RESUMEN Se describe la relación histórica entre la práctica médica, remontándose al origen griego y deteniéndose en la etapa de formación de las escuelas médicas dentro de las Universidades Medievales. Se desarolla brevemente el modelo medieval de educación médica que se impone en América luego de la Conquista y su permanencia hasta la formación de la Escuela de Medicina de San Fernando por Hipólito Unanue. Palabras claves: Historia de la Medicina; Educación Médica - historia; Facultad de Medicina; Escuelas Médicas.
Historical view of Medical Education SUMMARY The historical relationship, with a back-view to the Greek origin going through the formation period of medical schools within mediaeval universities, is described. We briefly develop the mediaeval pattern of Medical Education sat in the Americas after the Spanish Conquer and its permanence until the formation of the San Fernando Medical School by Hipolito Unanue. Key words: History of Medicine; Education, Medical - history; Faculty, Medical; Schools, Medical. La relación histórica entre la medicina y la educación médica, entendida como el proceso de formación del practicante de la medicina, ha sido muy variada. Desde los inicios de la medicina racional en la Grecia clásica, hasta la moderna medicina tecnológica, la formación del médico ha tenido algunas constantes y muchas variantes. Uno de los más frecuentes errores, cometido incluso por los historiadores de la medicina, es el cronocentrísmo al juzgar el proceso de formación de los médicos. Ese cronocentrismo nos conduce a crear y creer algunos mitos, uno de los cuales es que la medicina es sólo científica a partir de cierto desarrollo tecnológico ligado a su vez a la etapa del desarrollo industrial occidental y más específicamente europeo. Otro mito es considerar que la verdadera educación médica se inicia con la formación de los médicos en las Universidades. Lo cierto es que, antes de la revolución industrial, si existieron medicinas con carácter científico y que durante siglos existió una auténtica formación medica independiente de las Universidades. Es imprescindible recordar el proceso de formación del médico en la Grecia clásica especialmente porque es considerado un paradigma de la profesión, manifestado incluso en expresiones como "Galenos" o "Discípulos de Hipócrates" con que se suele designar a los Médicos: El médico griego practicaba una de las medicinas entonces existente: la medicina técnica o Tekné Iatriké y era denominado Iatrós*. Iniciaba su formación prácticamente en la niñez incorporándose a una escuela médica, entre las cuales las más recordadas son las de la isla de Cos y la de Cnido. Estas eran regentadas por un médico y conformadas por un número variado de practicantes y diversos discípulos. En muchos casos existía parentesco entre ellos formando verdaderas dinastías médicas. El postulante era presentado por su familia ante el maestro de la Escuela quien lo aceptaba o no como médico en formación. El postulante generalmente era muy joven y debía formarse en la instrucción básica filosófica y paulatinamente en la materia médica. Los estudios no tenían la forma de cursos y tampoco una duración determinada; siguiendo la tradición pedagógica griega la relación entre el maestro y los discípulos era estrecha y conducida mediante diálogos, exposiciones y debates. El objeto de esa forma de educación médica no era lograr un sanador o técnico en el arte de curar sino un filósofo, o más precisamente un fisiólogo en el sentido etimológico de la palabra, es decir un estudioso de la physis&. Era el mismo objetivo de los filósofos Griegos, que estudiaban y meditaban sobre la physis o naturaleza, pero en su carácter general. El Iatrós era un estudioso de la physis humana, y a través de ella obtenía el conocimiento de la physis general, acercándose al ideal de la sabiduría griega que era comprender la totalidad de las leyes de la naturaleza. El diagnóstico y la curación eran importantes, pero no el objetivo final del médico griego; esta actitud se evidencia en el papel preponderante del "pronostico" en la práctica médica. Para un Iatrós su mayor éxito era un pronóstico acertado, ya que significaba que había logrado desentrañar las peculiares leyes de un proceso natural y prever sus consecuencias. La educación médica griega era, por consiguiente, adecuada a esos fines y enfatizaba la observación, la rigurosidad del análisis y la ética: La observación para descubrir las regularidades de la naturaleza; el análisis riguroso para interpretarlas correctamente y la ética porque estas leyes naturales adquirían un carácter divino y debían ser respetadas. El médico se definía como un servidor de la naturaleza y en ningún caso consideraba la enfermedad como su adversaria. El ocaso del mundo griego con el advenimiento de la era medieval llevó al olvido tanto los logros técnicos de la medicina como los medios y los