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El seguimiento de los neonatos de alto riesgo constituye una estrategia mundial para disminuir la morbi-morialidad infantil. El Instituto Materno Perinalal (ex
- Maternidad de Lima) atiende a una población de gestantes de alto riesgo, con escaso o deficiente control prenatal y cuyos recién nacidos con riesgos biológicos (prematuridad, asfixia, sepsis, estancia hospitalaria prolongada, ventiloterapia, transfusiones) y/o sociales (ambiente hospitalario, familiar) ameritan un adecuado seguimiento por el alto riesgo y bajo la responsabilidad de un equipo interdisciplinario: pediatra, fisiatra, neuropediatra, psicólogo y ecografista.
La asfixia es el insulto más severo al que puede exponerse a un feto y/o neonato. La tasa de mortalidad es alta y en el país contribuye al 25% de los recién nacidos fallecidos (Programa Materno Perinatal
- MINSA); y algunos de los sobrevivientes, pueden quedar con secuelas motoras y/o sensoriales. Las convulsiones y la hipoglicemia, así como la preeclampsia no controlada, también son injurias que pueden provocar un daño estructural luego de una respuesta inflamatoria severa.
Las infecciones, sobre todo las meningitis conllevan el riesgo de discapacidad del desarrollo.
Por todo ello, la prevención de los factores perinatales son importantes y se evidenciará en la repuesta inflamatoria principalmente del SNC, traducida en la clínica al evaluara estos bebés.
La evaluación neurológica completa, que incluya no sólo aptitudes motoras (postura, tono muscular, reflejos osteotendinosos, reflejos primitivos, reacciones posturales), sino sensoriales (visión y audición) y defunciones superiores conducta del bebé (interrelación con los padres y el medio ambiente) deben evaluarse minuciosamente. Por ello, no sólo se debe aplicar tesis de desarrollo sino más bien realizar el examen neurológico completo y la evaluación del desarrollo cognitivo que está, sin ninguna duda, presente en el neonato.
El personal médico y de enfermería exige un conocimiento amplio y suficiente del desarrolló neurológico del recién nacido. Si la injuria no fue severa, la neuroplasticidad cerebral puede permitir una evolución favorable durante el seguimiento de los recién nacidos con antecedentes perinatales de riesgo para discapacidades. Por ello, es riesgoso hablar de "pronósticos".
Los cuidados del neonato pretérmino son trascendentes para su evolución intra y extrahospitalaria. Es necesario considerar sus antecedentes perinatales, el ambiente intrahospitalario (luz, ruido, nacimiento, contacto con los padres, manipulación por el personal de salud, etc.), la estancia hospitalaria, equipamiento (ventiladores).
La observación cuidadosa del bebé nos ayuda a detectar tempranamente problemas y se puede iniciar la intervención temprana ante el riesgo, mucho antes de alguna evidencia clínica de sospecha de discapacidad o daño cerebral.
Se debe fomentar el contacto con los padres. La estimulación temprana de tipo visual, auditiva, táctil y propioceptiva permite que el recién nacido gane peso, mejore la madurez motora, tono muscular y su interrelación con el entorno. El contacto piel a piel con la madre y durante la lactancia contribuyen a la mejor comunicación entre ambos. la voz materna mientras lo acaricia es un estímulo agradable e imprescindible para el bebé.
El recién nacido de bajo peso es un desnutrido desde la etapa fetal, y puede afectarse más durante la etapa neonatal cuando no recibe leche materna exclusiva y tratamiento adecuado de las complicaciones que presenta. Sin embargo a pesar de alcanzar un crecimiento que antropométricamente puede considerarse satisfactorio, ya se encuentra en desventaja en lo que respecta al desarrollo neuroconductual. la literatura en neonatología demuestra todos los problemas de conducta y aprendizaje que se pueden evidenciar a mayor edad durante la infancia.
1. Evaluar los resultados en el desarrollo de recién nacidos de alto riesgo secuelar del instituto Materno Perinatal durante el período de estudio.
2. Establecer la necesidad de atención diferenciada y minuciosa par este grupo de pacientes con el apoyo de otros profesionales de la salud suficientemente entrenados.
Población de estudio: lactantes con antecedentes de riesgo biológico y/o social que acudieron al hospital y cumplieron 12 meses de seguimiento en los consultorios de Pediatría de la Institución.
Período de Estudio: Enero a junio de 1998.
Tipo de Estudio: Cohorte Prospectivo y Comparativo.
Análisis Estadístico: Tabla de Frecuencias y Riesgo Relativo.
Se utilizó el paquete estadístico Epiinfo versión 6.0.
Nuestro estudio fue realizado con la participación de un equipo interdisciplinario integrado por el médico pediatra, médico rehabilitador, médico radiólogo ecografista, psicólogos, terapista del desarrollo. Utilizando un fluxograma de atención que permitió que, identificado el riesgo en el neonato, éste ingresaba a la evaluación neurológica y a la intervención temprana por todo el equipo de trabajo en forma coordinada logrando la cohorte que se presenta en el presente estudio.
La cohorte incluyó a 275 lactantes que cumplieron 12 meses de edad durante el periodo de estudio. No hubo diferencia significativa entre el número de los varones (123) y las mujeres (152).
Los lactantes tuvieron como antecedentes perinatales principales: hipoxia, prematuridad, sepsis, estancia y estancia hospitalaria prolongada.
En la mayor parte, tuvieron 2 antecedentes a la vez. El total de lactantes que acudieron al hospital tenía alguno de estos antecedentes. No se realizó seguimiento a lactantes sin riesgos (como grupo control) debido a que no se atendían ambulatoriamente en nuestro hospital los neonatos de partos sin riesgos durante el año de 1998. Sólo se atendían a aquellos con antecedentes perinatales de riesgo (sepsis, asfixia, hipoglicemia, ictericia severa, prematuros y bajo peso).
