SOBRECRECIMIENTO
BACTERIANO EN EL INTESTINO DELGADO EN PACIENTES CON DIARREEA CRÓNICA Y SUJETOS CONTROLES
NORMALES
Rita Torres Lam*, Raúl León Barúa*, Roberto Berendson Seminario*,
Walter Curioso Vílchez*, Eduardo Roe Battistini**, Max Biber Poillevard*
. RESUMEN
. INTRODUCCIÓN
. MATERIAL Y MÉTODOS
. RESULTADOS
. DISCUSIÓN
RESUMEN
El propósito del presente estudio fue investigar la prevalencia y el significado del
sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SBID) en pacientes con diarrea
crónica y sujetos controles normales.
Para el efecto, se llevó a cabo una prueba de hidrógeno en el aire espirado con
lactulosa en 54 pacientes con diarrea crónica y 16 sujetos controles normales. Se
definió la presencia de SBID como un aumento en la concentración de hidrógeno de >
20 partes por millón por sobre el valor basal en cualquiera de las muestras de aire
espirado después de la ingestión de lactulosa. Adicionalmente, se calcularon los
logaritmos de las áreas bajo las curvas de concentraciones de hidrógeno.
SBID estuvo presente en 2 (el 12.5%) de los 16 sujetos controles normales. La frecuencia
de SBID fue mayor en los pacientes con diarrea crónica (24.1%) que en los sujetos
controles normales, pero esta diferencia no alcanzó significación estadística (p:
0.27). Finalmente, la media + d.s. de los logaritmos de las áreas bajo las curvas de
concentraciones de hidrógeno fue significativamente mayor en los pacientes con diarrea
crónica (6.485 + 0.751) que en los sujetos controles normales (6.135 + 0.500)
(p<0.05).
Los resultados obtenidos indican que SBID ocurre en un cierto porcentaje de la población
sin inducir diarrea. Para que SBID induzca diarrea, es probablemente necesario que tenga
algunas características adicionales, ya sea en número, calidad o actividad metabólica
de las bacterias implicadas. Sin embargo, desde ya, es recomendable sospechar e investigar
SBID en todo caso de diarrea crónica.
PALABRAS CLAVE: Sobrecrecimiento bacteriano, intestino delgado,
sujetos normales, diarrea crónica.
SUMMARY
The purpose of this study was to investigate the prevalence and meaning of small intestine
bacterial overgrowth (SIBO) in patients with chronic diarrhea and normal control subjects.
To that effect, a hydrogen breath test was performed using lactulose on 54 patients with
chronic diarrhea and 16 normal control subjects. The presence of SIBO was defined as an
increase in the hydrogen concentration, of > 20 parts per million above the basal value
in any of the breath tests after the ingestion of lactulose. In addition, the logarithms
of the areas under the hydrogen concentration curves were calculated.
SIBO was present in two (12.5%) of the 16 normal control subjects. The frequency of SIBO
was higher in patients with chronic diarrhea (24.1%) than in the normal control subjects;
however, this difference was not statistically significant (p:0.27). Finally, the mean +
sd of the logarithms of the areas under the hydrogen concentration curves was
significantly higher in patients with chronic diarrhea (6.485 + 0.751) than in normal
control subjects (6.135 + 0.500) (p<0.05).
The results obtained show that SIBO occurs in a certain percentage of the population,
without presenting diarrhea. For SIBO to produce diarrhea, it probably requires some
additional characteristics. However, it is worth it to suspect and investigate for SIBO in
all chronic diarrhea cases.
KEY WORDS: Bacterial overgrowth, small intestine, normal subjects,
chronic diarrhea.
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En países en desarrollo
como Perú, donde hay alta prevalencia de gastritis crónica atrófica con
hipoclorhidria asociada a infección por Helicobacter pylori (1) el
sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SBID) podría ser un
problema importante.
Como es perfectamente sabido, la disminución en la secreción gástrica de ácido
clorhídrico favorece la aparición del SBID (2). Otro factor determinante de SBID en
países en desarrollo podría ser la contaminación del medio ambiente.
Se ha demostrado convincentemente que el SBID puede causar diarrea crónica, malabsorción
y otros problemas intestinales (2). Para investigar la prevalencia y la significación de
este desorden en el Perú, planeamos averiguar su presencia en pacientes con diarrea
crónica y sujetos controles normales, usando la prueba bien validada y no invasiva de la
determinación de hidrógeno en el aire espirado con lactulosa (3,4).
La investigación fue
llevada a cabo en 54 pacientes con diarrea crónica y 16 sujetos controles normales, todos
los cuales aceptaron voluntariamente participar en el estudio.
Los pacientes con diarrea crónica, 35 mujeres y 19 hombres, tenían edades entre 22 y 85
años (media: 47.5 años). La diarrea crónica fue definida como el pasaje de deposiciones
sueltas o líquidas continuamente durante un tiempo de > 3 semanas, o intermitentemente
en episodios separados por períodos de calma de < 3 semanas de duración. Los
pacientes no habían recibido antimicrobianos, preparados con bismuto, o cualquier otro
agente terapéutico que pudiera haber alterado la motilidad o la microflora intestinal en
por lo menos las últimas 2 semanas. Los sujetos controles normales, 8 mujeres y 8
hombres, tenían edades entre 19 y 78 años (media: 35.1 años).
