Juan Díaz-Plasencia*, Enrique Tontaleán**, Florencia Urtecho***, Carlos Guzmán*, Miguel Ángulo*, Carlos Carronzo****, Enrique Tuesta*. * Médicos Asistentes del
Departamento de Cirugía, Hospital Belén.
El presente estudio retrospectivo analizó información de 77
pacientes sometidos a resección por cáncer colorectal en el Hospital Belén, Trujillo,
Perú desde 1966 a 1993, con el fin de determinar los aspectos clínicos y fa importancia
de los factores clínico-patológicos en la sobrevida a largo plazo, Hubo 41 hombres y 36
mujeres (H: M, 1,11:1), con una edad promedio de 62 años, Dolor abdominal, palidez y masa
palpable predominaron en el cáncer de colon derecho; síntomas de obstrucción en el
cáncer de colon izquierdo y la rectorragia en el carcinoma rectal, La efectividad
diagnóstica del enema baritado (n=25) y de la proctosigmoidoscopía (n=18) fue de 72% y
100% respectivamente, En el 54,5% (n=42) se realizó una resección curativa y en 45,5%
(n=35) una resección paliativa, Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron:
hemicolectomía derecha (n=29), transversectomia (n=6), hemicolectomía izquierda (n=11),
sigmoidectomia (n=14), resección anterior (n=5) y operación de Miles (n=12), En esta
serie, esta mortalidad operatoria total fue de 18% y la sobrevida a 5 años fue de 28%
(53% en la resección curativa y 0% en la paliativa). El análisis de univariancia mostró
que la obstrucción o perforación intestinal, tipo macroscópico, tamaño tumoral,
profundidad de invasión, estado ganglionar, número de ganglios positivos, metástasis a
distancia y estadio clínico tuvieron significancia pronóstica individual, La edad, el
sexo, tiempo de enfermedad, nivel de hemoglobina, transfusiones sanguíneas,
localización, tipo histológico y grado de diferenciación no afectaron el pronóstico,
Para mejorar la sobrevida es necesario el desarrollo de una terapia adyuvante eficaz.
Retrospectively collected information on 77 patients who had undergone resection for colorectal cancer at Belen Hospital, Trujillo, Perú, from 1966 to 1993, was analyzed to establish their clinical features and the importance of both clinical and pathological factors affecting outcome. Common presenting features in right colon cancer were abdominal pain, pallor, and palpable mass; in left colon cancer were symptoms of obstruction, and in rectal carcinoma predominated bleeding. The diagnostic accuracy of barium enema(n=25) and proctosigmoidoscopy (n=18)was 72 and 100% respectively. In 54,5% (n=42) curative resection and in 45,5% (n=35) palliative resection was performed. The surgical procedures performed were right hemicolectomy (n=29),
transverse colectomy (n=6), left hemicolectomy (n=11), sigmoid resection (n=14), low
anterior resection (n=5), and abdominoperineal resection of the rectum (n=12). The total
perioperative mortality rate was 18%. The 5 year survival rate in this series was 28% (53%
for curative resection and 0% for palliative resection). An univariate analysis of
survival time using long-rank test revealed that presence of bowel obstruction or
perforation, macroscopic appearence, tumor size, depth of invasion, lymph node status,
number of lymph node metastasis, distant metastasis, and clinical stage had an individual
prognostic significance. Age, sex, length of disease, serum hemoglobin level, blood
transfusions, location of tumor, histologic type, and tumor grade did not affect the
prognosis. Improvement in the survival probably depends on development of better adjuvant
therapy in association with surgery.
