PREVALENCIA DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN LA CIUDAD DE LIMA-PERÚ, ENERO 1990. Cieza Javier MD*, Huamán Carlos MD**, Alvarez Carlos***, Gómez Jaime***, Castillo Walter MD*.
RESUMEN: Con la finalidad de tener una primera aproximación a la prevalencia de pacientes urémicos en la ciudad de Lima así como sus procedencias, tipo de cobertura y tratamiento existentes, se realizó un estudio de corte transversal en el mes de enero de 1990 en todos los servicios de salud de la ciudad. Los criterios de inclusión fueron: última úrea sérica ³ 5 mg% o depuración de Creatinina: £ 10cc/min/1,73 m2 SC o tratamiento dialítico o sintomatología de uremia asociada a 1 ó más de los criterios anteriores. La tasa total fue de 122 paciente/millón habitantes, para una población estimada de la dudad de 6'423,000. El 88,1% de los pacientes con-taban con un seguro permanente para el soporte dialítico; el 3,07% tenían un seguro transitorio y el 8,73% carecían de cualquier tipo de soporte. El 92,8% de los pacientes se encontraban en Hemo-diálisis Crónica, el 0,68% en Diálisis Peritoneal y el 7,8% en manejo conservador. Las causas mis frecuentes de Uremia fueron: No Precisable (33%), GNC-1 (24%), Nef. Intersticial (16%), Diabetes Mellitus (10%), Hipertensión Arterial (9%), Poliquistosis Renal (4%), Otros (4%). Se enfatiza que únicamente el 10% de los pacientes diabéticos fueron DBT-Tipo 1, lo que da una tasa de pacientes DBT-I marcadamente inferior a lo reportado en la literatura de otros países. Palabras claves: Insuficiencia Renal Crónica. Tasa casos.
SUMMARY: In order to know the prevalence, causes, place of residence and type of support of uremic patients receiving treatment in Lima-Peru, we studied all Health Services in the city during January 1990. Uremic patients were defined as having: Urea blood 2:100 mg/dI, or creatinine 25mg/dl, or Creatinine clearence 510 cc/min/1,73 M2 or using dialysis, or having uremic symptoms in association with 1 or more previous criterions. The prevalence rate was 122 uremic patients/milion population, (estimated population of Lima is 6'423,000). The 88,1% of patients had permanent economic support for dialysis, 3,07% had transitory economic support and 8,73% didn't have any economic support for dialysis. Chronic Hemodialysis was used by 92,8% of patients, Peritoneal Dial-yisis by 0.68% and 7,8% were using conservative medical treatment (controlled diet). The etiology of uremia was: Unknown (33%), Primarial glomerulophaties (24%), Intersiticial Nephritis (16%), Diabetes Mellitus (10%), Nephroangioesclerosis (9%), Renal poliquistosis (4%), and Other etiologies (4%). Only 10% of diabetic patients were Type 1. Key words: Renal Chronic Insufficiency Prevalence
Introducción El problema de salud que representa la población de pacientes urémicos, quienes en su gran mayoría requieren tratamientos de reemplazo, resulta ser mucho más critico en los, países que cuentan con limitados recursos económicos y que están obligados a un uso más eficiente de los mismos. Para poder hacer uso racional de estos escasos recursos económicos, es necesario conocer las características y magnitud del problema en cada país inicialmente, y posteriormente en cada Area Geográfica (como es el caso de América Latina)(1). En el Perú no existe información que permita definir el problema de salud de los pacientes urémicos en forma precisa(1,2). Con tal finalidad se ha diseñado un trabajo epidemiológico que permita una primera aproximación de la definición propuesta anteriormente.
