RESUMEN Diariamente el ser humano moviliza entre 10 000 y 20 000 litros de aire, requmendo una actividad permanente y eficiente de las defensas inmunológicas. La Polución Ambiental trastorna este proceso y se asocia a un incremento de rinoconjuntivitis, asma y bronquitis, entre otras enfermedades respiratorias. Los autores presentan un revisión de las fuentes poluidoras principales en el ambiente doméstico, incluyendo agentes biológicos y no biológicos. así como de los mecanismos patogénicos involucrados y la relación entre polución ambiental y enfermedades respiratorias, especial mente asma. Finalmente se expone los mecanismos propuestos en esta asociación. Palabras claves: Exposición Ambiental, Polución, Salud Ambiental, Asma.
ENVIRONMENTAL POLLUTION AND ASTHMA SUMMARY Between 10,000 and 20,000 liters of air are movilized by human beings everyday. This procces is altered by pollution, and are associated with a greater incidence of rhinoconjunctivitis, asthma and bronchitis. We review the main pollution sources in the domestic environment, both biological and unbiological; as wen its pathogenic mechanism's and the engagement between ponution amid respiratory diseases, mainly asthma. Finany, we show the proposed mechanisms involved with this association. Key Words: Enviromental Exposure, Pollution, Enviromental Health, Asthma.
Introducción Diariamente movilizamos de 10,000 a 20,000 litros de aire, de allí que inevitablemente, el tracto respiratorio esté expuesto a millones de poluentes sean gaseosos, particulados o fibrosos. A pesar de estas impuresas. las defensas respiratorias cumplen con evitar la injuria en la mayoría de los casos y mantener en equilibrio la función pulmonar. No obstante, la polución ambiental provoca una serie de trastornos en la vida diaria del ser humano. Los datos notificados en numerosos estudios, epidemiológicos y de registro ambiental. muestran un incremento sostenido de diversas enfermedades alérgicas, como el asma, las que se han incrementado en las últimas décadas (1-3). Paralelamente, en este mismo periodo, se ha demostrado el aumento de las concentraciones de varios poluentes atmosféricos como dióxido de nitrógeno (NO2), ozono (O2), dióxido de sulfuro (SO2), partículas, "no determinadas", espirables menores de 10 micras (PM10) y Productos químicos volátiles (POV). Estudios, realizados en Japón y Alemania han demostrado que Cuanto mayor es la emisión de poluentes por automotores a combustión de diesel, es mayor la incidencia de rinoconjuntivitis y bronquitis (4-5). En el Brasil, investigaciones realizadas por el Laboratorio de Polución Atmosférica Experimental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, cuyo jefe es el Prof. Gyorgy Böhm, muestran que en Sao Paulo, en los días de mayor polución, el número de internaciones por problemas; respiratorios aumenta 65% en niños de hasta 13 años (6). A pesar de que hoy en día se tiene un mejor conocimiento de la patogénesis del asiría e incluso se cuenta con medidas, terapéuticas más eficientes, la incidencia se ha venido incrementando. La forma como entendernos, el asma también ha cambiado: el asma no es, una condición dependiente de un estado alterado del músculo liso, en vez de eso, es un proceso inflamatorio en el cual la mucosa respiratoria participa activamente.