INTRODUCCIÓN En Trujillo, de todas las neoplasias malignas, el cáncer colorectal se ubica en el décimo lugar como causa de mortalidad; ocupando el tercer lugar en incidencia entre los cánceres del tracto gastrointestinal, luego de las neoplasias de estómago y vesícula biliar(1). El estudio de factores pronósticos mejora nuestro conocimiento de la historia natural de la enfermedad, ayuda a comprender mejor sus mecanismos y a evaluar nuevas formas de tratamiento(2). El principal parámetro para juzgar el éxito terapéutico en los casos de carcinoma de colon o de recto es la supervivencia a los 5 años, parámetro sobre el cual se mide, tanto la capacidad de predicción de los factores pronósticos como el éxito del procedimiento quirúrgico(3). Durante los últimos 60 años se ha atribuido una relación con la supervivencia en pacientes con cáncer colorectal a numerosas variables. Entre los diversos factores pronósticos se incluyen la edad y sexo(4). raza(5), duración de los síntomas(6), presencia de hemorragia(7), obstrucción o perforación(8), localización(9), tamaño tumoral(10), morfología tumoral e invasión vascular(11), nivel de penetración del tumor en la pared del intestino y grado de diferenciación(12), número de ganglios positives e invasión de órganos vecinos(13), estadio clínico(14), tipo macroscopico(15), transfusiones sanguíneas(16), antígeno carcinoembrionario(17), infiltrado inflamatorio peritumoral(18) y tipo de operación(19). Sin embargo, la aplicación de muchas de ellas en un contexto clinico tiene serios inconvenientes, por tanto son complejas o poco reproducibles o no han sido objeto de un análisis estadístico suficiente, por lo que el presente trabajo pretende identificarlas de acuerdo con nuestra experiencia efectuada en el Hospital de Belén durante 28 años consecutivos y adicionalmente determinar los criterios que permitan reconocer precozmente esta enfermedad.
Pacientes: Ciento cinco pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma colorectal histológicamente demostrado, fueron admitidos en el Hospital Belén desde el 1.° de enero de 1966 al 31 de diciembre de 1993. Siete de los 105 pacientes no fueron operados por presentar evidencia de metástasis a distancia o enfermedad terminal. Veintiún pacientes fueron sometidos a laparotomia exploradora y 77 a resección: curativa (n=42) o paliativa (n=35). La tasa de resecabilidad total fue de 73,3% (Tabla 1). La frecuencia relativa de los cánceres de acuerdo a su localización durante el periodo de estudio se detalla en la Fig. 1.
Este estudio retrospectivo analiza los resultados de estos 77 pacientes sometidos a resección colorectal. De los registros de estadística, sala de operaciones y patología de nuestra institución fueron obtenidos datos demográficos, síntomas y signos, datos de laboratorio. hallazgos patológicos, manejo quirúrgico y mortalidad operatoria. El tamaño promedio del tumor primario (T) fue de 6,6 + 2,8 de diámetro (rango 0,7 a 15 cm). La clasificación macroscopica del tumor estuvo basada en las reglas generales para el estudio clinicopatológico del cáncer de colon, recto y ano, propuestas por la Sociedad de Investigación Japonesa para Cáncer Colorectal(20). Los cánceres fueron clasificados por estadios usando los criterios establecidos por la Unión Internacional Contra el Cáncer(21) y por tipos histológicos de acuerdo a la clasificación de Carlon et al.(22). En relación al tipo de cirugía se consideró una resección curativa a aquella en la que se efectuó una remoción completa de la diseminación locoregional, con ausencia de enfermedad residual al término de la cirugía. Resección paliativa indicó perforación de la pared colorectal antes o durante el procedimiento o remoción incompleta, con tumor residual macroscópico o microscópico. Mortalidad operatoria fue definida como cualquier muerte ocurrida dentro de los 30 días de la intervención quirúrgica. Los muertos en el postoperatorio inmediato (n=14) fueron considerados como pacientes muertos con enfermedad neoplásica. El seguimiento fue completo para el 100% de la población y fue de un año como mínimo. Análisis estadístico: La evaluación de los efectos de las variables discretas en la sobrevida fue realizada usando el test de log-rank. Las tasas de sobrevida sin considerar la causa de muerte, fueron calculadas por el método del producto limite de Kaplan-Meier. La evaluación estadística de los datos fue realizada mediante el test de X2 y una p <.05 fue considerado estadísticamente significativo.