En los pacientes y sujetos controles se llevó a cabo una prueba de determinación de
hidrógeno en el aire espirado con lactulosa luego de un ayuno de por lo menos 8 horas
(3,4). Se obtuvieron muestras de aire espirado antes y cada 15 minutos después de la
ingestión de 10 g de lactulosa (15 ml de Lipebin, una solución de lactulosa al 66.6%;
Laboratorios Farmindustria S.A.). El tiempo de colección total fue de 60 minutos, para
asegurar que todo el hidrógeno presente en el aire espirado había sido producido en el
intestino delgado (4). Se instruyó a las personas para que espiraran profundamente a
través de una pieza bucal unida a un tubo de Haldane-Priestley modificado, y al final de
la espiración se colectaron 30 ml de aire en una jeringa de plástico. Esta muestra fue
inmediatamente inyectada dentro de un EC60 Bedfont Gastrolyzer (Bedfont Scientific Ltd.)
para determinar concentraciones de hidrógeno en partes por millón.
Para definir presencia de el SBID, adoptamos el criterio aceptado de un incremento en
concentración de hidrógeno de > 20 partes por millón sobre el valor basal en
cualquiera de las muestras de aire espirado después de la ingestión de lactulosa (3,4).
Adicionalmente, el área bajo la curva de concentraciones de hidrógeno fue calculada
usando una fórmula algebraica simple. El área bajo la curva de concentraciones de
hidrógeno determinadas basalmente y cada 15 minutos durante una hora es, en realidad, el
área de 4 trapezoides, cuyas bases más cortas y más largas son concentraciones de
hidrógeno determinadas en partes por millón, y su altura común y constante, 15 minutos.
Si las concentraciones de hidrógeno obtenidas son a (basal), b (a los 15 min), c (a los
30 min), d (a los 45 min) y e (a los 60 min), el área (A) puede ser calculada usando la
fórmula: A=7.5 (a+e)+15(b+c+d).
Las frecuencias del SBID y las medias + d.s. de los logaritmos de las áreas bajo las
curvas de concentraciones de hidrógeno obtenidas en los pacientes con diarrea crónica y
los sujetos controles normales fueron determinadas y comparadas siguiendo técnicas
matemáticas y estadísticas establecidas. Para las comparaciones, no se usaron las áreas
bajo las curvas sino sus logaritmos, con el fin de reducir así la excesivamente amplia
dispersión de los valores de las primeras.
El SBID estuvo
presente en 2 (el 12.5%) de los 16 sujetos controles normales (Tabla I).
La frecuencia de SBID fue más alta en los pacientes con diarrea crónica que en los
sujetos controles normales, pero la diferencia no alcanzó significación estadística
(Tabla I).
Tabla I
Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SBID) en sujetos controles normales y
pacientes con diarrea crónica
|
| Personas
(Números) |
N° (%) con
SBID |
| Sujetos controles normales (16) |
2 (12.5) |
| Pacientes con diarrea crónica
(54) |
13 (24.1) |
P |
N.S. |
Finalmente, la media + d.s. de los logaritmos de
las áreas bajo las curvas de concentraciones de hidrógeno fue significativamente más
alta en los pacientes con diarrea crónica que en los sujetos controles normales (Tabla
II).
Tabla II Media ±
d.s. de logaritmos de áreas bajo las curvas de concentraciones de hidrógeno en sujetos
controles normales y pacientes con diarrea crónica
|
Personas
(Números)
|
Media ± d.s. de
logaritmos |
| Sujetos controles normales (16) |
6.135 + 0.500 |
| Pacientes con diarrea crónica (54) |
6.485 + 0.751 |
P |
< 0.05 |
La prueba de hidrógeno en el aire
espirado con lactulosa, realizada en la forma como se empleó en el presente estudio, ha
sido encontrada altamente sensible y específica para diagnosticar el SBID (3,4). De
acuerdo con nuestras observaciones, pensamos, sin embargo, que para llevar a cabo
comparaciones de resultados obtenidos en diferentes poblaciones, es mejor tomar en cuenta
áreas bajo las curvas de concentraciones de hidrógeno y no simplemente ascensos por
sobre niveles basales. Otros autores han empleado también exitosamente áreas bajo las
curvas de concentraciones de hidrógeno (5-8).
Las determinaciones de hidrógeno en el aire espirado fueron hechas durante 60 minutos,
para tener la seguridad de que todo el hidrógeno recuperado en las muestras de aire
espirado era producido en el intestino delgado. En efecto, el tiempo de tránsito total en
el intestino delgado con 10 gramos de lactulosa es de alrededor de una hora (4), y, por lo
tanto, la posibilidad de que el disacárido alcance el colon antes de este tiempo es
realmente muy pequeña.
Como se mencionó en la Introducción, en países en desarrollo como Perú, donde hay
altas prevalencias de gastritis crónica atrófica con hipoclorhidria asociada a
infección por Helicobacter pylori, y también alta contaminación bacteriana en el medio
ambiente, éstos podrían ser factores determinantes de aparición de SBID.
Nuestros hallazgos en sujetos normales y pacientes con diarrea crónica nos permiten
postular: primero, que en Perú SBID ocurre en un cierto porcentaje de población sin
inducir diarrea; y segundo, que para que SBID induzca diarrea probablemente debe tener
características adicionales, ya sea en número, calidad o actividad metabólica de los
microorganismos presentes, y/o estar asociado a otros factores determinantes, v.g.,
predisposición en el huésped.
Por el momento, SBID debe ser sospechado en todo caso de diarrea crónica. Sin embargo,
para una mejor comprensión de las condiciones necesarias para su aparición y papel
patógeno, es indispensable llevar a cabo más estudios sobre este tema tan interesante e
importante.
AGRADECIMIENTOS
A Jaime García Sócola, Profesor de Matemáticas, Universidad Peruana Cayetano Heredia,
Lima, Perú, por su consejo y ayuda en los cálculos matemáticos efectuados.
A Laboratorios Farmindustria S.A., por su apoyo financiero para llevar a cabo la
investigación.
Bibliografía
* Universidad Peruana
Cayetano Heredia.
** Laboratorio Clínico Roe. Lima, Perú
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