TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DEL SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO (S.D.A.) POR ÚLCERA PÉPTICA Francisco R. León*, Julián Ruíz*, Amada Palomino*, Rafael Torres*, Amulfo Fernández*, Miguel A, Martínez*.RESUMEN Se estudiaron prospectivamente 168 pacientes con S. D. A. por úlcera péptica, 52 Forrest I y 116 Forrest II, a los que se les realizó endoscopía terapéutica en el Centro de Cirugía Endoscópica del Hospital "General Calixto García" durante un período de 13 meses a partir de diciembre de 1995. Se utilizaron diferentes métodos hemostáticos que fueron seleccionados aleatoriamente con el objetivo de determinar la eficacia de los mismos en el control del sangramiento y por tanto la disminución de la letalidad, la mortalidad y estadía hospitalaria entre otros. Para el análisis estadístico se aplicaron los tests chi-cuadrado y f-Fischer mediante el paquete STATGRAPHICS 4,0. En el 97,8% se logró eficacia hemostática inmediata, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los distintos métodos en el control del sangramiento. La hemorragia recurrente se presentó en el 13,1%. La estadía promedio fue de 7.19 días y la estadía más frecuente (moda) de sólo 3 días. El promedio de unidades transfundidas fue de 2,87. El 9,5% requirió intervención quirúrgica y sólo el 2,9% fue de urgencia por hemorragia. La letalidad por sangramiento fue de 1,8% y la mortalidad de 0,23%. Este grupo experimental fue comparado con un grupo control histórico integrado por 404 pacientes que recibieron tratamiento convencional por S. D. A. por úlcera péptica, en el período 1991-1993 en el Hospital Militar "Carlos J. Finlay". Para este grupo la estadía promedio fue de 14 días, el promedio de unidades; transfundidas de 5,9 (según reporte de la literatura en esta modalidad de tratamiento). El 27,2% necesitaron intervención quirúrgica. La letalidad fue de 9,9% y la mortalidad de 1,5%. Comparando los resultados obtenidos en ambos grupos por medio de métodos estadísticos, la reducción de la mortalidad, la letalidad, promedio de estadía hospitalaria, consumo de sangre transfundida e intervenciones quirúrgicas de urgencia por hemorragia es altamente significativa. PALABRAS CLAVES: Sangramiento digestivo alto, úlcera péptica, hemostasia endoscópica.
SUMMARY Upper digestive bleeding (UDB) owing to peptic ulcer, 52 Forrest I and 116 Forrest II, was studied prospectively in 168 patients. Therapeutic endoscopy was performed to those patients at the Endoscopic Surgery Center of the "General Calixto Garcia" Hospital during a period of 13 months, beginning on December, 1995. Different hemostatic methods, chosen at random, were used for determining their efficacy in bleeding control and therefore, reducing lethality, mortality, hospitalization time and others. Chi-square and f-Fischer tests were applied through the STATGRAPHICS 4,0 package for statistical analysis. Immediate hemostatic efficacy was obtained in 97,8%, not existing significant statistical differences between the methods used for bleeding control. Recurrent hemorrhage ocurred in 13,1%. Mean hospitalization time was 7,19 days and the most frequent hospitalization time (mode) was just 3 days. The average amount of blood units transfused was 2,87. Surgery was required by 9,5% of patients and just 2,9% were urgent cases due to hemorrhage. Lethality owing to bleeding was 1,8%, and mortality was 0,23%. This experimental group was compared with a historic control group composed of 404 patients who received conventional treatment for UDB owing to peptic ulcer from 1991 to 1993 in Militar Hospital "Carlos J. Finlay". Mean hospitalización time blood units transfused was 5,9 (according to the medical information available for this kind of treatment). Surgery was required by 27,2% of patients. Lethality was 9,9% and mortality was 1.5%. Comparing results obtained in both groups through statistial methods, the abatement of mortality, lethality, mean hospitalization time, transfused blood consumption, and emergency surgeries due to hemorrhage is highly significant. KEY WORDS: Upper digestive bleeding, peptic ulcer, endoscopic hemostasis.
