"OLIGODENDROGLIOMAS:
ANÁLISIS ESTADÍSTICO DEL CUADRO CLÍNICO - PATOLÓGICO Y SOBREVIDA EN 51 CASOS"
Dr. Enrique
Orrego Puelles.*, Dr. Hugo Heinicke Yáñez.
*, Dra. Victoria Yépez Ríos.**,
Dr. Rodolfo Landa Cannon.***
. RESUMEN
.
INTRODUCCIÓN
.
MATERIAL Y MÉTODOS
.
RESULTADOS
.
DISCUSIÓN
RESUMEN
Presentantos 51 casos de oligodendrogliomas intracraneales operados en el Instituto de
Enfermedades Neoplásicas entre los años 1984-1997. El Ojetivo principal, fue determinar
la presencia de factores pronósticos y de riesgo que estuvieron relacionados con la
sobrevida.
Material-Métodos: de las historias clínicas obtuvimos datos relacionados al paciente y a
los procedimientos realizados; calculamos la media de sobrevida por el método del
Producto de los Límites de Kaplan-Meier y la comparación de medias de sobrevida con el
estadístico del Logaritmo del Rango. Resultados: En 22 casos (43%) se presentó en la
tercera y cuarta década de vida; la edad media fue 35,9 años (rango 5-70), sin
predominio en e1 sexo. La media en el tiempo de enfermedad fue 29 meses. En 29 casos
(56,9%) se presentó convulsiones como síntoma inicial de la enfermedad; cefálea y
náuseas- vómitos en el 64,7% y 39,2% respectivamente. Los signos más frecuentes al
ingreso fueron papiledema (60,8%) y hemiplejia (35,3%). Hallazgos de iniágenes: 27
tumores (52,9%) en hemisferio izquierdo, 17(33,3%) en hemisferio derecho, cuatro en fosa
posterior (7,8%) y tres (5,9%) en cuerpo calloso. En 29 casos (56,9%) el tamaño del tumor
fue de 3-5cm y mayor de 5cm en 22 pacientes (43, 1 %). En 22 tumores (43, 1 %)se presentó
calcificaciones; hipo e isodensidad en 37 casos (72,5%) y sin captación de contraste en
20 casos (39,2%). Cuanto más alto fue el puntaje de Karnofski en el preoperatorio,
mejores fueron los resultados en el postoperatorio.
En 15 casos (29,4%)se realizó resección total y en 36 pacientes (70,6%) resección
subtotal. La mortalidad operatoria fue 5,9% (3 casos).
Histopatología, según la Organización Mundial de la Salud (OMS): 29 pacientes (56,9%)
fueron oligodendrogliomas bien diferenciados o puros y 22 casos (43,1 %)
oligodendrogliomas anaplásicos. Radioterapia recibieron 45 pacientes, con una dosis total
de 44-60 Gys (media 56 Gys).
En esta serie, los factores que influyeron positivamente en la sobrevida con valores
estadísticamente signficativos fueron: el alto puntaje de Karnofski en el preoperatorio,
el bajo grado de malignidad del tumor (p<0.0004), la resección quirúrgica total
(p<0.0018) y la presencia de calcificación intratumoral (p<0.017).
Palabras Clave: * Oligodendroglioma puro. * Sobrevida. * Oligodendroglioma
Anaplásico. * Radioterapia.
SUMMARY
We present the results of the surgycal treatment of 51 cases of oligodendrogliomas
operated in Neoplastic Diseases Institute in the lapse from 1984-1997. Results: The mean
age was 35,9 years old (range 5- 70). The sintomatology more frecuent was convultions
(56,8%) and hemiplegia (35,3%). Twenty seven cases (52,9%) were in left hemisferic, 17
(33%) patients in rigth hemisferic, four (7,8%) in the posterior fossa and three in the
callosum body. In 29 cases (56,9%), the tumors were from 3-5 cm and older 5,0 cm in 22
patients (43,1%).