Población de pacientes: La edad media fue de 62,0 + 15,1 años, con un rango de 27 a 94 años; 41 pacientes fueron varones y 36 fueron mujeres (M: F, 1,13:1). El grupo etáreo mayormente afectado, fue el de la séptima década de la vida (29,8%) (Tabla II). Nueve pacientes (11,6%) tuvieron antecedentes familiares de diversos tipos de cáncer y un paciente (1,3%) presentó cáncer de colon metacrónico.
Síntomas y signos: El intervalo de tiempo entre la instalación de los síntomas y el diagnóstico fue 7,3 ± 7,3 meses (rango, 0 a 48 meses). Los síntomas desarrollados por los pacientes de acuerdo a la localización anatómica de la lesión se detallan en la Tabla III. En las neoplasias del colon derecho hubo una frecuencia relativamente más alta de discomfort abdominal, palidez y masa abdominal palpable en relación a otras localizaciones. Los tumores del colon izquierdo causaron mayormente obstrucción y sangrado, bajo. En el cáncer de recto el síntoma de presentación más común fue la rectorragia y el tenesmo rectal. El examen físico detectó una masa abdominal en el 36,3% de los pacientes con cáncer de colon y el examen digitorectal permitió realizar el diagnóstico en el 58,8% de los casos con cáncer rectal. Exámenes auxiliares: El nivel medio de hemoglobina sérica fue 10,0 ± 2,5 g% (rango, 5,4 a 16,9 9%). La radiografía de colon con enema baritado, la cual fue obtenida en 25 pacientes, fue uno de los exámenes diagnósticos más solicitados. La radiografía fue interpretada como diagnóstica para cáncer colorectal en 18 pacientes (72%) y el cáncer fue sospechado en tres casos. En dos pacientes con cáncer rectal este diagnóstico fue negativo. Dieciocho casos tuvieron proctosigmoidoscopía rígida asociada a biopsia endoscópica, exámenes que tuvieron una sensibilidad del 100% (Tabla IV). Procedimientos quirúrgicos: Los tipos de procedimientos realizados fueron hemicolectomía derecha (n=29), transversectomía (n=6), hemicolectomia izquierda (n=11), sigmoidectomía (n=14), resección anterior de rectosigmoides (n=5), y resección abdominoperitoneal (n=12), con una mortalidad operatoria de 10,3%, 33,3%,9%, 21%, 20%, y 33,3% respectivamente. La mortalidad global de esta serie fue de 18,2% (14/77), siendo de 16,6% para la resección curativa y de 20% para la resección paliativa. De los 14 fallecidos en el postoperatorio inmediato, 2 (14,2%) presentaron perforación y 3 (21,4%) obstrucción intestinal. El promedio de ganglios positivos extirpados en los 41 pacientes con met6stasis ganglionar regional fue de 4,0 ± 3,5 ganglios (rango, 1 a 20). Cuarenta y nueve pacientes recibieron transfusiones sanguíneas en el perioperatorio, con un promedio 4,6 ± 4,3 unidades (rango, 1 a 20).
