En la tabla 5 se presenta la sensibilidad a antimicrobianos de las diferentes bacterias gramnegativas aisladas.

El presente trabajo diseñado para determinar la frecuencia de patógenos y sus sensibilidad in vitro a antimicrobianos en pacientes bronquiectásicos, con exacerbación infecciosa, se realizó en el Servicio de Medicina del Hospital II ESSALUD Chocope entre los meses de abril a julio del 2000.

La etiología de la exacerbación infecciosa de las bronquiectasias hallada en este trabajo presenta un amplio espectro, en el cual predominan las bacterias gramnegativas como grupo, seguido de las bacterias grampositivas y finalmente los hongos (gráfico 1). Sin embargo, como cepa individual, Staphylococcus Aureus fue el microorganismo más frecuente y se considera como uno de los principales patógenos en la exacerbación infecciosa de bronquiectasias (45). Su predominio en este estudio se debería a varias causas; entre ellas, la alteración de los mecanismos locales de defensa (2, 7, 16), la depresión inmunológica del huésped, ya que la infección depende más del estado inmune de éste que de la virulencia del propio germen; al aumento de la colonización del microorganismo en la población y de la alta frecuencia tanto de infecciones estafilocócicas, como de los portadores. Además por el prolongado uso de antibióticos al que están sometidos estos pacientes, se altera la flora orofaríngea y proporciona el estado apropiado para su mayor proliferación (36,37) . Un estudio demostró que los pacientes bronquiectásicos crónicamente infectados con S. Aureus tiene una significativa asociación con variantes atípicas de fibrosis quística y aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) hecho que debe ser motivo de una evaluación cuidadosa para excluir dichas entidades, en estos pacientes (46). Los hallazgos anteriormente mencionados concuerdan con lo referido por Al-Mobeireek et al (6), Chávez (26) y Ponce de León (27) quienes reportaron a los bacilos gramnegativos como microorganismos predominantes y difieren en relación con S. aureus, quienes lo consideran un microorganismo poco frecuente, aislándolo entre el 3,0 y el 15,4% de los pacientes (6,16-18, 26,27). Entre los microorganismos gramnegativos, encontramos en el presente estudio a P. aeruginosa y K. Pneumoniae como los más frecuentes (tabla 1). Estos resultados concuerdan con lo referido en la literatura, donde también se hallaron a estos gérmenes como los más frecuentes (6,26,27). La presencia de ellos se debería al uso crónico de antibióticos, lo cual produce el reemplazo de la flora orofaríngea por bacilos entéricos gramnegativos o Pseudomonas, los que producirían la infección en pacientes bronquiectásicos (17,19,36).

Por otro lado el sobrecrecimiento de P. aeruginosa está asociado también a pacientes con hospitalizaciones anteriores, ya que es un microorganismo frecuente en infecciones intrahospitalarias, a formas más severas de bronquiectasias y al uso de antibióticos de amplio espectro que no erradicaron a este microorganismo, llegando a ser un importante colonizador y patógeno en bronquiectasias (6,47,48).

Otras bacterias aisladas fueron Pseudomonas sp., Klebsiella sp. y Streptococcus. b-hemolítico. Estos gérmenes también son reportados por otros autores con porcentajes variables (6,16,18,26,27). Esto se debería a que cada región tiene un patrón de gérmenes característicos que sufre modificaciones en relación al uso de antimicrobianos y al tipo de infección endógena o exógena que se produce en el paciente (36,37,49).

Streptococcus A-hemolítico y Staphylococcus coagulasa negativo fueron gérmenes menos frecuentes, estas bacterias normalmente habitan como flora orofaríngea y también se encuentran colonizando las vías aéreas distales en pacientes bronquiectásicos (17). En ciertas circunstancias, estos microorganismos podrían causar enfermedad gracias a sus factores de virulencia y a la alteración de los mecanismos locales de defensa que sufren estos pacientes (37), por tanto, su rol en la exacerbación infecciosa podría considerarse. Sin embargo, debido a la baja frecuencia encontrada en el presente estudio y por no haber sido reportado en otras investigaciones (6,26,27), no es posible atribuir a estos microorganismos, la etiología de la exacerbación infecciosa en bronquiectasias.

