En las últimas décadas gracias al apoyo educativo, nuevos fármacos antidiabéticos, insulinoterapia y otras medidas- la sobrevivencia del paciente diabético tipo 2 es mayor, y en algunos pacientes se aproxima al tiempo de vida media de la población normal; sin embargo, también es evidente que las complicaciones o manifestaciones crónicas de la enfermedad, tanto macro y microvasculares, se presentan con mayor frecuencia, de modo que, en la actualidad, la retinopatía diabética es una importante causa de ceguera, la nefropatía diabética causa de insuficiencia renal y la neuropatía diabética junto con la angiopatía explican la ocurrencia del pie diabético, así como otras complicaciones macrovasculares en la forma de enfermedad cardíaca coronaria o enfermedad vascular periférica, que incrementan la morbimortalidad entre la población diabética; en consecuencia y haciendo uso de la expresión de Ritz¹, las complicaciones tardías en los diabéticos tipo 2 pueden ser consideradas como enfermedades del progreso médico. 

Diversos estudios experimentales, epidemiológicos y clínicos realizados en animales y pacientes diabéticos, han demostrado una fuerte y consistente relación entre nefropatía y neuropatía diabéticas, así como macrovascular (amputación de extremidades inferiores y mortalidad por enfermedad cardiovascular). Los estudios más completos en cuanto a protocolos, diseños, número de pacientes, duración de seguimiento, aparte de otros caracteres ventajosos, están representados por: ((Diabetes Control and Complications Trial)) (DCCT) y el “United Kingdom Prospective Diabetes Study” (UKPDS), el primero, DCCT, fue un ensayo clínico controlado que, claramente, demostró el efecto benéfico de la terapia intensiva con insulina - asociado a un buen control de la glicemia­ sobre la reducción en el desarrollo y progresión de las complicaciones microvasculares y neurológicas en pacientes diabéticos tipo 2 ^13-15. 

El segundo estudio, “United Kingdom Prospective Dia­betes Study”,^14-16 se generó como complemento del DCCT, con la intención de determinar en pacientes recientemente diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2, si el control mejorado de glucosa es efectivo en reducir la incidencia de complicaciones crónicas de la enfermedad. Del análisis comparativo, durante 9 años de seguimiento, los pacientes asignados a terapia intensiva tuvieron niveles de glucosa plasmática en ayunas y concentraciones de HbAlc más bajos que aquellos sometidos a terapia convencional: 131,4 mg/dl. (73 mmol/l) y 6,7%; 162 mg/dl. (9,0 mmol/l) y 7,5% respectivamente. 

La introducción de la Glicohemoglobina, también conocida como hemoglobina glicosilada, hemoglobina glicosada, HbA_I o HbA_IC, para medir objetivamente la hiperglicemia crónica, representa un índice integrador o la historia de la concentración plasmática media de glucosa durante los 120 días previos -a diferencia de la determinación de la glicemia, que sólo es un indicador de un momento dado durante el día- permite examinar mejor la asociación entre niveles de glucosa elevada, la prevalencia, incidencia y progresión de las complicaciones. 

Edmonds¹⁷ afirma que: “una de las complicaciones más desastrosas de la diabetes es la pérdida de una extremidad”. La persona con diabetes experimenta una tasa de amputación de extremidad inferior ajustada a la edad (AEI), aproximadamente 15 veces más que la población normal. 

Por último, el nivel de HbA_IC es el objetivo de éxito fisiológico más relevante, debido a que se ha probado que su valor constituye un predictor de riesgo para las complicaciones microvasculares del diabético. 

De la patogénesis del pie diabético, la amputación es el resultado final de una cascada de lesiones que comprometen pie y/o pierna de diabético. Estas lesiones son más a menudo el resultado de neuropatía periférica, neuropatía autonómica y enfermedad arterial periférica, por consiguiente, si se acepta que estos componentes patogenéticos en mayor o menor grado son influenciados negativamente por el estado de hiperglicernia crónica que conlleva a un control metabólico deficiente, es pertinente indagar la concentración de HbA_IC en nuestra población diabética hospitalizada que haya padecido alguna manifestación de pie diabético -gangrena, úlcera, infección- y que, en algunos casos, condujo a amputaciones menores (dedos, antepié, mediopié o retropié) o amputaciones mayores. 

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo y transversal. Treinta pacientes que sufrieron de diferentes lesiones de pie diabético con o sin amputación, reclutados al azar de los archivos de Traumatología, durante los últimos dos años, y en los servicios de hospitalización de Medicina y Endocrinología del Hospital Nacional del Sur EsSalud (antes IPSS), todos procedentes de los centros de salud periféricos de menor nivel, los mismos que se registraron de acuerdo a la ficha clínica confeccionada, y considerándose como criterios de inclusión y exclusión los siguientes: 

DE INCLUSIÓN

1. Diabéticos de tipo 2, de cualquier edad, de ambos géneros, de nacionalidad y procedencia peruana. 

2. Con cualquier tiempo de evolución de la enfermedad diabética. 

3. Con o sin antecedente de complicaciones aguda (coma cetoacidótico) e hiperosmolar, hipoglicémico). 

4. Con o sin complicaciones crónicas: retinopatía, nefropatía, neuropatía, amputación. 

5. Con o sin complicaciones de macroangiopatia: Enfermedad cardiaca coronaria (ECC), accidente cerebro vascular (ACV) y enfermedad vascular periférica (EVP). 

