COMPLICACIONES DE
CIRUGÍA TIROIDEA
INEN
Dr. Pedro Sánchez e Ingunza, Dr. Rodrigo Travezán
C.,
Dr. J. Postigo D. A. Salas H., Dr. F. Torres V.
. RESUMEN
.
INTRODUCCIÓN
.
MATERIAL Y MÉTODOS
.
RESULTADOS
.
DISCUSIÓN
RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo de la cirugía tiroidea practicada en el INEN entre
años 1990 y 1991 con la finalidad de analizar la extensión, tipo de tiroidectomía y
complicaciones derivadas de la Cirugía.
En 24 meses se realizaron 297 tiroidectomías, la operación más frecuente fue la
Lobectomía + Itsmectomía (46.13%) y en el 9.42% de los pacientes se realizó
Tiroidectomía Total.
El 40% de los pacientes operados eran portadores de cáncer, de diversos tipos
histológicos, el 60% era portador de patología benigna. El 50% de las operaciones fueron
practicadas por médicos del Staff y el otro 50% por médicos Residentes de Cirugía
Oncológica.
Se presentaron complicaciones en 29 pacientes (10%) la más frecuente fue parálisis del
nervio laringeo recurrente, en 11 pacientes (3.7%), hipoparatiroidismo en 10 pacientes
(3.36%) de los cuales nueve fueron de tipo transitorio y uno de tipo definitivo.
Existen diversos factores que pueden condicionar complicaciones en la cirugía y están
relacionados a la localización del órgano y sus relaciones anatómicas, sin embargo es
fundamental el entrenamiento de los cirujanos y un perfecto conocimiento de la anatomía y
técnica quirurgica para evitarla.
Palabra Clave: Complicaciones de cirugía tiroidea.
SUMMARY
This is a retrospective study of thyroid surgery performad at the INEN between 1990 and
1991, to evaluate the extent and type of th.yroidectomy and complications derived from the
procedure.
During the study period 297 thyroidectomies were caried out, in 46.13% of cases it was
lobetomy + isthmectomy, in 9.42% a total thyroidectomy was performed.
40% of patients had cancer,of different histological types, 60% had benign pathology 5O%
of the surgical procederues were performed by the Head and Neck staff and the remaining
50% by the surgical residents in the Head and Neck Department.
29 patients presented complications (10%), the most frequent one being paralysis of the
recurrent laringeal nerve, in 11 patients (3.7%). Hypoparathyroidism was seen in 10
patients (3.4%) in 9 it was transient and in one case permanent.
There are various factors that can be responsible for complications during surgery, these
are related to the localizacion of the organ it's relation to other anatomic sites. The
most importante factor is the adequate training of the surgeons and the learning of the
anatomy and surgical techniques to avoid them.
Key words: Complications of Thyroid surgery.
|
Hablar de
complicaciones en cirugía significa reconocer los problemas potenciales derivados de un
procedimiento quirúrgico y las diferencias notables en manos inexpertas o de cirujanos
con experiencia.
Hay diversos factores que pueden condicionar las complicaciones, si la cirugía es en
condiciones de emergencia o programada; los métodos de diagnóstico pre operatorio, el
equipamiento de la sala de operaciones, el tipo de anestesia, el entrenamiento de los
cirujanos y fundamentalmente el conocimiento de la anatomía, patología y técnica
quirúrgica. (7) (9) (25)
Particularizando estos conceptos generales a la cirugía tiroidea, la información médica
establece un grupo de potenciales complicaciones que tienen que ver con la localización
del órgano y sus relaciones anatómicas tales como la laringe, el esófago y su estrecha
relación con la traquea, la arteria carótida, el nervio laríngeo superior y el
recurrente, las glándulas paratiroides, el mediastino y las cúpulas pulmonares; el
cirujano debe conocer al detalle estas estructuras anatómicas para tenerlas muy presentes
en una imagen tridimensional en el curso de la cirugía.
Las complicaciones más frecuentes y de consecuencias de importancia para el paciente son
la sección del nervio laríngeo recurrente y el Hipoparatiroidismo transitorio o
permanente así como también una hemorragia post operatoria que amerite una revisión de
hemostasia inmediata. Las otras complicaciones son de menor trascendencia pero importantes
como por ejemplo una cicatriz inadecuada o asimétrica en el cuello. Creemos que lo
trascendente es prevenir las complicaciones, diagnosticarlas y manejarlas cuando se
presenten y también es importante reconocer si éstas serán transitorias o permanentes
que ocasionarán secuelas.
