| Revista Peruana de Endocrinología y Metabolismo. 2002; 5 (1-2) : 69-78 | |||||||||||||
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SÍNDROME EUTIROIDEO ENFERMO Y
GRADO DE MORBILIDAD EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
. Resumen. Introducción . Material y métodos . Analisis Estadístico . Resultados . Discusión . Bibliografía
En la práctica profesional el médico en muchas oportunidades debería diferenciar si los cambios evidenciados en los niveles hormonales tiroideos son inducidos por trastornos de la función tiroidea o por enfermedades sistémicas no tiroideas (NTI del inglés); el problema al determinar el diagnóstico será distinguir si los niveles hormonales alterados se deben al NTI o si corresponden a enfermedades tiroideas (1,2,3,4). En 1982 Wastofsky y Burman revisaron las diferentes pruebas tiroideas haciendo énfasis en el Síndrome de T3 Bajo, denominado también Síndrome Eutiroideo Enfermo, en el cual los valores de las hormonas tiroideas están alterados en ausencia de enfermedad Tiroidea (5,6) Así mismo la magnitud de los cambios en los niveles séricos de T3 y T4 se ha visto que está relacionada con la severidad de la enfermedad y que su descenso excesivo es índice de mal pronóstico (1,7,8,9,10) El Síndrome Eutiroideo Enfermo (SEE) o Enfermedad Sistémica no Tiroidea, descrito por primera vez en 1974 y 1975, es un síndrome caracterizado por alteraciones de laboratorio de las pruebas tiroideas (9), encontrándose valores; séricos normales de TSH, junto a bajas concentraciones de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) totales. (10)(11)(12)(13)(14)(15) El SEE es un indicador de mal pronóstico. Pareciera que el tratamiento del T3 disminuido en pacientes con SEE con hormonas tiroideas es al menos no benéfico, y tal vez perjudicial, y podría empeorar un mecanismo importante de normalización de la función tiroidea durante la recuperación de la patología de base, al suprimir la fuente de TSH durante este periodo.(7)(15)(16)(17)(20)(21) En los pacientes; con SEE, considerados eutiroideos, la interrogante que busca determinar los factores; que alterarían los niveles; séricos hormonales, aún no ha sido contestada. Entre los posibles factores señalados, sin ser éstos los suficientemente convincentes, estarían, la disminución de la unión de la TBG a las hormonas o una disminución en la concentración de prealbúmina(14)(20). Otros autores postulan que inhibidores de la unión de las proteínas transportadoras a las hormonas tiroideas y a las células, asociadas con la fracción sérica de las hormonas tiroideas, o una alteración en la enzima de yodinasa tipo 1, ocasionarían la disminución de la producción de T3 periférica. Así también se ha observado, que las citoquinas juegan un rol importante en la regulación de la respuesta inmune y las reacciones inflamatorias, induciendo en otros; órganos la formación de proteínas de fase aguda (14)(20).El efecto de éstas sobre el transporte de las hormonas tiroideas está por establecerse. (5)(6)(19)(22)(23) Se ha encontrado en el suero de pacientes con enfermedades crónicas o agudas la presencia del factor de necrosis tumoral alfa (FNTa), el cual podría estar directa o indirectamente involucrado, en la patogénesis del SEE. (18)(24)(25)En estudios realizados en Inglaterra y Estados Unidos en pacientes con patología pulmonar y cardiaca respectivamente la presencia del Síndrome Eutiroideo Enfermo ha sido descrita. Asimismo en Brasil y Argentina en pacientes hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos el Síndrome Eutiroideo Enfermo fue considerado, de valor pronóstico en enfermedades sistémicas no tiroideas (26)(27)(28). En nuestro país son escasos los datos bibliográficos y en nuestro medio, tenemos conocimiento solamente de un estudio que relacionó los valores de T3 con la evolución del paciente tuberculoso, y tampoco se reportan estudios en los cuales se relacione los niveles de TSH, T3 y T4(29) con el grado de morbilidad en pacientes con NT1, la factibilidad de su aplicación y la utilidad clínica motivaron