| Revista Peruana de Endocrinología y Metabolismo. 2002; 5 (1-2) : 55-60 | |||||||||||||
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Susana Tara Britto, Olga Núñez, Oscar Quintana, Elizabeth Garrido.* . Resumen . Material y métodos . Resultados . Discusión . Conclusiones . Bibliografía
La. Deficiencia de Secreción de Hormona de Crecimiento (DhGH) es una de las indicaciones precisas aprobadas para el uso de Hormona de Crecimiento ADN recombinante (hGHr), sabemos que dicho tratamiento mejora la velocidad de crecimiento pero el niño no llega. alcanzar percentiles normales mayormente, más aún si el tratamiento se realiza tardíamente, sin embargo alteraciones metabólicas asociadas a DhGH con dislipedemias y mayor depósito de grasa abdominal suelen corregirse adecuadamente. Las limitaciones en el uso de hGHr debido al alto costo en relación a beneficio implica tratamientos irregulares y tardíos en nuestra población. El servicio de Endocrinología del Hospital Regabliati viene usando este producto desde 1993 usando un estricto protocolo para diagnóstico, manejo y seguimiento. Presentamos nuestra pequeña experiencia en relación a la respuesta al Tratamiento con Hormona de Crecimiento Humana ADN recombinante (hGH) en una población del Seguro Social de Lima - Perú.
Fueron incluidos en el estudio 19 niños recibidos en el Servicio de Endocrinología del Hospital Rebagliati diagnosticados de Deficiencia Total de Secreción de Hormona de Crecimiento (DHGH) por exámenes clínicos. (figura 1) antropometría y pruebas dinámicas para estimulación de hGH con Clonidina, Insulina y Test de esfuerzo. La edad promedio fue de 13.01±2.42 (9.25 a 17) años debido a que nuestro servicio recibe pacientes mayores de 14 años con mayor frecuencia, sin presentar desarrollo puberal, correlacionaban con edad ósea de 8.92±3.0 años diagnosticada con tablas TW2. Los pacientes incluidos en el diagnóstico fueron: varones 9(47.4%), mujeres 8 (42.1%), Síndrome de Turner 2 (10.5%) (figura 2). La edad promedio al ingreso 13 ±2.4, edad ósea y el déficit de talla -3.7± 1 DS. Las pruebas diagnósticas fueron positivas en los Test Funcionales de Clonidina, Hipoglicernia con Insulina y Ejercicio. Para todos los pacientes, se realizaron diagnósticos por imágenes y seguimiento estricto ecocardiográfico, hormonal y bioquímico. Todos los pacientes que cumplen los criterios fueron iniciados en el tratamiento con hGH subcutánea 6 veces por semana. Se realizaron dosajes de Aldosterona a la semana y al mes, IGFI como seguimiento, de efectividad, perfil tiroideo cada dos meses, evaluación ecocardiográfica cada 6 meses, oftalmológica cada 6 meses, y función renal cada mes. El tratamiento fue controlado por 6 meses, un año y 2 años y al alta con seguimiento en Consultorio de Endocrinología. Dentro del grupo se incluyeron 2 pacientes con Craneofaringeoma tratado quirúrgicamente y con Radioterapia con acelerador Lineal complementaria luego de negativizar actividad. Tres pacientes; inician Tratamiento con Hormona tiroidea al cuarto mes de terapia y tres lo recibían al iniciar el tratamiento. Las pacientes portadoras de Síndrome de Turner fueron seguidas para descarte de patología neoplásica.