Se realizó un estudio
retrospectivo de la cirugía tiroidea practicada en el INEN entre los años 1990 y 1991
con la finalidad de analizar la extensión y tipos de tiroidectomía, estancia
hospitalaria, tiempo operatorio, diagnóstico histopatológico y fundamentalmente conocer
las complicaciones derivadas de la cirugía. Para este estudio se excluyó a todos los
pacientes con cáncer de tiroides y metástasis cervical quienes habían tenido
tiroidectomía más disección radical de cuello (71 pacientes).
Todos los datos relacionados al estudio se consignaron en una ficha especialmente
elaborada y se revisaron exhaustivamente las historias clínicas y los reportes
operatorios haciendo énfasis en las complicaciones y el manejo de las mismas.
En 24 meses se realizaron
297 tiroidectomías para lo cual tuvieron una evaluación clínica en consulta externa que
en la mayoría de los casos incluía una biopsia por aspiración con aguja fina,
posteriormente fueron hospitalizados y se completaba los estudios clínicos, de
laboratorio, evaluación cardiovascular y riesgo quirúrgico.
Doscientos cuarentisiete pacientes (92.26%) fueron de sexo femenino y veintitrés de sexo
masculino (7. 74%). Tabla 1
SEXO |
N° |
% |
Masculino |
23 |
7.74 |
Femenino |
274 |
92.26 |
|
297 |
100 |
Las edades fluctuaron
entre 9 y 82 años con una edad promedio de 44 años. Tabla 2
EDAD |
N° |
% |
0 > 10 |
1 |
0.34 |
11 > |
12 |
0.04 |
21 > |
57 |
19.19 |
31 > |
56 |
18.86 |
41 > |
63 |
21.21 |
51 > |
62 |
20.88 |
61 > |
332 |
10.77 |
71 > |
13 |
4.37 |
> 80 |
1 |
0.34 |
|
297 |
100 |
La causa más frecuente
del internamiento fue el nódulo solitario con 219 pacientes (73.74%), 61 casos de
tiroides multinodular (20.54%) y aumento de tamaño en forma difusa 17 pacientes (5.72%).
Tabla 3
|
N° |
% |
Nodular |
219 |
73.74 |
Multinodular |
61 |
20.54 |
Difuso |
17 |
5.72 |
|
297 |
100 |
Se realizó biopsia por
aspiración en 234 pacientes (78.78%) obteniéndose información adecuada en el 77.35% y
muestra no contributoria en el 22.74%.
El tamaño promedio del tumor fue de 4cm.
La estancia hospitalaria promedio fue de 4 días entre el pre y post operatorio, 189
pacientes salieron de alta al día siguiente de la cirugía (63.64%), 92 pacientes entre
el 2° y 3er. día (30.98%) y en un menor porcentaje entre el 4° y 7° día post
operatorio.
Se realizaron 269 tiroidectomías parciales (90.58%) y 28 totales (9.42%), de las
parciales la más común fue la Lobectomía más Itsmectomía con 137 casos (46.13%).
Tabla 4
Tabla N° 4
Tipos de tiroidectomia
|
|
N° |
% |
Lobectomía + Itsmectomía |
167 |
46.13 |
Tiroidectomía subtotal |
62 |
20.88 |
Lobectomía unilat |
59 |
19.87 |
Tiroidctomía total |
28 |
9.42 |
Itsmectomía |
8 |
2.69 |
Enucleación |
3 |
1.01 |
|
297 |
100 |
El diagnóstico
histopatológico demostró 179 pacientes con patología benigna (60.25%) y 118 casos de
cáncer (39.67%) siendo el papilar y folicular el más frecuente. Tabla 5
Cáncer |
N° |
% |
CA. Papilar |
55 |
18.51 |
CA. Folicular |
54 |
18.18 |
CA. Medular |
4 |
1.34 |
CA. Indiferenciado |
4 |
1.34 |
Linfoma |
1 |
0.30 |
|
118 |
39.67 |
BENIGNO |
N° |
% |
Adenoma |
109 |
36.36 |
Bocio |
46 |
15.48 |
Tiroiditis |
24 |
8.14 |
|
179 |
60.25 |
Se usó drenaje de tipo
penrose y a presión negativa en 76 pacientes (25.59%), 21 de las tiroidectomías totales
usaron drenaje (75%).
Se presentaron complicaciones en 29 pacientes (10%), la más frecuente fue la parálisis
del nervio recurrente en 11 pacientes (3.7%), hipoparatiroidismo en 10 pacientes (3.36%)
de los cuales 9 fueron de tipo transitorio y 1 de tipo definitivo.