Entre los hongos oportunistas, Candida Albicans se identificó como el más frecuente (Tabla 1) y siempre estuvo asociado con una o dos bacterias (Tabla 5). Aunque la literatura no describe su rol en las bronquiectasias, este microorganismo ha emergido como uno de los principales patógenos aislados en neumonías nosocomiales (50), surgiendo como resultado de un aumento en la susceptibilidad del huésped y de la sobreinfección a causa de la terapéutica empleada. Su hallazgo en el presente trabajo se explicaría porque en estos pacientes se usan ampliamente corticoides orales e inhalados que predisponen a la colonización, además del uso crónico de antibióticos lo que disminuye la flora endógena del huésped y facilita la sobreinfección (36,50). Sin embargo, la presencia de C. AIbicans en el tracto respiratorio de pacientes bronquiectásicos no está definido y se requieren estudios con métodos que eviten Ia contaminación orofaríngea para tener la seguridad de estos resultados, los cuales contrastan con lo reportado por Chávez (26) quien lo aisló en el 11 % de los pacientes y no fue identificado en otros estudios (6,16-18,27).

Aspergillus sp. fue el hongo que con menor frecuencia se identificó. Este microorganismo es el agente etiológico de la ABPA que a su vez está asociada a bronquiectasias centrales y requiere de métodos inmunológicos para su diagnóstico. Se cree que el mecanismo desencadenante de las bronquiectasias en ABPA es la colonización del árbol bronquial por las esporas del hongo lo cual produciría una reacción alérgica-inflamatoria lesionando la pared bronquial (51,52). El hallazgo contrasta con lo reportado por Chávez (27) quien lo aisló en el 25% de los pacientes.

En general, las diferencias de la etiología de la exacerbación infecciosa de las bronquiectasias mostradas en este estudio, con relación a otras investigaciones, se explicaría porqué los pacientes incluidos presentan características epidemiológicas diferentes, así como distintos antecedentes patológicos (anexo 2). También intervendrían otros factores tales como: el grado de compromiso pulmonar, los gérmenes predominantes en una determinada área geográfica y las interrelaciones entre ellos, los gérmenes colonizadores en dichos pacientes, el esquema de tratamiento utilizado comúnmente, la resistencia antimicrobiana y las técnicas empleadas para la recolección de la muestra (36-41).

Existen métodos invasivos confiables para la recolección de la muestra, sin embargo, en este tipo de pacientes con deterioro de la función pulmonar, implica riesgos. Es así, como a pesar de su discutida utilidad, el examen de esputo es el más usado, ya que si se aisla un germen que no forma parte de la flora orofaríngea, su utilidad es innegable (42-44).

Un aspecto importante en este sentido es el aislamiento de microorganismos asociados. Se aislaron asociaciones de dos bacterias, de una bacteria más un hongo y de dos bacterias más un hongo (Tablas 2,4), condición que estuvo presente en la tercera parte de los pacientes aproximadamente. En otras investigaciones sobre el tema, se informa sobre la asociación entre bacterias en menor porcentaje que en el presente trabajo (26,27) y no documentan la asociación entre bacterias y hongos.

La asociación de microorganismos tiene implicancias terapéuticas, pues la elección de un antimicrobiano que cubra ambos tipos de bacterias, debería considerarse en la quinta parte de los pacientes y un tratamiento antimicótico en la tercera parte. Cuando exista una asociación entre una bacteria patógena con otra potencialmente patógena, el tratamiento estaría dirigido a la primera, pues tiene mayor probabilidad de ser la causa de la infección, ya que en otros trabajos no se reportan aislamientos de microorganismos potencialmente patógenos en la exacerbación de bronquiectasias (6,26,27).

