EVALUACIÓN DE LA RADIOTERAPIA SUPERFICIAL EN EL TRATAMIENTO DEL CARCINOMA BASOCELULAR EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA
DEL HOSPITAL CENTRAL DE LA FAP

Eva Garagorri*, Luis Valdivia*, Bruno Ciriani*, José Chang**.

. RESUMEN
. INTRODUCCIÓN
. MATERIAL Y MÉTODOS
. CONCLUSIONES

Por muchos años la radioterapia ha ocupado un lugar especial en el tratamiento de ciertas afecciones localizadas benignas y malignas de la piel(1-3). El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia maligna cutánea muy sensible a las radiaciones ionizantes y puede ser erradicada por dosis que son bien toleradas por el tejido normal circundante(3-5).

La radioterapia, cuando se aplica en forma adecuada, destruye selectivamente las células tumorales e incluso grandes tumores(6,7). Se usa particularmente para lesiones primarias que requieran cirugía difícil o extensa con procedimientos quirúrgicos reconstructivos o localizadas en regiones anatómicas poco accesibles a la cirugía convencional (párpados, nariz, orejas), así como en pacientes que padecen en forma concomitante otros problemas de salud y en lesiones que recurran después de un enfoque quirúrgico primario. Los resultados cosméticos son buenos o excelentes(1,2,3,8,9).

La radiación electromagnética ionizante induce lesión de manera indirecta, mediante eyección de electrones al interior de las células, éstos ionizan a otros átomos del medio, rompen enlaces químicos, inducen cambios bioquímicos, forman radicales libres, induciendo una notable lesión celular y tisular con daño cromosómico, retraso de la actividad celular y muerte celular(2,3,4,10).

Los tubos de rayos X utilizados en radioterapia superficial son de baja energía (5-50 Kv.), los cuales son situados a escasa distancia de la piel y con un filtro apropiado penetran tejidos de 0.4 - 12 mm de espesor; son muy útiles en el tratamiento de diversas patologías cutáneas, ya que permiten suministrar una dosis alta a la superficie corporal, con poca irradiación a los tejidos profundos. La dosis de radiación se presenta en unidades Grays (Gy) (un Gray es igual a 100 rads, un rad es igual a un centigray). Estas unidades indican la cantidad de energía absorbida por unidad de volumen de tejido(7,9,11-13).

El carácter y la magnitud de las respuestas cutáneas a la radiación dependen de numerosos factores: dosis total en Gy fraccionamiento de la dosis, distancia foco/ piel, densidad de la ionización (cuando más energética es la radiación, más penetrante y mayor es la lesión de los tejidos más profundos), área o volumen de tejido irradiado, localización anatómica, irrigación, edad y estado general del individuo(1-4,7,14).

Si los principios son seguidos apropiadamente y se toman las debidas precauciones, la radioterapia es un método terapéutico seguro, efectivo y con excelentes resultados estéticos, para un determinado grupo de CBC con ciertas localizaciones anatómicas y situaciones clínicas específicas(3,5,8-10,15-18). Esto motiva el interés para investigar sobre el particular, teniendo presente a la radioterapia como un método más, en el amplio arsenal terapéutico del dermatólogo.

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, lineal y observacional. Sobre un universo de 344 pacientes tratados con radioterapia superficial en el Hospital Central de la Fuerza Aérea (HCFAP) durante los años 1976-2000, se seleccionaron 78 pacientes diagnosticados clínica (utilizando la clasificación de Andrews) e histopatológicamente como CBC. Todos los pacientes fueron vistos y tratados en el HCFAP en el servicio de Radiología de enero de 1976 a diciembre de 1989 y en el servicio de Dermatología de enero de 1990 a diciembre del 2000.

Se utilizaron dosis fraccionadas: 10-12 sesiones (por ciclo de radioterapia), con dosis totales de 2000 a 9500 cGy La distancia foco-piel utilizada fue de 10, 15, 20 y 30 cm; con un campo entre 2 cm - 20 cm. Se utilizó kilovoltajes de 45 y 55 joules y un miliamperaje de 10, 20 y 25 miliamperios.

El registro de la información se realizó por medio de la ficha de recolección de datos de radioterapia superficial y las fichas clínicas de cada paciente. Se creó una base de datos para introducir la información recopilada de la ficha de recolección de datos, se revisaron las historias clínicas de dichos pacientes para completar la información. Los datos así obtenidos fueron analizados para su interpretación respectiva. Se realizó seguimiento de la evolución de las lesiones de los pacientes tratados a los 3 y 6 meses, al año y a los 5 años después del tratamiento.