Dentro de las causas de DhGH la Idiopática constituyo el 74%, Craneofaringeoma con Hipopituitarismo 11%, Hipopituitarismo 5% y Síndrome de Turner 11% (figura 1). La edad promedio a la que inician el tratamiento que para las niñas (A) de 13,2 ± 2.54, en niños(B) 13.75±3.2 y Síndrome de Turner (C) 12.67±2.4 (NS) años. La edad ósea fue de 9.1.±2.23,8.1±3.6 y 11.8±1.13 años respectivamente habiendo diferencia estadísticamente significativa con la edad cronológica en todos los grupos (p<0.00 1). No hubo diferencia entre la edad, edad ósea y talla a la que iniciaron la terapia en los tres grupos (Tabla 1). La velocidad de crecimiento fue de 9.0 ±1.07 en A, 11.55 ±3 en B y 8±5.6 cm/año en C. Habiendo DS entre A y B (p<0.05). Hubo diferencia significativa entre la Talla inicial y a los seis meses de terapia en todos los grupos (p<0.05) y con la talla de año p<0.001 y a los dos años p<0.001 (figuras 3-7). La dosis de hGH fue significativamente mayor en Síndrome de Turner (20 UI/mt2/sem) en relación a los grupos A 11.75±0.7 UI/mt2/sem y B: 12 UI/mt2/sem (p<0.001).( ver figura 5-6-7 ). El avance en edad ósea fue NS en todos los grupos. Un paciente del grupo, C fue tratado por tres meses sin respuesta agregándole fármacos alternativos con lo que mejora la respuesta a terapia completando en la actualidad sólo 6 meses de tratamiento. La fosfatasa alcalina se elevó en todos los pacientes con valores de 205± 31.9, IGF 183.1 ± 71.7 (Tabla 2). No hubieron diferencias entre los tres grupos. Las complicaciones: cefalea, 15.8%, hiperglicemia 5.2%, mialgia y dolores osteocopos 5.2%, compromiso hepático 5.2%, hiperaldosteronismo transitorio 5.2%, hipotiroidismo 15.8%.
El paciente con DhGH se beneficia con el tratamiento precoz y controlado con hGHr, consiguiendo un avance en la talla final que para nuestros tres grupos fue estadísticamente significativa p< 0.05 a los 6 meses, p < 0.001 al año y 2 años. Al alta los pacientes con inicio tardío del tratamiento no alcanzan percentiles normales a pesar de mejorar la talla final. Un paciente con Craneofaringeoma termina el tratamiento con talla dentro del 50 percentil. La dosis requerida en Síndrome de Turner fue significativamente mayor que en los grupos A y B p<0.001, debe evaluarse los costos beneficios, se recomienda un seguimiento estricto en relación a la aparición de algunas neoplasias prevalentes en esta patología como nefroblastoma, neoplasias colónicas y disgerminomas que podrían ser estimulados con el tratamiento con hGH. No evidenciamos complicaciones secundarias en nuestros pacientes tratados con antecedente de Craneofaringioma y radiación, en los cuales iniciamos el tratamiento un año después de negativizar el cuadro de fondo. Algunos colegas sugieren iniciar terapia luego de 2 años. Un paciente presentó hiperglicemia postprandial transitoria, tenía antecedente de padre con DMI, al realizarle pruebas de Tolerancia, HbAIc fueron negativas, seis meses después de este evento aislado no presenta mayores complicaciones. El hiperaldosteronismo asociado a discreta hipertensión sin trastornos en electrolitos se detectó una semana después que una paciente por error se colocó todo el frasco de aproximadamente 13 UI de GHh, remitió espontáneamente, sus seguimientos fueron negativos, cabe mencionar que es portadora de dislipidemia hipercolesterolémica que remitió parcialmente con hGH. La adecuada respuesta al tratamiento verificada en nuestros pacientes pese a la edad cronológica se debe probablemente al retardo puberal con el cual fueron admitidos en el protocolo acompañado de edad ósea retardada que no se incrementa significativamente pese al uso de Hormona tiroidea en 6 pacientes. Finalmente concluiremos indicando que todo endocrinólogo asume una gran responsabilidad al hacer el diagnóstico que requiere tratamiento con hGHr, ya que el adecuado seguimiento influirá en el pronóstico a futuro de los pacientes, aún es poco el tiempo de experiencia con este fármaco pero indudablemente muchas complicaciones que estamos asistiendo todavía precoces podrían incrementarse con tratamientos mal indicados, debiendo definitivamente estimar el costo beneficio de esta terapia.
