Características Nutricionales de la Gestante en el Hospital Nacional Dos de Mayo^*

* Trabajo presentado en el IX Congreso Nacional y XVIII Curso Internacional de Medicina Interna
Sociedad Peruana de Medicina Interna. Lima 1996.

RESUMEN

Se estudió 259 gestantes correspondientes al I (45), II (88) y III (126) trimestre de embarazo; de las cuales 56 eran adolescentes.

La evaluación nutricional se hizo desde el punto de vista antropométrico y bioquímico. Se les tomó las siguientes medidas: peso, talla, perímetro de brazo (PB) y pliegue celular subcutáneo tricipital (PCST); con las dos primeras se calculó el Indice de Quetelet (IQ) y con las dos últimas, el área muscular (AM) y el área grasa (AG). Bioquímicamente se determinó hemoglobina (Hb) y hematócrito (Ht); considerándose anémicas aquellas mujeres por debajo de 11 g/dl.

La mayoría de gestantes tiene un IQ dentro de los rangos normales de la referencia para no gestantes, en el resto de gestantes predominó el sobrepeso y la obesidad de tipo temporal. En los indicadores de depósito los resultados fueron análogos al IQ, pero con predominio en el déficit.

El 60% de las gestantes eran anémicas. 33, 65 y 66% según el trimestre de gestación. El 72% de la población no consumía ningún suplemento. El 69% de gestantes del II y III trimestre no recibían ningún suplemento.

En conclusión, nuestros resultados Indican que el problema de las gestantes es la anemia y en menor medida el sobrepeso y obesidad.

Palabras claves: Estado nutricional, Anemia, Gestante, Anemia de la Gestación

NUTRITIONAL CHARACTERISTIC OF PREGNANT WOMEN AT THE HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

SUMMARY

It was studied 259 pregnant women corresponding to I (45), II (88) and III (126) trimesters, being 56 adolescent. The nutritional assessment was made from an anthropometic and biochemical point of view. The following measures were taken: weight, height, brachial perimeter (AP) and triceps skinfold thickness (TST); with the first two the Quetelet Index (IQ) was calculated and with the latter ones the muscular area (MA) and fat area (FA). Biochemically the hemoglobin (Hb) and hematocrite (Ht) was dosed; those women under 11 g/dl were considered anemics.

Most pregnant have IQ within normal levels for non-pregnant reference. Remaining pregnant prevails overweight and obesity of temporal type. In deposit ratios occurs something similar to the IQ, with the difference that deficit predominates.

Sixty percent are anemic, 33,65 and 66%, corresponding to the I, II and III trimesters of pregnancy, respectively. 72% of the population did not Intake any supplementation. 69% of pregnant women of II and III quarter did not receive any supplementation. We conclude that the problem of pregnant women is anemia, and in less degree, overweight and obesity.

Key words: Nutritional status, Anemia, Pregnant, Anemia Pregnancy.

El Perú cuenta con alrededor de 12 millones de mujeres. El 51% de las cuales se encuentra en edad fértil (15 a 49 años), un tercio viven en Lima (1), existiendo aproximadamente 400,000 embarazos, anualmente.

Los problemas nutricionales que más nos afectan son aquellos conocidos como la desnutrición energético-protéica y la anemia nutricional. Los grupos más vulnerables son los niños y las mujeres gestantes. Sin embargo, en función de la transición y/o superposición epidemiológica, no debe perderse de vista un problema emergente, la obesidad.

En la población adulta, específicamente en la mujer no gestante, se ha encontrado que la desnutrición energético-protéica denominada como bajo peso y Deficiencia Crónica Energética, tiene una prevalencia baja en comparación con lo encontrado para el sobrepeso y exceso (2-3). Esto permite inferir que en la gestante se debe encontrar la misma tendencia lo cual hace que el perfil de deficiencias nutricionales varíe en este grupo poblacional.

Por otro lado, la anemia nutricional, considerada como el problema nutricional de mayor magnitud en el mundo, afecta a todos los grupos poblacionales. En un estudio a nivel nacional (4) se reporta una alta prevalencia de anemia en el grupo de mujeres en edad fértil, por lo que se deduce que gestante la prevalencia debe ser mucho mayor.

Actualmente existen instituciones y organizaciones preocupadas en mejorar la calidad de vida de las gestantes por cuanto de esta manera mejoran el producto.

El propósito del presente trabajo es conocer algunas características nutricionales de la gestante con el fin de mejorar su atención.

METODOLOGÍA

La población

El estudio comprendió a 259 mujeres gestantes, 45, 88 y 126 gestantes del I, II y III trimestre, respectivamente. Del total de gestantes, 56 son menores de 20 años. Se excluyó a toda gestante con alguna patología.