La población en estudio quedó conformada por 78 pacientes, 35 del sexo femenino (45%) y 43 del masculino (55%). La edad promedio en ambos sexos fue de 74 años, con un rango de 37 a 100 años, estando el grupo mayoritario de pacientes comprendido entre los 69 - 76 años con 20 casos (26%), seguidos de los grupos etários comprendidos entre los 61-68 años y 77-84 años con 19 cada uno (24%) (Gráfico 1).

Durante los 25 años de uso de la radioterapia en el tratamiento de CBC en nuestro hospital, se observó un mayor número de pacientes tratados entre los años 1991-1995, con 25 pacientes (32.05%). Los tipos de CBC tratados fueron en su gran mayoría del nodular con 47 pacientes (59%), seguido del ulcerado con 13 (Grafico 2 ). La distribución topográfica de las lesiones es mostrada en las Tablas 1a y 1b localizándose más del 70% en la cabeza. Por su tamaño fueron distribuidos en 4 grupos observándose un claro predominio de lesiones que medían entre 4 y 9 mm (32%) y de 10 a 15 mm (40%) (ver Tabla 2).

Los promedios de dosis/sesión utilizadas no variaron mayormente de un tipo de CBC a otro (Tabla 3). En relación al número promedio de sesiones recibidas por tipo de tumor, el tipo morfeiforme recibió la mayor cantidad de sesiones (13) seguido del tipo pigmentado con 12 (Tabla 3). Las sesiones fueron realizadas 3 veces por semana en todos los casos.

Según el tamaño de la lesión, la dosis/sesión planificada en las lesiones tumorales es mostrada en la Tabla 4 (Tabla 4). La dosis total que recibió cada paciente en su primer ciclo de radioterapia, estuvo comprendido entre 434 y 9500 cGy. La mayoría de pacientes de este estudio, 37 de 78 (47%) recibieron dosis totales entre 3501 y 5000 cGy; dos pacientes del grupo que recibió entre 2001 y 3500 cGy no concluyeron el tratamiento; 3 pacientes (4%) recibieron dosis entre 434 y 2000 cGy en razón de que no concluyeron el tratamiento; sólo una paciente de 80 años recibió una dosis total de 9156 cGy por una lesión de tipo Nodular en el labio superior (Tabla 5). En 92.3 % de los pacientes (72) se uso un filtro de aluminio de 0.55, con 45 Kv, 10 miliamperios y una distancia foco - piel de 10.

La condición del tumor previa al tratamiento con radioterapia (primario, cirugía con bisturí o electrocirugía) es mostrada en el Gráfico 3. La mayoría de los pacientes (86%) recibieron un solo ciclo de radioterapia (Gráfico 4). Al primer ciclo de radioterapia (promedio de 12 sesiones) recidivaron 11 pacientes (14%), 9 de ellos (12%) al año, uno (1%) a los dos años y otro (1%) a los 4 años de tratamiento; 8 de los cuales (72%) curaron con un 2do ciclo de radioterapia y 3 (27%) necesitaron un tercer ciclo de radioterapia, un paciente al año de haber recibido su segundo ciclo de radioterapia y los otros a los 2 y 3 años respectivamente.

El tipo de piel que predominó en el grupo de pacientes de nuestro estudio, fue el tipo IV con 27 casos (35%) seguido del tipo III con 23 (29%) (Gráfico 5). De los 78 pacientes en nuestro estudio, 5 (6%) no concluyeron el tratamiento. Los 73 pacientes que concluyeron el tratamiento presentaron cambios cutáneos mínimos: 27 (37%) hipopigmentación y atrofia; 22 (30%) sólo atrofia; 14 (19%) sólo hipopigmentación,7 (10%) hiperpigmentación y atrofia; y 3 pacientes (4%) presentaron sólo hiperpigmentación . Los efectos secundarios según dosis total recibida es presentada en la Tabla 6 y los efectos producidos en cada tipo de piel son mostrados en el Gráfico 6. En ninguno de nuestros pacientes se presentó algún tipo de cáncer asociado al tratamiento con radioterapia.