fines de la educación médica. Inmersa en el proceso general de deterioro técnico-científico, la medicina medieval se contaminó de charlatanismo y prácticas mágico religiosas que ya habían sido superadas por los médicos griegos. La educación médica prácticamente desapareció y los diversos sanadores no respondían a un proceso de formación, sino a la transmisión, más o menos dinástica, de conocimientos y prácticas empíricas desconectadas de cualquier marco teórico de referencia. El influjo del cristianismo jugo un doble papel; en primer lugar contribuyendo al abandono del mundo griego y sus logros por considerarlos paganos; y en segundo lugar, a través de un cristianismo popular, incorporando prácticas mágico-religiosas bajo un barniz de religiosidad. Los médicos medievales, especialmente en la llamada alta edad media, que abarca hasta el siglo X, se diferenciaban entre si por el origen étnico de sus conocimientos; así existían médicos galos, judíos, latinos y griegos, nutriéndose todos ellos de diversas supervivencias de la medicina griega mezcladas con prácticas ancestrales totalmente empíricas o magico-religiosas. No se puede hablar de educación médica en esta primera etapa de la edad media; sin embargo hacia el final de la alta edad media se crea la única Institución Medieval que ha sobrevivido y mantiene vigencia hasta nuestros días: La Universidad. Su influencia en la práctica medica y su papel en la educación medica data de esa época y continua. Las Universidades que nacen en la edad media, entre el siglo XII y XIII se nutren de la cultura Greco-Arabe, formada por la asimilación y desarrollo de la cultura griega por el pueblo Arabe luego que conquistaran Asia Menor y parte de Grecia. Se incorporo por este proceso a la lengua y cultura árabe gran parte de la filosofía y la medicina Clásica: Así luego de ser desconocida por varios siglos en Europa, la ciencia médica Griega regresa a su lugar de origen, pero ahora con ropaje árabe. Es la época también en que se forman las naciones europeas y en el marco del régimen feudal los reyes buscan imponer normas y leyes a sus súbditos sobre diversos aspectos de la vida cotidiana. La medicina no es la excepción: Hacia 1140 el rey Normando Roger emitió un edicto que decía: "quien, de ahora en adelante desee practicar la medicina tiene que presentarse ante nuestros oficiales y examinadores para obtener su aprobación ... nadie se atreva a practicar la medicina a menos que haya sido considerado idóneo por la junta de maestros salernitanos". La referencia a Salerno, nos remonta al origen mítico de la medicina del renacimiento: La escuela médica de Salerno está situada cerca al actual monasterio de Montecassino en Italia, centro de un importante cruce vial en las rutas de peregrinaje religioso tan comunes en la edad media. La leyenda relata que en Salerno se reunieron cuatro médicos de distintos orígenes, un griego, un latino, un judío, y un árabe quienes formaron la primera escuela médica. Lo cierto es que en Salerno se estableció, más allá del mito fundacional, una escuela donde se formaban médicos y se atendía a los peregrinos que por ahí transitaban. El prestigio de esta escuela fue muy grande y explica que un rey preocupado por los charlatanes y curanderos que hacían más daño que bien a su población, impusiera normas como la que hemos señalado y se refiriera, al prestigio de Salerno como una forma de controlar la calidad de la atención médica. Debe también notarse que si bien con Salerno se inicia la vinculación entre la formación medica y las Universidades, es también el punto de partida del control o supervisión estatal sobre el ejercicio médico. Es así que en los códigos de Federico II, normas por tanto reales, se reglamente hasta el plan de estudios, incluyéndose entre otros requisitos para el ejercicio profesional que el aspirante médico realice un año de trabajo práctico bajo la vigilancia de sus profesores. En la mismas normas se regula a las Farmacias y se establece los aranceles y honorarios. Se configura así un doble control sobre la profesión médica: Un control académico ejercido por la Universidad, en este caso la nueva y prestigiosa Escuela de Salerno y luego un control Real el cual, basándose en la evaluación de la escuela médica, otorga el permiso de ejercicio mediante una licencia que depende del Estado. Estas normas permiten que la medicina se afiance y oficialice adquiriendo progresivamente prestigio y coercitividad, un arma esencial para luchar contra los sanadores empíricos que hasta entonces le disputaban la preferencia de los pacientes. Fue muy peculiar en la época la mezcla de poder real con el poder papal. Muchas de las Universidades estaban regentadas por religiosos que debían obediencia al papa y el conflicto entre el poder secular y el poder espiritual también tuvo un campo de batalla en la formación y titulación del médico. Un ejemplo es el caso