Indicadores Bioquímicos

Se extrajo una muestra de sangre por venopuntura. Se determinó los valores de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Ht). El método para analizar la Hb fue el de la cianmetahemoglobina. Para determinar nivel de «anormalidad» se usó el nivel de corte recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS)(5) de 11 g/dl y de 33% para Hb y Ht respectivamente.

Indicadores Antropométricos

Se tomaron las siguientes medidas: peso, talla, perímetro del brazo (PB) y pliegue celular subcutáneo tricipital (PCST). Con los dos primeros se calculó el índice de Quetelet (IQ)(6) y con las medidas del brazo, el área muscular (AM) y el área grasa (AG).

La medición se realizó siguiendo las recomendaciones internacionales dadas por Jellife (7). El PCST se tomó con un calibrador JOHN BULL con una presión de 10 g/mm².

Para calcular el área muscular (AM) y el área grasa (AG) se usaron las ecuaciones utilizadas por Frisancho (8).

Los valores del índice de Quetelel fueron comparados con la población de referencia presentada por MUST et al. (9-10), y en los valores dados por James, Ferro-Luzzi y Waterlow (11) para diagnosticar déficit (Deficiencia Crónica Energética), bajo peso y normalidad: y los utilizados en algunos trabajos presentados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el sobrepeso y obesidad. Todas estas clasificaciones son dadas para mujeres no gestantes. Los indicadores de depósito tomados en el brazo se compararon con la referencia de Frisancho (8).

El nivel de quiebre elegido para determinar déficit, rango de normalidad y exceso, fue por debajo del 5, entre el 5 y 95 y por encima del 95 percentil, para los indicadores de depósito. En cuanto a la clasificación de Must et al. (9-10) el menor de 5 perecintil entre el 5 y 15, 15 y 85, 85 y 95 y el mayor de 95 percentil, para definir el déficit, bajo peso, normal, sobre peso y exceso respectivamente.

Para la de James et al. (11), menos del 18,5 kg/m², 18,6 a 19,9 y 20 a 24,9 kg/m² para lo que se denomina Deficiencia Crónica Energética, bajo peso y normalidad; y 25 a 29,9 y 30 kg/m² y más para lo que se considera sobrepeso y obesidad, respectivamente.

Indicadores Antropológicos

Se aplicó un cuestionario para ver el grado de conocimiento que tenía la estante referente a la anemia. La percepción de la suplementación y su cumplimiento o las razones del abandono.

RESULTADOS

La Tabla 1 muestra que la situación de Deficiencia Crónica Energética disminuye de 6,6% a 1,1% entre el I y II trimestre y la obesidad se incrementa, del II al III trimestre. La gran mayoría de gestantes, independientemente del trimestre que les corresponda, están dentro del rango considerado de mortalidad a excepción de las del III trimestre donde prima el sobrepeso.

La referencia de Must et al. al contrario de lo que sucede con la anterior, clasifica el estado nutricional en forma individual tomando en cuenta los años de edad, en consecuencia sus resultados probablemente son más precisos. En este caso el déficit no existe y el exceso no pasa de un 6% en el III trimestre. Concomitantemente el estudio encontró mayor sobrepeso que bajo peso usando el IQ (Tabla N.º 2).

De acuerdo a los indicadores de depósito, las deficiencias están más presentes que los excesos. Se debe destacar un porcentaje pequeño de gestantes con obesidad dado por los indicadores más sensibles para ello como son el PCST y el AG. (Tabla N.º 3).

Por otra parte, la prevalencia de anemia encontrada fue de 60%. De acuerdo a los trimestres se tuvo 33,3% en el I, 64,7% en el II y 65,9% en el III Trimestre. (Tabla N.º 4).

La prevalencia de anemia en relación a la edad, no muestra diferencia; en adolescentes fue (60,7%) y en adultas de 59,6%. (Tabla Nº 5).

Las gestantes que respondieron al cuestionario fueron 246. De ellas la gran mayoría no se suplementan (72,4%). El 27,6% que declaró hacer uso de la suplementación, lo hacía independientemente de si presentaba anemia o no. (Tabla Nº 6).

En la Tabla Nº 7 de indicadores bioquímicos se observa que el promedio disminuye según se avanza con la gestación. Existe una diferencia marcada entre el grupo anémico y no anémico como era de esperar.

La Tabla Nº 8 muestra el promedio y desvío estándar de todos los indicadores antropométricos utilizados. Se puede observar que, tanto el peso como el índice de Quetelet, se incrementan conforme avanza la gestación, tanto en las anémicas como las no anémicas, a diferencia del perímetro del brazo. La talla se mantiene inalterable a diferencia del resto de indicadores.