Los carcinomas cutáneos de células basales son lesiones radiosensibles y pueden ser erradicadas con cantidades moderadas de radioterapia. Numerosos esquemas de fraccionamiento de las dosis han resultado efectivos, logrando curaciones con pocos efectos colaterales.(15)

Las características de nuestra población de estudio fueron muy similares a las de otros grupos de estudio encontrados en la literatura en cuanto a edad, sexo, tipos de CBC, tamaño y localización de las lesiones(1-3,7,16,19,21). La edad promedio de nuestros pacientes tratados con radioterapia fue de 74 años para ambos sexos, este promedio de edad está muy por encima de la edad mínima recomendada por los expertos(3,5,9,15,17,22); algunos de ellos indican que los pacientes irradiados no deben tener menos de 45 años y sólo en casos excepcionales se irradia a menores de 40 años, pero no en áreas expuestas al sol(3,7,9,21,22). La ventaja en los pacientes mayores es que el riesgo de secuelas tardías es menor y constituye un procedimiento terapéutico cuyas implicancias psicológicas son menos traumatizantes (7,23,24).

Existen diversos esquemas de tratamiento: el intensivo o masivo, en el que se aplica la dosis total (2000 a2500 cGy) en una sola sesión; pero debido a que la dosis fraccionada brinda mejores resultados desde el punto de vista estético, se prefiere esta modalidad, que suele administrarse 2 a 3 veces por semana, hasta completar la dosis terapéutica. Al dividir la dosis en sesiones, es posible administrar una dosis mayor de la que podría darse de manera inocua en una sola exposición y debido a que las células son especialmente susceptibles a los rayos X durante la mitosis celular éste método de radiación tiene efectos muy destructivos sobre el cáncer(3,7,8,9,14,16,25). En todos nuestros pacientes empleamos el esquema de dosificación fraccionada el cual fue aplicado a todas las variantes clínicas e histopatológicas (3,7,16,22); Las dosis empleadas en los distintos tipos no tienen mayor variación(3,7,9,15,16), aún en el tipo morfeiforme, en el que existe diversas controversias sobre el uso de la radioterapia. Bar y col. han demostrado que este tipo de CBC es radiosensible cuando los bordes son definidos, habiendo informado de 8casos tratados con radioterapia en los que se logró el control de todas las lesiones(3,7,15,22), sin embargo Panizzon revela una recurrencia del 22% en 36 casos de CBC de tipo esclerosante en un período de 7 a 9 años, en contraste con 5.1 % de 297 CBC no esclerosante(26). El sitio del tumor es un importante criterio de tratamiento siendo los mejores resultados obtenidos en los localizados en nariz, párpados y orejas(3,5,7,9,16,17,27).

Ahora se sabe que es adecuado utilizar radioterapia en lesiones suprayacentes a cartílago, que anteriormente se consideraban no adecuadas para el tratamiento por radiación ionizante, debido al temor de condronecrosis. Con los esquemas de tratamiento fraccionado y un equipo moderno, la condronecrosis no es un problema en el tratamiento(15,28). Cuando los tumores son de igual tamaño, no parece haber ninguna diferencia, en cuanto a respuesta terapéutica en relación con los diferentes sitios anatómicos(15). Todos los autores concuerdan que existen variaciones en los resultados finales en relación al tamaño del tumor, considerando el tamaño óptimo a ser tratado el de 10 a 25 mm de diámetro, tumores más grandes pueden ser difícilmente tratados con este método y tumores más pequeños pueden ser tratados efectivamente con otros métodos más simples(3,4,7,9,15,19,29). En nuestro estudio el promedio de tamaño de CBC tratados con radioterapia fue de l4mm.

Los esquemas de tratamiento en cuanto al tamaño de la lesión y dosis empleadas varían de acuerdo a diferentes autores. Moss y col. recomiendan 4000 cGy en 10 días para lesiones menores de 20 mm; 4200-5000 cGy en 3 a 4 semanas para lesiones de 20 a 30 mm; 6500-7500 cGy en 8 semanas para lesiones de 8 a 120 mm(15). Chahbazian y Brow recomiendan desde 4500-5000 cGy en 4 a 5 semanas para lesiones relativamente grandes(7,15,21). Newal y Farina aconsejan dosis de 3500 cGy en 1 semana para lesiones menores de 15 mm; 4500 cGy en 2 semanas para lesiones de 50 a 100 mm(7,15,30). Según Goldschmidt los CBC menores de 15 mm recibieron dosis totales de 4000-5000 cGy a 100 kv (1 mm de aluminio), los más superficiales 5000 cGy con 60 kv (0.75 mm de aluminio), lesiones entre 15 a 30 mm recibieron 2500-3500 cGy a 100 kv (1 mm de aluminio) y 3000-4000 cGy con 60 kv (0.75 mm de aluminio)(3,4,7,9,14). La "New York Skin Cancer Unit" ha adaptado esquemas estandarizados de fraccionamiento de la dosis, todos los CBC recibieron 680 cGy 2 veces/sesión por 3 semanas(7,15,30). Un aspecto importante a considerar es que cuando se disminuye la dosis y el número de fracciones se eleva con el objeto de mejorar la tolerancia del tejido de gran volumen o localizado en áreas sensibles, el riesgo de recurrencia se incrementa(19,23,24,31).