6. Con o sin patología concomitante: hipertensión esencial o nefrítica, alteración del metabolismo lipídico obesidad, hiperuricemia u otras que no se asocien con evidente patología de hiper o hipofunción endocrina. 

DE EXCLUSIÓN: 

1. Diabéticos tipo I. 

2. Otros tipos y clases de diabetes mellitus. 

3. Diabetes tipo 2 y concomitancia con estados críticos como: Cetoacidosis, síndrome hiperosmolar, hipoglicemia, infarto de miocardio, ACV, intervención quirúrgica, traumas, etc. en los últimos 120 días. 

EN CADA UNO DE LOS PACIENTES SE DETERMINÓ: 

1. El nivel de HbA_Ic, empleando resinas de intercambio catiónico y ajustándose al procedimiento descrito por Pointe Scientific Inc. 

2. Las pruebas electrofisiológicas que comprendieron la determinación de la latencia distal sensitiva, latencia distal motora y la velocidad de conclusión motora, además de una exploración electromiográfica, se efectuaron con un electromiógrafo Nihon Kohden, modelo MEM-3102.

Se clasificó en mononeuropatía si la afectación era de un solo nervio y polineuropatía, hallazgo más común entre los pacientes diabéticos, si la lesión comprendía dos o mis nervios, subdividiéndose esta última en motora, sensitiva y mixta. 

3. El estudio de pulsos periféricos con Doppler bidireccional Sonicaid BV381 consistió en determinar las presiones distales y curvas de flujo femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior señalando el pico sistólico y el rebote diastólico, agrupando a los pacientes de acuerdo con la presencia o ausencia de enfermedad vascular periférica. 

El estudio de la sensibilidad con monofilamento de nylon de Semmes-Weinstein, se hizo solamente en piel sana, perpendicular a la superficie, sin doblarlo, no más de 1,5 segundos, evitando que el paciente vea el procedimiento. 

Resultados

En la Fig. 1 se aprecia que ambos sexos están representados en 50%; la mayor frecuencia (66,7%) ocurre entre las décadas 60 y 70. Hay un incremento gradual en la presentación de la enfermedad a partir de los 50 años hasta los 80. La edad media fue 68,2 y el rango entre 51 y 83 años. 

La duración promedio de la enfermedad en este grupo fue de 21,4 años, con una amplitud desde 2 a 40 años; en tanto que el tiempo de diagnóstico de pie diabético fue de 33 meses como media, fluctuando entre 1 y 96 meses. 

Entre los antecedentes personales, la amputación ocupó el 66,7% (20 pacientes), siendo la amputación supracodílea la mis frecuente (Fig. 2). La hipertensión arterial ocurrió en el 70% (21 casos), la ECG en el 23,3% (7 pacientes) y casi hubo ausencia de ACV (Fig. 3a). El 50% de los pacientes tuvieron, entre sus familiares directos, antecedentes de la enfermedad. Las mujeres refirieron macrosomía, microsomía y abortos repetidos en el 33,3; 6,7 y 20%, respectivamente; no hubo defectos congénitos (Fig. 3b). 

 La retinopatía estuvo presente en todos excepto en un paciente (96,7%) predominando el estado no proliferativo (Fig. 5). La micro y macroalbuminuria representaron un 80% (24 casos), en tanto que se encontró 90% de pacientes con Enfermedad Vascular Periférica (Fig. 6a,b). 

 El 100% de pacientes exhibieron neuropatía diabética, diagnosticada tanto por electromiografía como por monofilamento de Nylon. 

Discusión

En Estados Unidos de Norteamérica, aproximadamente 55 000 amputaciones de extremidades inferiores son realizadas cada año en pacientes diabéticos, lo que representa cerca de la mitad del número total de amputaciones no traumáticas^18,19. En este país, el costo directo de una amputación incluyendo hospitalización, cirugía y anestesia, es de 8000 a 12000 dólares por caso; y el costo del cuidado médico directo, para todas las amputaciones en la población diabética asciende alrededor de 500 millones de dólares por año. Las lesiones de pie diabético son una causa principal de hospitalización y de estancia hospitalaria prolongada. Veinte por ciento de todos los pacientes diabéticos, ingresan al hospital debido a problemas en pies. En el Reino Unido, 50% de las camas hospitalarias ocupadas por diabéticos, corresponde a patología de pie diabético. La tasa de sobrevivencia de tres años para diabéticos que han sido sometidos a AEI se encuentra en alrededor de 50% y se estima que más de la mitad de las amputaciones dentro de la población diabética, podría prevenirse reduciendo los factores de riesgo para amputación y mejorando el cuidado de los pies²⁰. 