Factores pronósticos: Usando el análisis de univariancia, la presencia de obstrucción o perforación intestinal fue altamente predictiva de la sobrevida del paciente usando el análisis de long-rank (p < 0,005). De otras variables analizadas un tamaño tumoral mayor de 10 cm (P<0,005), adenocarcinomas macroscópicamente infiltrantes tipos 3 ó 4 (p<0,001), compromiso más alta de la serosa (p < 0,005), presencia de metástasis ganglionar N.°2 o N.°3 (p<0,001), metástasis a distancia (M1) (p<0,001), y estadios clínicos III o IV (p<0,001), estuvieron asociadas con mortalidad relacionada con la enfermedad. La edad, sexo, tiempo de enfermedad, nivel de hemoglobina sérica, trasfusiones sanguíneas, localización, tipo histológico, o grado de diferenciación no se relacionaron significativamente con el pronóstico. Tablas V y VI. Tasas de sobrevida: El tiempo de sobrevida medio al momento del análisis (Diciembre de 1994) fue de 13,2 años para los 20 sobrevivientes a largo plazo de cáncer colorectal. Las curvas de sobrevida postoperatoria para pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos curativos y paliativos son mostradas en la Fig. 2. Las tasas de sobrevida a 5 y a 10 años para los pacientes sometidos a una operación curativa fueron de 53 y 41% respectivamente. En cambio, ningún paciente sometido a resección paliativa logró sobrevivir 5 años (p<0,001), Tabla VII. DISCUSIÓN Schrock(23) refiere que la incidencia del cáncer de colon y recto se incrementa con la edad, comenzando a aumentar a la edad de 40 años y alcanza un pico máximo a los 75-80 años, siendo el cáncer de colon más común en mujeres y el carcinoma de recto más frecuente en varones. Sin embargo, en nuestro estudio, la sétima década de la vida fue la más afectada y hubo un ligero predominio del sexo masculino sobre el femenino en el cáncer de colon (HA, 1,2:1), invirtiéndose esta tendencia en el cáncer de recto (H: M, 1:1,12). El predominio del sexo femenino solamente fue evidente a partir de los 80 años de edad. Conforme con algunos estudios(23,24), en nuestra serie la distribución de los cánceres de colon y recto reflejó un cambio progresivo hacia el colon derecho desde el recto; y como ha sido descrito por otros(25,26) el cáncer de recto se localizó preferentemente en los 2/3 distales de este segmento (10/17), situación que lo hizo accesible al diagnóstico en el 58,8% de los casos por medio del examen digital, el cual debería efectuarse rutinariamente a partir de los 40 años de edad.
Los síntomas que desarrollaron estos pacientes, dependieron de la localización anatómica de la lesión, su tipo y extensión, así como de la presencia de complicaciones como perforación, obstrucción y hemorragia; con un retardo promedio entre la instalación de los síntomas y la terapia definitiva de 7,3 meses, siendo responsables de esta situación tanto los pacientes como los médicos. El examen con enema baritado es uno de los estudios más importantes en el diagnóstico del cáncer del colon, y debería también ser obtenido aún si un cáncer rectal es palpable o visible endoscópicamente a fin de excluir lesiones sincrónicas. Este examen no es confiable en detectar cáncer de recto(24), como ocurrió en nuestro estudio en el cual de los 4 estudios radiológicos informados como negativos para neoplasia maligna, 2 correspondieron a cánceres de esta localización. En general, el rendimiento de la radiografía de colon con enema baritado y de la proctosigmoidoscopia en la presente revisión fue del 72 al 100% respectivamente, lo cual coincide con los resultados de otros autores(27,28). Ya que en nuestra experiencia, aproximadamente el 50% de los cánceres colorectales están al alcance del examen digital o del sigmoidoscopio, estos exámenes deberían ser considerados como modalidades de primera línea en el diagnóstico de esta neoplasia, sobre todo en instituciones que no cuentan con colonoscopio flexible. Estadios precoces de la enfermedad que no son evidentes con el enema de bario y en pacientes con síntomas sugestivos de malignidad, deberían ser investigados con colonoscopia(23). Este estudio, es un medio confiable de excluir neoplasias sincronicas y debería ser realizado rutinariamente