En cuanto a la dosis total para pacientes con tumores recurrentes, residuales y primarios, no hay ninguna diferencia (6,7,32). Bourne RG. recomienda una dosis tumoricida de 5500 cGy en 20 sesiones, en 4 semanas(7),si la cirugía es incompleta; si el tumor es completamente removido pero biológicamente agresivo, se recomienda 5000 cGy como tratamiento complementario(8). Caccialanza, en un estudio realizado en 249 carcinomas recurrentes, utilizando una dosis total de 4500-7000 cGy con varios fraccionamientos concluyó que la radioterapia es la mejor elección terapéutica en el tratamiento de CBC posterior a otras terapias(7).

Los resultados de la Universidad de Nueva York indican que la radioterapia es una modalidad de terapia efectiva para CBC recurrentes previamente tratados con métodos quirúrgicos ya que éstos responden bien a ella; Fitzpatrick encontró que aproximadamente un tercio de 1166 pacientes irradiados por tumores de párpados, son tumores recurrentes o residuales a la cirugía(2,32,33).

En nuestra casuística encontramos una tasa de curación del 100%, 86% (67/78 pacientes) se controlaron con el 1er ciclo de radioterapia y 14% (11/78 pacientes) necesitaron mayor dosis. Al respecto Fischbach y colaboradores informaron una tasa de control inicial del 92% y 99% posterior al tratamiento de las recurrencias(7,15,31). En el Elias Fischel Hospital se observó una tasa de recurrencia local del 7.3% (60/821 pacientes) y de este grupo, 57 curaron con más sesiones de radioterapia(7). Moss y col. informaron una tasa de recurrencia local del 5.7% (25/441 pacientes) y 24 de los 25 casos de recurrencia se curaron igualmente con más sesiones de radioterapia (citado en referencias 7 y 15). Kopf informa una tasa de control local del 91% con radioterapia, administrada con esquemas de fraccionamiento estandarizado(34). Fitzpatrick y colaboradores encontraron en 1166 casos en párpados tratados con radioterapia una tasa de curación de 95%(2,32). Goidschmidt encontró una tasa de curación entre 90-92% a los 5 años en CBC primario(3,7,9). Glandstein reportó 7.4% de recurrencias, posterior a la radioterapia con rayos X de una serie de 862 CBC primarios a los 5 años de tratamiento(33). Caccialanza, en 249 CBC recurrentes, encontró una tasa curativa de 83.62%(35). La mayoría de los autores señalan una curación del 95% (90-100%) en los casos de CBC no complicado y una tasa de curación de 83 a 85% en los recidivantes (3,7,9,15,16,21,22,34,35).

Las áreas de alto riesgo para recidiva son la región central de la cara, principalmente la nariz, factores potenciales incluyen fusión de los planos embrionarios y tendencia a la diseminación subcutánea, aunque raramente invade al pericondrio(16,21,28). Silvermann y col. en 1288 casos de CBC tratados con radioterapia, evaluó factores de riesgo para recidiva, considerando edad, sexo, tipo de tumor, sitio anatómico y tamaño del tumor, encontrando que sólo el tamaño tumoral tiene influencia significativa en los resultados finales, tumores mayores de 10 mm tienen una tasa de recurrencia de 9.5% a los 5 años mientras que los menores de 10 mm tienen una tasa de recurrencia del 4.9%(25,36). Otros estudios reportan completa remisión (95-97%) de tumores que miden de 5 a 10 mm, en contraste con 81-87% de remisión para las lesiones más grandes(4,20). Lovett RD encontró una tasa de curación del 98% para pacientes con lesiones de 10 mm tratados con radioterapia superficial, que disminuyó a 93% para lesiones entre 10-50 mm y a 80% para lesiones mayores de 50 mm(16). La elevada tasa de curación de las series de Skin and Cancer atestiguan la eficacia del esquema para erradicar CBC primarios menores de 15 mm(15). Se considera que en los recidivantes, la radioterapia fue el tratamiento más seguro y efectivo, sobre todo en aquellos tratados previamente con cirugía de Mohs(34). El efecto de la radiación sobre la piel normal está en función sobretodo al fraccionamiento de la dosis empleada(15) y al tipo de piel(7). La radiación a dosis bajas induce hiperpigmentación cutánea, por un aumento del número de melanocitos, de la actividad de la tirosinasa y de la transferencia de melanina a las células epidérmicas(2,3). Las dosis mayores destruyen los melanocitos y producen hipopigmentación(2,3,7); las dosis de radiación ionizante superiores a 15 - 20 Gy en un tiempo corto, puede producir atrofia cutánea persistente, esclerosis e hipopigmentación que pueden aparecer semanas o meses posteriores a la radiación (2,7).

