 70% de pacientes no tuvo antecedentes médicos. El 13,7% presentó hipertensión arterial; 6%, infecciones a repetición de la vía urinaria; 3,9%, neumopatías y 3,3%, diabetes. El 86,3% no tenía antecedente quirúrgico pelviano; 7,8% había tenido cesárea y 5,2%, bloqueo tubárico
bilateral.Tabla 2.
Las indicaciones quirúrgicas fueron distopia genital con incontinencia urinaria al esfuerzo en el 55,6% de casos y distopia genital sin incontinencia urinaria al esfuerzo, 44,4%. Los diagnósticos asociados fueron leiomiomas de útero, quiste de ovario, hiperplasia endometrial y adenomiosis.
Tabla 3.
La estancia hospitalaria posquirúrgica fue 4,22 días en promedio, con una desviación estándar de 1,85. El 85% de las pacientes fue dado de alta antes del cuarto día del postoperatorio.
El control ecográfico de colección en cúpula reveló su presencia en 22,9% de las pacientes.
El 40,5% de las pacientes tuvo complicaciones. Las dos terceras partes fue de tipo infeccioso; el 18,3% presentó infección de vía urinaria baja, 8,5% hematoma de cúpula, 7,2% absceso de cúpula, 2,6% retención urinaria luego de retiro de sonda, 1,3% laceración vesical y 2,6%, otras patologías.
Tabla 4.
Con relación a las asociaciones, encontramos que 95,8% de pacientes con colección en la cúpula vaginal desarrolló complicaciones de la cúpula en comparación al 9,3% de pacientes sin colección ecográfica que también las desarrolló; diferencia con significancia estadística (p < 0,05) que indica el riesgo de tener 77 veces la posibilidad de complicaciones en la cúpula vaginal ante la presencia de una colección evidenciada ecográficamente, con RR= 77,5 IC: 95% (10,9 < RR > 554).
Sólo el 8,5% de las adultas mayores, cuya edad promedio era mayor de 60 años, versus 20,2% de pacientes menores de 60 años, presentó complicaciones de cúpula vaginal, con una diferencia estadísticamente significativa de p =
0,04.Tabla 5.
A diferencia de Arana y Dicker(6,7), nuestro período etario era en promedio mayor de 60 años, quizá por la idiosincrasia de nuestra población en acudir al médico con retraso, ya sea por pudor o ignorancia.
Con referencia a la mayor cantidad de infecciones en la pacientes menores de 60 años, se podría sugerir que las pacientes premenopáusicas son más proclives a las infecciones o complicaciones de cúpula que las posmenopáusicas, porque las primeras como aún menstrúan tienen mayor posibilidad de presentar congestión vascular; pero, no olvidemos que en nuestro protocolo administramos estrogenos locales por tres semanas previo al acto quirúrgico a las posmenopáusicas, para la regeneración y mejora del trofismo de los tejidos a operar, y también antibióticos varios días previos al internamiento. En cambio, las pacientes que aún menstrúan muchas veces pueden presentar una vida sexual más activa, con relaciones sexuales inclusive días u horas previos al internamiento, con las consiguientes mayores posibilidades de traumatismos en el cérvíx o la vagina antes de ser operada.
La gran mayoría de nuestras pacientes la constituyen la grandes multíparas, quienes presentan prolapso, al igual que lo referido por Arana(6); Kase(2) señala que ello se debe a los esfuerzos de mantener la gestación, el parto y la fuerza de gravedad; sin embargo, no se llegó a correlacionar la multiparidad con las complicaciones de cúpula (p = 0,184).
Concordando con las referencias mundiales mostradas por Kovac y Carlson(8,9) las indicaciones más frecuentes fueron las distopias.
Los antecedentes patológicos más frecuentes fueron la hipertensión arterial e infección de la vía urinaria, posiblemente por el grupo etario con el que trabajamos, y la presencia de cistocele, que favorece la estasis urinaria, predisponiendo a las infecciones de orina, tal como lo menciona Shapiro(10).
El objeto de nuestro estudio, la evaluación ecográfica de la colección a nivel de cúpula vaginal, reveló que 95,8% de pacientes que la presentaban desarrollaron complicaciones de cúpula y, de acuerdo a nuestra evaluación estadística, encontramos acrecentado 77 veces el riesgo de desarrollar dichas complicaciones. En su publicación, Eason(11) concluyó que no había correlación de colección de cúpula con infecciones o complicaciones de la misma.
Hubo un total de 40,5% de complicaciones, lo cual difiere a lo encontrado por Doucette(11). Apreciamos que las dos terceras partes eran infecciosas y de ellas las más frecuentes fueron las infecciones de la vía urinaria, representando l8,3%; creemos que casi la mitad se debió a la permanencia de la sonda vesical Foley por más de 72 horas.
El absceso de cúpula ocurrió en 7,2% de casos y el hematoma de cúpula en 8,5%, cifras que concuerdan y que en cierta medida son menores que las encontradas en la literatura mundial, como lo mencionan Shapiro(10) y Doucette(12).
Consideramos que, a la luz de estos resultados, la presencia ecográfica de colección en la cúpula vaginal de las pacientes en el postoperatorio inmediato, se asocia al desarrollo de complicaciones, como hematoma, infección o absceso de cúpula.
AGRADECIMIENTOS
A Ygor Pérez, Adolfo Rechkemer, Juan Allemant y Harold Huamán, médicos asistentes del Departamento de Ginecología y Obstetricia (DGO) del HAL; a Eduardo Salvatierra, Arnaldo Silva y Gabriela Silva, Médicos Residentes del DGO del HAL; y a Luz Jefferson, Jefe del DGO del HAL. Quienes participaron y contribuyeron al desarrollo del presente trabajo.
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Hospital
General Nacional Arzobispo Loayza (HAL)
Departamento de Ginecología y Obstetricia. Pabellón de Ginecología.
Servicio 5-II
1 Jefe del Servicio de Ginecología HAL Pab 5-II
2 Médico Residente del Departamento de Ginecología y Obstetricia del
HAL
3 Médico Asistente del
Departamento de Ginecología y Obstetricia del HAL
4 Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia del HAL
Tabla de contenido
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