In 22 tumors (43,1%) calcification were present. The tomographics characteristics
corresponded to hypo and isodensity forms in 37 cases (72,5%). The Karnofski performance
in the preoperatory was 70-100 in 40 patients (78,4%), this porcentage improved to 92,2%
(47 cases) in the postoperatory. To carry total resection in 15 cases (29,4%) and partial
resection in 36 patients (70,6%). Postoperatory mortality was 5,8% (three cases). Patology
(OMS).In 29 cases (56,9%) were Low grade oligodndroglioma and in 22 patients (43,1%) were
anaplastic oligodendroglioma.
Alone 45 patients received radiotiterapy with fractional doses of 2 Gy daily; total
irradiation doses ranged 44-60 Gy (average 56 Gy).
The influencing factors in survival were the high Karnofski in the preoperatory, total
resection the tumor (p<0.0018), tumor of grade low malignancy (p<0.0004) and
intratumoral cacifications (p<0.017).
Key words: * Low grade oligodendroglioma. * Survival. *Anaplastic oligodendroglioma.
*Radiotherapy
|
El presente estudio,
incluye 51 casos de oligodendrogliomas operados entre 01-07-84 y el 30-06-1997, en el
Instituto de Enfermedades Neoplásicas. El objetivo principal fue determinar la presencia
de factores pronósticos relacionados con la sobrevida.
Bayley y Cushing (1) introducen la clasificación de los gliomas de acuerdo a bases
histogenéticas.
Kernohan (2) clasifica a los gliomas cerebrales en cuatro grados histológicos: los grados
I y II de bajo grado de malignidad y los grados III y IV como formas malignas.
Los oligodendrogliomas forman el 2%-6% de los tumores intracraneales (3,4). Zülch-OMS
(5), en 1979 presenta la clasificación de los oligodendrogliornas en tres tipos:
Oligodendroglioma puro (población incrementada de oligodendrocitos, 2.Oligodendroglioma
Anaplásico (con pleomorfismo, mitosis y extensa necrosis) y 3.- Oligoastrocitorna Mixto,
con componente de la serie astrocítica.
Las anormalidades neurológicas se relacionan con hipertensíón endocraneana y con la
topografa de la lesión: déficit motor, afasia, deterioro intelectual, déficit visual,
etc.(6). Estos tumores son poco frecuentes en niños (7,8).
La tomografía puede mostrar calcificaciones en el 50% de casos (9). La resección
quirúrgica total o parcial del tumor es el procedimiento electivo en citorreducción y se
relaciona con el mejor tiempo de sobrevida. Cuando el tumor se localiza en la región
occipital o prefrontal, se puede realizar una lobectomía para mejorar el tiempo de
sobrevida; esto es difícil cuando los tumores se localizan en lóbulos temporal y
frontoparietal que generalmente abarcan hasta los núcleos de la línea media y cuerpo
calloso (10,11,12).
Se administra radioterapia complementaria en dosis de 60 Gys, no se debe administrar en
niños menores de tres años, por su toxicidad sobre el sistema nervioso central en
desarrollo (13,14,15).
Hay varios esquemas de quimioterapia que incluyen platino y nitrosoureas en el manejo
coadyuvante para este tipo de tumores, se administra un total de 12 cursos, uno cada 3 ó
4 semanas (16,17,18).
Población de
pacientes:
El presente estudio es de tipo retrospectivo, descriptivo y transversal, conformado por 51
pacientes con diagnóstico histopatológico de oligodendroglioma, operados en el
Departamento de Neuro-Oncología del Instituto de Enfermedades Neoplásicas entre el
01.07.84 y el 30.06.97. El seguimiento de los pacientes concluyó el 31.12.2000. No se
incluyó en el presente estudio dos casos que correspondieron a formas mixtas.
Se revisaron las historias clínicas y se obtuvieron datos en relación a edad, sexo,
síntomas, signos, hallazgos tomográficos o de resonancia magnética, tipo de resección
quirúrgica, complicaciones, mortalidad operatoria, radioterapia, recurrencia tumoral y
tiempo de sobrevida.
Distribución por edad y sexo:
En 32 casos (62,7%) se presentó en rnenores de 40 años y en 19 pacientes (37,3%) en
mayores de 40 años.
Sólo hubieron tres casos en niños (uno en cerebelo). El mayor porcentaje de pacientes se
presentó en la tercera y cuarta década de vida (22 pacientes). La edad media fue 35,9
años (rango: 5-70 años); Tabla 1.