LA Polución DENTRO DE NUESTROS HOGARES Muchos agentes biológicos y contaminan el interior de las casas y ambientes de trabajo. Los agentes biológicos más prevalentes son: virus, bacterias, hongos, algas, amebas, polenes. Insectos, epitelios de animales, y de seres humanos. La mayoría de las bacterias dentro de ambientes cerrados tienen como fuentes a los propios humanos, mientras que la mayoría de hongos provienen del espacio externo. Dentro de las subtancias no biológicas tenemos, a las provenientes del humo del cigarro y productos de combustión, los gases CO, CO2, NO, NO2, radón, formaldeídos volátiles, compuestos orgánicos semivolátiles. Teniendo en cuenta que cada medio ambiente interno doméstico es único, incluso de cuarto a cuarto, se conoce que la forma más básica y barata de generar polución es una escasa o deficiente ventilación. En los edificios, con sistemas de aire condicionado, el problema es semejante, debido a que contaminados por microorganismos. Los materiales de construcción, de limpieza y de pintura liberan poluentes continuamente. tanto como el simple acto de fumar dentro de casa (7). El principio esencial para lograr un adecuado control del aire del medio interno es, identificar, remover, aislar o reemplazar la fuente Poluidora. En la práctica, ésto no es fácil. La parte económica pesa bastante en la hora de decidir, tal es, el caso del reemplazo de muebles contaminados así como la modificación de sistemas de ventilación en un edificio e incluso un simple manutención de este equipamiento. Entre las fuentes poluidoras del medio ambiente doméstico tenemos: Agentes no- biológicos Partículas respirables (PM10): originadas a partir de hogueras, quema de madera y carbón, cocinas a kerosene y el cigarro. La Agencia de Control Medio- Ambiental norteamericana establece como límite máximo tolerable 265 mg/m3. Concentraciones mayores de 500 se pueden detectar en restaurantes, salas de espera y bares: entre 100 a 500 en las secciones de fumadores de aviones y entre 10 a 100 mg/m3 en casas. Las principales quejas causadas por estas partículas respirables son: irritación ocular, nasal y de infecciones respiratorias y bronquitis, cefaleas e incluso hay evidencias de que pueden aumentar la incidencia de cáncer pulmonar (8). NO, NO2: Las fuentes usuales de NO y NO2, son las emanaciones, de pilotos de luz, cocinas, y estufas a gas y de kerosene. máquinas, gasolina, humo de cigarro. La OMS estima que es segura una exposición por una hora a 160 ppb. En casas, con cocinas a gas se detectan de 25 a 75 ppb. En las cocinas a gas de kerosene se pueden detectar entre 100 a 500 ppb. La exposición a NO2 puede producir irritación ocular nasal y de La inhalación de NO2, puede alterar la función respiratoria e incrementar las infecciones en niños. CO, CO2: El humo del cigarro, luz a gas de kerosene, cocinas a kerosene, calentadores de agua a gas, estufas y cocinas a leña y motores a gasolina son importantes fuentes de CO. En bajos niveles, la inhalación causa fatiga y dolor torácico en pacientes con patología isquémica del miocardio. En mayores concentraciones, visión defectuosa, disturbios, de la coordinación, cefáleas, mareos, confusión, náuseas y eritema cutáneo que revierte una vez que se sale del ambiente poluido. La inhalación de altas concentraciones de CO puede ser fatal. En hogares que no poseen aparatos a gas la concentración varía entre 05 a 5 ppb (9). El propio ser humano, estufas, a gas de kerosene y propano, y el humo del cigarro son las principales fuentes domésticas de CO2. La concentración en el exterior de las casas varía entre 320 a 400 ppm. Concentraciones, entre 2000 a 5000 ppm se pueden encontrar en hacinamientos humanos y mal ventilados de CO, menores de 1000 ppm indican buena ventilación. Formaldehído: Es un compuesto orgánico volátil en aislantes de espuma de urea-formaldehído, colas, fibras plástica, cartones prensados, madera compensada, base de alfombras y papéles. Las concentraciones, de formaldehído varían entre 0.1 a 0.8 ppm en hogares con aislantes de espuma. En las casas rodantes, las concentraciones están en promedio de 0.5 ppm. La exposición a formaldehído puede producir irritación ocular, de garganta, náusea y dificultades estima que concentraciones entre 0.2 a 0.5 ppm son aceptables. Radón: elemento gaseoso radioactivo pesado del grupo de gases inertes. Es formado a partir de la desintegración del radio. Las principales fuentes son la tierra contaminada con detritos industriales, hospitalares y de aterro urbano, así como las rocas que se encuentran por debajo de las pozos de agua y algunos materiales de construcción. Este gas puede penetrar en las ciudades a través de las fisuras de las paredes de concreto, drenajes de los pisos, y llega a ser un problema cuando acomete edificios. La exposición a radón no produce síntomas inmediatos. Ha sido sugerido que la exposición a este gas sería responsable por el 10% de los cánceres de pulmón en los EE. UU. siendo los fumadores los que tienen mayor riesgo para desarrollar cáncer de pulmón inducido por radón. Componentes orgánicos volátiles y semivolátiles: Las fuentes típicas de componentes orgánicos volátiles un producto de uso doméstico: pinturas, aerosoles (spray) y artículos de pintura. Los efectos más comunes y conocidos, son irritación ocular, nasal y de garganta y cefalea. Hay relatos de alteración en la coordinación, náuseas, daño hepático, renal y del sistema nervioso central. Los niveles de estos poluentes en el interior de las casas es muchas veces mayor que en el exterior y, en algunos casos pueden alcanzar varios ordenes de magnitud, sobre todo después de usar removedores de pintura. Las fuentes más importantes de componentes orgánicos, semivolátiles (clorinados, hidrocarbonados, y compuestos policíclicos) son los pesticidas, fungicidas, herbicidas, la combustión de madera, tabaco y kerosene. Asbestos: Las principales fuentes dentro de casa, son los aislantes deteriorados, las coberturas de asbesto y en algunos tanques de agua.