antes de la operación. Además, el antígeno carcinoembrionario (CEA) es un excelente marcador tumoral que puede ser útil no sólo en el diagnóstico, sino también en el pronóstico, o evaluación de la respuesta al tratamiento en pacientes con cáncer colorectal(17). El análisis de los factores pronósticos en una cohorte de pacientes proporciona información más útil que la experiencia clínica en las decisiones terapéuticas. En esta revisión de nuestra reciente experiencia con cáncer colorectal, el análisis de univariancia reveló 7 factores pronósticos. Entre estos la presencia de obstrucción o perforación, tamaño tumoral y criterios de etapificación de la UICC, fueron factores pronósticos significativos en pacientes portadores de esta neoplasia. La obstrucción intestinal como primera manifestación de un cáncer de colon o recto es relativamente frecuente, siendo el pronóstico de este subgrupo muy malo, con una supervivencia a los 5 años del 16%(29) (11% en nuestra serie). Las causas que explicarían este mal pronóstico serian entre otras, el estadio avanzado del tumor, la gran actividad peristáltica del intestino ocluido que facilitaría la diseminación tumoral, y una mortalidad operatoria superior al 15%(30) (15% en nuestro estudio). En el presente trabajo, la perforación intestinal que con frecuencia se asoció a la oclusi6n (50%), también fue una circunstancia que comportó un pronóstico muy desfavorable, lo cual es conforme con otros investigadores(2,8,30). En la mayoría de tumores malignos el tamaño del tumor primario está relacionado con el pronóstico, y también ocurre así en el cáncer colorectal, existiendo una correlación entre el tamaño y el nivel de penetración tumoral en el intestino, que como es conocido tiene una importancia pronóstica considerable(10). Stemberg et al.(31) en un análisis multivariante, señalan que el diámetro tumoral esta relacionado con la supervivencia, con un incremento del riesgo de mortalidad del 7% por centímetro de longitud tumoral. En nuestro estudio, observamos un mejor pronóstico en los pacientes con tumores de menos 5 cm. El cáncer colorectal tiene tendencia a la penetración perpendicular a través de la pared intestinal, más que a un crecimiento lateral, que raramente sobrepasa los 2-4 cm, por lo que cuando se emplean técnicas de preservación de esfinteres en neoplasias de recto se pueden dejar unos márgenes in vivo de 2 cm entre un tumor bien diferenciado y el extremo de resección, aconsejándose mantener el margen de resección de 5 cm en los cánceres indiferenciados(8). En relación a la morfología tumoral, se han encontrado importantes diferencias de supervivencia a los 5 años, 75% en los tumores exofiticos y 40% en los tumores infiltrantes(22). Jass et al.(32) señalan a la apariencia macroscópica como una variable pronóstica independiente, con una supervivencia más alta en los tumores expansivos en comparación a los infiltrantes. En el presente estudio los tumores ulceroinfiltrantes e infiltrantes conllevaron un pronóstico más insatisfactorio que los tumores localizados. La ulceración del tumor también se ha descrito come, un factor de mal pronóstico(24); sin embargo nosotros observamos esta relación solamente cuando la ulceración se asoció a infiltración circundante, y no cuando ésta permanece localizada, lo cual es similar a los encontrados por Yamaguchi et al.(15). La última clasificación TNM, propuesta conjuntamente por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y el American Joint Commitee on Cancer (MCC)(21), a diferencia de la clasificación de Dukes, tiene en cuenta la invasión de estructuras vecinas además del número de ganglios positivos. Esta clasificación TNM, ha mostrado en nuestra revisión su utilidad pronóstica en los distintos subgrupos estudiados. La invasión del tumor a través de la pared o incluso a los órganos vecinos, fue una variable que afectó notablemente el pronóstico. De igual manera, nuestros datos también indicaron la gran importancia pronóstica del número de ganglios afectados, especialmente en los casos que tuvieron más de 3 ganglios positivos, en los cuales el pronóstico fue nefasto. Copeland et al.