Tabla N° 1
Oligodendrogliomas: 51 casos distribución por edad
|
EDAD |
CASOS |
% |
Men. 20 |
8 |
15,6 |
21-30 |
13 |
25,5 |
31-40 |
11 |
21,5 |
41-50 |
11 |
21,5 |
51-60 |
6 |
11,7 |
61-70 |
2 |
3,9 |
TOTAL |
51 |
100% |
En 31 casos (60,8%) se
presentó en hombres y en 20 pacientes en mujeres (39,1%).
Tiempo de enfermedad:
De 5-9 años estuvo presente en ocho casos (15,7%); en 24 pacientes (47, 1 %) fue de 1-4
años y en 19 casos (37,2%) fue menor de un año. La media en el tiempo de enfermedad fue
29 meses.
Cuadro clínico:
Convulsiones, como manifestación inicial de la enfermedad se presentó en 29 casos
(56,8%); fue de tipo local en un tercio de pacientes y tónico-clónica generalizada en
dos tercios restantes. Tabla 2.
Tabla N° 2
Oligodendrogliomas: 51 casos síntomas y signos al ingreso
|
Síntomas |
Casos |
% |
Signos |
Casos |
% |
Cefalea |
33 |
64,7 |
Papiledema |
31 |
60.8 |
Convulsiones |
29 |
56,8 |
Hemiplejia |
18 |
35.3 |
Vómitos |
20 |
39,2 |
Afasia |
7 |
13.7 |
Alt. Marcha |
18 |
35,3 |
Paresia VI nc |
4 |
7.8 |
Alt. Conducta |
13 |
25,5 |
Alt. Consciencia |
4 |
7.8 |
Visión borrosa |
9 |
17,6 |
Bradipsiquia |
4 |
7.8 |
Tabla N° 3
Características tomográficas oligodendriogliomas puros: 29p. anaplásticos:
22p. Total: 51 casos
|
Hallazgos |
Puros |
Anaplásicos |
Total |
casos |
% |
casos |
% |
casos |
% |
Calcifac. |
17 |
58,6 |
5 |
22,7 |
22 |
43,1 |
Hipodensos |
22 |
75,8 |
3 |
13,6 |
25 |
50,9 |
Isodensos |
3 |
10,3 |
9 |
40,9 |
12 |
23,5 |
Hiperdenso |
4 |
13,8 |
8 |
36,4 |
12 |
23,5 |
Sin captación |
18 |
62,0 |
2 |
9,1 |
20 |
39,2 |
Captación débil |
9 |
31,0 |
8 |
36,4 |
17 |
33,3 |
Hipercaptador |
3 |
10,3 |
11 |
50 |
14 |
27,4 |
Karnofski en el
Preoperatorio:
La escala de Karnofski (19) permite evaluar al paciente desde el preoperatorio y durante
todo su seguimiento, consta de 10 parámetros (el más inferior es 10: moribundo y el más
superior es 100: normal).
En la presente serie el puntaje de Karnofski en el preoperatorio correspondió a: 90- 100
en 33 pacientes (64,7%); de 70-80 en siete pacientes (13,7%); de 50-60 en seis casos
(11,8%) y de 30-40 en cinco pacientes (9,8%).
Análisis Estadístico:
El tiempo de sobrevida se calculó por el estimado de producto de los límites de
Kaplan-Meier (20). Para la comparación de medias de sobrevida, se usó el test del
Logaritmo del Rango (Log Rank). El Software estadístico usado fue el SPSS, versión 6,1
para Window 98 (21).
Localización:
Las figuras
1 y 2 muestran
imágenes tomográficas y de resonancia magnética de oligodendroglioma puro y
anaplásico. En 27 casos (52,9%) los oligodendrogliomas se localizaron en el hemisferio
cerebral izquierdo, 17 tumores (33,3%) en hemisferio derecho, cuatro (7,8%) en fosa
posterior (vermis y cerebelo) y tres (5,9%) en cuerpo calloso. En 34 casos (66,7%) los
tumores se localizaron en los lóbulos frontales, con mayor incidencia en el lado
izquierdo.
De los cuatro casos de fosa posterior, tres se localizaron en vermis y uno en hemisferio
cerebeloso.