INTRODUCCIÓN La hemorragia del tracto digestivo constituye un reto, diagnóstico y terapéutico para el módico que la enfrenta. Su frecuencia oscila entre 50 y 150 episodios por cada 100,000 habitantes/ano, y la causa que más frecuentemente la origina es la úlcera péptica, la cual constituye según varios reportes entre el 45 y 50% de los episodios de sangramiento digestivo alto1,2. La edad de aparición ha aumentado, en los últimos años, de tal forma que en la actualidad más de un 45% de los pacientes sangrantes tienen más de 60 años2. Otros estudios indican que las necesidades de cirugía oscilan entre un 15 y un 30%, y que la mortalidad asociada al sangramiento en sentido general es de un 10% aproximadamente2,3. Índices más bajos de mortalidad han sido reportados para pacientes admitidos en hospitales que tienen un grupo especializado en el tratamiento a pacientes sangrantes, con especial interés y experiencia en el manejo de los mismos3. La endoscopia precoz permite el diagnóstico de certeza en más del 90% de los casos, y no sólo permite identificar la causa de la hemorragia, sino que además informa de su severidad, permitiendo visualizar en las lesiones ulcerosas si la hemorragia es activa, en forma de sangramiento pulsátil o babeante (Forrest I) o si existen signos de sangramiento reciente tales como vasos visibles, o coágulos adheridos al fondo ulceroso, (Forrest II), los cuales son signos importantes de predicción de recidiva hemorrágica4. El hecho de disponer de un diagnóstico precoz no ha redundado, en un mayor beneficio para el paciente, pues las necesidades de transfusión de sangre, de cirugía de urgencia, el tiempo de estancia hospitalaria y el índice de mortalidad no han variado. Es por ello, que varios autores han puesto en duda la utilidad de la endoscopía de urgencia en el sangramiento digestivo alto6,9,17-21. De todo ello se deduce la necesidad de asociar a la endoscopía diagnóstica técnicas terapéuticas que permitan controlar la hemorragia de forma definitiva, o al menos durante el tiempo suficiente para ofrecer al paciente una cirugía electiva de menor riesgo. Variados son los métodos endoscópicos que hoy se disponen para el tratamiento de la úlcera péptica sangrante, los cuales deben ser realizados por endoscopistas con experiencia, ya que estas técnicas requieren de habilidades endoscópicas adicionales, y se acompañan de complicaciones que hacen riesgoso este proceder en manos no expertas4-7. Es por ello además que el endoscopista debería seguir una política de selección para evitar que muchos pacientes sean sometidos a tratamientos innecesarios. El tratamiento endoscópico está indicado solamente si se visualiza sangramiento activo durante la endoscopía, o si existen lesiones con estigmas de sangramiento reciente, en las cuales el alto riesgo de resangrado justifica su tratamiento profiláctico. Las úlceras sin estigmas de hemorragia reciente tienen un escaso riesgo de resangramiento, y no deben por tanto ser tratadas5,8,9. En resumen, el advenimiento de las técnicas endoscópicas para detener el sangramiento por úlcera péptica, ha marcado una nueva era en el tratamiento de esta complicación, pues estas técnicas han permitido reducir el índice de mortalidad en este grupo de pacientes, habiéndose reportado índices hasta de un 2% para pacientes sometidos a este tipo de tratamiento y atendidos por un grupo especializado en servicios de pacientes sangrantes15. A ello se les suma la disminución de las necesidades de sangre, de cirugía urgente, y de la estadía hospitalaria, elementos que refuerzan los beneficios que estos procederes reportan al paciente3,4,15. En nuestro país hasta la fecha, sólo existen reportes aislados y no controlados de pequeños grupos de pacientes tratados endoscópicamente, sin que exista una experiencia consolidada en el manejo, eficacia y repercusión económica de estos procederes. Es por ello, que nuestro grupo de trabajo se dio la tarea de acometer una investigación con el objetivo de demostrar la efectividad de estas técnicas.
MATERIAL Y MÉTODOS Pacientes: Se incluyeron en este ensayo clínico-terapéutico a todos los pacientes que acudieron al Centro de Cirugía Endoscópica del Hospital Universitario "General Calixto García", con signos clínicos de sangramiento digestivo alto en el periodo enero, 1995-enero 1996, y en los que endoscópicamente se demostró úlcera péptica con signos de sangramiento activo o sangramiento reciente. Se consideró como sangramiento activo aquellas lesiones que mostraron un sangramiento pulsátil o babeante en el momento de realizar la endoscopía (FORREST I). Se consideró como sangramiento reciente aquellas lesiones en que se observó la presencia de un vaso visible o de un coágulo centinela (FORREST II). Diseño de Ensayo: Tomando en cuenta la experiencia previa del centro en cuanto al número de sangramientos digestivos tratados endoscópicamente, se realizó un cálculo del total de pacientes que aproximadamente fueron tratados durante el periodo de un año, de manera tal que se incluyeron en el estudio a 52 pacientes con úlcera péptica con signos de sangramiento activo (Grupo N.° 1) y a 116 pacientes con úlcera péptica con signos de sangramiento reciente (Grupo N.° 12). Los tratamientos fueron asignados aleatoriamente y garantizando que el estudio se realizara a simple ciego. Para completar el experimento comparativo se empleó un grupo de control histórico formado por los pacientes con sangramiento digestivo alto que recibieron tratamiento convencional durante el periodo 1991-1993 en el Hospital Militar "Carlos J. Finlay" Para el análisis estadístico de los resultados se emplearon los tests chi cuadrado y f-Fischer y se utilizó el sistema STATGRAPHICS versión 4,0. Previo a la realización del proceder terapéutico se recogieron en un modelo computarizado de recolección de datos, diferentes variables mediante el examen físico e interrogatorio, para determinar posibles factores etiológicos y pronósticos del sangramiento digestivo. Se utilizaron los siguientes procederes terapéuticos-endoscópicos. 1. Inyectoterapia con polidocanol al 1,5%. En cada uno de los dos grupos de trabajo, se utilizó un proceder terapéutico para cada paciente, el cual se seleccionó siguiendo un método aleatorio simple. Se consideró fallo de la eficacia hemostática inmediata cuando el proceder seleccionado, no logró detener el sangramiento. Se utilizó entonces en estos casos como método hemostático de apoyo cualquier otro proceder seleccionado a criterio del endoscopista. Se consideró como hemorragia recurrente cuando aparecieron signos clínicos y/o endoscópicos de sangramiento durante el tiempo de hospitalización del enfermo. Para el control de resangrado se realizó endoscopía evolutiva a todos los pacientes, generalmente a las 48 horas de realizado el proceder. Para determinar la disminución de la mortalidad, el número, de operaciones de urgencia, el menor uso de transfusiones sanguíneas y acortamiento de la estadía hospitalaria, se compararon los resultados de este ensayo terapéutico con un grupo control integrado por 404 pacientes que fueron atendidos durante los años 1991, 1992 y 1993 en el Hospital Militar, "Carlos J. Finlay", con sangramiento digestivo alto por úlcera péptica. Materiales: -Sistema de video-panendoscopia EVIS-200,y accesorios de la firma
Olympus. Recursos Humanos: - Médicos especialistas en endoscopía terapéutica.