En relación con la sensibilidad antimicrobiana, en el presente estudio se encontraron bajos porcentajes de bacterias sensibles para la mayoría de antibióticos probados (Tabla 5,6,7). Este hallazgo se explicaría en parte por el uso crónico de antibióticos al que están expuestos estos pacientes y se observó que los antimicrobianos con mayor sensibilidad fueron aquellos que se prescribieron con menor frecuencia o no se usaron. Actualmente la resistencia bacteriana ha llegado a ser un gran problema por su incremento progresivo de los últimos años (53), lo cual depende de múltiples factores (54).

En los pacientes bronquiectásicos predomina la infección por gérmenes gramnegativos, siendo P. Aeruginosa el patógeno con mayor agresividad debido a que produce formas más severas de bronquiectasias con deterioro rápidamente progresivo de la función pulmonar en relación con otros gérmenes y está asociada a una peor calidad de vida (39,40,55). Por ello es importante detectarlo precozmente y brindar un tratamiento adecuado a los pacientes que coloniza o infecta.

En el presente trabajo, P. Aeruginosa presentó mayor porcentaje de sensibilidad Ciprofloxacino, seguido por Ceftazidima, Imipenem y     Amikacina, convirtiéndose en los antibióticos de elección. Para elegir un antibiótico, hay que considerar su habilidad para penetrar     en la mucosa y secreciones bronquiales, siendo las quinolonas más potentes que los ß-Iactámicos, cefalosporinas y aminoglucósidos. Sin embargo, se producen cepas multirresistentes por mecanismos de hiperproducción de lactamasa     cromosómica, ADN girasa alterada y cambios de membrana que disminuyen la acumulación de la droga (48,56,57). Para disminuir la velocidad de la emergencia de cepas resistentes, algunos clínicos han recomendado que las     quinolonas deben ser reservadas para el tratamiento de la exacerbación aguda de la infección producida por P. Aeruginosa y no deben ser usadas profilácticamente (22,58,59). Así pues, a pesar de la      efectividad y seguridad del Ciprofloxacino en el tratamiento a largo plazo de las bronquiectasias, la emergencia de P. Aeruginosa resistente es de cuidado (3,4,24). Cuando el
Ciprofloxacino no tiene actividad     sobre este microorganismo en la exacerbación aguda, suele ser necesario la     administración intravenosa de un aminoglucósido en combinación con una Cefalosporina de tercera generación o imipenem (3,4,22). Por otro lado, p. Aeruginosa presentó al     tos porcentajes de resistencia a Ampicilina, Cefazolina, Cotrimoxazol y Ceftriaxona, hallazgos que se deberían a la resistencia innata y adquirida que posee esta bacteria a múltiples antimicrobianos (45,60). La diferencia de sensibilidad que presentó para Amikacina y Gentamicina se debería a la codificación de la resistencia bacteriana en diferentes genes y en la que pueden intervenir más de un gen con diferentes mecanismos de acción (45,56). La sensibilidad antimicrobiana reportada para P. Aeruginosa en este estudio, difiere con los resultados hallados por otros autores, encontrándose en algunos casos mayor porcentaje de sensibilidad y en otros menor porcentaje para los distintos antibióticos (27,61,62), sólo se encontró porcentajes semejantes para Imipenem (61) y Ampicilina (27). Hay que considerar que las demás especies de Pseudomonas, fueron menos sensibles a los antimicrobianos, dejando como alternativa de tratamiento a Ceftazidima y Ciprofloxacino.

En relación con el género Klebsiella, la más frecuente fue K. pneumoniae que presentó mayores porcentajes de sensibilidad para Ceftazidima, Ceftriaxona, Ciprofloxacino, Amikacina e Imipenem, considerándose como los antibióticos de elección. También presentó sensibilidad para Cotrimoxazol, esto suele suceder in vitro, sin embargo estudios clínicos han demostrado que no es eficaz in vivo (63). La sensibilidad de K. pneumoniae reportada en este estudio, difiere con lo documentado en otras investigaciones, encontrándose en algunos casos mayor porcentaje de sensibilidad y en otros casos menor porcentaje para los distintos antimicrobianos (61,62), solo se halló porcentajes semejantes para Cefazolina (27,62). Para las demás especies de Klebsiella, los porcentajes de sensibilidad fueron semejantes a los de K. Pneumoniae, asimismo, Cítrobacter Freundiil presentó mayor porcentaje de sensibilidad para Ceftazidima e imipenem; sin embargo, por el número reducido de bacterias aisladas, estos datos no pueden ser concluyentes.