la realización del presente estudio.Por lo señalado anteriormente podemos ver que la medición de hormonas tiroideas no sólo permite llegar al diagnóstico de una enfermedad, sino que constituye además un recurso importante para el manejo de pacientes como marcador de la evolución y pronóstico de los pacientes con enfermedades sistémicas no tiroideas. El presente estudio, pretende evaluar la asociación que existiría entre SEE y el grado de morbilidad en pacientes hospitalizados. Para lo cual se plantearon los siguientes objetivos: 1. Establecer la relación existente entre la presencia del SEE y el grado de morbilidad en los pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Cívico Policial de Arequipa. 2. Determinar la prevalencia del SEE en el Servicio de Medicina del HCP de Arequipa. 3. Correlacionar la presencia del SEE y el grado de morbilidad en la población estudiada. 4. Precisar la asociación entre el SEE y otras variables de morbilidad en los pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina de HCP de Arequipa. El presente estudio se realizó en el Hospital Cívico Policial de Arequipa, en los ambientes del Servicio de Medicina. La muestra representativa. estuvo constituida por 65 pacientes, este número, fue obtenido usando la fórmula para poblaciones finitas (30) considerando que en el transcurso de un año (próximo pasado) fueron 290 los pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina según archivo, de Estadística del HCP El método de selección utilizado fue no probabilístico, sin norma. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Pacientes con patología tiroidea conocida. - Pacientes con medicación que altere el perfil tiroideo como: drogas antituberculosas, estrógenos, esteroides, dopamina, heparina, medios de contraste yodados. Métodos El instrumento utilizado para la recolección de la información fue una ficha clínica, la cual fue llenada individualmente y por el mismo observador. Se tomó en cuenta las siguientes definiciones: SÍNDROME EUTIROIDEO ENFERMO: Cuando los valores séricos de T3 y/o T4 están disminuidos con valores de TSH normales. TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN: Arbitrariamente y teniendo presente que el tiempo promedio de hospitalización de un paciente no debe ser mayor de 7 días, es que se estratificó en tres grupos: - Menos de 10 días VALORACIÓN NUTRICIONAL: Se realizó en dos etapas que comprenden el estudio clínico y laboratorial del individuo. - PORCENTAJE DEL PESO INICIAL Que fue calculado:
- 80-90%: desnutrición leve - ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Para calcularlo se utilizó la fórmula:
Y se le catalogó usando los criterios de Garrow (32) (33) en: - Desnutrición : <20 - DISMINUCIÓN DE PESO: Se consideró que existía desnutrición clínica. (32) (33), cuando una persona perdió peso: a) 2% en un mes - PLIEGUES CUTÁNEOS: SUMA DE PLIEGUES Se midieron pliegues: Tricipital, subescapular y suprailiaco. Siendo determinados mediante un lipocalibrador a presión constante, se midió cada pliegue tres veces tomándose en cuenta el promedio de las tres medidas. El pliegue tricipital, se mide en la cara posterior del brazo, en el punto medio de Ia linea que une el acromión y el olécranon, se toma paralelo al eje mayor del miembro. Subescapular, se toma en el ángulo inferior de la escápula, en su parte interna en dirección oblicua formando un ángulo de 45° grados con la horizontal, que pasa por el borde inferior de la escápula. Suprailiaco, se toma a 5 ó 7 cm por encima de la espina iliaca anteroposterior, de manera oblicua. Si la sumatoria era menos de 30, se consideró desnutrición. (32) (33). - NÚMERO ABSOLUTO DE LINFOSITOS Se consideró: - Desnutrición severa : <1000