Los diabéticos están predispuestos a AEI, debido primariamente a la presencia de neuropatía periférica y enfermedad vascular periférica (EVP); pero también, otros factores contribuyen como se aprecia en el gráfico. Aunque el vínculo individual en esta cadena causal ha sido establecida por estudios clínicos o epidemiológicos, la asociación directa entre algunos factores de riesgo, por ejemplo, tabaco, hipertensión y amputación, no ha sido demostrada. Por otro lado, diabetes, hipertensión, fumar y dislipidemias son factores de riesgo independientes para EVR La hiperglicernia se piensa que es el factor de riesgo principal para el desarrollo de neuropatía periférica, ésta a su vez, puede llevar a la pérdida de la recuperación sensorial del trauma en el pie, lo que, sumado a la gangrena y pobre cicatrización de la lesión causada por la EVP, más la infección sobreagregada, en un pie mal cuidado, finalmente conduce a la amputación^20,21,22. 

Específicamente, hiperglicemia y niveles de HbAIc elevados, han sido reportados como determinantes de riesgo de gangrena o amputación debido a pie diabético²³. 

Por otra parte, la EVP es sólo un factor en la patogénesis tales como la neuropatía. Puede ser aún más agravada, por el pobre control metabólico en esta compleja patología²². 

Indudablemente, el principal tributo que deben pagar los pacientes diabéticos, en términos de morbilidad, mortalidad y carga económica, es el resultado de las complicaciones crónicas de la enfermedad. Consecuentemente, el desafío del pasado y del presente es obtener certera evidencia de si el riesgo de las complicaciones tardías de la diabetes, puede ser alterado por un control cuidadoso de la glicemia. De los estudios epidemiológicos y clínicos; en relación a este asunto, existe suficiente información para concluir que hay relación entre el grado de hiperglicemia y la frecuencia, severidad y tasa de progresión de las complicaciones crónicas. 

La enfermedad vascular periférica es observada en el 90% y la neuropatía en el 100%. La adición de EVP y de la neuropatía periférica, en tan elevados porcentajes, contribuyeron al desarrollo del pie diabético, como era de esperarse, ya que ambos son factores fisiopatológicos de esta complicación. A la EVP arterial, se le considera como la principal causa de morbilidad en pacientes diabéticos tipo 2; ocurre con más frecuencia y progresa más rápidamente en sujetos diabéticos que en no diabéticos, especialmente después de los 50 años de edad, acarreando complicaciones tales como: claudicación intermitente, gangrena del pie y amputaciones ^24-27

El otro gran componente que predispone a la amputación de la extremidad inferior es la neuropatía periférica, que puede ser el más importante precursor patológico para el desarrollo de úlceras de pie. En un estudio de 239 personas con diabetes y úlceras de pie, el 62% de ellas fueron clasificadas como neuropáticas y 38% como isquémicas. En un estudio en Bruselas, la prevalencia de neuropatía periférica fue de 8% a] momento del diagnóstico de diabetes y se incrementó a 50% después de 25 años de enfermedad²⁰. 

Obviamente, el elevado porcentaje de neuropatía encontrado por nosotros en los pacientes con pie diabético, se debe a que este grupo se conformó con pacientes diagnosticados previamente de esta complicación. 

Para el diagnóstico de neuropatía empleamos la medición electromiográfica y la valoración de sensibilidad por medio del monofilamento de Semmes Weinstein, método recientemente introducido con una sensibilidad de 80% y especificidad de 82%, por lo que la Asociación Americana de Diabetes lo recomienda como la mejor prueba para despistaje de tal complicación²⁸ . Al uso del monofilamento de nylon 5,07, se le atribuye un alto valor predictor de ulceración de pie en pacientes con diabetes mellitus tipo 2²⁹ En nuestras manos, este instrumento arrojó una precisión diagnóstica de 100%, al igual que la electromiografía, es decir, una relación entre los dos métodos altamente significativa (p<0,01). 

Los pacientes con diabetes están predispuestos a amputación de las extremidades inferiores (AEI), primariamente a causa de la presencia de la neuropatía periférica y de la enfermedad vascular periférica^20,32

La tasa ajustada a la edad de AEI en la población diabética, es aproximadamente 15 veces mayor que en la población no diabética. Silitonen³³ señala que las mujeres y varones; diabéticos tienen 13,8 y 10,3 veces; mayor riesgo, respectivamente, que los no diabéticos para AEI. 

En algunas comunidades, la incidencia de AEI pueden ser tan alta como en los indios Pima diabéticos, que llega al 95%, lo que probablemente se deba a la alta prevalencia de diabetes tipo 2 en éstos³⁴. 

En nuestra serie de pie diabético 20 a 30 pacientes fueron sometidos a algún tipo de amputación. 

Entre otros factores de riesgo, que contribuyen a la AEI en los pacientes diabéticos tipo 2, se menciona el grado de hiperglicemia en ayunas y post-prandial, HbAIC elevada, nefropatía, retinopatía, duración de la diabetes^34-36, sin embargo algunos asignan un rol preponderante al control adecuado de la glicemia, y se reporta que hubo una relación significativa entre glicohemoglobina basal y la incidencia de AEI³².(ver cuadro 7)