Calcificaciones estuvo presente en 22 tumores (43,1 %).
Tamaño:
En 29 casos (56,9%) el tamaño de los tumores fue de 3.0-5.0 cm; en 22 casos (43,1%) los
tumores fueron mayores de 5.0 cm.
Según la TAC, los oligodendrogliomas fueron hipo e isodensos en 37 casos (72,5%) y sin
captación de contraste en 20 casos (39,2%).
Tipo de Resección y Mortalidad Operatoria:
Se realizó resección total de tumor en 15 casos (29,4%) y en 36 pacientes (70,6%)
resección parcial. La mortalidad operatoria fue de tres casos (5,9%).
Karnofski en el Preoperatorio y Postoperatorio:
Karnofski de 90-100 en 33 pacientes (64,7%) en el preoperatorio; con 37 pacientes (72,5%)
en el postoperatorio; Karnofski 70-80 en siete pacientes (13,7%) el preoperatorio, con 10
pacientes (19,6%) en el postoperatorio. Las mejores condiciones neurológicas en el
preoperatorio, aseguraron un buen pronóstico en el postoperatorio.
Histopatología:
Se basó en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud: 29 casos (56,9%)
fueron oligodendroglioma puro y en 22 pacientes
(43,1%) fueron oligodendroglioma anaplásico
(fig. 3 y 4).
Radioterapia:
De 48 pacientes que sobrevivieron, 45 pacientes (93,8%) recibieron radioterapia
holocraneal complementaria con dosis fraccionada de 200 cGy/día, la dosis total de
irradiación fue de 50-64 Gys (media 56,8 Gys). Tres pacientes no recibieron radioterapia,
uno por el mal estado general (falleció en el segundo mes del postoperatorio) y los dos
casos por razones económicas.
Sobrevida Global:
La media de sobrevida global en 48 pacientes, fue de 41 meses; la sobrevida a tres y cinco
años fue de 56% y 34% respectivamente. Gráfico 1.
Sobrevida y Grado histopatológico:
La media de sobrevida en 29 pacientes con oligodendroglioma bien diferenciado fue 61 meses
y en 22 casos de oligodendroglioma anaplásico fue 25 meses, existió diferencias
estadísticamente significativas (LogRank p<0,0004).
En oligodendroglioma bien diferenciado, la sobrevida a tres y cinco años fue de 86% y
50%. En oligodendroglioma anaplásico, la sobrevida a tres y cinco años fue de 19% y 9%.
Gráfico 2.
Sobrevida y Tipo de Resección del tumor:
La media de sobrevida en 15 pacientes sometidos a resección total fue de 73 meses y en 36
pacientes con resección subtotal fue de 26 meses, existió diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos, (Log Rank p<0.0018), Gráfico 3.
Sobrevida y Calcificación intratumoral:
La media de sobrevida en 22 pacientes con tumores que presentaban calcificación
intratumoral fue de 50 meses y en 29 casos con tumores sin calcificación fue de 29 meses;
existió diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, (Log Rank,
p<0.017), Gráfico 4.
Edad y Sobrevida:
Treinta y dos pacientes (62,7%) con edad menor e igual de 40 años tuvieron una media de
sobrevida de 39 meses y en 19 casos (37,3%) mayores de 40 años fue de 30 meses; no
existió diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
En la presente serie, los factores que mejoraron la sobrevida estuvieron relacionados con
el alto puntaje de Karnofski en el preoperatorio, el bajo grado de malignidad del tumor,
con la resección total y con la presencia de calcificación intratumoral .
Smith (22) clasifica a los
oligodendrogliomas en'cuatro grados y cuando aplica el resultado de su clasificación
histológica en 323 tumores (23% grado A; 49% grado B; 22% grado C; 6% grado D), encuentra
diferencias estadísticamente significativas entre el grado histológico y la sobrevida,
grado A: 94 meses ; grado B: 51 meses ; grado C: 45 meses y grado D: 17 meses; concluye
que este sistema de grados puede ser efectivo para estimar el pronóstico de vida.
En la presente serie, los oligodendrogliomas se clasificaron de acuerdo a la
clasificación de la OMS.
