Acta Cancerológica     2003; 32 (1): 5-10

 

COMPLICACIONES DE CIRUGÍA TIROIDEA
INEN

Dr. Pedro Sánchez e Ingunza, Dr. Rodrigo Travezán C.,
Dr. J. Postigo D. A. Salas H., Dr. F. Torres V.

 

. RESUMEN
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INTRODUCCIÓN
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MATERIAL Y MÉTODOS
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RESULTADOS
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DISCUSIÓN


RESUMEN

Se realizó un estudio retrospectivo de la cirugía tiroidea practicada en el INEN entre años 1990 y 1991 con la finalidad de analizar la extensión, tipo de tiroidectomía y complicaciones derivadas de la Cirugía.

En 24 meses se realizaron 297 tiroidectomías, la operación más frecuente fue la Lobectomía + Itsmectomía (46.13%) y en el 9.42% de los pacientes se realizó Tiroidectomía Total.

El 40% de los pacientes operados eran portadores de cáncer, de diversos tipos histológicos, el 60% era portador de patología benigna. El 50% de las operaciones fueron practicadas por médicos del Staff y el otro 50% por médicos Residentes de Cirugía Oncológica.

Se presentaron complicaciones en 29 pacientes (10%) la más frecuente fue parálisis del nervio laringeo recurrente, en 11 pacientes (3.7%), hipoparatiroidismo en 10 pacientes (3.36%) de los cuales nueve fueron de tipo transitorio y uno de tipo definitivo.

Existen diversos factores que pueden condicionar complicaciones en la cirugía y están relacionados a la localización del órgano y sus relaciones anatómicas, sin embargo es fundamental el entrenamiento de los cirujanos y un perfecto conocimiento de la anatomía y técnica quirurgica para evitarla.

Palabra Clave: Complicaciones de cirugía tiroidea.

SUMMARY

This is a retrospective study of thyroid surgery performad at the INEN between 1990 and 1991, to evaluate the extent and type of th.yroidectomy and complications derived from the procedure.

During the study period 297 thyroidectomies were caried out, in 46.13% of cases it was lobetomy + isthmectomy, in 9.42% a total thyroidectomy was performed.

40% of patients had cancer,of different histological types, 60% had benign pathology 5O% of the surgical procederues were performed by the Head and Neck staff and the remaining 50% by the surgical residents in the Head and Neck Department.

29 patients presented complications (10%), the most frequent one being paralysis of the recurrent laringeal nerve, in 11 patients (3.7%). Hypoparathyroidism was seen in 10 patients (3.4%) in 9 it was transient and in one case permanent.

There are various factors that can be responsible for complications during surgery, these are related to the localizacion of the organ it's relation to other anatomic sites. The most importante factor is the adequate training of the surgeons and the learning of the anatomy and surgical techniques to avoid them.

Key words: Complications of Thyroid surgery.


 

Hablar de complicaciones en cirugía significa reconocer los problemas potenciales derivados de un procedimiento quirúrgico y las diferencias notables en manos inexpertas o de cirujanos con experiencia.

Hay diversos factores que pueden condicionar las complicaciones, si la cirugía es en condiciones de emergencia o programada; los métodos de diagnóstico pre operatorio, el equipamiento de la sala de operaciones, el tipo de anestesia, el entrenamiento de los cirujanos y fundamentalmente el conocimiento de la anatomía, patología y técnica quirúrgica. (7) (9) (25)

Particularizando estos conceptos generales a la cirugía tiroidea, la información médica establece un grupo de potenciales complicaciones que tienen que ver con la localización del órgano y sus relaciones anatómicas tales como la laringe, el esófago y su estrecha relación con la traquea, la arteria carótida, el nervio laríngeo superior y el recurrente, las glándulas paratiroides, el mediastino y las cúpulas pulmonares; el cirujano debe conocer al detalle estas estructuras anatómicas para tenerlas muy presentes en una imagen tridimensional en el curso de la cirugía.

Las complicaciones más frecuentes y de consecuencias de importancia para el paciente son la sección del nervio laríngeo recurrente y el Hipoparatiroidismo transitorio o permanente así como también una hemorragia post operatoria que amerite una revisión de hemostasia inmediata. Las otras complicaciones son de menor trascendencia pero importantes como por ejemplo una cicatriz inadecuada o asimétrica en el cuello. Creemos que lo trascendente es prevenir las complicaciones, diagnosticarlas y manejarlas cuando se presenten y también es importante reconocer si éstas serán transitorias o permanentes que ocasionarán secuelas.

