Temas Originales

DESPISTAJE DE LA EPOC EN  FUMADORES

Dr. José Pineda Bonilla

Introducción

El término Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se refiere a un conjunto de enfermedades respiratorias crónicas que se caracterizan por síntomas respiratorios y evidencia de limitación al flujo aéreo con incremento de la tasa de declinación anual del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) (1). Mayormente asociada al tabaquismo, afecta a una proporción significativa de la población, limitando su actividad física y disminuyendo sus posibilidades laborales.

No todas las personas que fuman desarrollan EPOC pues parece haber una susceptibilidad individual al daño pulmonar por el tabaco en la población. Del 10 al 15% de fumadores muestra declinación de la función pulmonar con el paso de los años. Los individuos susceptibles tienen una tasa acelerada de declinación en la función pulmonar, 50-90 ml de VEF1/año, comparado con la declinación fisiológica después de los 30 años de edad en no fumadores, 20-30 ml de VEF1/año.

El conocimiento de la prevalencia de EPOC es incompleta. Las tasas de tabaquismo parecen ser útiles para estimar la prevalencia, así se considera que en USA 15.3 millones adultos mayores de 40 años sufren EPOC, de los cuales sólo entre 2.4 y 7 millones han sido diagnosticados (del 14 al 46%). Asimismo se calcula la prevalencia para Alemania en 2.7 millones, para Gran Bretaña en 3 millones, para España en 1.5 millones, Italia en 2.6 millones y Francia en 2.6 millones (2). En el Tercer Estudio Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III) de USA, desarrollado entre 1988 y 1994, participaron 20,050 adultos hallando 8.5% de sujetos con EPOC, variando la prevalencia entre 12.5% en Fumadores activos y 5.8% en sujetos no fumadores. Sorprendentemente el 63% de los sujetos con función pulmonar alterada no tenían diagnóstico previo de EPOC (3).

La EPOC se caracteriza por una variedad de síntomas que van de los más comunes, tales como disnea, tos y producción de esputo, a los más raros y a menudo desapercibidos tales como pobre calidad del sueño y alteraciones neurosiquiátricas (4). Se requiere espirometría postbroncodilatadora para confirmar el diagnóstico de EPOC. Sin embargo, una vez hecho el diagnóstico, el médico esta limitado a graduar la enfermedad basado en un solo parámetro fisiológico objetivo, tal como el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) o el análisis de gases arteriales (AGA) (5).

Estudios de despistaje de EPOC

Existen varios estudios multicéntricos europeos y norteamericanos que identifican casos de EPOC para estudiar el efecto del tratamiento con corticoides inhalados en pacientes con EPOC. El estudio multicéntrico de la Sociedad Respiratoria Europea (EUROSCOP) fue realizado inicialmente en 12 países para evaluar el efecto de 3 años de tratamiento con corticoides inhalados sobre la declinación de la función pulmonar en fumadores con EPOC. Su objetivo fue reclutar 50 sujetos en 50 centros europeos. El número total de sujetos reclutados fue 2,147 en 39 centros participantes. En total se realizaron al menos 25,000 espirometrías de despistaje y se revisaron 80,000 historias clínicas. La manera más efectiva de reclutar sujetos fue evaluarlos mediante espirometría luego de campañas en medios de difusión masiva. Otros usaron evaluaciones laborales y diferentes tipos de despistaje poblacional. Se requiere un tremendo esfuerzo para reclutar individuos con EPOC preclínico, pero es factible con adecuadas estrategias adaptadas a cada país (6, 7).

El Estudio de Esteroides Inhalados en EPOC en Europa (ISOLDE) fue diseñado para evaluar el efecto de propionato de fluticasona 500 ug bid sobre la tasa de declinación del VEF1 en pacientes con EPOC moderado a severo. Se realizó en 18 hospitales de Gran Bretaña reclutando 751 pacientes entre 40 y 75 años de edad con VEF1 promedio 50% del previsto, en los que no se encontró beneficio con el uso de la fluticasona inhalada (8). El Estudio Pulmonar de la Ciudad de Copenhague analizó el efecto del status socioeconómico, medido por la educación y los ingresos económicos, sobre el desarrollo de EPOC evaluando la función pulmonar y las hospitalizaciones en 14,223 sujetos entre 20 y 90 años de edad en 1976. Los resultados indican que los factores socioeconómicos, operando temprano en la vida, afectan el riesgo en el adulto de desarrollar EPOC independientemente del efecto del tabaco en ambos sexos (9).

Los 3 estudios europeos usaron similares definiciones de EPOC y excluyeron pacientes con diagnóstico clínico de asma o significativa respuesta broncodilatadora. El estudio de Copenhague comenzó con un despistaje al azar que identificó aquellos con una relación VEF1/CVF < 70%, independiente del VEF1. Tuvieron el grupo menos avanzado con un VEF1 promedio del 85% e incluye muchos sujetos cuyo VEF1 estuvo dentro del rango normal, incluso solo 39% tuvieron un VEF1 < 80% del previsto. Los sujetos en el estudio ISOLDE fueron mayormente reclutados de clínicas respiratorias y tuvieron el EPOC más severo con un VEF1 del 50% del previsto. El grupo EUROSCOP es intermedio en severidad con un VEF1 promedio del 77% del previsto (10).

El primer estudio epidemiológico realizado en España por la Sociedad Española de Neumología (IBERCOP) mostró una prevalencia de EPOC por tabaquismo de 9.18% de la población entre 40 y 69 años, siendo mayor en los fumadores severos (> 30 paquetes /año) (11). En Bélgica se realizó un seguimiento de 13 años en 56 fumadores hallando deterioro funcional en 10% de ellos (12).