Se realizó revisión de hemostasia de urgencia en 3 pacientes (1%), el sangrado se
presentó en las primeras 8 horas del post operatorio, en un caso el sangrado fue el
muñón tiroideo, en el segundo una arteria de la región cricoidea y en el tercer caso el
sangrado fue de la arteria tiroidea inferior, el volumen sanguíneo evacuado en promedio
fue mayor de 100 cm. Se realizó drenaje de hematoma y seroma en un caso respectivamente
0.5%.
Dos pacientes presentaron estridor laríngeo post operatorio por edema que fue resuelto
con corticoides. En un caso de tiroidectomía total por cáncer donde el tumor medía 12 x
18 cm con infiltración de los músculos de la región cricoidea y que luego de la
extirpación del tumor el cartílago tiroides fué denudado por compromiso tumoral al
igual que el cricoides y los dos primeros anillos traqueales, lesión del recurrente, en
el PO4 se detectó parálisis de ambos nervios recurrentes con insuficiencia respiratoria
lo que motivó traqueostomía. El paciente falleció por cáncer a los 22 meses de la
cirugía y aún no había sido posible retirarle la cánula.
Seis pacientes tuvieron parálisis recurrencial definitiva como secuela de sección del
nervio recurrente por compromiso tumoral. Tabla 6
Tabla N° 6
Complicaciones
|
|
N° |
% |
Parálisis recurrencial |
11 |
3.70 |
Hipoparatiroisismo |
10 |
3.36 |
Revisión hemostasia |
3 |
1.00 |
Estridor laríngeo post op. |
2 |
0.60 |
Seroma |
1 |
0.50 |
Hematoma |
1 |
0.50 |
Traqueostomía |
1 |
0.50 |
|
29 |
10.16 |
El 50.17% de los pacientes
fueron operados por médicos del Staff y 49.83 % por médicos residentes de cirugía
oncológica. El promedio de tiempo operatorio para esta serie fue de 1 hora 33 minutos.
Es consenso que la
cirugía de la glándula tiroides debe ser echa con un mínimo de mortalidad y morbilidad,
que ésta sea mayor o menor dependerá de varios factores que están relacionados al
equipo de cirujanos y su experiencia, a la anatomía del órgano, a la naturaleza de la
patología y a la disponibilidad de recursos de la institución donde se lleve a cabo la
cirugía. (7) (9) (11) (15) (19) (24)
Conocemos que las principales complicaciones son:
Lesión del nervio laríngeo recurrente
Lesión del nervio laríngeo superior
Hipoparatiroidismo transitorio o
definitivo
Hemorragia.
Es obvio que existen otras complicaciones
tales como el Hipoparatiroidismo, infección de herida operatoria,
cicatrices poco estéticas o queloides en el cuello. (7) (26) (Figura 1)
También cuando no habido una adecuada preparación pre operatoria en pacientes con
hipertiroidismo y que son sometidos a tratamiento quirúrgico podría presentarse una
" tormenta tiroidea", la que afortunadamente actualmente se presenta muy rara
vez.
Es muy importante el reconocimiento inmediato de las complicaciones para plantear la
solución inmediata y evitar secuelas.
La cirugía secundaria está considerada de mayor riesgo de complicaciones en vista de la
alteración cicatrizal del área operatoria.
La identificación del nervio laríngeo recurrente es vital para preservarlo durante la
tiroidectomía pero existen factores tales como:
Variaciones en el curso del nervio.
Desplazamiento del nervio
por enfermedad extensa
Cicatrización en un campo previamente
operado
Estos factores dificultarán la
identificación del nervio, si existe disponibilidad, el monitoreo electrofisiológico
intra operatorio ha demostrado utilidad particularmente en reoperaciones, este recurso no
es de uso rutinario. (26)
La lesión del nervio recurrente ocurre más frecuentemente cuando el cirujano trata de
controlar el sangrado de los vasos pequeños alrededor y encima del nervio, para evitarlo
es necesario paciencia, conocimiento, pinzas adecuadas y ser muy cuidadoso al momento de
la ligadura la que de preferencia debe ser echa por el cirujano.
Nosotros somos concordantes y practicamos la política introducida por FRANK H. LAHEY en
1935 con una exposición y disección cuidadosa del nervio en toda su extensión en todos
los casos de tiroidectomía. LAHEY y HOOVER afirmaron que la mayoría de lesiones del
nervio laríngeo recurrente ocurren a nivel donde el nervio pasa por debajo del músculo
constrictor inferior para su ingreso a la laringe. (25)
Hecho el diagnóstico por laringoscopía el paciente está ronco en el post operatorio
inmediato y luego de un corto periodo la cuerda vocal opuesta sana compensa el tono de voz
sin embargo el volumen es menor. Las dificultades se presentarán cuando el paciente
realiza esfuerzo o en situaciones de estrés presentara cierto grado de insuficiencia
respiratoria por ello consideramos muy conveniente que el paciente conozca la causa para
que en una situación de emergencia pueda informar a quien lo atiende que no
necesariamente será el mismo cirujano.