Se realizó un estudio retrospectivo de la cirugía tiroidea practicada en el INEN entre los años 1990 y 1991 con la finalidad de analizar la extensión y tipos de tiroidectomía, estancia hospitalaria, tiempo operatorio, diagnóstico histopatológico y fundamentalmente conocer las complicaciones derivadas de la cirugía. Para este estudio se excluyó a todos los pacientes con cáncer de tiroides y metástasis cervical quienes habían tenido tiroidectomía más disección radical de cuello (71 pacientes).

Todos los datos relacionados al estudio se consignaron en una ficha especialmente elaborada y se revisaron exhaustivamente las historias clínicas y los reportes operatorios haciendo énfasis en las complicaciones y el manejo de las mismas.

En 24 meses se realizaron 297 tiroidectomías para lo cual tuvieron una evaluación clínica en consulta externa que en la mayoría de los casos incluía una biopsia por aspiración con aguja fina, posteriormente fueron hospitalizados y se completaba los estudios clínicos, de laboratorio, evaluación cardiovascular y riesgo quirúrgico.

Doscientos cuarentisiete pacientes (92.26%) fueron de sexo femenino y veintitrés de sexo masculino (7. 74%). Tabla 1

Tabla N° 1
SEXO
SEXO %
Masculino 23 7.74
Femenino 274 92.26
  297 100

Las edades fluctuaron entre 9 y 82 años con una edad promedio de 44 años. Tabla 2

Tabla N° 2
EDAD
EDAD %
0 > 10 1 0.34
11 > 12 0.04
21 > 57 19.19
31 > 56 18.86
41 > 63 21.21
51 > 62 20.88
61 > 332 10.77
71 > 13 4.37
> 80 1 0.34
  297 100

La causa más frecuente del internamiento fue el nódulo solitario con 219 pacientes (73.74%), 61 casos de tiroides multinodular (20.54%) y aumento de tamaño en forma difusa 17 pacientes (5.72%). Tabla 3

Tabla N° 3
Tipo de tumor
  %
Nodular 219 73.74
Multinodular 61 20.54
Difuso 17 5.72
  297 100

Se realizó biopsia por aspiración en 234 pacientes (78.78%) obteniéndose información adecuada en el 77.35% y muestra no contributoria en el 22.74%.

El tamaño promedio del tumor fue de 4cm.

La estancia hospitalaria promedio fue de 4 días entre el pre y post operatorio, 189 pacientes salieron de alta al día siguiente de la cirugía (63.64%), 92 pacientes entre el 2° y 3er. día (30.98%) y en un menor porcentaje entre el 4° y 7° día post operatorio.

Se realizaron 269 tiroidectomías parciales (90.58%) y 28 totales (9.42%), de las parciales la más común fue la Lobectomía más Itsmectomía con 137 casos (46.13%). Tabla 4

Tabla N° 4
Tipos de tiroidectomia
  %
Lobectomía + Itsmectomía 167 46.13
Tiroidectomía subtotal 62 20.88
Lobectomía unilat 59 19.87
Tiroidctomía total 28 9.42
Itsmectomía 8 2.69
Enucleación 3 1.01
  297 100

El diagnóstico histopatológico demostró 179 pacientes con patología benigna (60.25%) y 118 casos de cáncer (39.67%) siendo el papilar y folicular el más frecuente. Tabla 5

Tabla N° 5
Patología
Cáncer %
CA. Papilar 55 18.51
CA. Folicular 54 18.18
CA. Medular 4 1.34
CA. Indiferenciado 4 1.34
Linfoma 1 0.30
118 39.67
BENIGNO %
Adenoma 109 36.36
Bocio 46 15.48
Tiroiditis 24 8.14
179 60.25

Se usó drenaje de tipo penrose y a presión negativa en 76 pacientes (25.59%), 21 de las tiroidectomías totales usaron drenaje (75%).

Se presentaron complicaciones en 29 pacientes (10%), la más frecuente fue la parálisis del nervio recurrente en 11 pacientes (3.7%), hipoparatiroidismo en 10 pacientes (3.36%) de los cuales 9 fueron de tipo transitorio y 1 de tipo definitivo.

Se realizó revisión de hemostasia de urgencia en 3 pacientes (1%), el sangrado se presentó en las primeras 8 horas del post operatorio, en un caso el sangrado fue el muñón tiroideo, en el segundo una arteria de la región cricoidea y en el tercer caso el sangrado fue de la arteria tiroidea inferior, el volumen sanguíneo evacuado en promedio fue mayor de 100 cm. Se realizó drenaje de hematoma y seroma en un caso respectivamente 0.5%.