Por esta razón, el estudio incluyó como grupo control a los recién nacidos con peso adecuado (no bajo peso) y como grupo de estudio a los de bajo peso. En ambos habían antecedentes perinatales de riesgo.
Se evaluó el desarrollo en los lactantes con antecedentes de bajo peso al nacer y se determinó el riesgo relativo con respecto a los lactantes de peso adecuada. El riesgo relativo para déficit en el desarrollo en los bajo peso al nacer fue de 1.3 (0.93 < RR < 1.84, lC 95%).
(Tabla N.º
1)
Los prematuros constituyeron el grupo más afectado desde el punto de vista neurológico. la mayoría de casos tuvieron sepsis y/u otra complicación durante el período neonatal. Sin embargo, en los de peso adecuado también hubo déficit importantes por los riesgos perinatales presentes.
DÉFICIT NEUROLÓGICOS:
La evaluación psicomotora y neurológica tuvo como resultados los siguientes hallazgos: Evaluación Psicomotora:
Retardo Psicomotor en 61 pacientes: área motora y fina.
Retardo del lenguaje en 6 pacientes
Retardo del área social en 5 pacientes
Retardo Mixto del Desarrollo en 12 pacientes
Los mayores déficit del desarrollo durante los primeros 12 meses se presentaron en los lactantes con antecedentes de bajo peso y factores perinatales como asfixia, prematuridad, estancia hospitalaria prolongada, etc. La desventaja de ellos desde el período intraútero se evidencia en la etapa neonatal y lactante, y puede acentuarse ante injurias de un ambiente hospitalario inadecuado para sus necesidades, o por complicaciones que se presentan durante el período postneonatal temprano y tardío (hipoxia, anemia, multitrasfusiones, procedimientos invasivos, uso excesivo y prolongado de oxígeno, altas presiones durante la ventiloterapia, etc.). Todo ello debido a cambios bruscos de la presión arterial sanguínea, que principalmente afecta al flujo sanguíneo cerebral y puede traducirse en un daño estructural irreversible.
En nuestro estudio, los lactantes con peso normal al nacer, pero con factores de riesgo perinatales, también tuvieron déficit en el desarrollo, principalmente en el área motora gruesa y fina. Esto nos hace meditar sobre el cuidado de los recién nacidos durante su período de adaptación y el período neonatal, subestimando muchas veces la vigilancia cercana y la comunicación con la madre sobretodo en lo referente a la técnica de la lactancia materna apropiada para evitar complicaciones como los transtornos metabólicos e hidroelectrolíticos que pueden traducir una injuria más para el neurodesarrollo.
Estudios posteriores más amplios podrán aclarar mejor el riesgo en los neonatos de peso adecuado que en otros países desarrollados (en los que no se observan injurias perinatales en la magnitud de países como el nuestro) muestran riesgo en el desarrollo al realizarse estudios interdisciplinarios a largo plazo.
Los resultados del estudio nos demuestran que la evaluación neurológica y psicomotora pueden y deben Iniciarse durante la hospitalización, e inclusive en la Unidad de Cuidados Intensivos, por ser imprescindibles como factores protectores antes las injurias perinatales y es así como se realiza en otros países del mundo fomentando las "Unidades de Neonatología Humanizadas". la intervención temprana y la rehabilitación pueden estar limitadas y ser poco exitosas cuando hay compromiso estructural Importante del sistema nervioso. Sin embargo, la neuroplasticidad cerebral del neonato nos enseña que es muy difícil hablar de pronósticos en el recién nacido, por lo que la prevención y atención de la asfixia y prematuridad (y bajo peso) deben ser medidas de salud prioritarias, enfocadas desde la atención prenatal, con la participación del cuidado obstétrico hacia el feto a fin de no injuriarlo en su neurodesarrollo.
La atención ambulatoria merece ser diferenciada para los lactantes de alto riesgo secuelar en hospitales materno
- infantiles como el nuestro con el fin de desarrollar mayor competencia en los médicos pediatras para una evaluación neurológica completa desde el período neonatal que permita evaluar adecuadamente el desarrollo del lactante y no sólo aplicar tesis psicomotores que muchas veces resultan insuficientes cuando se quiere conocer verdaderamente el desarrollo neuroconductual del bebé. la conducta del neonato se manifiesta en todo momento y principalmente en su interrelación con la persona cercana a él, dentro y fuera del hospital. Es por ello imprescindible interactuar favorablemente con el neonato durante su hospitalización, a fin de disminuir el riesgo ambiental que acentúe el riesgo biológico referido a la injuria perinatal que no pudo ser controlada oportunamente.
Nuestro profundo agradecimiento a los doctores:
Fernando Domínguez M. D, médico neonatólogo doctorado en neurodesarrollo de Cuba y Miriam Alarcón M. D, neuropediatra especializada en seguimiento del recién nacido de alto riesgo (EsSalud), quienes desinteresadamente asesoraron el protocolo de estudio.
Nuestro principal agradecimiento es para nuestros pacientes, todos los bebés, sus madres y familias que colaboraron con el estudio, a quienes nos debemos y por quienes se realizó el estudio de investigación a fin de mejorar la calidad de atención que se les brinda cotidianamente en nuestro Instituto.
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*Pediatra.
**Pediatra Asistente IMP.
***Radiólogo Asistente IMP.
****Fisiatra IMP.
*****Sicólogo IMP.
Tabla de contenido
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