La parálisis transitoria desaparece en un periodo de 4 a 6 meses si luego de este periodo
persiste se le considera definitiva.
Si la insuficiencia respiratoria es incompatible con una vida normal una buena alternativa
es la aritenoidectomía con laterofijación de la cuerda, otros proponen un cordectomía
inferior o aritenoidectomía con láser por vía endoscópica. (7) (25)
La reanastomosis del nervio es raramente exitosa y cuando ocurre la función se restablece
en aproximadamente l año.
El daño bilateral del nervio laríngeo es una complicación catastrófica como uno de los
casos referidos en nuestra serie que afortunadamente es rara, ésta se hace evidente en el
post operatorio inmediato cuando el paciente es extubado, en este momento es aconsejable
realizar una exploración quirúrgica para establecer el diagnóstico, si se encontraran
algunas ligaduras se liberará el nervio, luego terapia con corticoides y si no hubiera
recuperación traqueostomía de necesidad. (Figura 2)
Si no hay recuperación de la función de la cuerda en un periodo de 6 a 12 meses será
necesario rehabilitación laríngea, hay diversos procedimientos quirúrgicos con el
objetivo de lograr el retiro de la cánula de traqueostomía. La aritenoidectomía con
láser reportada por OSSOF parece ser el procedimiento más
satisfactorio de manejo de esta complicación.
(Figura 3)
El Hipoparatiroidismo permanente ocurre por remoción de las glándulas o daños de su
riesgo sanguíneo, esto ocurrirá en el curso de tiroidectomía total, la incidencia varia
entre 0.4 y 29% actualmente para la mayoría de cirujanos la incidencia de esta
complicación debe ser menor del 5 % (4 ) (8 ) (11) (16) (23) (25) (26).
Si los síntomas y signos de hipoparatiroidismo persisten más de 6 meses después de la
cirugía y son dependientes de monitoreo y terapia con calcio y vitamina D se le considera
permanente.
Para evitarlo se necesita un preciso conocimiento de la anatomía y técnica quirúrgica,
las glándulas paratiroides son inconstantes en su localización anatómica, macroscopía
y tamaño. El manejo intra operatorio debe ser delicado y asegurarse que la vascularidad
esté intacta, el riego sanguíneo de ambas paratiroides superior e inferior es
dependiente de la arteria tiroidea inferior en casi el 86% de pacientes (7), el resto del
riego sanguíneo será de la arteria tiroidea superior o por un arco
anastomótico entre la arteria tiroidea superior e inferior. (Figura 4)
Si las glándulas son desvascularizadas tomará un color negruzco, en este momento deben
ser extirpadas, preparadas y transplantadas en uno de los músculos del cuello. También
es importante la evaluación de la pieza operatoria tiroidea para buscarlas y de ser
encontradas proceder a transplantarlas previa verificación por biopsia por congelación.
Los síntomas iniciales se presentan en las primeras 12 horas y son referidas como
adormecimiento y hormigueo de las extremidades y región perioral, malestar y ansiedad.
Cuando hay una reducción importante del calcio iónico se presentará tetanea y
calambres, espasmos carcopedales.
La hipocalcemia severa puede conducir a estridor laríngeo y convulsiones, el dosaje de
calcio es importante para confirmar el diagnóstico así como también las pruebas
clínicas de CHVOSTEK y TROUSSEAU.
La hipocaleemia temporal puede presentarse luego de tiroidectomía subtotal y total, estos
síntomas se resuelven en semanas a meses con un adecuado manejo, restricción de
lácteos, calceoterapia y vitamina D, en nuestra serie tuvimos 10 pacientes (3.36%) de los
cuales 9 fueron de tipo transitorio y 1 definitivo.
La hemorragia post tiroidectomía puede ser una complicación severa que ocasionará
compresión de la traquea y obstrucción aguda de la vía respiratoria. Si el sangrado
proviene de una arteria la sintomatología será muy evidente rápidamente formándose un
gran hematoma dentro del lecho operatorio, en este contexto los drenes no son de mucha
ayuda sino más bien si son de presión negativa se observará en el recipiente de drenaje
material sanguinolento en gran cantidad, hecho el diagnóstico la revisión de hemostasia
debe ser hecha de inmediato teniendo rnuy presente al nervio laríngeo recurrente y a las
glándulas paratiroides para no dañarlos en el curso de la cirugía.
El lecho quirúrgico debe explorarse cuidadosamente, hacer un lavado con suero tibio,
revisar las ligaduras y coagular con bipolar los vasos pequeños.
|