En un estudio realizado por Lindelof y Eklund (1986) en más de 14, 000 pacientes suecos, se confirmó la ausencia de efectos adversos importantes después de recibir dosis acumulativas máximas entre 5,000 y 10,000 cGy(14). Massimo Caccialanza encontró en 249 pacientes tratados con radioterapia complementaria, resultados cosméticos considerados buenos o aceptables en un 92.62% de ellos, con una completa remisión de las lesiones, sin ninguna complicación ni secuela, con dosis acumulativas de 4,700 - 7000 cGy(35). Lovett RD encontró que en 92% de 212 pacientes tratados resultados cosméticos excelentes(16) y reporta que el aspecto estético de las lesiones irradiadas poco después del tratamiento fue excelente. Silverman et al. encontraron excelentes resultados cosméticos 10 años después de la radioterapia en 63% de pacientes(25,32,36). Solan et al. en su grupo de estudio de 130 pacientes tratados con radioterapia, reportó pobres resultados cosméticos tan sólo en 6% (8 pacientes)(12); resultados similares fueron publicados por Fitzpatrick(2,32). Hay que tener presente que los resultados estéticos empeoran en áreas expuestas al sol sin la debida precaución(2,8,9,15) y que estos resultados tienen una relación inversa con el tamaño de la lesión(3,4,9,15,16).

La rara incidencia de tumores secundarios a la terapia con rayos X indica que esta modalidad terapéutica es efectiva y segura(7,13,23-25) la incidencia de tumores secundarios puede estar más relacionada con factores individuales como el tipo de piel, localización de la lesión, edad, tiempo de irradiación, trauma y carcinógenos como la radiación ultravioieta(9,21,28). Nosotros no encontramos ningún caso de carcinoma radiogénico secundario en nuestro estudio.

La respuesta al tratamiento con radioterapia en el grupo de pacientes estudiados, fue muy buena. Todos los pacientes presentaron una respuesta adversa mínima en piel, mayormente hipopigmentación y atrofia. Esta gran tolerancia a este tratamiento, aún usando dosis totales elevadas, es muy probable que se deba a las características étnicas propias de nuestro grupo de estudio, como el tipo de piel, ya que se puede observar un claro predominio del tipo de piel III y IV en nuestra población tratada.

1. La radioterapia superficial es un método terapéutico excelente y efectivo en el tratamiento del CBC en pacientes mayores de 50 años, en lesiones menores de 15 mm y en localizaciones anatómicas de difícil acceso para la cirugía convencional.

2. Es un tratamiento efectivo para los casos recidivantes.

3. El esquema de fraccionamiento de la dosis total es efectivo y bien tolerado, con mínima o ninguna complicación.

4. Todos los tipos de CBC recibieron dosis similares de radioterapia y respondieron en forma favorable.

5. El CBC de tipo morfea requiere de mayor fraccionamiento de la dosis total para conseguir buena respuesta terapéutica.

6. En nuestra experiencia la dosis total de radioterapia superficial de esta neoplasia es de 3500 a 6500 cGy, similar a las recomendadas por los expertos.

7. El tratamiento con radioterapia superficial fue efectivo en el 100% de nuestros pacientes.

8. La zona de mayor recidiva al tratamiento con, radioterapia superficial fue la región nasal, remitiendo con una mayor dosis total (9000 cGy).

9. Los CBC primarios y recidivantes recibieron dosis totales similares con muy buenos resultados en ambos casos, con curaciones del 100% a los 5 años.

10. Los efectos adversos encontrados fueron mínimos, mayormente hipopigmentación y atrofia.

11. La gran tolerabilidad a las altas dosis totales de radioterapia, en nuestro grupo de estudio, probablemente se deba a las características propias de nuestros pacientes (predominio de los tipos de piel III y IV.

12. Los resultados cosméticos fueron buenos o aceptables en todos los pacientes curados.

13. La radioterapia superficial, con dosis recomendadas y fraccionadas, no causa complicaciones ni carcinogénesis por radiación.

Bibliografía

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* Médicos Dermatólogos del Hospital Central de la FAR
** Médico Anatomo Patólogo del Hospital Guillermo Almenara

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