Agentes biológicos Las principales fuentes son los gatos, perros, insectos, hongos, bacterias, cucarachas y ácaros. El polvo de casa es la principal fuente de alergenos domésticos (10). Está compuesto por libras, esporas de tos y heces de insectos, epitelios de animales y ácaros (11,12). Entre los animales de estimación, los gatos son los que más sensibilizan, aunque otros animales como perros, ratones, cuyes, pájaros, conejos "Hamsters" y otros pueden también sensibilizar (epitelios, saliva, secreciones y orina). Las proteínas de ave, pueden producir pneumonitis, lo que es más o menos frecuente entre los criadores de palomas. Los hongos también constituyen una fuente de alergenos importante en las casas que poseen un ambiente húmedo. Agentes infecciosos como virus y bacterias también son constantes en el ambiente hogareño. Es importante resaltar que las, endotoxinas bacterianas son potentes substancias proinflamatorias que pueden agravar el asma o inducir broncoespasmo. Michel y colaboradores (13) demostraron que la inhalación de lipopolisacáridos (el mayor componente de las endotoxinas) induce broncoconstricción y un incremento de hiperreactividad bronquial medida con histamina en asmáticos. Polvo de cava y ácaros: La contaminación de casa por estos artrópodos se da a través de partículas resultantes de fragmentos del cuerpo, de sus secreciones y heces. La principal familia es la Pyroglyphidae que consiste en 17 géneros y 47 especies. La mayoría vive en nidos y parasita animales pequeños, pero 11 especies de 5 géneros son encontradas en las casas. El Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoide farinae y el Euroglyphus maynei son los más importantes. Las condiciones óptimas para el crecimiento son una temperatura entre 22º C a 26º C y una humedad relativa de 75%. Los ácaros no pueden vivir cuando la humedad relativa es menor de 50%. La altitud también afecta su sobrevivencia, pero por sus efectos en la temperatura y humedad. En Suiza y Francia, en altitudes mayores de 1200, el número y las especies de ácaros disminuyen probablemente por la baja temperatura y humedad. Estudios realizados en estos países (14-15) muestran que los asmáticos alérgicos a ácaros mejoran cuando pasan a vivir en estas regiones. Esto puede no ocurrir en nuestras regiones andinas. como en Colombia donde la alta humedad promueve el crecimiento de ácaros aún en grandes alturas (16). Se ha demostrado que los niveles mínimos de sensibilización por ácaros se dan con una concentración de 2 mg por gramo de polvo (17). Existen también los ácaros de estocage o almacenaje que habitan en alimentos y vegetales almacenados, los que también poseen capacidad sensibilizante. Las especies más comunes pertenecen a los géneros Tyrophagus, Glycyphagus, Acarus, Lepidoglyphus, Chortoglyphus, Caloglyphus, Aleuroglyphus y Tarsonemus. Estos ácaros se encuentran en los granos, celeros, pajas y heno almacenados y pueden contaminar el polvo de casa. En un estudio realizado en supermercados de Sao Paulo, se detectó que algunos paquetes de cereales, frejoles, arroz y tallarines se encontraban contaminados por éstos ácaros (sobre todo en aquellos que habían estado por varias, semanas en los aparadores o con los plazos de validad vencidos).