El uso de Hormona de Crecimiento Humana ADNr logra mejorar la talla final de los pacientes, pero en la mayoría de casos no se alcanza una talla dentro de percentiles (10, 11, 12) como sucede en nuestros; pacientes debido al inicio tardío de la medicación en nuestra casuística ya que la edad promedio es alrededor de 12 años. Los tratamientos son costosos y en algunos casos existen interrupciones de los mismos, la importancia de evaluar adecuadamente los; exámenes diagnósticos y la realización de los mejores test (2,3,4) que a veces retrasan la iniciación del tratamiento, siguen siendo importantes en el curso y magnitud de la respuesta al mismo. Los varones mostraron una discreta mejor respuesta Como reportan otros autores (12) aunque sin diferencia estadísticamente significativa entre ambos sexos. Los efectos cardiovasculares como taquicardia e Hipertensión arterial que han sido reportados previamente (5,7) sólo se presentaron en un paciente que concluimos fue por hiperaldosteronismo por uso inadecuado de Hormona en mayor dosis de la indicada. No tuvo trascendencia en EKG ni Ecocardiograma. Todos los pacientes mostraron disminución de colesterol total y depósito de grasa abdominal indicando el efecto positivo de la Hormona de crecimiento en control del metabolismo de los lípidos (8,16). La presentación de intolerancia a la glucosa se presentó en un paciente hijo de Diabético tipo 1, que remitió al descontinuar terapia, dicho paciente alcanzó 75p normal al concluir con la edad ósea de 15 años. El perfil basal de glicemia fue normal y los valores de Péptido C basal y estimulado fueron normales en los estudios basales y de seguimiento, lo que podría ubicarlo como intolerancia aislada. Luego de 3 años de seguimiento sin Hormona el paciente permanece con valores glicémicos normales y peso normal. (16). Suponemos que seria necesario el dosaje de IGFI -BPI Para concluir como efecto de hGH sobre el metabolismo de carbohidratos, que de momento no se realiza en nuestro hospital. Las pacientes con Síndrome de Turner mostraron una respuesta variable. Requirieron test de sensibilización, estrógenos y tratamientos adicionales como Oxandrolona para el crecimiento que en total fue menor que el de las Deficiencias de Hormona de crecimiento. Como se ha descrito previamente, importa mucho el momento en que se inicia la terapia (9,1,13,14,17). El costo beneficio del tratamiento en estas pacientes está siendo evaluado. Se realiza previamente un descarte de neoplasias prevalentes en Síndrome de Turner. Los pacientes portadores de Craneofaringeoma que iniciaron terapia temprana consiguieron una talla final compatible con 50p de población normal que fue 12 percentiles menores que la talla esperada según talla familiar. Sin embargo no encontramos recidivas tumorales pese a iniciar la terapia al año de cirugía y radioterapia, ya que algunos autores sugieren iniciar dicha terapia luego de 2 años de negativización de tumoración. Nuestros pacientes han sido seguidos por 5 años, continuando sin recidiva tumoral. (15, 18). Podemos asumir que una vez realizado el tratamiento definitivo de tumoración si no ha sido provocado un severo trastorno en crecimiento, la talla final tiene buen pronóstico y los riesgos de recidiva al menos en nuestra pequeña población no son importantes. Aunque se ha descrito hipotiroidismo secundario a uso de Hormona de crecimiento, por efecto hipofisiario inhibitorio nuestra casuística muestra valores de hipotiroidismo primario y secundario similares, de tal forma que un 16% de la población mostraba deficiencia de función tiroidea. Recibieron tratamiento de sustitución y la respuesta en crecimiento fue adecuada. Pensamos que es necesario evaluar un mayor número de pacientes para establecer el comportamiento del tratamiento en forma más adecuada, y disponer de otros estudios de laboratorio para seguimiento que nos den mayor confiabilidad, sin embargo, somos conscientes que el alto costo de la terapia hace limitado dicho recurso. A diferencia de otros países latinoamericanos donde ya puede ser utilizado en los programas de salud, por lo que sus producciones son mayores. ___________________________ * Hospital Edgardo Rebagliati
Martins.
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