Considerando que S. Aureus fue el germen más frecuente y que presentó el mayor porcentaje de sensibilidad para Vancomicina, este sería el fármaco de elección, no obstante, la aparición de cepas resistentes en los últimos años sugieren reservarlo para los casos necesarios y optar por otras alternativas igualmente efectivas (63,66), como lo encontrado en este trabajo para Ciprofloxacino y Amoxicilina-ác.clavulánico, considerando también que los Staphylococcus sp han presentado resistencia a Ciprofloxacino semejante a P. aeruginosa (58,67). S. Aureus, en este trabajo presenta altos porcentajes de resistencia para los antimicrobianos ß-lactámicos probados, esto se debería a la acción de la ß-lactamasa codificada por plásmidos o inducible por el uso de algún ß-lactámico (45). Al enfrentar este germen con Dicloxacilina se observó resistencia, haciendo suponer la presencia de S. aureus meticilino resistentes (SAMR) y sin embargo, al probarlos con vancomicina y Ciprofloxacino fueron sensibles. El hallazgo de este tipo de S. Aureus explica también la resistencia múltiple de los B-lactámicos probados por alteración de las proteínas fijadoras de penicilina (PBP 2') de afinidad extra baja (45). La resistencia a la Eritromicina se debería a una disminución de la permeabilidad celular hacia el antibiótico, a la alteración de los receptores en los ribosomas y por alteración en el ARN de los ribosomas (45). SAMR presenta resistencia innata a la Clindamicina y ésta a su vez presenta resistencia cruzada con eritromicina. En este trabajo, los porcentajes de sensibilidad de S. Aureus contrastan con los reportados por otros autores, encontrándose en algunos casos mayor porcentaje de sensibilidad y en otros casos menor porcentaje para los distintos antibióticos (61, 62), sólo se halló un porcentaje semejante para Dicloxacilina y Vancomicina (62).

En el presente trabajo, Streptococcus A-hemolítico tuvo mayor porcentaje de sensibilidad para Amoxicilina-ác clavulánico, concluyendo que estos antimicrobianos serían de elección para su tratamiento. Además Streptococcus B-hemolítico y estafilococo coagulasa negativo presentaron sensibilidades variables, de acuerdo a la literatura (45), sin embargo, estas bacterias se aislaron en un número reducido, por lo tanto no es posible concluir con estos datos.

Las bacterias gramnegativas presentaron mayores porcentajes de sensibilidad para Ciprofloxacino, Ceftazidima, Imipenem y Amikacina (Tabla 7), sugiriendo que estos antimicrobianos serían de elección en este grupo de bacterias, asimismo, estos gérmenes presentaron mayor porcentaje de resistencia a Ampicilina, Cotrimoxazol y Cefazolina, lo cual indicaría que estos fármacos no deberían prescribirse cuando se sospeche de infección por bacterias gramnegativas.

Las bacterias grampositivas aisladas en este trabajo presentaron mayor porcentaje de sensibilidad a Vancomicina, Ciprofloxacino y Amoxilina-ác. clavulánico (Tabla 8), antibióticos que se considerarían de elección. Además, estos gérmenes presentaron mayores porcentajes de resistencia a Penicilina, Amoxicilina, Cotrimoxazol y Clindamicina, los cuales no deberían ser indicados cuando se sospecha de infección por estos microorganismos.

No todos los antimicrobianos con mayor porcentaje de sensibilidad anteriormente mencionados forman parte del petitorio farmacológico del Hospital de Chocope, tal es el caso de Vancomicina, Amoxicilina-ác clavulánico e Imipenem. Los cuales deberían ser incluidos dentro de su petitorio farmacológico para mejorar el tratamiento antibiótico en los pacientes con bronquiectasias de dicho nosocomio, ya que de esto depende la progresión de la enfermedad y de la calidad de vida (19,39,40,58). Además, los antimicrobianos que presentaron mayor porcentaje de resistencia no deberían ser indicados en estos pacientes, ya que aumenta el fracaso terapéutico, la resistencia antimicrobiana, la estancia hospitalaria y los costos.

