INTRODUCCIÓN
Los pobladores de la región andina del Perú residen lugares situados sobre el nivel mar
donde el frío, la menor tensión de oxígeno y otras particularidades determinan
características ambientales especiales, que varían de acuerdo a la altura en que se
encuentren.
Los seres vivos, y entre ellos el hombre, se adecúan a las condiciones del medio en que
se desarrollan y la Escuela Médica Peruana está interesada en el estudio de la
población de altura para conocer sus peculiaridades al adaptarse a la situación de
hipoxia crónica y otras en que se desenvuelve. (1,2).
Nosotros estamos particularmente empeñados en la investigación del aparato digestivo del
habitante de las grandes alturas, por encima de los 3,800 m. sobre el nivel del mar, y en
el presente trabajo nos referimos a dos aspectos que lo singularizan: el dólicomegacolon
andino y la secreción gástrica.
DOLICOMEGACOLON ANDINO
La presencia de un colon más largo y ancho es una característica frecuente entre los que
residen por encima de los 3000 metros sobre el nivel del mar. Fue encontrado en el 50% de
208 radiografías del colon revisadas por Alvarez Ruiz (3) y en 65.13% de 3000 obreros
examinados por Frisancho (4).
En el Perú, David Frisancho (5) realizó una investigación exhaustiva de esta
condición, señalando para la población estudiada a más de 3,800 m.s.n.m. un colon con
191 cms. de largo por 5 a 6 cms. de diámetro, con un sigmoides de 68 cms.
Oviedo (6) describió en los bolivianos del altiplano un colon de 191 cms. de longitud por
6 a 8 cms. de ancho con 71 cms. para el sigmoides, mientras que en los andinos peruanos
Escudero (7) encontró un promedio de 190 cms. para el colon y 84 cms. para el sigmoides.
En tanto que los anatomistas Ruviere y Testut, consideran en sus textos clásicos para el
colon un largo de 153 y 155 cms. un ancho de 3 a 5 cms., y un sigmoides de 48 cms. El
dolicomegacolón andino puede permanecer asintomático, aunque suele acompañarse de
estreñimiento y moderada distensión abdominal.
Radiográficamente es posible evidenciarlo por el signo Bouroncle-Frisancho en una placa
tomada en posición vertical, la que contrariamente a lo habitual, el hemidiafragma
izquierdo aparece más elevado que el derecho debido a que es desplazado por las asas
colónicas redundantes a nivel del ángulo esplénico.
Los exámenes con sustancia de contraste corroboran la presencia de un colon más largo y
ancho, especialmente a nivel del sigmoides y el transverso. En etapas avanzadas las
paredes del colon aparecen distendidas y adelgazadas, con disminución del grosor de la
capa muscular e histológicamente no se encuentra lesión en los plexos mioentéricos.
En estos sujetos es frecuente la presencia de una mesenteritis escleroretráctil que a
nivel sigmoideo aproxima los extremos del intestino elongado, estableciendo así
condiciones que favorecen su volvulación, que es la complicación más frecuente y
constituye la primera causa de obstrucción intestinal en la altura, como ha sido
señalado por diversos autores. (8,9, 10,1 l).
Para explicar su patogenia Frisancho (5) considera los siguientes factores:
1. El tipo de alimentación, con predominio de
hidratos de carbono y rica en vegetales con abundantes residuo.
2. El hipobarismo de altura, de acuerdo a la ley de Boyle Mariotte: a menor presión
atmosférica mayor distensión de los gases, en este caso intraintestinal.
3. El estreñimiento crónico, en el que influyen las costumbres y condiciones sanitarios
de la población.
4. Una controvertida característica racial, aunque el propio Frisancho lo considera como
una condición adquirida.
Los trabajos de Frisancho (12) y 0. Frisancho (13)
permiten descartar la presencia de un factor iiifeccioso y lo diferencian claramente del
megacolon chagásico, que es una tripanosomiasis causada por el Tripanosoma Cruzy,
transmitido por el Triatoma Infestans, insecto conocido como chirimacha, que habita en
zonas endémicas, cálidas y de menor altura. La enfermedad de Chagas existe en el llano
de Brazil, Argentina, Chile, Bolivia y en algunos valles de Arequipa y Moquegua del
territorio peruano.