DISCUSIÓN

Los indicadores antropométricos son los más utilizados para determinar situaciones de déficit y/o exceso de macronutrientes. En base de los resultados del presente estudio se puede apreciar que la mayoría de la población evaluada se encuentra dentro del rango considerado normal, independiente del trimestre en que se encuentre la gestante. Las referencias de la población estudiada no gestante, para Lima Metropolitana (12,2) indican que el promedio de peso, talla e Indice de Quetelet encontrado, en especial este último, guardan cierta correspondencia con los hallazgos del estudio.

En relación al análisis del Indice de Quetelet (p/t2) con la población referencial de Must et al. se observa que existe un 3,4 y 5,6% de obesidad en el II y III trimestre. La presencia de sobrepeso es importante y se incrementa conforme avanza la gestación. El porcentaje de gestantes que está por debajo de la normalidad es mínimo. Esta tendencia de una mayor presencia de obesidad que déficit se presenta también en las mujeres no gestantes (2-12-13).

Para realizar otro tipo de análisis con los valores hallados de IQ se puede utilizar la clasificación de James, Ferro-Luzzi y Waterlow (sólo se la utiliza para identificar la normalidad y el déficit), lo que permite mostrar que las prevalencias de Deficiencia Crónica Energética (DEC) y el bajo peso disminuyen en razón del trimestre de gestación. Lo contrario es lo que sucede con la obesidad (14,8 y 15,9% para el II y III trimestre).

Cualquier conclusión a que se llegue con los resultados dados por ambas clasificaciones deben tomarse con mucha cautela por cuanto se trabaja con un peso que es temporal. Es por esta razón que se debe corregir el IQ restando 6 y 10 kilos del peso tomado a las II y III trimestre, debido a que ésta es la cantidad promedio que fisiológicamente se incrementa. En este sentido la prevalencia mencionada en el párrafo anterior, disminuye al 4,5 y 2,3% respectivamente, en similar proporción disminuyen las prevalencia, de sobrepeso.

Lo que llama la atención es que las prevalencias del déficit, bajo peso, el sobrepeso y obesidad sean diferentes para ambos análisis, pese a que se trabaja con el mismo indicador y la misma población. Esto se observa especialmente cuando se utiliza la antropometría dado que el o los niveles de corte utilizado son diferentes, para ambas clasificaciones. En consecuencia no existe homogeneidad en el diagnóstico.

Por esta razón, se debe exigir en todo diagnóstico nutricional, dado por indicadores antropométricos, se explicite el sistema de clasificación usado y el nivel de corte.

En cualquier caso la existencia de un 6,6% de gestantes del I trimestre con deficiencia es preocupante.

Los indicadores del brazo, permiten conocer la situación de los depósitos magro y graso, la ubicación del valor promedio de estos indicadores, se encuentran dentro del 25 y 50 percentil de la población de referencia, sin embargo hay un 2% de gestantes que presenta un PCST por debajo del 5 percentil y un porcentaje similar se encuentra por encima del 95 percentil. La presencia de obesidad es prácticamente lo esperado desde el punto de vista estadístico.

En cuanto a la prevalencia de gestantes por debajo del 5 percentil en relación al área muscular y grasa, es mucho menor a lo reportado por Llosa (14).

Indudablemente el mayor problema nutricional prevalente entre las gestantes es la deficiencia de un micronutriente, el hierro, clínicamente conocida como anemia nutricional. La tal es debido a que la ingesta de hierro no satisface el requerimiento aumentado por un período biológico especial, como es la gestación. Esta situación se presenta en casi todos los países del mundo, siendo más, dramático en países subdesarrollados del Asia y Africa.

La anemia en la gestante siempre ha mostrado prevalencias altas; uno de los primeros reportes para América Latina lo hizo Cook y col., encontrando una prevalencia de 38% de anémicas en gestantes del tercer trimestre (15).

En Lima, dentro de las acciones de Vigilancia Nutricional del PANFAR (16) se encontró el 17,32 y 30% de anémicas en los estratos alto, medio y bajo respectivamente. Trabajos similares reportan prevalencias importantes, Reynafarje el 60% (17). Llosa el 53% (14), Segura el 56% (18) y Ramírez el 53% (19) de anémicas. Lain (20), en un estudio muy amplio realizado en la Maternidad de Lima encuentra que el 80% de las gestantes que van a controlarse son anémicas.