Los resultados in vitro no siempre reflejan la realidad in vivo. Esto sugiere que la ventaja puede estar no sólo en la erradicación del microorganismo sino también en la disminución de la carga bacteriana (19). Por tanto, la elección del tratamiento no sólo estaría gobernado por la identificación del patógeno y su sensibilidad antimicrobiana (3,4,13,19,22), sino también por la concentración efectiva del antibiótico en el tejido pulmonar y se ha sugerido que dosis mayores son necesarias para obtener adecuadas concentraciones en el esputo (45). O bien, la administración de antibióticos nebulizados por la que consigue una concentración suficiente del medicamento en el mismo lugar de la infección (1,4,13,21,23). En relación a lo expuesto, sería ideal consignar al fármaco de acuerdo a su sensibilidad antimicrobiana y su acción efectiva en el tejido o líquido biológico a enfrentar, lo que redundaría en su mayor eficacia.

El presente estudio de carácter descriptivo, prospectivo y de corte transversal se realizó en el Servicio de Medicina del Hospital II ESSALUD Chocope, entre abril y julio del 2000. La finalidad del trabajo fue determinar los patógenos más frecuentes en pacientes con exacerbación infecciosa de bronquiectasias y su sensibilidad in vitro frente a Penicilina, Amoxicilina, Ampicilina, Dicloxacilina, Amoxicilina-ác clavulánico, Imipenem, Cefazolina, Ceftriaxona, Ceftazidima, Eritromicina, Clindamicina, Vancomicina, Gentamicina, Amikacina, Ciprofloxacino y Cotrimoxazol. Se seleccionaron a 32 pacientes que cumplieron con los criterios clínicos y radiológicos de bronquiectasias, cuya exacerbación infecciosa se produjo ambulatoriamente. Sus edades fluctuaron entre 35 y 83 años, con un promedio de edad de 64 años, correspondiendo el 46,9% al sexo femenino y el 53,1 % al sexo masculino.

Entre los microorganismos aislados predominaron las bacterias gramnegativas con el 47,0% seguido por las bacterias grampositivas con el 32,7% y finalmente por los hongos oportunistas con el 20,3%. El germen más frecuentemente aislado fue Staphylococcus Aureus con el 18,3% seguido por Candida Albicans con el 16,3%, Pseudomonas Aeruginosa y Klebsiella Pneumoniae con el 14,3% cada uno, Pseudomonas sp. y Streptococcus A-hemolítico con el 8,3% cada uno, Klebsiella sp. con el 6,1 %, Streptococcus B-hemolítico con el 4,1 % y otros con el 2% cada uno.

Las bacterias gramnegativas fueron sensibles a Ciprofloxacino, Ceftazidima e Imipenem, y resistentes a Ampicilina, cotrimoxazol y cefazolina, mientras que las bacterias grampositivas fueron sensibles a Vancimicina, Ciprofloxacino y Amoxicilina-ác. clavulánico, y resistentes a Amoxicilina, Penicilina, Cotrimoxazol y Clindamicina.

En este trabajo se concluye lo siguiente:

Las bacterias gramnegativas como grupo, fueron los patógenos más frecuentes en la exacerbación infecciosa de bronquiectasias y como cepa individual, Staphylococcus Aureus.

Las bacterias gramnegativas presentaron mayor sensibilidad a Ciprofloxacino, Ceftazidima, Amikacina e Imipenem, constituyéndose en fármacos de elección, y presentaron alta resistencia a Ampicilina Cotrimoxazol y Cefazolina.

Las bacterias grampositivas presentaron mayor sensibilidad a Vancomicina, Ciprofloxacina y amoxicilina-ác. clavulánico y presentaron alta resistencia a Penicilina, Amoxicilina, Cotrimoxazol y Clindamicina.


Bibliografía