linfocitos/mm3 - ALBUMINA Valor normal > 3.5g/dl. - 3.5 - 2.8g/dl Desnutrición leve Asimismo a los pacientes se les tomó una muestra de sangre venosa periférica para la determinación de TSH, T3 y T4 libre que fueron procesados por inmunorradiometría (IRMA) y radioinmunoanálisis (RIA) respectivamente. Los datos recogidos fueron tabulados en computadora utilizando el programa EPIINFO versión 6.0. Para su análisis respectivo se elaboraron tablas con los resultados obtenidos. Las pruebas estadísticas utilizadas han sido las de Chi Cuadrado, por ser la muestra representativa de 65 personas, número que es mayor de 30. Así también se usó la Prueba Exacta de Fischer ya que algunas tablas tenían valores absolutos menores de 5 en una de las celdas. Se tomó como diferencia significativa una p < 0.05. En cuanto al estudio de riesgos relativos, se empleó la prueba de Maentel - Haenzel y la de Yates Corregida, con intervalos de confianza del 95% y un error del 5% tomando en cuenta que si dicho intervalo incluye la unidad, no existe diferencia significativa para el riesgo encontrado. Se observa que la prescencia de SEE es de 17.2% y que hay un leve incremento en la tercera edad, el cual no es estadísticamente significativo (Tabla 1). No hay predominio de SEE respecto al sexo (Tabla 2). La presencia de SEE aumenta 4.5 veces del riesgo de mayor estancia hospitalaria, con una asociación estadísticamente significativamente. (P<0.03) (Tabla 3). A menor porcentaje de peso ideal aumenta la presencia de SEE, dicho incremento es estadísticamente significativo (Tabla 4). Como puede verse en la tabla 5 a mayor índice de
masa corporal (IMC) menor prevalencia de SEE siendo esta correlación estadísticamente
signficativa (P<0.002). La disminución de peso corporal aumenta 6.5 veces en la
presencia de SEE, siendo ello significativo. (P<0.04) El riesgo del presentar SEE en pacientes con sumatoria de pliegues menor de 30 es 5 veces más, siendo ello significativo (P< 0.041) (Tabla 7). Los niveles bajos de albumina sérica aumentan 10.5 la probabilidad de presentar SEE (P< 0.004) (Tabla 8). En la tabla 9 se observa la linfopenia absoluta que aumenta 12.5 veces el riesgo de presentar SEE, con una asociación altamente significativa (P<0.0008). La prevalencia de SEE en la población estudiada fue de 17.2%. A un paciente se le diagnosticó Hipotiroidismo primario, por lo cual fue excluido del trabajo. Dicha prevalencia también fue hallada por Opasich y col (11), en un estudio realizado en pacientes cardiacos, en un Hospital Universitario de Italia, así como por Wermaak (15), en pacientes hospitalizados en USA, quienes reportan un 18 y 17.3%, respectivamente. Difiere de lo encontrado por Ward (10), que da como prevalencia un valor de 25%, pero su trabajo fue realizado en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos. El 72% de los pacientes portadores de SEE tenían T3 baja con T4 libre normal, mientras que el 28% restante presentó ambas hormonas periféricas disminuidas, perfil tiroideo similar al reportado por diversos autores (1) (21). EN CUANTO A EDAD, hay un ligero incremento de SEE, en la tercera edad, hallazgo semejante al encontrado por Simons (43), sin embargo en nuestro estudio dicha tendencia no fue significativa, probablemente porque la esperanza de vida de la población de Wisconsin es mayor que la nuestra. La literatura mundial reporta que los trastornos tiroideos aumentan con la edad, inclusive un estudio realizado en nuestro medio, comprobó esta observación, en pacientes con hipotiroidismo (30). Es por ello que la Asociación Americana de Tiroides recomienda un perfil tiroideo en personas mayores de 60 años, siendo entonces importantes una adecuada interpretación de los resultados hormonales, para no cometer errores de diagnósticos, ya que se puede catalogar a un paciente de hipotiroideo, cuando lo que realmente tiene es un SEE. (32) (33) (37) (40). RESPECTO AL SEXO, no encontramos diferencia significativa, lo cual también ha sido observado en estudios previos, como el de Sakowickz (14), Lopresti (1) y Magner (21), por lo que se puede afirmar que la variable sexo no influye en la presencia de SEE, a diferencia de los trastornos tiroideos, que son predominantes en el sexo femenino. Ello nos lleva a hacer un hincapié en que el SEE no es un trastorno tiroideo primario, sino una alteración en el perfil tiroideo producida por una enfermedad