de la Universidad de Montpellier en la cual el estado delegó en el canciller de la Universidad la capacidad de otorgar las licencias para el ejercicio médico; pero al mismo tiempo este canciller era un clérigo que representaba al papa, así a través de una sola titulación se le otorgaba al médico las 2 licencias: la papal que le permitía ejercer en todos los reinos de la cristiandad y la del propio estado que le permitía ejercer con toda garantía y derechos en el ámbito de ese estado en particular. Algunos casos tuvieron que adecuarse como el de la gran cantidad de médicos judios que no podían ser licenciados por el representante del papa; en ese caso la licencia era otorgada por otro miembro del claustro a nombre de la propia Facultad. Los médicos rápidamente utilizaron esta nueva certificación papal y estatal para atacar a sus rivales sanadores y así solicitaron y en muchos casos lograron que fueran excomulgados aquellas personas que ejercían la medicina sin tener licencia. En una época en la cual las comunicaciones y acreditaciones no podían tener la forma actual, cada médico debía llevar consigo el diploma o constancia que le permitía ejercer la medicina en un estado determinado y si esta se encontraba refrendada también por el representante papal, le permitía "convalidar" su ejercicio en otra ciudad. Para ello se presentaba a la universidad respectiva, quien reconocía el título y le permitía ejercer. Curiosamente este es el origen de algunos de los colegios médicos pues, como en el caso de Londres, al no existir en dicha ciudad una universidad ante la cual se pudieran presentar los médicos a revalidar su título se creo un colegio real de médicos# en 1518, que incluyó entre sus fines: "otorgar a la profesión y el público protección contra aquellos que profesan la medicina más por avaricia que de buena fe y para daño del pueblo crédulo". La educación médica en general funcionaba en la facultades de modo similar al de los gremios medievales; en tal sentido transmitía conocimientos y prácticas y mantenía tradiciones pero también se cuidaba mucho del apoyo mútuo. Eliminar la competencia y protegerse mutuamente fueron características que llevaban inevitablemente a un conservadurismo que lastró el gran avance que significaba la formación médica dentro de un cuerpo académico. Son numerosos los ejemplos sobre el carácter netamente conservador y hostil a la libertad de enseñanza y de pensamiento en las universidades y particularmente en las facultades de medicina; las listas de libros prohibidos o de textos rechazados crecía constantemente. El Renacimiento que incorporó tantos conocimientos clásicos fue solo parcial en la medicina europea. De un primer periodo de rechazo a las obras clásicas de Hipócrates y Aristóteles se llevó al endiosamiento de las mismas, pero aceptadas sin crítica alguna y repetidas sin discusión. Los cursos se sucedían, repitiéndose año tras año los mismos contenidos sin fomentar su desarrollo y por el contrario tratando de silenciar cualquier intento de modificación. La profesión y la educación médica decayeron notablemente. Ese es el estado de la medicina y de la educación médica hacia fines de la edad media, período al que corresponde el descubrimiento de América y la posterior conquista por España del Imperio Incaico y el Azteca. Es ampliamente conocida la rudeza intelectual de las huestes de Pizarro y su consiguiente incapacidad para comprender los logros que en todos los aspectos había desarrollado el mundo andino, incluyendo la Medicina. La «extirpación de idiolatrías», continuidad histórica natural de las guerras de reconquista y la intolerancia religiosa española eliminaron todo un sistema social, del cual solo podemos suponer su total desarrollo por los escasos vestigios que sobrevivieron. La Medicina que acompaño a los conquistadores tenía las limitaciones que hemos señalado para la Medicina Medieval, pero agravada por el carácter periférico que siempre tuvieron las colonias para la metrópoli europea. Así, si bien se trasladaron los modelos de atención médica y las instituciones medicas españolas, los practicantes de la profesión eran en general segundones, que buscaban «hacer la América» ante su incapacidad de alcanzar éxito en la corte española. Un tercer factor incidió en las limitaciones de la Medicina y la educación médica colonial: la decadencia de España y su incapacidad para adecuarse a los cambios que se daban en otras naciones europeas. Recordemos que luego del renacimiento europeo se dio inicio a las transformaciones de la medicina que luego darían nacimiento a la Medicina Moderna, pero España sólo tuvo un timido movimiento científico, los denominados «novatores» que tuvieron escasa repercusión en la propia metrópoli y ninguna en las colonias donde el férreo control de las instituciones tenia el objeto de mantener sin contaminación ideológica a esta impor-tantísima fuente de