Animales de estimación Gatos: Los gatos poseen proteínas consideradas como potentes sensibilizadores. Se calcula que entre 9 a 41% de los asmáticos están sensibilizados a alergenos de gatos. Los principales alergenos se encuentran en el pelo, saliva y las glándulas sebáceas de la piel y en la orina de estos animales (18). Pernos: de 5 a 30% de individuos alérgicos están sensibilizados a antígenos derivados de perros. Estos se encuentran presentes en la saliva, descamación epidérmica, pelos, suero, heces y orina (19). Insectos: Las cucarachas constituyen una fuente de alergenos dentro de las casas, y pueden ser causa de broncoespasmos graves en asmáticos sensibilizados. Se estima que los Estados Unidos más del 50% de asmáticos alérgicos se encuentren sensibilizados a fragmentos, heces o secreciones de cucarachas. sin embargo una rápida evaluación en Latinoamérica no parece confirmar estos altos índices.
PRINCIPIOS DEL DAÑO RESPIRATORIO POR POLUENTES En la patogénesis de las enfermedades respiratorias inducidas por el medio ambiente participan diversos mecanismo, como el intercambio gaseoso, la deposición del polvo inhalado y su subsecuente eliminación o retención. a) Captación de gases: Gases altamente hidrosolubles, como el SO2, acroleina o formaldehído son fácilmente absorvidos por la nariz y faringe en breves y cortas exposiciones. El formaldehído es absorvido primariamente en las vías respiratorias altas (nariz) debido a su elevada solubilidad. Se han descrito casos de cáncer de nariz en trabajadores expuestos a formaldehído por muchos años (20). Al contrario, gases menos hidrosolubles, como NO2, u O3, consiguen penetrar profundamente en el tracto respiratorio. En este sentido el monóxido de carbono (CO), al ser poco soluble, es absorbido a nivel alveolar, donde es rápidamente ligado a la hemoglobina produciendo efectos sistémicos de cefalea. dolor torácico y confusión además de daño pulmonar (9). El ejercicio puede aumentar esta captación de gases, al pasar de una ventilación nasal a una oral.
b) Deposición y retención de partículas y fibras Las partículas mayores de 10 mm son efectivamente fibradas en la nariz y nasofaringe. Las partículas atrapadas son incorporadas en las secreciones nasales, pudiendo ser eliminadas por la tos o deglutidas. Las partículas menores de 10 mm (PM10) se depositan en el árbol bronquial, sobre todo aquellas con diámetros de 1 a 2 min. Las partículas menores de 0.5 mm, como las partículas virales son llevadas por difusión y localizadas en las superficies alveolares. Si el material es depositado en el epitelio bronquial, podrá ser removido por los macrófagos alveolares o permeabilizados al torrente sanguíneo o linfático. Este "clearence" demora de días a meses. Las fibras, partículas con una longitud 3 veces mayor que su ancho, se depositan por mecanismos, similares, al de las partículas. Fibras como las de asbesto, generalmente lineares, se depositan en el sentido longitudinal del bronquio, en tanto que libras de crisolitos, de forma serpenteada, se ubican en las bifurcaciones. En relación a enfermedades, pulmonares y asbesto se asoció al inesoteboma con fibras de 5 mm de largo por 0,1 mm de diámetro. El cáncer pulmonar es más frecuente con fibras mayores que 10 mm y con diámetros mayores de 0,15 mm (21).
c) La polución y el sistema muco-ciliar El sistema respiratorio está recubierto por un ingenioso medio de defensa, el sistema muco-ciliar que normalmente en pocas horas, transporta el muco y las partículas retenidas desde las porciones distales a la faringe, donde son deglutidas. Así, las características del moco son importantes. Sí es muy líquido, los cílios no van a conseguir movilizarlo, al igual que si estuviesen batiendo en el agua. Si se torna muy espeso, igualmente no será transportado, los cílios no tendrán fuerza para eso. La visco-elasticidad del moco puede ser influenciada por el medio ambiente. En días de mucha polución (concentraciones de material particulado SO2 hidrocarbonatos de diversos tipos, metales pesados e infinidad de otras substancias) la elasticidad del moco disminuye. Entonces se genera la tos, con la intención de provocar una corriente de aire que permita forzar el dislocamiento y desobstruir los bronquios, ya que los cílios no consiguen cumplir con su papel. Este es, por ejemplo, el caso del fumador crónico, que tiene su moco alterado.