En USA el Lung Health Study estudió mediante un ensayo clínico randomizado prospectivo en 10 centros médicos a 3,926 fumadores con EPOC leve a moderado con edad promedio 48.5 años. Los fumadores con obstrucción al flujo aéreo se beneficiaron de la interrupción a pesar de tabaquismo severo previo, edad avanzada, pobre función inicial o hiperreactividad de vías aéreas (13). También se evaluó los efectos de la terapia con bromuro de ipratropio sobre la salud respiratoria de fumadores activos con EPOC temprano y los efectos beneficiosos de la intervención de interrupción del cigarrillo asignada al azar. El estudio enroló 5,887 sujetos, fumadores activos, entre 35 y 60 años de edad, con EPOC moderado no tratado, basado en una relación VEF1/CVF < 0.7 y un VEF1 entre 55 y 90% del previsto. El estudio demostró que la asignación al azar a un Programa de Interrupción del Cigarrillo está asociada con una reducción significativa de síntomas respiratorios en fumadores con EPOC temprano (14).

No existen antecedentes de estudios de prevalencia de EPOC en el Perú. La falta de dichos estudios no ha permitido estimar adecuadamente el impacto de la enfermedad en el Perú. La demanda de medicación broncodilatadora en aerosol es baja pudiendo deberse a baja prescripción y/o baja prevalencia de la enfermedad.

Despistaje de EPOC en el Perú

Con el propósito de determinar la prevalencia de EPOC, se realizó un estudio experimental de corte transversal en una muestra de varones fumadores. Se reclutaron 218 varones fumadores mayores de 38 años, residentes en Lima, mediante un Cuestionario de Salud Respiratoria y una Espirometría basal entre agosto y diciembre de 1999. Las fuentes del estudio fueron campañas de despistaje en hospitales de Lima, residentes en asilos de ancianos y voluntarios al estudio. El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Sociedad Peruana de Neumología

 
Los criterios de inclusión fueron: varones mayores de 38 años, fumadores, residentes en Lima Metropolitana. Los criterios de exclusión fueron: diagnóstico clínico funcional previo de asma, enfermedades respiratorias infectocontagiosas, incapacidad física o mental para realizar pruebas, cardiopatías, hipertiroidismo, insuficiencia renal o hepática severa. 

 
En la visita de inclusión se obtuvo un consentimiento informado. Se llenó el Cuestionario de Salud Respiratoria, registrando los datos demográficos, indicación del estudio, criterios de inclusión y exclusión, los antecedentes respiratorios y los síntomas respiratorios. Se practicó una espirometría basal utilizando un espirómetro de sistema abierto con sensor de volumen digital Jaegger, modelo Pulm Assist@ (rango de volumen 0-10 litros, rango de flujo 0,1-16 L/seg.) conectado a una computadora personal utilizando como valores normales los parámetros de Knudson (15). En aquellos sujetos que se identificó trastorno obstructivo en la Espirometría basal se les practicó una prueba de reversibilidad 10 minutos después de administrar Fenoterol 200 ug. Los criterios de trastorno obstructivo y EPOC corresponden al consenso de EPOC de la British Thoracic Society y la American Thoracic Society (16, 17).

De los 209 sujetos evaluados, se hallaron 14 casos de EPOC (prevalencia de 6.7%) y 7 casos con trastorno obstructivo reversible (prevalencia de 3.3%) (Gráfico 1). La edad promedio de los sujetos fue 53 años, siendo 51 para los sujetos normales mientras que para el grupo de EPOC fue 65 (p<0.001). No se encontraron diferencias significativas respecto a peso y talla de los sujetos (Gráfico 2). La edad promedio de los casos de EPOC fue significativamente mayor que los normales (63 vs. 51 años). El consumo promedio de cigarrillos fue 9.74 paquetes año, siendo mayor en los casos de EPOC (16.1 paquetes año) que en los sujetos normales (9.15 paquetes año), sin alcanzar diferencias significativas (Gráfico 3). No se encontraron diferencias significativas en ataques de asma, rinitis, disnea de esfuerzo, medicación utilizada y diagnóstico previo de asma. Los antecedentes personales de los casos de EPOC no mostraron diferencias significativas con los sujetos normales, salvo la presencia de bronquitis en los casos de EPOC así como asma (p =0.04) (tabla 1). Los pacientes con EPOC no registraron antecedentes familiares de enfisema (tabla 2).

Los pacientes con asma y EPOC presentaron mayores síntomas respiratorios obstructivos que los sujetos normales: ronquera de pecho en 78.5% y 85.7% de casos respectivamente, a diferencia de los sujetos normales con 43.1% (p<0.05), Presentaron opresión en el pecho en 42.8% y 85.7% respectivamente (p<0.04). No se encontraron diferencias significativas en ataques de asma, rinitis, disnea de esfuerzo, medicación utilizada y diagnóstico previo de asma (tabla 3).
 

La prevalencia de EPOC hallada en fumadores en Perú es baja y está en relación a la edad del sujeto, cantidad de cigarrillos consumidos y presencia de síntomas obstructivos de vías aéreas. Esta baja prevalencia puede deberse a diversas causas como diferencias raciales, consumo del cigarrillo o representatividad de la muestra, pero parece estar en relación a la condición de fumadores leves evaluados. Por tanto, resta buscar y despistar fumadores moderados y severos para obtener la prevalencia real de EPOC en fumadores en el Perú.

Trabajo presentado en el XXVIII Congreso Panamericano de la ULASTER, Guayaquil, Ecuador, 22-25 de noviembre 2000

Ver bibliografía

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Secretario Ejecutivo ULASTER

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