Los resultados de este estudio (60%) son bastante similares a los hallazgos referidos. El problema se agudiza a partir del segundo trimestre, donde prácticamente se duplica del 33% al 65% de anémicas. Luego se observa una estabilización (66%) en el tercer trimestre. Independientemente de la edad de la gestante, la prevalencia es similar en las adolescentes con las de edad adulta.

La prevalencia alta que se encuentra en la mujer gestante, se explica de alguna manera en la cantidad de mujeres que ya en edad fértil presentan este problema. A nivel nacional el 25% de mujeres del grupo de 20 a 39 años tiene esta deficiencia (21).

Esta problemática ha generado que los organismos internacionales, responsables de velar por la salud de la población hayan acordado que la lucha contra esta enfermedad, conjuntamente con los desórdenes por deficiencia de yodo y la deficiencia de vitamina A, debe hacerse en el marco de cuatro estrategias bien definidas, como son el enriquecimiento de alimentos, la suplementación, la diversificación dietética y las medidas de Salud Pública correspondientes.

En el caso específico de la gestante la medida más indicada es la suplementación. Lamentablemente, la política no ha cumplido el objetivo para lo que fue planeada, no por ser ineficiente sino por razones inherentes a la gestante. En el estudio se ha podido determinar que la gran mayoría de gestantes no cumple con la suplementación indicada, aduciendo razones económicas y en menor medida por los trastornos gástricos que origina el medicamento (22). Sin embargo, consideramos que lo más importante es que no identifican a la anemia como un «problema» y por ende si no tiene un problema no aceptan solucionarlo con pastillas. Situación muy diferente sucede en Tanzania (23) donde el 85% de gestantes conoce que la anemia es un problema de salud estando dispuestas a aceptar la ayuda correspondiente.

La suplementación como estrategia es reconocida por todos los países, sin embargo hay diferentes opiniones en cuanto a quién debe estar dirigido. Así tenemos que Roodenburg (24) opina que la suplementación debe hacerse sólo con las gestantes que tienen anemia. Por otro lado, se menciona que la suplementación debe estar dirigida a todas las mujeres gestantes acompañada de intervenciones adicionales dirigidas a cambiar los hábitos alimentarios favoreciendo el consumo de alimentos disponibles ricos en hierro, siempre y cuando el o los países presenten altas prevalencias de anemia (25). Algunos autores recomiendan que esta suplementación debe ser muy selectiva, dado que la misma mejora los parámetros hematológicos de la madre pero que aún es incierto si también mejora la salud de la madre y el desarrollo pre y postnatal de los niños (26).

Tradicionalmente el uso de pastillas para la suplementación ha sido en forma diaria a una dosis de alrededor de 60 mg de hierro. Con la finalidad de una mejor cobertura para su cumplimiento, se ha generado una serie de investigaciones con el propósito de plantear otro tipo de alternativa, tal es así que los últimos estudios demuestran que dando una dosis doble de hierro más ácido fólico una vez a la semana, los valores de hemoglobina responden de la misma manera que la ingesta diaria (27-28).

Como en todos los métodos de diagnóstico, es necesario que cada vez tratemos de ser más precisos y exactos. En este sentido es oportuno dar una opinión sobre la costumbre de usar el valor del Ht para dar a conocer el valor de la Hb y por ende diagnosticar anemia. Esta es una práctica que debe dejarse de lado, por cuanto la Hb tiene mayor sensibilidad que el Ht.

Este planteamiento se fundamenta en el hecho de que si la regla del 3x1, usada tradicionalmente fuera correcta se debería encontrar la misma prevalencia de anémicos, tanto por HN como Ht. Esto último no sucede en la realidad. La Tasa de Prevalencia de anemia encontrada por Hb es mayor (66%) que la Tasa de Prevalencia de anemia por Ht (49,8%). La Hb tiene un Valor Predictivo Positivo del 83,7% frente al 68,4% del Ht. Esta diferencia de prevalencia encontrada para la Hb y Ht ya ha sido demostrado anteriormente en un estudio en preescolares (29).

En conclusión diremos que el principal problema de la gestante es, la anemia nutricional, la obesidad está presente en forma incipiente y la tendencia es que se incremente. Se percibe que el nivel de conocimientos en salud y nutrición son muy pobres específicamente en la forma de identificar y enfrentar el problema.

Se recomienda fortalecer la educación en salud y nutrición y ver la posibilidad de la suplementación semanal.

AGRADECIMIENTO

Se agradece la colaboración prestada por los internos de Nutrición. Rafael Castro A. (UNMSM), Diana Frank, Paola Pérez Reyes, Rosa Ramírez y Ruth Quiroz (UNIFE).