AUMENTO DE LA PREVALENCIA DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS En los últimos 50 años. varios estudios muestran que el asma y otras enfermedades alérgicas se han incrementado: Burr y colaboradores (1,22), realizaron un estudio comparando poblaciones escolares del mismo grupo etáreo (12 años de edad), en el sur de Gales, en un intervalo de 15 años. Encontraron que el asma se incrementó del ó al 12% y la dermatitis atópica del 5 al 12%. En Aberdeen (Inglaterra), Russen y col. (2,22) en un periodo de 30 años, (1964-94), demostraron que el diagnóstico del asma ha aumentado de 4,1% en 1964 a 10,2% en 1989 y 19,5% en 1994 y la dermatitis atópica de 5,3% en 1964 a 12% en 1989 y 17,7% en 1994. Haalitela y colaboradores (23), al analizar los registros de los reclutas militares en Finlandia, de 1926 hasta 1961 y de 1961 hasta 1989, encontraron un aumento en el primer intervalo del 0,02% al 0,09% y en el segundo intervalo, del 0,08% al 1,79% (incremento de 22 veces).
RELACIÓN ENTRE LA POLUCIÓN AMBIENTAL Y ENFERMEDADES DE LAS VÍAS AÉREAS Aunque no se puede precisar los factores que han contribuido con el aumento de las enfermedades de las vías aéreas en las últimas 3 a 4 décadas, existen datos que sugieren que en gran medida, éste se debe al cambio en las condiciones de vida en asociación a la polución ambiental. El uso de derivados de petróleo para el transporte y en la industria, aumenta las concentraciones, atmosféricas de hidrocarbones, óxidos de nitrógeno, O3, y PM10. Un estudio en Japón (4) ha demostrado una alta incidencia de rinocojuntivitis en los individuos que viven a la vera de las carreteras, con un intenso tráfico las 24 horas del día, en comparación con los residentes que viven en carreteras, con escaso tránsito, con concentraciones de pólenes similares. Este trabajo sugiere que probablemente, el factor principal de esta disparidad, sea la polución emanada a partir de la combustión de automotores. La reunificación de Alemania también ha proporcionado una excelente oportunidad para estudiar poblaciones genéticamente similares que viven en medio ambientes diferentes. Von Mutius y col. (5) han demostrado que las enfermedades alérgicas de las vías respiratorias son más comunes en Alemania Occidental que en la Oriental aunque en ésta última es más frecuente la bronquitis crónica. Estos autores sugieren que esto sea consecuencia del diferente tipo de poluentes que predominan en las ciudades: NO2 y poluentes derivados de petróleo en la Alemania Occidental y SO2 y hollín de carbón en la Alemania Oriental. Estos mismos autores, (24) al comparar los métodos de calefacción y de cocina y las enfermedades alérgicas, en ambos lados de Alemania, han encontrado que la prevalencia de atopía es, mucho mayor en los niños alemano- occidentales, que viven en hogares con cocinas, a gas o a kerosene y calefacción central en comparación a los niños que viven en hogares donde las cocinas son a leña o a carbón, mostrando los posibles electos deletéreos de los poluentes derivados del petróleo.
