Definición

Son un grupo de enfermedades inflamatorias de la tiroides que pueden ser clasificadas por el tiempo de evolución y la naturaleza de las mismas en agudas, subagudas y crónicas.

Clasificación

I. Aguda

II. Subaguda

a) Granulornatosa (D'Quervain)
b) Linfociticas
Esporádica. (Silente)
Postpartum

III. Crónica.
Linfocítica (Hashimoto) 

Diagnóstico

TIRODITIS AGUDA

Entidad poco frecuente, que se caracteriza por cuadro febril, estado de toxicidad y bocio con signos de flogosis. En la mayoría de los casos existe una fístula del seno piriforme y/o estados de inmunodeficiencia como diabetes mellitus o SIDA (I).

Los gérmenes involucrados pueden ser múltiples, pero los más frecuentes son el Mycobacterium tuberculosis, el Streptococo beta hemolítico y el estafilococo aureus (I).

Las hormonas tiroideas pueden ser normales o levemente incrementadas, la captación con I¹³¹ está disminuida o es normal y la gammagrafía tiroidea indica un área fría o simplemente está bloqueada o presentarse en tablero de ajedrez (si el compromiso es difuso), existe leucocitosis con desviación izquierda y la velocidad de sedimentación está incrementada.

En la biopsia de aspiración con aguja fina (BAAF) de tiroides se aspira material purulento que puede ser lechoso o achocolatado en el cual debe de realizarse un gram y los cultivos correspondientes para la tipificación del germen.

TIROIDITIS SUB AGUDAS 

TIROIDITIS SILENTE: Tirotoxicosis leve a moderada de corta evolución, generalmente no mayor de 6 meses, con bocio difuso, pequeño no mayor de 2N, no dolorosos, sin oftalmopatía ni mixedema pretibial (2). Puede evolucionar a hipotiroidismo, el cual generalmente es transitorio (sólo 10% es permanente). Presenta elevación de las hormonas tiroideas, captación de I¹³¹ bloqueada y ausencia de anticuerpos antitiroideos o si los hay son a títulos bajos (3).

La BAAF de tiroides demuestra moderado infiltrado linfocitario, algunos macrófagos y células foliculares nor­males (1).

TIROIDISTIS DE D' QUERVAN: Tirocoxicosis leve a moderada, de corta evolución, con bocio difuso doloroso (aunque puede ser uni o multinodular en 20% de los casos (3), de carácter migratorio, en ambos lóbulos, con irradiación a ambos pabellones auriculares o maxilares inferiores, sin oftalmopatía ni mixedema pretibial. El cuadro doloroso puede recidivar frecuentemente (4). 

Las hormonas tiroideas se encuentran elevadas, la captación tiroidea con I¹³¹ está bloqueada, los anticuerpos antitiroideos son negativos y clásicamente presenta velocidad de sedimentación (VSG) elevada (5).

La BAAF de tiroides demuestra infiltrado inflamatorio mixto, con presencia de polimorfonucleares, linfocitos e histiocitos y característicamente células gigantes multinucleares, también puede hallarse cierto grado de atipia en los tirocitos, que obliga en ciertos casos a descartar un car­cinoma papilar de tiroides (6).

TIROIDITIS POST-PARTUM (TPP): Tirotoxicosis leve o subclínica de carácter transitorio durante los 12 meses subsiguientes al parto, con presencia de bocio difuso pequeño, sin evidencias de oftalmopatía ni mixedema pre-tibial. Puede presentarse dicha sintomatología desde el final de la gestación, siendo lo más frecuente entre 3 a 6 meses post-partum, y habitualmente esta tiroiditis puede evolucionar al hipotiroidismo o manifestarse sólo como ella. Muchas veces el cuadro clínico se asemeja a la depresión post-partum, Puede recidivar en las siguientes gestaciones y evolucionar al hipotiroidismo permanente hasta en un 20% (7). 

En pleno hipertiroidismo presenta elevación de las hormonas tiroideas con captación del I¹³¹ bloqueada y altos niveles de anticuerpos antitiroideos (8).

Se mencionan factores de riesgo para TPP, siendo el más importante los anticuerpos antitiroideos (AAT) en la gestación, por lo cual se puede usar como marcador predictivo. La gestante que tendrá positividad tendrá 50% de posibilidades de desarrollar este cuadro, (9).

Factores de riesgo de Tiroditis

POST-PARTUM

1 Antecedentes de Abortos
2 Historia Familiar de Enfermedades Tiroideas
3 Bocio Gestacional
4 DM I
5 Elevación de TSH en la Gestación
6 Anticuerpos Antitiroideos
7 Historia de TPP Previa

TIROIDITIS CRÓNICA (TIROIDITIS DE HASHIMOTO)

Presencia de bocio difuso o nodular (10%) de con­sistencia aumentada y de superficie irregular con clínica de hipotiroidismo e historia familiar de enfermedades autoinmunes. Puede encontrarse el paciente eutiroideo y rara vez debutar como tirotoxicosis, el cual es transitorio y asociado a la enfermedad de Graves-Basedow (Hashitoxicosis) (9).

Los anticuerpos antitiroideos son positivos y a títulos altos, principalmente antimicrosomal, excepto en la fase atrófica de la enfermedad. La captación tiroidea con I131 puede estar baja, normal o elevada, éste último cuando se asocia un defecto enzimático de la organificación (10). La gammagrafía. de tiroides puede demostrar distribución irregular del radiotrazador y algunas veces manifestarse como área fría o caliente, el cual debe interpretarse con la clínica y otros exámenes auxiliares, para no cometer un error en el diagnóstico (trabajo no publicado).

Tratamiento

TIRODITIS AGUDA:

Se procederá a la debridación del material purulento y la antibioticoterapia parenteral de amplio espectro. Si existe fístula del seno, piriforme la reparación quirúrgica está indicada (3).

TIRODITIS SUB-AGUDA: 

En esos casos la tirotoxicosis se controla fácilmente con beta bloqueadores, recomendándose propranolol a dosis de 30 a 80 mg/día (II). El iopodato se reserva para casos severos o cuando el betabloqueo está contraindicado (12).

En la tiroiditis de D'Quervain el dolor se trata con salicilatos (2 gr/día) o corticoides (prednisona 20 - mg/día o su equivalente en dexametasona), pudiendo hacerse combinaciones entre ellos (9). Una vez aliviado el dolor se debe disminuir el corticoide, hasta lograr la mínima dosis eficaz (13). Pasado un tiempo prudente (2-4 semanas), se suspenderá el tratamiento y si reapareciera el dolor se reiniciará el mismo. Si hubiera hipotiroidismo clínico la levotiroxina está recomendada a dosis bajas (50 a 100 ug/ día), teniendo en consideración el carácter transitorio de este evento, (3).

TIRODITIS CRÓNICA:

La mayoría de los pacientes requieren tratamiento con levotiroxina, ya sea como terapia de reemplazo o para disminuir el tamaño del bocio y evitar el paso al hipotiroidismo (en los casos de bocio eutiroideo) (I), la dosis promedio oscila entre 100 a 200 ug/dia.

Si existiese dolor el cual es infrecuente, los corticoides se pueden prescribir, siendo la prednisona la más recomendable a una dosis de 20 a 30 mg/día, por un corto periodo.

La BAAF de tiroides de control está indicado en todo crecimiento nodular o difuso de la glándula y si hubiera confirmación o sospecha citológica de linfoma tiroideo la tiroidectomía está indicada (14).