El presente trabajo se realizó entre el 15 y el 30 de Enero de 1990 en la ciudad de Lima. Para ello se hizo una encuesta a todos los pacientes que acudieron en dicho periodo a cualquier de los siguientes servicios: Unidades de Hemodiálisis, Centros de Emergencia, Salas de Hospitalización y Consultorios externos nefrológicos. Las Instituciones estudiadas fueron: todos los Hospitales del IPSS, Ministerio de Salud, Fuerzas Armadas y Policiales; en 4 Clínicas Privadas que mantienen Centros de diálisis y todos los Centros de Diálisis ambulatorios de la ciudad. Se incluyeron todos los pacientes que tuvieran 1 ó más de los siguientes criterios: - última úrea sérica ³ 400 mg/dl - última Creatinina sérica £ 5 mg/dI. - última Depuración de creatinina £ 10 cc/min/ 1,73m2 - Encontrarse en programa, de soporte dialítico. - Sintomatología de Uremia asociada a 1 ó más de los criterios anteriores. Para la encuesta se elaboró una ficha individualizada en donde se registró la información proveniente de la Historia Clínica, de los pacientes y de los médicos tratantes. Los datos obtenidos fueron: Edad, sexo, condición de ser o no ser asegurado del Instituto Peruano de Seguridad Social UPSS), status ocupacional (jubilado, ocupado y desocupado), procedencia (lugar de residencia habitual donde se detectó la falla renal), etiología de la enfermedad renal(3) y la situación de soporte médico existente al momento de la encuesta (hemodiálisis, diálisis peri-toneal y manejo conservador). Los resultados son expresados como valores de la media ± 1 DS o porcentualmente. El análisis estadístico de los resultados fue realizado utilizando la t de student para la comparación de medias y el chi cuadrado para el contraste de proporciones.
Se completaron 584 encuestas de un total registrado de 734 pacientes incluidos en el estudio. La tasa total de casos de pacientes urémicos de la ciudad de Lima fue de 122 pacientes/1'000,000 de habitantes; 429 pacientes fueron procedentes de Lima mismo y 155 del resto del país, lo que representa el 26,54% de la muestra estudiada. La tasa de casos procedentes únicamente de la ciudad de Lima fue de 90 pacientes/1'000,000 de habitantes para una población estimada de 6'423,000 de habitantes(4). La tasa de casos según edad y sexo puede verse en el Gráfico 1.
El 50,7% de los encuestados fueron varones y el 49,3% fueron mujeres. El promedio de edad de los varones fue de 45,9 ± 16 años y el de las mujeres fue de 44,3 ± 16,9 años. Ninguno de estos resultados fueron estadísticamente diferentes. El porcentaje de pacientes asegurados por el IPSS fue de 88,1% tanto para varones como para mujeres; el 0,85% tenían un seguro de salud particular; el 1,19% tenían un seguro de su Institución de trabajo; el 1,03% tenían un soporte de "acción comunitaria" y un 8,73% carecían de cualquier tipo de soporte económico. Excluyendo a la población de jubilados, se encontró que el 75,4% de las mujeres estuvieron en la situación de desocupados, en tanto que el 39,9% de los varones estuvieron en la misma situación. La diferencia fue estadísticamente significativa con un p < 0,001. No se encontró que la edad estuviera relacionada a la situación de estar o no desocupados cuando se estudió cada sexo por separado. El 73,46% de los pacientes provinieron de la misma ciudad de Lima, el 26,54% lo hicieron de otras ciudades del país. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre los promedios de edad de estas poblaciones. La causa más frecuente de la enfermedad renal fue “No precisable" (32,5%); en orden decreciente otros diagnósticos fueron: Glomérulo nefritis prima-rias (24,3%); Nefritis Intersticial (15,8%); Diabetes Mellitus (9,8%); Hipertensión arterial (9,0%); Enfer-medad poliquística (3,8%); y un grupo misceláneo (1,8%) (Glomérulonefritis lúpica, amolodosos renal secundaria, cáncer, Enfermedad de Allport, Insufi-ciencia Renal Aguda). La etiología de la enfermedad renal distribuida según las regiones geográficas de procedencia de los pacientes puede verse en el Gráfico 2.
El 92,8% de los pacientes encuestados se encontraban en soporte de hemodiálisis crónica; 0,68% en diálisis peritoneal y 6,52% en manejo conservador.