LA POLUCIÓN INDUCIENDO EL ASMA Varios estudios epidemiológicos recientes han confirmado la sospecha general de que la polución influye en el asma: En Barcelona (1983), Usetti y colaboradores (26) han encontrado una clara correlación entre las concentraciones de óxidos de nitrógeno y los internamientos por asma. Weeks y colaboradores (26) investigaron los efectos de la NO2, en 62 niños asmáticos con edades entre 7 a 11 años por 2 semanas. Aquellos asmáticos que vivían en ambientes con mayores concentraciones de este poluente presentaban crisis más frecuentes de broncoespasmo e índices obstructivos más ascentuados. Las casas que presentaban mayores niveles de NO, eran aquellas, en donde habían ubicadas en calles o avenidas muy transitadas y que usaban cocinas a base de derivados de petróleo. En relación a las partícula, respirables (PM10) Schwartz y colaboradores (8) al correlacionar las consultas por crisis de asma en los asmáticos menores de 65 años en las emergencias. encontraron una clara correlación entre el número de consultas y la exposición a PM10. El mejor dato predictivo resulto ser la media de exposición de los 4 días previos a la consulta. Lo interesante fue que estas medias nunca excedieron el 70% de la concentración mínima recomendada por organismos estadounidenses. Los autores, surgieron una revisión de estos niveles mínimos. Davies y colaboradores (26) señalan que la inhalación de ozono aumenta la hiperreactividad bronquial e induce el broncoespasmo. Esto no ocurrió solamente en asmáticos sino también en individuos normales. La inhalación de SO2, induce broncoconstricción tanto en asmáticos como en sujetos normales. La inhalación profunda y el ejercicio potencian estos efectos. Balines y colaboradores (27) demostraron que respirar 500 ppb de SO2, por 3 minutos produce sibilancia, dolor torácico y disnea en asmáticos leves y moderados.
EFECTO DE LOS POLUENTES EN LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL Varios, estudios en laboratorio han demorado que las poluentes aumentan la hiperreactividad bronquial en los asmáticos a los alergenos inhalados: Molfino y colaboradores (28) han demostrado que la exposición por una hora de 120 ppb de ozono aumenta la bronquial a alergenos de ambrosía en asmáticos sensibles a este polen. Estos autores, encontraron que la dosis de alergeno requerida para disminuir el VEF en un 15% disminuía a prácticamente la mitad después de la exposición de O3. La preexposición de tina combinación de 400 ppb de N02 y de 200 ppb de SO2 también reduce significativamente la dosis de alergeno capaz de provocar broncoespasmo (29). Este aumento de las sensibilidad persiste por hasta 48 horas, siendo máxima a las 24 horas después de la exposición (30).
MECANISMOS POR LOS CUALES LA POLUCIÓN AUMENTA LA SENSIBILIZACIÓN A LOS ALERGENOS Aunque los mecanismos por los cuales la polución del medio ambiente aumenta la sensibilización a diversos antígenos no están bien definidos, los datos actuales sugieren que los poluentes podrían aumentar la antigenicidad de partículas o, por otro lado, tomar al organismo más susceptible de ser sensibilizado. Varias evidencias han sido descritas, como en el estudio llevado a cabo por Belirendt y colaboradores (31), quienes demostraron que los pólenes obtenidos en los alrededores de carreteras de alta frecuencia de tránsito vehicular, se encontraban cubiertos, por numerosas partículas (de 5 mm de diámetro en promedio). Estos pólenes fueron incubados en soluciones acuosas por 2 a 5 horas y posteriormente se observaron alteraciones morfológicas de los mismos. Al medir las fracciones alergénicas extraídas en el medio acuoso se observó un aumento en las concentraciones de alergenos. Estudios llevados a cabo en animales y en humanos sugieren que la sensibilización inducida por la polución podría ser consecuencia de un aumento de la IgE. En un estudio llevado a cabo por Berciano y colaboradores (32) con 363 niños no atópicos, menores de 12 años, se demostró que el grado de polución en las áreas donde vivían se correlacionaba significativamente con el aumento de IgE sérico. En otro estudio realizado en Alemania Oriental (33), con niños entre los 6 a 12 años, se demostró que los niveles de IgE séricos de niños que vivían con fumadores eran más elevados que aquellos que convivían sin fumadores. Diaz Sánchez y colaboradores (34) estudiando el efecto directo de las partículas liberadas por motores diesel (PLMD) en la mucosa nasal de individuos normales, encontraron que PLMD aumentaba significativa y exclusivamente la IgE, sin efecto sobre las otras inmunoglobulinas. En medios de cultivo con células plasmáticas y PLMD, se observó que aumento del número de plasmocitos productores de IgE y concomitante del mRNA para la cadena e.