Puede ocasionar lesiones en otros órganos como corazón, esófago, uréter, etc, y es
diagnosticada por reacciones serológicas especiales.
SECRECIÓN GÁSTRICA EN LOS HABITANTES DE LA ALTURA
Hurtado (14) en sus observaciones iniciales comenta sobre la alta frecuencia de
hipoc1ohidria en los pobladores de la altura de los Andes Peruanos. Otros autores señalan
hallazgos similares (15,16,17).
En un estudio comparativo de la secreción ácida gástrica en nativos residentes de la
altura y un grupo homólogo del nivel del mar (18), encontramos que:
a) En el residuo gástrico en ayunas, el débito
de acidez libre fue significativamente mayor en la altura. En tanto que los volúmenes y
la concentración fueron similares.
b) En la secreción ácida basal, los volúmenes, la concentración y el débito de acidez
libre fueron significativamente mayores en el grupo de la altura.
Lo que concuerda con lo descrito por Pimentel (19), quien reporta en andinos jóvenes
valores de secreción ácida basal más elevados que lo señalado en la literatura
extranjera al nivel del mar.
c) En la secreción gástrica, los volúmenes y la concentración de acidez libre fueron
significativamente menores en la altura. Pero el débito resultó similar en ambos grupos.
Al estudiar la secreción total de ácido
producida por el estómago en el tiempo dado, denominada débito de acidez, se comprobó
que si bien en e grupo e a altura en condiciones basales resultó ligeramente más
elevada, luego de aplicar un estímulo igual, a nivel del mar el incremento fue algo
mayor, pero el nivel total alcanzado no mostró diferencia estadísticamente significativa
con el logrado en la altura.(Fig. 1).
| Débito
de acidez libre |
 |
Es decir, parece ser que en los
adultos jóvenes en la altura la secreción ácida gástrica basal ya está estimulada,
por lo cual ante un mismo estímulo se incrementa menos, pero para alcanzar un nivel total
postestímulo similar al del nivel del mar.
Para tratar de explicar estos hallazgos, consideramos que si bien en la secreción ácida
basal del estómago participa la actividad intrínseca de la célula parietal gástrica,
señalada por Daveríport (20), intervienen a demás otros factores, como la acción
vagal, la estimulación por la gastrina u hormona estimulante gástrica, el flujo
sanguíneo gástrico, la motilidad gástrica, el estado emocional y la acción
hipotálamo-hipófiso-adreno-cortical. (21).
Pensamos que en la altura actúan varios factores modificando la secreción ácida
gástrica basal.
a) La acción vagal.
En el andino ha sido descrita una hipertonía e hiperxcetabilidad vagal (22,23,24).
Además, Van Liere (25) ha demostrado experimentalmente que durante la hipoxia anóxica se
produce una estimulación del vago.
b) La Gastrina.
En un estudio comparativo de la gastrina sérica (26) hemos demostrado que en un grupo de
varones jóvenes nativos y residentes en Cerro de Pasco a 4,350 m.s.n.m. existe un nivel
mucho más elevado que en un grupo homólogo de Lima a 150 m.s.n.m. (Fig. 2).
| Concentración
de gastrinemos en ayunas |
 |
La hipergastrinemia de los sujetos
de altura la atribuimos a una hiperfunción de las células "G" de la mucosa
gástrica que en muchos casos tiende a producir un incremento en el número de las mismas
en relación a lo observado en un grupo homólogo del nivel del mar. (27).
c) Otros factores:
La función suprarrenal no difiere entre los sujetos del nivel del mar y los de la altura
(28).
Existen otros factores aún no bien estudiados en el andino, como la motilidad gástrica
que pareciera estar, disminuida; las modificaciones en el flujo sanguíneo
esplácnico, que han sido señaladas en condiciones similares a las que se dan en la
altura (29-30) y la propia actividad de las células parietales gástricas.
En las poblaciones estudiadas al comparar la secreción gástrica post-estímulo con la
secreción basal, se hizo evidente una menor respuesta en la altura. Así, el volumen se
incrementó a nivel del mar en 98.86% y en la altura en 23.97%.