recursos del decadente Imperio Español. Las Instituciones que impuso el virreinato y que guardan relación con la Medicina fueron el Proto-medicato, la Universidad y los Hospitales. El Protomedicato era una institucion medieval derivada de las normas de control del ejercicio profesional. El protomedico era nombrado por el Rey y solía ser un medico de la corte que sin mucho valimiento lograba un puesto para el que los méritos eran la influencia y no la habilidad científica ni administrativa. Conseguido el puesto, que era vitalicio, el funcionario sé hacía cargo también de la más importante cátedra de Medicina de la Universidad: la cátedra de Prima de Medicina. Con los antecedentes señalados, era generalmente muy pobre el aporte académico, pero se reunía así en una sola persona, nombrada por el poder real, la formación médica y el ejercicio profesional. Las condiciones para la inmutabilidad estaban dadas. La Universidad, que en Europa era conservadora, en las colonias era ultraconservadora y aunque formalmente independiente, a través de un complejo sistema de rentas patrocinadas por el virreinato, nombramientos que tenían que ser bien vistos por el virrey y otros mecanismos, era en la práctica una universidad estatal. La educación médica se inicia formalmente en las segundas constituciones de la Universidad, instituyéndose la cátedra de Prima de Medicina pero solo se dictó clases casi un siglo después hacia 1650. La enseñanza se realizaba a través de las cátedras de Prima, Vísperas y Método galénico a los cuales posteriormente se anadió la cátedra de Anatomía. La denominación de Prima era por su dictado que era en la mañana y la de la vísperas por que se dictaba en la tarde (Vespera). Ambas, en la practica se reducían a la lectura por el catedrático de pasajes de los escasos libros de Hipócrates, Galeno o autores Arabes que poseía el catedrático, todo sin seguir un plan determinado sino solo a criterio del disertante. No existía una práctica paralela y solo al final de los cursos (que tenían una duración variable) el candidato a Medico servía como ayudante o acompañante a un médico en ejercicio por un tiempo, también variable, hasta que se consideraba apto para presentarse al grado. Dado el carácter discursivo de la Medicina y de su enseñanza, el requisito para el grado era una farragosa disquisición sobre algún pasaje de los textos canónicos y que era mejor en tanto se incluyeran mayores citas de autores clásicos, especialmente en latín; lo que en la mayoría de los casos no correspondía a una lectura de los originales, sino al uso de compilaciones de citas que eran muy consultadas. En posesión de su título de bachiller y Licenciado en Medicina, otorgado por la Universidad, el Protomedicato autorizaba el ejercicio, lo que en el caso de la Universidad de San Marcos era un simple tramite pues recordemos que el protomédico era a su vez catedrático de Prima de Medicina. El ejercicio de la Medicina se realizaba generalmente a domicilio pues los Hospitales correspondían a ordenes religiosas o a benefactores en el entendido que el reino no tenía responsabilidad sobre la salud de las personas, lo cual en todo caso era un acto de piedad cristiana. Los médicos así formados, no gozaban precisamente de gran prestigio en la sociedad virreinal y eran caricaturizados, en algunos casos con extrema maestría, como es el caso de Caviedes y su "Guerra Physica", mal conocida como diente del Parnaso, que grafica el lamentable estado de la Medicina. Con variaciones, toda la medicina
virreinal, tuvo similares limitaciones y mientras en Europa descubrimientos como el de
Harvey se difundieron rápidamente, en el Virreinato pasaron más de 60 años antes que se
publicara un opúsculo sobre el tema. Por supuesto no se debía esto a un problema de
comunicación sino a un conservadurismo extremo y al carácter periférico de la sociedad
colonial. El cambio revolucionario en la educación médica y en el ejercicio de la
profesión lo realiza Hipolito Unanue a cuyos indudables méritos, pero sobretodo a su
tesón, se debe el primer plan de estudios médicos del Perú, el conocido "Quadro
Sinóptico"; pero además toda la estructura administrativa del Colegio de Medicina
de San Fernando. Sobre la obra de Unanue y el rol del Colegio de San Fernando en la
educación médica existe consenso en considerar que la historia de la Medicina y de la
educación médica en el Perú son indesligables del Alma Mater de la Medicina Peruana.
Las sucesivas influencias que se han dado en el siglo XIX y el siglo XX en el ámbito
médico en el Perú, fueron en todos los casos a través de San Fernando; se puede decir
sin lugar a dudas que la historia de la Medicina y de la educación médica propiamente
dicha se inicia con la fundación de la entonces Escuela de Medicina y hoy Facultad de
Medicina de San Fernando de la Universidad de San Marcos.
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