Dos pacientes presentaron estridor laríngeo post operatorio por edema que fue resuelto con corticoides. En un caso de tiroidectomía total por cáncer donde el tumor medía 12 x 18 cm con infiltración de los músculos de la región cricoidea y que luego de la extirpación del tumor el cartílago tiroides fué denudado por compromiso tumoral al igual que el cricoides y los dos primeros anillos traqueales, lesión del recurrente, en el PO4 se detectó parálisis de ambos nervios recurrentes con insuficiencia respiratoria lo que motivó traqueostomía. El paciente falleció por cáncer a los 22 meses de la cirugía y aún no había sido posible retirarle la cánula.

Seis pacientes tuvieron parálisis recurrencial definitiva como secuela de sección del nervio recurrente por compromiso tumoral. Tabla 6

Tabla N° 6
Complicaciones
  %
Parálisis recurrencial 11 3.70
Hipoparatiroisismo 10 3.36
Revisión hemostasia 3 1.00
Estridor laríngeo post op. 2 0.60
Seroma 1 0.50
Hematoma 1 0.50
Traqueostomía 1 0.50
  29 10.16

El 50.17% de los pacientes fueron operados por médicos del Staff y 49.83 % por médicos residentes de cirugía oncológica. El promedio de tiempo operatorio para esta serie fue de 1 hora 33 minutos.

Es consenso que la cirugía de la glándula tiroides debe ser echa con un mínimo de mortalidad y morbilidad, que ésta sea mayor o menor dependerá de varios factores que están relacionados al equipo de cirujanos y su experiencia, a la anatomía del órgano, a la naturaleza de la patología y a la disponibilidad de recursos de la institución donde se lleve a cabo la cirugía. (7) (9) (11) (15) (19) (24)

Conocemos que las principales complicaciones son:

  1. Lesión del nervio laríngeo recurrente

  2. Lesión del nervio laríngeo superior

  3. Hipoparatiroidismo transitorio o definitivo

  4. Hemorragia.

Es obvio que existen otras complicaciones tales como el Hipoparatiroidismo, infección de herida operatoria, cicatrices poco estéticas o queloides en el cuello. (7) (26) (Figura 1)

También cuando no habido una adecuada preparación pre operatoria en pacientes con hipertiroidismo y que son sometidos a tratamiento quirúrgico podría presentarse una " tormenta tiroidea", la que afortunadamente actualmente se presenta muy rara vez.

Es muy importante el reconocimiento inmediato de las complicaciones para plantear la solución inmediata y evitar secuelas.

La cirugía secundaria está considerada de mayor riesgo de complicaciones en vista de la alteración cicatrizal del área operatoria.

La identificación del nervio laríngeo recurrente es vital para preservarlo durante la tiroidectomía pero existen factores tales como:

  1. Variaciones en el curso del nervio.

  2. Desplazamiento del nervio por enfermedad extensa

  3. Cicatrización en un campo previamente operado

Estos factores dificultarán la identificación del nervio, si existe disponibilidad, el monitoreo electrofisiológico intra operatorio ha demostrado utilidad particularmente en reoperaciones, este recurso no es de uso rutinario. (26)

La lesión del nervio recurrente ocurre más frecuentemente cuando el cirujano trata de controlar el sangrado de los vasos pequeños alrededor y encima del nervio, para evitarlo es necesario paciencia, conocimiento, pinzas adecuadas y ser muy cuidadoso al momento de la ligadura la que de preferencia debe ser echa por el cirujano.

Nosotros somos concordantes y practicamos la política introducida por FRANK H. LAHEY en 1935 con una exposición y disección cuidadosa del nervio en toda su extensión en todos los casos de tiroidectomía. LAHEY y HOOVER afirmaron que la mayoría de lesiones del nervio laríngeo recurrente ocurren a nivel donde el nervio pasa por debajo del músculo constrictor inferior para su ingreso a la laringe. (25)

Hecho el diagnóstico por laringoscopía el paciente está ronco en el post operatorio inmediato y luego de un corto periodo la cuerda vocal opuesta sana compensa el tono de voz sin embargo el volumen es menor. Las dificultades se presentarán cuando el paciente realiza esfuerzo o en situaciones de estrés presentara cierto grado de insuficiencia respiratoria por ello consideramos muy conveniente que el paciente conozca la causa para que en una situación de emergencia pueda informar a quien lo atiende que no necesariamente será el mismo cirujano.