sistémica no tiroidea. (7) (8) (17). El tiempo de hospitalización, ha sido mayor en los pacientes portadores de este Síndrome, el cual es un parámetro de morbilidad, asociación ya encontrada por diversos autores como Dinapoli (6) en un Servicio de Medicina. Slag (38), quien le da un valor pronóstico de morbilidad, en un estudio realizado en Unidad de Cuidados Intensivos, y Opasich (11) en pacientes con patología cardiovascular. Se ha observado que los pacientes con SEE, que evolucionan favorablemente, la mejoría coincide con la normalización del perfil tiroideo, como lo ha comprobado Magner (21), Utiger (40) e inclusive Zegarra (24), éste último en un estudio realizado en el Hospital Honorio Delgado, en pacientes con tuberculosis pulmonar severa. A menor porcentaje de peso ideal, aumenta la presencia de SEE. Asimismo la disminución de peso corporal incrementa 6.5 veces el riesgo de presentar este síndrome, ambas asociaciones significativas, lo que ya ha sido corroborado por Sitges (19), en un estudio de Gerontes de Argentina y Mc. Dermott (35) en un trabajo realizado en Denver, USA. En cuanto a la disminución del peso corporal, se observó que en los pacientes que no bajaron de peso la presencia de SEE es baja, comparado con los pacientes que bajaron de peso, independientemente de que el tiempo fuera corto o prolongado, 20 y 33%, respectivamente. Respecto al índice de Masa Corporal y Suma de Pliegues, se encontró que existe una correlación inversa positiva, aumentando el riesgo de presentar SEE en 7.5 y 5.1 veces, respectivamente. Las cuatro anteriores variables clínicas, valoran el Estado Nutricional de un paciente, según lo observado en la presente investigación; podemos afirmar que el riesgo de presentar SEE es alto en aquellos pacientes con desnutrición moderada o severa. La Albúmina Sérica y el Número Absoluto de Linfocitos, variables de laboratorio usadas en este trabajo, para determinar estado nutricional, tuvieron una asociación altamente significativa con SEE, aumentando el riesgo de presentarlo en 10.5 y 12.5, respectivamente. Hallazgos similares son los reportados por Dinapoli (6), Sitges (19) y Fried (25), en pacientes de Medicina, Geriatría e Infecciosas (pacientes con HIV), respectivamente. Si bien la causa exacta del SEE se desconoce, existen varias teorías Para explicar su etiología, como la disminución de la Proteína Transportadora de Hormonas Tiroideas (TBG del inglés) per se o por factores inhibitorios como el factor de necrosis tumoral, citoquinas o ácidos grasos libres, la disminución de la prealbúmina o inhibidores de la unión de las proteínas a las hormonas tiroideas y mediadores de la inflamación como interleuquinas (ILI) que probablemente condicionen este síndrome, cuyo mecanismo aún se desconoce. (5) (17) (20) (21). (27) (29). En el presente estudio, hemos encontrado una asociación significativa entre Estado nutricional y presencia de SEE, la explicación que podemos dar, es que el paciente con desnutrición moderada o severa presentaría una disminución de TBG y de la prealbúmina, cumpliéndose una de las hipótesis de la posible etiología de este Síndrome. El SEE ha sido descrito en diferentes patologías como cardiovasculares, pulmonares, hepáticas, renales, oncológicas, entre otras, en estudios realizados en Inglaterra, USA, Italia, Argentina y Brasil (10)(11)(24). En este trabajo se ha encontrado diferente patología con predominancia de trastornos cardiacos, infecciosos, respiratorios, oncológicos, entre otros, no siendo importante el diagnóstico, por sí mismo, sino el tiempo de evolución de enfermedad, existencia de patología crónica y enfermedades concurrentes, las cuales ocasionarían estado catabólico, y consecuentemente activarían los posibles factores que condicionarían la presencia del SEE. En resumen, la prevalencia de SEE en un servicio de Medicina es relativamente alta, y está asociada a mayor estancia hospitalaria y estado nutricional alterado, constituyéndose en un factor pronóstico, de morbilidad.
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