LA POLUCIÓN Y EL EPITELIO RESPIRATORIO EN LA INDUCCIÓN DE ENFERMEDADES DE LAS VÍAS AÉREAS Las modificaciones o alteraciones, del epitelio respiratorio tienen repercusiones directas sobre el mecanismo funcional respiratorio. Numerosos estudios han demostrado que la polución induce un daño eptitelial y alteraciones en el mecanismo ciliar, permitiendo una mayor penetración y acceso de partículas y alergenos a las células del sistema inmune. a. Estudios in vivo: La inhalación de ozono produce daño epitelial y aumento de la respuesta inflamatoria de las vías aéreas, como lo indican los estudios de la composición del lavado nasal y broncoalveolar (LBA). Se observa un incremento de la concentración de deshidrogenasa láctica, albumina, proteína total, neutrófilos, eosinófilos, células mononucleares, fibronectina, -1 anti-tripsina, IL-6, IL-8, GM-CSF y prostaglandina E2, después de la inhalación de ozono (35). Peden y colaboradores (36) han demostrado que la inhalación previa de 400 ppb de O3 estimula la liberación de proteína catiónica eosinofílica (PCE) inducida por alergeno sin afectar el número de eosinófilos. Esto sugiere que el O3 aumentaría la capacidad de respuesta del eosinófilo. Estudios similares con inhalación de NO2, en individuos normales han demostrado que el número de linfocitos, macófagos alveolares lisosima positivos y mastocitos se incrementaban en el LBA (37). La exposición de pacientes alérgicos y riníticos por 6 horas; a 400 ppb de NO2, no mostró modificaciones en la resistencia de la vía aérea nasal (RVAN) ni tampoco en las concentraciones de PCE, triptasa o mieloperosidasa en el lavado nasal (LN). Cuando estos mismos pacientes eran sometidos a provocación con alergenos, específicos (previa inhalación de NO2)), se incrementaba significantemente la PCE, pero no la triptasa ni la mieloperosidasa. Lo que sugiere que NO2, también aumentaría el nivel de respuesta de los eosinófilos (26). b) Estudios in vitro Las células epiteliales sintetizan una variedad de citoquinas proinflamatorias, que además de modular la síntesis de IgE pueden influenciar en el crecimiento, diferenciación, proliferación y activación de eosinófilos, mastocitos, macrófagos y linfocitos (38). En relación a la polución, algunos estudios, han mostrado que: La exposición de células epiteliales bronquiales a concentraciones de 400 hasta 800 ppb de NO2 aumenta la permeabilidad epitelial disminuye la actividad ciliar y libera mediadores proinflamatorios (LTC4, GM-CSF, TNF-a e IL-8) (39). Similarmente, en otro trabajo (40) se observó que estas células al ser expuestas a concentraciones ambientales de O2 (10-50 ppb) liberaban IL-8, GM-CSF, TNF-a e ICAM-1 soluble. Al someter las células del epitelio bronquial a las PLMD, se observó que estos poluentes disminuían la frecuencia de los movimientos ciliares e incrementaba la liberación de IL-8 (41). Algunas evidencias señalan diferencias entre el epitelio bronquial de un individuo normal y de un utópico. Calderón y colaboradores (42) han cultivado células epiteliales a partir de nasales individuos no atópicos y no riníticos, pacientes atópicos y no-riníticos (dermatitis atópica) y de pacientes con rinitis alérgica. Ellos demostraron que las células del grupo de riníticos, sintetizaban cantidades significantemente mayores, de GM-CSF, IL-8 y TNF-a que las células de los pacientes, con eczema atópico, las que a su vez liberaban cantidades mayores de estas citoquinas que las células de individuos normales. Al investigar los efectos de los medios de cultivo de células de epitelio bronquial previamente expuestas a concentraciones de 50 ppb de O3, por 6 horas, se observó que estos medios producían un aumento de la adhesión y la quimiotaxis de eosinófilos, cuando eran comparados con medios celulares no expuestos al ozono (26). En resumen, los mecanismos por los cuales los ejercen sus efectos son:
MEDIDAS PREVENTIVAS La simple ventilación natural ya es una buena medida en cualquier domicilio. Hablar en nuestro medio de filtros de aire de alta deficiencia, (portátiles, o fijos), precipitadores electroestáticos o generadores de iones negativos y aparatos con absorventes (carcoal) es, por el momento, una utopía. Los estudios de análisis de contaminantes en los muebles del hogar han demostrado que enormes cantidades de comida, polvo doméstico, epitelios de animales, restos de insectos y artrópodos, esporas de hongos, algas, restos de alimentos, de vegetales y bacterias, son encontradas en los colchones, sofás, almohadas, alfombras, tapetes, sillas y asientos acolchonados. El mismo envejecimiento de los materiales con que están hechos estos artefactos, lleva a un fraccionamiento de las fibras sintéticas contribuyendo a aumentar aún más los poluentes domiciliares (43). Un trabajo interesante realizado por Strachan (44) sobre los, efectos del medio ambiente domiciliar en el curso del asma en adolescentes, mostró que hay asociación entre el agravamiento del asma y la antigüedad de los muebles incluidos colchones y el uso de almohadas hechas de plumas.