La parálisis transitoria desaparece en un periodo de 4 a 6 meses si luego de este periodo persiste se le considera definitiva.

Si la insuficiencia respiratoria es incompatible con una vida normal una buena alternativa es la aritenoidectomía con laterofijación de la cuerda, otros proponen un cordectomía inferior o aritenoidectomía con láser por vía endoscópica. (7) (25)

La reanastomosis del nervio es raramente exitosa y cuando ocurre la función se restablece en aproximadamente l año.

El daño bilateral del nervio laríngeo es una complicación catastrófica como uno de los casos referidos en nuestra serie que afortunadamente es rara, ésta se hace evidente en el post operatorio inmediato cuando el paciente es extubado, en este momento es aconsejable realizar una exploración quirúrgica para establecer el diagnóstico, si se encontraran algunas ligaduras se liberará el nervio, luego terapia con corticoides y si no hubiera recuperación traqueostomía de necesidad. (Figura 2)

Si no hay recuperación de la función de la cuerda en un periodo de 6 a 12 meses será necesario rehabilitación laríngea, hay diversos procedimientos quirúrgicos con el objetivo de lograr el retiro de la cánula de traqueostomía. La aritenoidectomía con láser reportada por OSSOF parece ser el procedimiento más satisfactorio de manejo de esta complicación.
(Figura 3)

El Hipoparatiroidismo permanente ocurre por remoción de las glándulas o daños de su riesgo sanguíneo, esto ocurrirá en el curso de tiroidectomía total, la incidencia varia entre 0.4 y 29% actualmente para la mayoría de cirujanos la incidencia de esta complicación debe ser menor del 5 % (4 ) (8 ) (11) (16) (23) (25) (26).

Si los síntomas y signos de hipoparatiroidismo persisten más de 6 meses después de la cirugía y son dependientes de monitoreo y terapia con calcio y vitamina D se le considera permanente.

Para evitarlo se necesita un preciso conocimiento de la anatomía y técnica quirúrgica, las glándulas paratiroides son inconstantes en su localización anatómica, macroscopía y tamaño. El manejo intra operatorio debe ser delicado y asegurarse que la vascularidad esté intacta, el riego sanguíneo de ambas paratiroides superior e inferior es dependiente de la arteria tiroidea inferior en casi el 86% de pacientes (7), el resto del riego sanguíneo será de la arteria tiroidea superior o por un arco anastomótico entre la arteria tiroidea superior e inferior. (Figura 4)

Si las glándulas son desvascularizadas tomará un color negruzco, en este momento deben ser extirpadas, preparadas y transplantadas en uno de los músculos del cuello. También es importante la evaluación de la pieza operatoria tiroidea para buscarlas y de ser encontradas proceder a transplantarlas previa verificación por biopsia por congelación.

Los síntomas iniciales se presentan en las primeras 12 horas y son referidas como adormecimiento y hormigueo de las extremidades y región perioral, malestar y ansiedad. Cuando hay una reducción importante del calcio iónico se presentará tetanea y calambres, espasmos carcopedales.

La hipocalcemia severa puede conducir a estridor laríngeo y convulsiones, el dosaje de calcio es importante para confirmar el diagnóstico así como también las pruebas clínicas de CHVOSTEK y TROUSSEAU.

La hipocaleemia temporal puede presentarse luego de tiroidectomía subtotal y total, estos síntomas se resuelven en semanas a meses con un adecuado manejo, restricción de lácteos, calceoterapia y vitamina D, en nuestra serie tuvimos 10 pacientes (3.36%) de los cuales 9 fueron de tipo transitorio y 1 definitivo.

La hemorragia post tiroidectomía puede ser una complicación severa que ocasionará compresión de la traquea y obstrucción aguda de la vía respiratoria. Si el sangrado proviene de una arteria la sintomatología será muy evidente rápidamente formándose un gran hematoma dentro del lecho operatorio, en este contexto los drenes no son de mucha ayuda sino más bien si son de presión negativa se observará en el recipiente de drenaje material sanguinolento en gran cantidad, hecho el diagnóstico la revisión de hemostasia debe ser hecha de inmediato teniendo rnuy presente al nervio laríngeo recurrente y a las glándulas paratiroides para no dañarlos en el curso de la cirugía.

El lecho quirúrgico debe explorarse cuidadosamente, hacer un lavado con suero tibio, revisar las ligaduras y coagular con bipolar los vasos pequeños.

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