Los indicadores usuales que expresan el impacto de la Insuficiencia Renal en una Población son las tasas de incidencia y prevalencia por 1'000,000 habitantes(1). Los estudios epidemiológicos de enfermedades cuyas tasas de incidencia o prevalencia son relativamente bajas, suelen ser dificultosas porque necesariamente implican el uso de un tamaño muestral grande, o un excelente registro de la enfermedad en cuestión que proporcione información adecuada y suficiente. Las tasas de prevalencia de IRCT en países desarrollados en donde se llevan registros nacionales y regionales en forma permanente, fluctúan entre 100 a 350 pacientes/millón de habitantes(1). Estas tasas comparadas con otras enfermedades de gran impacto en nuestras poblaciones de Sudamérica son bajas, por lo que su determinación a través del muestreo poblacional resultan altamente dificultosas. En tal sentido la utilización de un registro resulta la forma más adecuada para obtener valores confiables de estas tasas. En nuestro caso, al no existir un registro nacional de pacientes urémicos, hemos optado por un estudio de tasa de casos, encuestando en un periodo corto de tiempo (15 días), todos los pacientes urémicos atendidos en los servicios de salud de tercer nivel en la ciudad de Lima. Creemos que el porcentaje de pacientes urémicos que en dicho periodo no hayan acudido a los servicios de salud mencionados, debe ser pequeño, dado que la naturaleza de la enfermedad obliga a buscar algún tipo, de atención médica; por lo tanto la tasa de casos de pacientes urémicos encontrada (122/millón de habitantes) debe reflejar con bastante aproximación la tasa de prevalencia de urémicos en la ciudad de Lima. Esta tasa es notablemente superior a la tasa nacional de 37,5 pacientes por 1000,000 habitantes del Perú reportada en 1985(1). Estas tasas no son estrictamente comparables ya que la primera es una tasa local del año 1990 y la segunda es una tasa nacional del año 1985. Sin embargo, esta diferencia tan notable puede explicarse porque los servicios de Salud del tercer nivel en los que se atienden a los pacientes urémicos, están ubicados predominantemente en la ciudad de Lima, lo que obliga a los pacientes de una gran parte del país a trasladarse a Lima para su tratamiento. Otra explicación importante es el subregistro de pacientes urémicos (sobre todo en otras ciudades que no sean Lima) ya que carecemos de un registro nacional o de otra forma de manejo organizado y actualizado de la información acerca de los pacientes urémicos. La posibilidad de que la tasa de prevalencia se haya realmente y dramáticamente incrementado entre 1985 y 1990 o que la cobertura de atención a los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal se haya incrementado no son explicaciones satisfactorias por no existir evidencias que las sustenten. Esta tasa resulta aún bastante inferior a lo referido en la literatura para países en donde el acceso a niveles de atención terciaria de salud existe para casi el total de la población, los valores conocido más cercanos a los nuestros son 154,4 pac/millón de hab. (Canada 1987)(5); 157 pac/millón de hab. (Australia 1988)(6); en tanto que otras poblaciones presentan tasas mucho más altas: USA-1988 (431 pac/millón de hab.)(7), Japón 1988 (726 pac/millón de hab.)(1). En el área sudamericana Argentina (137,3 pac/millón de hab.) y Uruguay (208,7 pac/millón de hab.), son los países donde existen los mejores indicadores de cobertura de pacientes en diálisis(1). La observación de una tasa inferior a la esperada internacionalmente podría corresponder a una menor cobertura de los pacientes urémicos por nuestro sistema de salud en comparación a otros países(1). Sin embargo, no podernos descartar la posibilidad de que la baja tasa observada en nuestro país sea real y refleje la influencia de factores epidemiológicos propios de nuestro medio. Una distribución etaria diferente, no parece ser una posible explicación, dado que el perfil de las tasas de casos ajustados a la edad es similar a la de otras poblaciones como puede observarse en el Gráfico 3.
Tampoco la distribución según el sexo, que en nuestra población es de una relación varones/mujeres = 1, es una explicación satisfactoria, dado que en países donde la población masculina es mayor que en mujeres, esto parece representar una diferencia de acceso a los tratamientos supletorios más que a dife-rencias epidemiológicas reales(9). Debería intentarse explicaciones a través de diferencias en otros factores de riesgo: menor ingesta proteica(10,11,12,13,14,15). menor tasa de nefropatia por analgésicos(16,11,18), menor tasa de diabéticos tipo I, (sólo encontramos 10% del total de Diabéticos)(13,19,20,21,22), y otros factores por determinarse. Un 26,23% de la población registrada, provinieron de otras ciudades diferentes a Lima, esto refleja la centralización de los servicio de salud del tercer nivel en la capital del país. Si excluimos a esta población migratoria, la tasa de casos propios de Lima es aún menor (90/mill/hab.), y contrasta aún más las diferencias arriba señaladas. Una nueva determinación de la tasa de prevalencia y de los factores epidemiológicos asociados a la uremia, aumentando las áreas de cobertura del estudio podrían confirmar la observación presente.
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