La concentración de acidez libre aumentó a nivel del mar en 123.73% y en la altura
32.62%. El débito de acidez libre se elevó a nivel del mar en 304.14% y en la altura
sólo en 70.24%.
En el nativo residente de las grandes alturas de los Andes peruanos, la hiporrespuesta de
la secreción gástrica a un estimulo constituye una característica que ha sido
confirmada en otras investigaciones (15,17,19).
La prueba de Kay, utilizando 0.04 ing. de fosfato de histamina por Kg. de peso Corporal
para obtener la máxima respuesta de la secreción ácida gástrica, no funciona como tal
en la altura (19). En estos sujetos la dosis óptima fue de 0. 10 ing. por Kg. de peso
(31).
La hiporrespuesta de la secreción ácida gástrica a los estímulos ha tratado de ser
explicada en base de una posible menor masa glandular gástrica (17) o a menor masa de
células parietales (19) o a un menor tamaño o capacidad celular (31). Pensamos que en la
altura la menor respuesta de la secreción ácida gástrica a la acción de los estímulos
puede estar influenciada por varios factores:
a) La existencia de una estimulación previa de la secreción basal, que hace que al
partir de niveles superiores la secreción post-estímulo se incremente menos. Sin embargo
los valores finales alcanzados fueron similares a los del nivel del mar.
b) Cambios o modificaciones que ocurren en la mucosa misma. Los valores más elevados de
la acidez gástrica los hemos encontrado en los sujetos más jóvenes, tanto en el grupo
del nivel del mar como en el de altura. Al correlacionar la máxima secreción ácida
gástrica con la edad (Fig. 3 y 4), se observa que en los sujetos de altura conforme
aumenta la edad se produce una rápida disminución de los niveles de secreción ácida,
tanto que a partir de los 27 años es mucho más frecuente encontrar hipoclorhidria en el
grupo de altura, corroborando así lo que sin señalar la edad, mencionan Hurtado (14) y
otros (15,16).
Los estudios comparativos de la excreción de uropepsina (32) revelaron valores similares
en un grupo de nativos y residentes de la altura y otro homólogo de nivel del mar. Pero
al correlacionarla con la edad, se encontró en la población de altura una tendencia a la
regresión conforme aumenta la edad, de lo que sucede a nivel del mar y guarda paralelismo
con lo descrito para la secreción ácida gástrica.
Esta pronta disminución de la acidez y la excreción de uropepsina conforme aumenta la
edad en los habitantes de las grandes alturas, creemos que es debida a cambios en la
mucosa gástrica. Al aumentar la edad, en el estómago ocurren modificaciones que van a
determinar una disminución de las secreciones. Así se presentan cambios del tipo de la
gastritis atrófica y atrofia gástrica que se hacen más evidentes a partir de la quinta
o sexta década de la vida a nivel del mar.
En la población de las grandes alturas, estos cambios ocurren más tempranamente como lo
demuestra la frecuencia de gastritis atrófica hallada por Ramos (33) en 268 autopsias:
a) En menores de 1 año de edad, ningún caso en
66 estudiados.
b) Entre 1- 14 años, 1 caso en 48 estudiados, que representa 2.8%.
c) Entre 15-24 años, 24 casos en 103 estudiados, que representa 23.33%.
d) Entre 45-75 años, 12 casos en 51 estudiados, que representa 23.52%.
Existen una serie de factores que pueden influir
en la aparición de estas modificaciones en la mucosa gástrica del habitante de las
grandes alturas, entre los que cabe mencionar las características constitucionales del
grupo racial, la presencia de Hilicobacterpylori, sus costumbres alimenticias, los
hábitos nocivos como el consumo de coca y alcohol, los cambios hematológicos y
vasculares condicionados por la hipoxia crónica y aún el desgaste motivado como
consecuencia de una secreción basal más estimulada.
Estos cambios que tipifican al estómago del andino, por el hecho de aparecer a edades
más tempranas de la vida y estar condicionados por una serie de factores especiales,
determinan una mucosa gástrica fácil de lesionarse, ulcerarse y sangrar, correlacionando
así con la elevada frecuencia de hemorragias digestivas altas y la mayor incidencia de
úlceras gástricas descritas en los nativos de las grandes alturas por varios autores
(35,36,37,38,39,40).