RESULTADOS De los 168 pacientes estudiados en el grupo experimental, el 61,3% tenían más de 60 años. Predominó el sexo masculino con un 66,6% para una relación de 2: 1. La localización más frecuente de la lesión sangrante fue en estómago a nivel de antro y antro, prepilórico (Gráfico 1), siguiendo en orden el duodeno, a nivel del bulbo (Gráfico 2).
La eficacia hemostática inmediata se alcanzó en un 97,7%. No se encontraron diferencias significativas desde el punto de vista estadístico entre ninguno de los métodos hemostáticos empleados (Gráfico 3). La eficacia hemostática a las 48 horas fue de 90,5%. La hemorragia recurrente se presentó en 22 pacientes de los cuales 5 (22,7%) no se les pudo repetir el método lográndose control del resangrado exitosamente y se utilizó cualquier otro proceder de los citados en este estudio a selección del endoscopista.
Se compararon los resultados obtenidos entre el grupo control histórico y el experimental en cuanto a: Promedio, de unidades transfundidas disminuyendo de 5,9 a 2,87, estadía hospitalaria de 14 a 17 días, necesidad de intervención quirúrgica de 27,2% a 9,5%, la letalidad de 9,9% a 5,3% y la mortalidad de 1,5% a 0,73% (Tabla 1).
Los tres fallecidos directamente por sangramiento en nuestra casuística están incluidos en el grupo de los 5 pacientes operados de urgencia en que no pudimos repetir hemostasia endoscópica.
DISCUSIÓN Con la aplicación de los diferentes métodos hemostáticos endoscópicos se logró el control inmediato de la hemorragiadigestiva por úlcera péptica en un 97,7% de los casos y después de las 48 horas en un 90,5%. Se demostró que todos fueron eficaces, lo cual quiere decir que las posibles diferencias que se observaron entre los seis métodos en el análisis descriptivo carecen de importancia estadística. Por tanto, todos los; procederes terapéuticos fueron buenos por lo que pudiera utilizarse el más económico e inocuo para el paciente. Estudios realizados por otros autores demostraron resultados similares10-15. En nuestro estudio se evidenció que todos estos factores evitaron un importante número de intervenciones quirúrgicas de urgencia, se redujo significativamente la estadía hospitalaria, la cantidad de unidades de sangre transfundida y lo más importante de todo fue la reducción de la letalidad y la mortalidad por hemorragia, fundamentalmente en pacientes de alto riesgo como son los mayores de 60 años que fue el grupo etáreo más afectado. Los Forrest II (signos de sangramiento reciente) en nuestra serie presentaron mayor incidencia de hemorragia recurrente poshemostasia que los Forrest I (sangramiento activo). Aunque en diferentes reportes de la literatura se señala que el Forrest I tiene mayor riesgo de resangrado que el Forrest II, nuestros resultados coinciden con otros autores10,12,13 donde las lesiones con vaso visible fueron las que presentaron esta complicación con mayor frecuencia.
CONCLUSIONES Se disminuyó la letalidad y la mortalidad significativamente. En el orden económico-social (sangre transfundida, estadía hospitalaria e intervenciones quirúrgicas) se evidenciaron notables beneficios. Se observó que todos los métodos empleados resultaron eficaces, no encontrándose diferencias significativas entre ellos, por tanto pueden utilizarse los más baratos e inocuos para el paciente. Esta experiencia permitió plantear que la terapéutica endoscópica en el SDA por úlcera gastroduodenal es una posibilidad más humana, eficaz, confiable, estética y económica. Dr. Francisco R. León Fernández |
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