UNA EXPERIENCIA LATINOAMERICANA En el Brasil, durante el mandato presidencial de Juscelino Kubitschek (en la década de los 50) fueron creados varios "polos petroquímicos" con la intención de concentrar industrias afines en áreas consideradas en aquella época como "estratégicas". Uno de estos polos petroquímicos lo constituye la ciudad de Cubatão, localizada a 12 km del puerto de Santos y a 64 km de la ciudad de São Paulo. La ciudad de Cubatão, con una población estimada de 90 000 habitantes, está localizada al pie de una cadena montañosa, llamada "Serra do Mar" la cual corre paralela a la costa marítima. Su clima es nítidamente tropical húmedo, con uno de los mayores índices de pluviosidad del Brasil. con una humedad relativa continua por encima del 70%. La ciudad de Cubatão experimentó un rápido desarrollo y no tardó en aparecer las consecuencias de ésta industrialización, como eliminación sostenida de la vegetación circundante, la contaminación por productos químicos de ríos y manguesales (con la desaparición de peces). La atmósfera se torno poluída, siendo favorecida ésta condición por los escasos vientos. A finales de los 80, y debido a tina mayor concientización de los problemas relativos de la polución ambiental, el gobierno brasileño, y en especial los mismos empresarios, tornaron medidas severas con el objetivo de controlar la emisión de poluente, y de preservar el medio ambiente. El Prof. Julio Croce y colaboradores (45) realizaron un estudio de las enfermedades respiratorias (asma, rinitis y bronquitis crónica) en dos periodos: a) En 1982: antes de las medidas de control ambiental y, b) En 1988: después de la aplicación de medidas de saneamiento. Los poluentes detectados, en ambas oportunidades en la ciudad de Cubatao fueron:
Se entrevistaron 750 personas en 1982 y 1065 individuos en 1988. Fueron apuntados los síntomas de las vías respiratorias relatados por los entrevistados. Los resultados fueron:
Las medidas tomadas fueron: Re-ubicación de la población que vivía alrededor de las industrias para una área distante de 5 km canalización del agua y desagüe. Colocación de filtros de líquidos en los desagües industriales así filtros de aire en los ductos emisores de gases, humos o combustión. Almacenaje controlado de productos tóxicos. Nociones de higiene personal y comunitaria intensiva en la población. Controles periódicos, por parte de las autoridades, de las emisiones de cada industria, con penalizaciones en los casos de negligencia.
CONCLUSIONES El asma es una enfermedad que va en aumento tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Una gran variedad de poluentes, orgánicos y no orgánicos, están asociados directa e indirectamente con este aumento. En Latinoamérica, con la excepción de São Paulo, donde las nociones sobre el medio ambiente y sobre las fuentes, poluidoras son escasas, no hay estudios sobre la polución ambiental y el incremento del asma. Esta revisión tiene la intención de aportar elementos para un mejor entendimiento de la contaminación medio ambiental y de las enfermedades respiratorias, así como un incentivo para la toma de conciencia para buscar soluciones propias y para cada región. La concientización, tanto a nivel médico como público, llevará a la obtención de soluciones viables y prácticas.
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