(33) hallan una supervivencia a los 5 años que va desde el 48,5% cuando los ganglios son negativos, a un 26,8% cuando se encuentra un ganglio positivo, y va disminuyendo hasta el 9,1% cuando el número de ganglios afectados es mayor de cuatro. En nuestra serie, de 42 pacientes operados con intención curativa, la supervivencia a 5 años fue de 71% cuando los ganglios negativos, 24% con 1-3 ganglios positivos y 0% cuando hubo más de tres ganglios invadidos. En general, la sobrevida a 5 años esta inversamente relacionada con el estadio clínico. Otros(10) han informado supervivencia a los 5 años del 75-100% para el estadio I, 50-75% para el estadio II, 30-50% para el estadio III y 10% para el estadio IV, cercanas a las encontradas en nuestro trabajo, que fueron de 75%, 59%, 10%, y 0% respectivamente. El grado de diferenciación histológica es una variable que presenta una serie de problemas para su correcta medición, tales come, la falta de reproducibilidad al ser evaluada por diferentes patólogos, el gran agrupamiento de casos en la categoría de grado intermedio de malignidad, así como también el hecho de que en un mismo tumor se encuentren áreas con distinto grado de malignidad. En nuestro estudio, como en otro en que se ha utilizado el análisis de multivariancia(32), no se ha puesto de manifiesto la importancia del grado, histológico como variable pronóstica en el cáncer colorectal. La clasificación en tan sólo 2 grados (mala o no mala diferenciación) podría superar tal vez las dificultades de la determinación del grado del tumor y asegurar su papel como factor pronóstico en el futuro(34). En nuestra serie las neoplasias ubicadas en el colon izquierdo y recto presentaron mayor mortalidad operatoria que las de su contraparte en el colon derecho (22% versus 12,5%). Lo mismo fue el caso cuando se comparó la resección paliativa con la curativa (20% versus 16,6%). Es necesario hacer notar que de los 5 fallecidos en el postoperatorio inmediato con cánceres de colon izquierdo 3 presentaron obstrucción intestinal y uno perforación, situaciones que ameritaron efectuar cirugía de urgencia e implicaron un mayor riesgo quirúrgico. La mortalidad operatoria global de nuestra serie fue superior a la encontrada por otros autores(8,23), especialmente con la amputación abdominoperineal, cuya mortalidad quirúrgica varia del 4 al 20%(24), lo cual nos obliga a poner mayor énfasis en una adecuada evaluación preoperatoria del paciente, preparación intestinal, antibiótico profilaxis y un mejor tratamiento de las complicaciones postoperatorias. Nuestra sobrevida a 5 años en toda la serie de 28% se aproxima a la informada por Turnbull(35) de 34,8% con la técnica convencional. En nuestra experiencia se utilizó siempre que fue posible, sobre todo en cirugía electiva, la técnica de aislamiento "sin tocar", (non-touch) introducida por este último autor, ya que ha comportado un aumento significativo en la tasa de supervivencia, y además protege de la diseminación intraoperatoriadel tumor. El 27% de sobrevida a 5 años obtenido en cáncer de recto es cercana a la de 35% referida por Weishaupt(25). En la actualidad la cirugía sigue siendo la base del tratamiento del cáncer colorectal, pero a pesar de los considerables avances en las técnicas quirúrgicas, las perspectivas de los pacientes afectados por la enfermedad han variado poco durante los últimos 50 años. Los futuros avances pueden estar en el empleo de formas cada vez más eficaces de tratamiento coadyuvante. Sin embargo, hasta ahora ninguno de ellos ha mejorado estadísticamente de manera uniforme la supervivencia de éstos pacientes(36). Actualmente no es posible seleccionar a aquellos pacientes en que el tratamiento coadyuvante podría ser más beneficioso, aunque la valoración de los tiempos de duplicación del tumor mediante citometría de flujo de parámetro dual podría resultar útil. Mientras no se produzcan estos avances, los cirujanos tendrán que continuar basándose en los actuales parámetros pronósticos. Como se pone de relieve en esta revisión, la clasificación TNM es el mejor predictor de la supervivencia en el cáncer colorectal. Dr. Juan Díaz-Plasencia Hospital Belén
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