La mayoría de series muestran que el tiempo de enfermedad es prolongado, Shimizu (9)
encuentra una media de tiempo de enfermedad de 36 meses; para nuestra serie correspondió
a 29 meses, rango: 1 mes-9 años y las convulsiones como síntoma inicial estuvo presente
en 29 pacientes (56,9%), en la mayoría de casos de tipo generalizada, en un caso fue
compleja de lóbulo temporal. Freeman (23) reporta un caso del Hospital de Veteranos de
New Jersey con convulsiones de 35 años de evolución.
Los oligodendrogliomas son tumores que afectan preferentemente a los adultos y la mayoría
se localizan en hemisferios cerebrales, es infrecuente su localización en fosa posterior
(24); en esta serie sólo cuatro casos (7,8%).
La mayoría de casos se presentan en la cuarta y quinta década de vida (25).
Zülch (5) reporta una alta incidencia en la quinta y sexta década de la vida. Chin (3),
nota una distribución etaria bifásica, con un pequeño pico entre los 6 y 12 años y
otro pico mayor entre los 25 y 50 años. Lindegaard (26) indica una relación hombre/mujer
de 3:2 a 2: 1.
Shimizu encuentra predominancia en el sexo femenino, en su serie de 49 oligodendrogliomas.
Sin embargo en la presente serie, en 24 pacientes (41%) se presentó en la segunda y
tercera década de vida, con una media global de 35,9 años; sin predominancia en el sexo.
Tomográficamente, los oligodendrogliomas en su gran mayoría son tumores hipodensos e
isodensos, con poca captación de contraste; en nuestra serie la hipo e isodensidad estuvo
presente en el 75,8% y la no captación de contraste en 20 casos (39,2%); cifras similares
comunica Sun (27).
En esta serie, el análisis tomográfico, mostró que la mayoría de oligodendrogliomas de
bajo grado presentaron calcificaciones, fueron
hipodensos y no tuvieron captación de contraste o esta fue débil. En cambio los
oligodendrogliomas anaplásicos en su mayoría no presentaron calcificaciones, fueron iso
e hiperdensos y tuvieron captación de contraste.
Los oligodendrogliomas tienen un crecimiento infiltrativo, es difícil realizar una
resección total, esto se puede lograr cuando el tumor se encuentra en el lóbulo
occipital o frontal anterior (prefrontal); en la presente serie nosotros realizamos
resección total en 15 casos (29,4%) y cuando analizamos la sobrevida independiente del
grado histológico, observamos que tuvieron mejor pronóstico de vida en relación con
aquellos en que sólo se pudo realizar resección parcial del tumor (por la topografía de
la lesión). Resultados similares reporta Celli (10), Horrax (11) y Winger (12), este
último hace especial énfasis en la mayor sobrevida en pacientes sometidos a resección
quirúrgica radical, comparados con el grupo de pacientes en quienes sólo realizó
resección parcial o biopsia.
Varios investigadores encuentran una mejora de sobrevida con radioterapia complementaria
(13,14,15); mientras que para otros, no tiene ningún beneficio (27). En la presente
serie, 45 pacientes recibieron radioterapia y no se puede establecer comparaciones por no
haber grupo de control, para determinar el efecto en sobrevida.
En la presente serie, la mortalidad operatoria fue 5,9% (tres casos); esta cifra la
consideramos dentro de los parárnetros internacionales; Hirsh (24) del hospital
Necker-Enfants Malades de París comunica una mortalidad operatoria del 5%. Lindegaard: en
su serie de 170 casos del Hospital de Oslo, comunica una mortalidad operatoria de 10,6%.
Landa (28) en una serie de 100 gliomas cerebrales operados entre los años 1952-1962 en el
Instituto de Enfermedades Neoplásicas, comunica cinco oligodendrogliomas (5%), que
correspondieron a la tercera y cuarta década de vida; todos presentaron crisis
convulsivas como síntoma de ingreso; cuatro pacientes fallecieron antes de los tres meses
y uno sobrevivió 5 años.
Rocca (29) comunica cuatro casos de oligodendrogliomas cerebrales en su serie de 103
gliomas del hospital Guillermo Almenara en 1966.
En nuestra serie, la media de sobrevida global para los casos que sobreviveron más de un
mes del postoperatorio (48 pacientes) fue de 41 meses. La sobrevida a tres y cinco años
fue 56%, 34% respectivamente. Encontramos factores de buen pronóstico que influyeron en
la sobrevida, el primero relacionado con el bajo grado histológico, en oligodendroglioma
puro la media de sobrevida fue 61 meses vs 25 meses en el grupo de oligodendrogliomas
anaplásicos. El segundo factor fue la extensión de la resección: la media de sobrevida
fue 73 meses en resección total vs 26 meses en resección subtotal. El tercer factor fue
la presencia de calcificaciones en el tumor: en tumores con calcificaciones, los pacientes
tuvieron una media de sobrevida de 50 meses vs 29 meses en pacientes con tumores sin
calcificaciones y el cuarto factor estuvo relacionado con el alto puntaje de Karnofski en
el preoperatorio.
Sun (27), comunica 56 casos operados entre 1961-1985 (en 44 casos resección subtotal y
nueve biopsias); en ocho sólo cirugía, en 38 cirugía más RT y en 10 cirugía más QT;
el 85% sobrevivió más de un año; la sobrevida a 5 años fue 39,7%; la sobrevida a 5 y
10 años, en oligodendroglioma puro fue 47% y 31%, con diferencias estadísticamente
significativas en relación a las formas malignas (ningún paciente con oligodendroglioma
anaplásico sobrevivió más de 4 años); no existió diferencias estadísticamente
significativas en pacientes con y sin radioterapia postoperatoria; tampoco en los que
ingresaron a resección total vs. subtotal; el factor edad (<40 y >=40) no influyó
en la sobrevida.
Winger comunica la importancia pronóstica de la resección quirúrgica total en pacientes
con gliomas anaplásicos en adultos, específicamente en oligodendrogliomas.
Weir (30) en su serie de 63 casos, reporta convulsión como síntoma inicial en el 79% de
casos; calcificaciones en el 56% de tumores. De 33 casos fallecidos, el 64% había
recibido radioterapia. Diez pacientes tuvieron una sobrevida mayor de 10 años, en 42
casos de 2-10 años y en 11 pacientes fue menor de dos años; no existió diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos con y sin RT.
Lindegaard (26) comunica 170 casos de oligodendrogliomas, los pacientes que recibieron RT
postoperatorio, sobrevivieron 36% y 17% a 5 y 8 años respectivamente, comparado con el
27% y 14% en pacientes no irradiados; la sobrevida en resección subtotal más
radioterapia fue 37 meses, versus 26 meses en pacientes no irradiados.
Wallner (15) comunica 42 casos; la sobrevida en 29 pacientes con oligodendroglioma puro
fue 61 % y 3 3 % a 5 y 10 años. La sobrevida a 10 años para 14 pacientes con
oligodendroglioma puro más RT fue 56% versus 18% en 11 casos no irradiados.
Ningún paciente de nuestra serie ingresó a tratamiento complementario con quimioterapia,
por no haber diseñado protocolo alguno para tal fin; son muchos los trabajos publicados
(16,17) acerca de los beneficios que se podría obtener con este nuevo esquema de
tratamiento.
Glass (17) comunica los resultados del tratamiento con quimioterapia en siete pacientes
con oligodendroglioma puro o anaplásicos y en 14 con formas mixtas; catorce pacientes
recibieron QT antes de recibir RT y en siete casos postRT; concluye que en los
oligodendrogliomas anaplásicos y mixtos, hay una buena respuesta a la QT con PVC.
Weir y Elvidge (30) dan una sobrevida a cinco años para el 41% de casos operados.
Sheline (14) comunica una sobrevida a cinco años en el 50% de casos con RT vs 30% sin RT
postoperatorio.
A partir del año 1998, hemos puesto en marcha un protocolo de trabajo que incluye un
grupo de pacientes que recibirán quimioterapia post RT y posteriormente realizaremos
comparaciones en sobrevida.
Bibliografía
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* Neurocirujanos.
Departamento de Neurocirugía - INEN.
** Médico Cirujano.
*** Neurocirujano Consultor Dpto. de Neurocirugía - INEN.
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